ΠΕΡΙΟΧΙΚΗ ΑΝΑΙΘΗΙΑ 6 o Ξεξηερόκελα 6.1 ΔΗΑΓΩΓΗΘΑ... 146 6.1.1 ΑΝΣΔΝΓΔΙΞΔΙ ΠΔΡΙΟΥΙΚΗ ΑΝΑΙΘΗΙΑ... 146 6.1.2 ΠΡΟΝΑΡΚΩΗ ΚΑΙ ΚΑΣΑΣΟΛΗ ΚΑΣΑ ΣΙ ΠΔΡΙΟΥΙΚΔ ΣΔΥΝΙΚΔ... 147 6.1.3 MONITORING ΚΑΣΑ ΣΙ ΠΔΡΙΟΥΙΚΔ ΣΔΥΝΙΚΔ... 148 6.2 ΔΗΓΖ ΠΔΡΗΟΥΗΘΖ ΑΛΑΗΘΖΗΑ... 148 6.2.1 ΔΠΙΦΑΝΔΙΑΚΗ ΑΝΑΙΘΗΙΑ... 148 6.2.2 ΣΟΠΙΚΗ ΓΙΗΘΗΗ... 149 6.2.3 ΔΝΓΟΦΛΔΒΙΟ ΠΔΡΙΟΥΙΚΗ ΑΝΑΙΘΗΙΑ... 150 6.2.4 ΑΠΟΚΛΔΙΜΟΙ ΝΔΤΡΙΚΩΝ ΣΔΛΔΥΩΝ ΚΑΙ ΠΛΔΓΜΑΣΩΝ... 152 6.3 ΘΔΛΣΡΗΘΟΗ ΛΔΤΡΗΘΟΗ ΑΠΟΘΙΔΗΚΟΗ... 155 6.3.1 ΓΙΑΦΟΡΔ ΡΑΥΙΑΙΑ ΚΑΙ ΔΠΙΚΛΗΡΙΓΙΟΤ ΑΝΑΙΘΗΙΑ... 155 6.4 ΡΑΥΗΑΗΑ ΑΛΑΗΘΖΗΑ... 157 6.4.1 ΔΝΓΔΙΞΔΙ ΚΑΙ ΑΝΣΔΝΓΔΙΞΔΙ ΡΑΥΙΑΙΑ ΑΝΑΙΘΗΙΑ... 157 6.4.2 ΣΔΥΝΙΚΗ ΡΑΥΙΑΙΑ ΑΝΑΙΘΗΙΑ... 158 6.4.3 ΥΑΡΑΚΣΗΡΙΣΙΚΑ ΡΑΥΙΑΙΑ ΑΝΑΙΘΗΙΑ... 161 6.4.4 ΔΠΙΠΣΩΔΙ ΡΑΥΙΑΙΑ ΑΝΑΙΘΗΙΑ... 163 6.5 ΔΠΗΘΙΖΡΗΓΗΟ ΑΛΑΗΘΖΗΑ... 167 6.5.1 ΔΝΓΔΙΞΔΙ ΚΑΙ ΑΝΣΔΝΓΔΙΞΔΙ ΔΠΙΚΛΗΡΙΓΙΟΤ ΑΝΑΙΘΗΙΑ... 167 6.5.2 ΣΟΠΟΓΡΑΦΙΚΗ ΑΝΑΣΟΜΙΚΗ ΔΠΙΚΛΗΡΙΓΙΟΤ ΥΩΡΟΤ... 168 6.5.3 ΣΔΥΝΙΚΗ EΠΙΚΛΗΡΙΓΙΟΤ ΑΝΑΙΘΗΙΑ... 169 6.5.4 ΠΛΔΟΝΔΚΣΗΜΑΣΑ ΚΑΙ ΠΔΡΙΟΡΙΜΟΙ ΔΠΙΚΛΗΡΙΓΙΟΤ ΑΝΑΙΘΗΙΑ... 172 6.6 ΚΔΣΔΓΥΔΗΡΖΣΗΘΖ ΔΠΗΘΙΖΡΗΓΗΟ ΑΛΑΙΓΖΗΑ... 174 6.6.1 ΣΔΥΝΙΚΗ ΔΠΙΚΛΗΡΙΓΙΟΤ ΜΔΣΔΓΥΔΙΡΗΣΙΚΗ ΑΝΑΛΓΗΙΑ... 175 6.6.2 ΝΩΣΙΑΙΑ ΟΠΙΟΤΥΑ... 176 6.6.3 ΣΟΠΙΚΑ ΑΝΑΙΘΗΣΙΚΑ ΥΟΡΗΓΟΤΜΔΝΑ ΔΠΙΚΛΗΡΙΓΙΩ... 179 6.7 ΒΗΒΙΗΟΓΡΑΦΗΑ... 180 6.7.1 ΤΓΓΡΑΜΜΑΣΑ ΠΟΤ ΤΣΗΝΟΝΣΑΙ... 180 6.7.2 ΗΜΑΝΣΙΚΔ ΓΗΜΟΙΔΤΔΙ... 180 6.8 ΤΕΖΣΖΖ ΘΙΗΛΗΘΩΛ ΠΡΟΒΙΖΚΑΣΩΛ... 181 6.8.1 ΡΑΥΙΑΙΑ ΑΝΑΙΘΗΙΑ... 181 6.8.2 ΔΠΙΚΛΗΡΙΓΙΟ ΑΝΑΙΘΗΙΑ... 181 6.8.3 ΑΠΟΚΛΔΙΜΟ ΒΡΑΥΙΟΝΙΟΤ ΠΛΔΓΜΑΣΟ... 182 Με θαη/ή ζθίαζε ζεκαίλνληαη νη βαζηθέο πιεξνθνξίεο Με ζεκαίλνληαη νη πην ζεκαληηθέο βηβιηνγξαθηθέο αλαθνξέο
Διέλε Αζθεηνπνχινπ 6.1 ΔΗΠΑΓΩΓΗΘΑ Η πεξηνρηθή αλαηζζεζία, ζε αληίζεζε κε ηε γεληθή αλαηζζεζία, θαηαζηέιιεη ηε κεηάδνζε ησλ λεπξηθψλ ψζεσλ ζην πεξηθεξηθφ λεπξηθφ ζχζηεκα κε ηελ επηιεθηηθή ρνξήγεζε ηνπηθώλ αλαηζζεηηθώλ, πξνθαιψληαο ειεγρφκελε θαη αλαζηξέςηκε απώιεηα ηεο αληίιεςεο ηνπ επώδπλνπ εξεζίζκαηνο κόλνλ ζε νξηζκέλε πεξηνρή ηνπ ζώκαηνο, π.ρ. ζην κέξνο ηεο ρεηξνπξγηθήο επέκβαζεο, θαη ελψ ην άηνκν κπνξεί λα έρεη ζπλείδεζε (λα είλαη μχπλην). Καηά ηελ πεξηνρηθή αλαηζζεζία ν απνθιεηζκφο ηνπ λεπξηθνχ εξεζίζκαηνο θαη θαη επέθηαζε ηεο αληίιεςεο ηνπ πφλνπ, ηεο θίλεζεο θαη ηνπ απηνλφκνπ ζπζηήκαηνο κπνξεί λα γίλεη ζε δηάθνξα επίπεδα ηνπ πεξηθεξηθνχ λεπξηθνχ ζπζηήκαηνο απφ ην λσηηαίν κπειφ κέρξη ηηο λεπξηθέο απνιήμεηο (βιέπε ρήκα 2-1, Κεθάιαην 2), φπσο: ην λσηηαίν κπειό ή ηηο λσηηαίεο ξίδεο: επηζθιεξίδηνο αλαηζζεζία ξαρηαία αλαηζζεζία ηα κεγάια λεπξηθά πιέγκαηα: απνθιεηζκφο λεπξηθνχ πιέγκαηνο, π.ρ. βξαρηνλίνπ πιέγκαηνο ηα πεξηθεξηθά λεύξα: απνθιεηζκφο λεχξσλ, π.ρ. ηζρηαθνχ λεχξνπ ηηο λεπξηθέο απνιήμεηο: ηνπηθή αλαηζζεζία επηθαλεηαθή αλαηζζεζία. Σν κεγαιχηεξν πιενλέθηεκα ηεο πεξηνρηθήο αλαηζζεζίαο είλαη ε πιήξεο αλαιγεζία πνπ ζηηο πεξηζζφηεξεο πεξηπηψζεηο κπνξεί λα επεθηαζεί θαη ζηε κεηεγρεηξεηηθή πεξίνδν, ρσξίο ηαπηφρξνλε θαηαζηνιή ηνπ θεληξηθνχ λεπξηθνχ ζπζηήκαηνο. πλδπαζκέλε Γεληθή θαη Πεξηνρηθή αλαηζζεζία ε νξηζκέλεο πεξηπηψζεηο πνιχσξσλ επεκβάζεσλ ηδηαίηεξα ζηελ άλσ θνηιηά νη πεξηνρηθέο ηερληθέο κπνξνχλ λα ζπλδπαζηνχλ κε ειαθξά γεληθή αλαηζζεζία πνπ πεξηνξίδεη λα ειαηησζνχλ νη αλάγθεο ζε αλαιγεηηθά θαη κπνραιαξσηηθά. θαη έρεη ζθνπφ λα εμαζθαιίζεη ην γξήγνξα μχπλεκα ηνπ αζζελνχο θαη λα επηηχρεη κε ηε ρξήζε ζπλδπαζκνχ θαξκάθσλ κηθξφηεξε επηβάξπλζε ηεο θαξδηάο θαη ησλ πλεπκφλσλ ζε πνιχσξεο ή πνιχ αηκαηεξέο επεκβάζεηο. 6.1.1 ΑΛΡΔΛΓΔΗΜΔΗΠ ΞΔΟΗΝΣΗΘΖΠ ΑΛΑΗΠΘΖΠΗΑΠ Ο η ζνβαξνί θίλδπλνη ησλ πεξηνρηθψλ ηερληθψλ ζπλήζσο ππεξηνλίδνληαη. ε ζχγθξηζε κε ηε γεληθή αλαηζζεζία δελ ππάξρνπλ ελδείμεηο φηη ε πεξηνρηθή αλαηζζεζία ζρεηίδεηαη κε πεξηζζφηεξνπο θηλδχλνπο. Μεγάιεο ζεηξέο αζζελψλ, πνπ έρνπλ εμεηάζεη ηελ αζθάιεηα ησλ θεληξηθψλ λεπξηθψλ απνθιεηζκψλ (ξαρηαία, επηζθιεξίδηνο) έρνπλ επηβεβαηψζεη ηε ζπαληφηεηα ησλ κφληκσλ λεπξνινγηθψλ θαθψζεσλ πνπ έρνπλ ζρέζε κε απηή ηελ ηερληθή αλαηζζεζίαο. Απόιπηεο αληελδείμεηο ζηελ πεξηνρηθή αλαηζζεζία απνηεινχλ: ε άξλεζε ηνπ αζζελνύο ε παξνπζία ινίκσμεο ζην ζεκείν ηεο έλεζεο. Σελ απφθαζε γηα λεπξηθφ απνθιεηζκφ ή ηελ επηινγή ηεο ηερληθήο θαη ηνπ ηνπηθνχ αλαηζζεηηθνχ ζα επεξεάζεη ε παξνπζία ζεκαληηθήο ζπζηεκαηηθήο λφζνπ. Οξηζκέλεο θαηαζηάζεηο έρνπλ ηεθκεξησκέλνπο θηλδχλνπο, φπσο: ε ξαρηαία αλαηζζεζία παξνπζία ανξηηθήο ζηέλσζεο, ελψ άιιεο είλαη ιηγφηεξν μεθάζαξεο θαη απαηηνχλ πξνζεθηηθή πξνεγρεηξεηηθή αμηνιφγεζε απφ ηνλ αλαηζζεζηνιφγν γηα ηελ επηινγή ηεο θαηάιιειεο ηερληθήο. 146
6 ν Κεθάιαην Πεξηνρηθή Αλαηζζεζία Δμειηθηηθέο λεπξνινγηθέο λφζνη Αζζελείο κε εμειηθηηθέο λεπξνινγηθέο λφζνπο φπσο: θαηά πιάθαο ζθιήξπλζε ακπαηξνθηθή πιάγηα ζθιήξπλζε κπνξεί λα αλαπηχμνπλ ζπκπησκαηηθά θαηλνχξγηεο λεπξνινγηθέο βιάβεο κεηά ηελ πεξηνρηθή αλαηζζεζία, ελψ κεηαγελέζηεξα ζπκπηψκαηα ζα είλαη δχζθνιν λα δηαθνξνδηαγλσζηνχλ απφ λεπξηθέο θαθψζεηο ιφγσ ηεο αλαηζζεζίαο ή επέκβαζεο. Πξνυπάξρνπζεο ζηαζεξέο λεπξνινγηθέο βιάβεο Αζζελείο κε ζηαζεξέο λεπξνινγηθέο βιάβεο φπσο: θηλεηηθφ εκηπιεγηθφ έιιεηκκα ιφγσ αγγεηαθνχ εγθεθαιηθνχ επεηζνδίνπ πεξηθεξηθή λεπξνπάζεηα ιφγσ ζαθραξψδνπο δηαβήηε νη νπνίεο είλαη ζσζηά ειεγκέλεο θαη ηεθκεξησκέλεο δελ απνηεινχλ αληέλδεημε γηα λεπξσληθφ απνθιεηζκφ. Ιζηνξηθφ ρξφληαο ιήςεο θαξκάθσλ Πξνζεθηηθφ ηζηνξηθφ ζρεηηθά κε ηα ιακβαλφκελα θάξκαθα ζα πξέπεη λα ιακβάλεηαη ζε θάζε αζζελή πξηλ απφ ηελ πεξηνρηθή αλαηζζεζία. Φάξκαθα πνπ είλαη ζεκαληηθά γηα ηνλ πξνγξακκαηηζκφ ηεο πεξηνρηθήο ηερληθήο είλαη απηά πνπ επεξεάδνπλ: ηελ αηκνδπλακηθή απάληεζε, φπσο αληηυπεξηαζηθά θαη θαξδηνινγηθά θάξκαθα ηελ πεθηηθφηεηα, φπσο ηα αληηζξνκβσηηθά θάξκαθα. 6.1.2 ΞΟΝΛΑΟΘΩΠΖ ΘΑΗ ΘΑΡΑΠΡΝΙΖ ΘΑΡΑ ΡΗΠ ΞΔΟΗΝΣΗΘΔΠ ΡΔΣΛΗΘΔΠ H πξνλάξθσζε θαη ε δηεγρεηξεηηθή θαηαζηνιή είλαη ζεκαληηθά ζηνηρεία ησλ πεξηνρηθψλ ηερληθψλ. Αλ θαη νη πεξηνρηθέο ηερληθέο κπνξνχλ λα εθαξκνζηνχλ ρσξίο ζπκπιεξσκαηηθά θάξκαθα, εληνχηνηο ιίγνη κφλνλ αζζελείο αλέρνληαη κηα ηέηνηα δηαδηθαζία. Η επηηπρήο ηερληθή θαηαζηνιήο πεξηιακβάλεη ηζνξξνπία κεηαμχ: ηεο πεξηνρηθήο αλαηζζεζίαο, πνπ παξέρεη: αλαηζζεζία, κπνράιαζε θαη αλαιγεζία θαη ηεο ζπζηεκαηηθήο θαηαζηνιήο πνπ παξέρεη: εξεκία, ηθαλνπνίεζε ηνπ αζζελνχο θαη ακλεζία, φπνπ ρξεηάδεηαη. H παξάιεηςε ηεο θαηαζηνιήο ελδείθλπηαη ζηε καηεπηηθή ή ζηα επείγνληα φπνπ ε ζπζηεκαηηθή ρνξήγεζε θαηαζηαιηηθψλ πξέπεη λα πεξηνξίδεηαη θαη λα ρνξεγείηαη κε πξνζνρή. ηφρνη θαηαζηνιήο Καηά ηηο πεξηνρηθέο ηερληθέο κπνξεί λα ρνξεγεζνχλ ζπκπιεξσκαηηθά θαηαζηαιηηθά θάξκαθα γηα λα επηηεπρζνχλ νη αθφινπζνη ζηφρνη: κείσζε ηεο αλεζπρίαο θαη αχμεζε ηεο ζπλεξγαζίαο ηνπ αγρψδνπο αζζελνχο αλαιγεζία γηα κείσζε ηνπ βαζκνχ ηεο ελφριεζεο απφ ηελ είζνδν βεινλψλ θαηά ηελ πεξηνρηθή ηερληθή ακλεζία ησλ πεξηεγρεηξεηηθψλ γεγνλφησλ αχμεζε ηνπ νπδνχ ζπαζκνχ ησλ ηνπηθψλ αλαηζζεηηθψλ κε βελδνδηαδεπίλεο ή βαξβηηνπξηθά, αιιά γη απηφ ην ζθνπφ απαηηνχληαη δφζεηο πνπ κπνξεί λα πξνθαιέζνπλ απψιεηα ηεο ζπλείδεζεο θαη αλαπλεπζηηθή θαηαζηνιή. Δχξνο θαηαζηνιήο Σν εχξνο ηεο πξνθαινχκελεο θαηαζηνιήο είλαη αλάινγν κε ηνλ αζζελή, ηηο αλάγθεο ηνπ απνθιεηζκνχ θαη ηε δηεγρεηξεηηθή αληηκεηψπηζε. Γηα παξάδεηγκα: κηθξέο επεκβάζεηο κηαο εκέξαο απαηηνύλ ειαθξά θαηαζηνιή, ψζηε ν αζζελήο λα έρεη γξήγνξε αλάλεςε θαη λα κπνξέζεη λα θχγεη γξήγνξα απφ ην λνζνθνκείν 147
Διέλε Αζθεηνπνχινπ ν απνθιεηζκόο ηνπ βξαρηνλίνπ πιέγκαηνο πνπ βαζίδεηαη ζηελ έθιπζε παξαηζζεζίαο απαηηεί κέηξηα πνζφηεηα νπηνχρνπ γηα λα θαηαζηαιεί ε δπζάξεζηε αίζζεζε αιιά φρη θαη ε αληίιεςε ηεο επαθήο ηεο βειφλαο κε ην λεχξν ε ρεηξνπξγηθή ηεο άλσ θνηιίαο ζε αγρώδε αζζελή απαηηεί βαξηά θαηαζηνιή ή ειαθξηά γεληθή αλαηζζεζία. Γπζηπρψο ηα θαηαζηαιηηθά θάξκαθα απμάλνπλ ηνπ θηλδχλνπο ηεο πεξηνρηθήο ηερληθήο, π.ρ. ζε αζζελείο κε γεκάην ζηνκάρη, πνπ κπνξεί λα θάλνπλ εκεηφ θαη εηζξφθεζε. Γη απηφ θαη πάληα πξέπεη λα αμηνινγείηαη ε θαηάιιειε ηζνξξνπία κεηαμχ ησλ πιενλεθηεκάησλ θαη κεηνλεθηεκάησλ ηεο θαηαζηνιήο. 6.1.3 MONITORING ΘΑΡΑ ΡΗΠ ΞΔΟΗΝΣΗΘΔΠ ΡΔΣΛΗΘΔΠ Ο η αζζελείο πνπ ππνβάιινληαη ζε πεξηνρηθέο ηερληθέο αλαηζζεζίαο απαηηνχλ ηηο ίδηεο πξνδηαγξαθέο ππνδνκήο θαη monitoring φπσο θαη ε γεληθή αλαηζζεζία. Καηά ηελ πεξηνρηθή αλαηζζεζία εθηφο φκσο απφ ην ειάρηζην δηεγρεηξεηηθφ monitoring απαηηείηαη θαη ζπλερήο παξαθνινχζεζε γηα ζεκεία δπλεηηθήο ζπζηεκαηηθήο ηνμηθόηεηαο ησλ ΣΑ, φπσο κεηαβνιέο ηνπ επηπέδνπ ζπλείδεζεο. Ο αλαηζζεζηνιφγνο πξέπεη: λα έρεη ζπλερή ιεθηηθή επηθνηλσλία κε ηνλ αζζελή θαη λα είλαη επαηζζεηνπνηεκέλνο ζε κεηαβνιέο ηνπ πλεπκαηηθνύ επηπέδνπ ή ζύγρπζε ηεο νκηιίαο. Γη απηφ θαη ε ππεξβνιηθή θαηαζηνιή πξέπεη λα απνθεχγεηαη γηαηί εκπνδίδεη ηελ αλαγλψξηζε επηθείκελεο ηνμηθφηεηαο ησλ ΣΑ. Σν απαξαίηεην ειάρηζην δηεγρεηξεηηθφ monitoring πεξηιακβάλεη: Κε επεκβαηηθή κέηξεζε ηεο αξηεξηαθήο πίεζεο πνπ είλαη νπζηψδεο ηδηαίηεξα γηα ηε ξαρηαία θαη επηζθιεξίδην αλαηζζεζία, δεδνκέλνπ φηη πξηλ ηελ έλαξμε ζπκπαζεηηθνχ απνθιεηζκνχ πξέπεη λα έρεη επηηεπρζεί έλα ζηαζεξφ επίπεδν αξηεξηαθήο πίεζεο κε ρνξήγεζε πγξψλ. θπγκηθή νμπκεηξία, πνπ απνδεηθλχεηαη ηδηαίηεξα ρξήζηκε θαηά ηηο πεξηνρηθέο ηερληθέο πνπ ζπλνδεχνληαη απφ θαηαζηνιή θαη θίλδπλν αλαπλεπζηηθήο θαηαζηνιήο. Σν επίπεδν ηνπ απνθιεηζκνύ πξέπεη λα παξαθνινπζείηαη ηδηαίηεξα όηαλ πξνθαιείηαη ζπκπαζεθηνκή: θάζε 3-5 min γηα ηε πξψηα 15 min, θαζψο θαη θαηά ηε δηάξθεηα ηεο επηζθιεξηδίνπ ή ξαρηαίαο αλαηζζεζίαο πνπ κπνξεί λα πξνθαιέζνπλ κεηαβνιή ηνπ επηπέδνπ ζπλείδεζεο θαηά ηελ πξψηε ψξα. 6.2 ΔΗΓΖ ΞΔΟΗΝΣΗΘΖΠ ΑΛΑΗΠΘΖΠΗΑΠ Σ α είδε ηεο πεξηνρηθήο αλαηζζεζίαο πνπ επηηπγράλνληαη κε ηελ επηιεθηηθή ρνξήγεζε ηνπηθψλ αλαηζζεηηθψλ ζε δηάθνξα επίπεδα ηνπ πεξηθεξηθνχ λεπξηθνχ ζπζηήκαηνο είλαη: Δπηθαλεηαθή αλαηζζεζία Σνπηθή δηήζεζε Απνθιεηζκόο λεπξηθνύ ζηειέρνπο Απνθιεηζκόο λεπξηθνύ πιέγκαηνο Δλδνθιέβηνο πεξηνρηθή αλαηζζεζία. 6.2.1 ΔΞΗΦΑΛΔΗΑΘΖ ΑΛΑΗΠΘΖΠΗΑ Η επηθαλεηαθή αλαηζζεζία αθνξά ηελ ηνπηθή εθαξκνγή ηνπηθψλ αλαηζζεηηθψλ (ΣΑ) ζε κνξθή ζηαγφλσλ, θξέκαο, ή ςεθαζκνχ (spray) γηα ηελ αλαηζζεζία ηνπ θεξαηνεηδνχο, ησλ βιελλνγφλσλ ηνπ νξνθάξπγγα, ηνπ ηξαρεηνβξνγρηθνχ δέλδξνπ, 148
6 ν Κεθάιαην Πεξηνρηθή Αλαηζζεζία ηνπ νπξνγελλεηηθνχ ζπζηήκαηνο. Σα αλαηζζεηηθά απνξξνθψληαη ηνπηθά ζην ζεκείν ηνπ βιελλνγφλνπ πνπ εθαξκφδνληαη θαη πξνθαινχλ απνθιεηζκφ ησλ λεπξηθψλ απνιήμεσλ, ρσξίο λα απνξξνθψληαη απφ ην δέξκα γηα λα πξνθαιέζνπλ αλαηζζεζία. Δλδείμεηο επηθαλεηαθήο αλαηζζεζίαο Δλδείμεηο γη απηή ηε κνξθή αλαηζζεζίαο απνηεινχλ νη απιέο δηαγλσζηηθέο θαη ζεξαπεπηηθέο επεκβάζεηο, φπσο: επεκβάζεηο ζηνλ θεξαηνεηδή θαη ηνπο επηπεθπθφηεο (ελζηάιαμε ζηαγφλσλ ΣΑ) ιαξπγγνζθφπεζε θαη βξνγρνζθφπεζε θαζεηεξηαζκφο, θπζηενζθφπεζε, νπξεζξνθπζηενγξαθία γαζηξνζθφπεζε θάζε ελδνζθνπηθή επέκβαζε. Σνπηθά αλαηζζεηηθά γηα επηθαλεηαθή αλαηζζεζία Σα ηνπηθά αλαηζζεηηθά ρξεζηκνπνηνχληαη ζε ζπγθεληξψζεηο 1 % - 4 %. Σα πην γλσζηά ΣΑ γη απηφ ην ζθνπφ είλαη: ε Κνθαΐλε, θπξίσο γηα ΩΡΛ επεκβάζεηο, ιφγσ ησλ αγγεηνζπζπαζηηθψλ ηδηνηήησλ ηεο ε Ληδνθαΐλε 4 %, πνπ είλαη ην πην ζπρλά ρξεζηκνπνηνχκελν ΣΑ. 6.2.2 ΡΝΞΗΘΖ ΓΗΖΘΖΠΖ Η ηνπηθή δηήζεζε ρξεζηκνπνηεί έλεζε ηνπηθνχ αλαηζζεηηθνχ ζην δέξκα θαη ηνπο ππνδφξηνπο ηζηνχο, πνπ πεξηβάιινπλ ηελ πεξηνρή πνπ ρξεηάδεηαη αλαηζζεζία, φπνπ δξα ζηηο λεπξηθέο απνιήμεηο ησλ αληίζηνηρσλ αηζζεηηθψλ λεχξσλ. Η ηνπηθή δηήζεζε είλαη ε απινχζηεξε κνξθή πεξηνρηθήο αλαηζζεζίαο πνπ δε ρξεηάδεηαη ηδηαίηεξε εθπαίδεπζε ή αλαηνκηθέο γλψζεηο εθηφο απφ γλψζε ηεο θαξκαθνινγίαο ησλ ηνπηθψλ αλαηζζεηηθψλ, ησλ πηζαλψλ επηπινθψλ θαη ησλ αλψηεξσλ δφζεσλ αζθάιεηαο. Δλδείμεηο θαη αληελδείμεηο ηνπηθήο δηήζεζεο Σνπηθή δηήζεζε ελδείθλπηαη φηαλ θαιέο ρεηξνπξγηθέο ζπλζήθεο επηηπγράλνληαη κε κέηξηεο πνζφηεηεο ηνπηθνχ αλαηζζεηηθνχ. Δλδείμεηο γηα ηνπηθή δηήζεζε απνηειεί ε πιεηνλφηεηα ησλ ειαζζφλσλ ρεηξνπξγηθψλ επεκβάζεσλ, φπσο: αθαίξεζε κηθξψλ φγθσλ δηάλνημε απνζηεκάησλ ζπξξαθή ηξαπκάησλ. Γελ ππάξρνπλ εηδηθέο αληελδείμεηο ζηελ ηνπηθή δηήζεζε. Αλ θαη πνιινί ζεσξνχλ φηη ε έλεζε ζε θιεγκαίλνπζα πεξηνρή απνηειεί αληέλδεημε, εληνχηνηο ε έλεζε κηθξήο πνζφηεηαο (0.3 0.5 ml) ηνπηθνχ αλαηζζεηηθνχ κε ιεπηή βειφλα ζην πξνέρνλ ζεκείν ηνπ απνζηήκαηνο είλαη ρσξίο θίλδπλν θαη κάιηζηα απνηειεί ηελ πην θαηάιιειε αλαηζζεζία. Πξνζνρή ρξεηάδεηαη ην δηάιπκα ηνπ ηνπηθνχ αλαηζζεηηθνχ λα κελ πεξηιακβάλεη αγγεηνζπζπαζηηθό φηαλ ε έλεζε γίλεηαη θνληά ζε ηειηθέο απνιήμεηο αξηεξηψλ, φπσο: άθξεο δαθηχισλ πένο έμσ νπο. Σνπηθά αλαηζζεηηθά γηα ηνπηθή δηήζεζε ηελ ηνπηθή δηήζεζε ε ρξεζηκνπνηνύκελε ζπγθέληξσζε ηνπ ηνπηθνύ αλαηζζεηηθνύ είλαη ρακειή (0.25 0.5 %) θαζψο ην ζεκείν ηνπ λεπξηθνχ ζπζηήκαηνο πνπ απνθιείεηαη είλαη νη λεπξηθέο απνιήμεηο θαη επνκέλσο ν απαηηνχκελνο φγθνο δηαιχκαηνο κπνξεί λα είλαη πςειφο. Γηα κηθξέο εθηνκέο ή δηαλνίμεηο απαηηνύληαη: 5-30 ml Ληδνθαΐλεο 0.25-0.5 % κε Αδξελαιίλε 1:200.000 149
Διέλε Αζθεηνπνχινπ 5-30 ml Πξηινθαΐλεο 0.25-0.5 % κε Αδξελαιίλε 1:250.000. Γηα κεγαιύηεξεο εθηνκέο ή δηεζήζεηο απαηηνύληαη:: 30-200 ml Ληδνθαΐλεο 0.25 % (75-500 mg) κε Αδξελαιίλε 1:200.000 30-100 ml Ληδνθαΐλεο 0.5 % (150-500 mg) κε Αδξελαιίλε 1:200.000 30-240 ml Πξηινθαΐλεο 0.25 % (75-600 mg) κε Αδξελαιίλε 1:250.000 30-120 ml Πξηινθαΐλεο 0.5 % (150-600 mg) κε Αδξελαιίλε 1:250.000. Δπηπινθέο ηνπηθήο δηήζεζεο Η ζπρλφηεξε αηηία επηπινθψλ είλαη ε ρνξήγεζε κεγάισλ δφζεσλ ηνπηθψλ αλαηζζεηηθψλ πάλσ απφ ην αλώηεξν επίπεδν αζθάιεηαο (Βιέπε Κεθάιαην 5, Πίλαθαο 5-1), πνπ κπνξεί λα νδεγήζεη ζε ηνμηθφηεηα κε ζπαζκνχο κέρξη θαη θαξδηνπλεπκνληθή αλαθνπή. 6.2.3 ΔΛΓΝΦΙΔΒΗΝΠ ΞΔΟΗΝΣΗΘΖ ΑΛΑΗΠΘΖΠΗΑ Η ΔΦ πεξηνρηθή αλαιγεζία ή απνθιεηζκόο Bier ρξεζηκνπνηεί ελδνθιέβηα έγρπζε ηνπηθνχ αλαηζζεηηθνχ ζε έλα άθξν ή κέξνο άθξνπ, πνπ έρεη απνκνλσζεί απφ ηελ θπθινθνξία κε tourniquet. Η ηερληθή απηή πνπ πεξηγξάθεθε απφ ηνλ Bier ην 1908, δηαδφζεθε ηε δεθαεηία ηνπ 1960 κε ηελ εηζαγσγή δξαζηηθψλ ηνπηθψλ αλαηζζεηηθψλ κε ρακειή ηνμηθφηεηα. Αλ θαη ε κέζνδνο είλαη απιή θαη δελ απαηηεί ηδηαίηεξε επηδεμηφηεηα, δελ πξέπεη πνηέ λα επηρεηξείηαη απφ γηαηξνχο κε εμεηδηθεπκέλνπο ζηελ αλαδσνγφλεζε. Γηαηί αλ ην ηνπηθφ αλαηζζεηηθφ εηζέιζεη θαηά ιάζνο ζηελ θπθινθνξία ζα πξνθαιέζεη ηνμηθέο αληηδξάζεηο (απφ ζπαζκνχο κέρξη αλαπλεπζηηθή θαη θαξδηαθή θαηαζηνιή). Πρήκα 6-1. Δλδνθιέβηνο απνθιεηζκόο άλσ άθξνπ κε ηε ρξήζε tourniquet. Σερληθή ΔΦ πεξηνρηθήο αλαηζζεζίαο Καη αξράο ζην άθξν πνπ πξφθεηηαη λα αλαηζζεηνπνηεζεί εηζάγεηαη έλαο θιεβνθαζεηήξαο 20 22 G. Δθφζνλ ε επέκβαζε απαηηεί αλαίκαθην πεδίν, ην αληίζηνηρν άθξν πςψλεηαη γηα λα αδεηάζεη απφ ην αίκα ηεο θιεβηθήο θπθινθνξίαο κε ηε βνήζεηα ειαζηηθνχ επηδέζκνπ Esmarch. Έλαο πηεζηηθφο ίζραηκνο επίδεζκνο (tourniquet) ηνπνζεηείηαη γχξσ απφ ην βξαρίνλα (ρήκα 6-1) θαη θνπζθψλεη ν αεξνζάιακνο κέρξη 100 150 mmhg πάλσ απφ ηε ζπζηνιηθή πίεζε ηνπ αζζελνχο γηα λα απνθιεηζηεί ε είζνδνο ηνπ ΣΑ ζηελ θπθινθνξία. ηε ζπλέρεηα ρνξεγείηαη αξγά ζην θιεβνθαζεηήξα, γηα λα κελ πξνθιεζεί απφηνκε δηάηαζε ησλ θιεβψλ, ν ελδεηθλπφκελνο φγθνο αλάινγα κε ην βάξνο 150
6 ν Κεθάιαην Πεξηνρηθή Αλαηζζεζία ζψκαηνο ηνπ αζζελνχο αξαηνχ δηαιχκαηνο (0.5 0.7 %) Ληδνθαΐλεο κέρξη ζπλνιηθή δφζε πνπ λα κελ ππεξβαίλεη ην αλψηεξν φξην αζθάιεηαο (3 4 mg/kg). Ιθαλνπνηεηηθή αλαιγεζία θαη κπνράιαζε επηηπγράλεηαη ζε 5-10 ιεπηά. Αλεμάξηεηα ηεο δηάξθεηαο ηεο επέκβαζεο, ν πηεζηηθφο επίδεζκνο δελ πξέπεη λα μεθνπζθψζεη πξηλ πεξάζνπλ 15-20 ιεπηά θαη δελ πξέπεη λα παξακείλεη θνπζθσκέλνο γηα πεξηζζφηεξν απφ 1 ψξα. Όηαλ ν πηεζηηθφο επίδεζκνο μεθνπζθψζεη ε αηζζεηηθφηεηα θαη θηλεηηθφηεηα ηνπ άθξνπ επαλέξρεηαη κέζα ζε 2-5 ιεπηά. Πξέπεη λα ιακβάλεηαη ππφςε φηη πάληνηε ζπκβαίλεη δηαθπγή ηνπ ΣΑ ζηελ θπθινθνξία απφ ελδννζηηθέο θιέβεο πνπ είλαη αδχλαηνλ λα απνθιεηζηνχλ. Η δηαθπγή κπνξεί λα θζάζεη ην 10 % ηεο δφζεο ζην άλσ άθξν θαη ην 30 % ζην θάησ άθξν. Σνπηθά αλαηζζεηηθά γηα ΔΦ πεξηνρηθή αλαηζζεζία Σν ηνπηθφ αλαηζζεηηθφ επηινγήο είλαη ε Ιηδνθαΐλε ζε ζπγθέληξσζε 0.5 %. Η Μπνππηβαθαΐλε απαγνξεχεηαη λα ρνξεγείηαη γη απηφ ην ζθνπφ ιφγσ θαξδηνηνμηθφηεηαο. Δπίζεο απαγνξεχεηαη ε πξνζζήθε αγγεηνζπζπαζηηθνχ ζην δηάιπκα. Ο απαηηνχκελνο φγθνο θαζνξίδεηαη απφ ηνλ φγθν ηνπ αληίζηνηρνπ άθξνπ. Γηα ην άλσ άθξν ελήιηθα βάξνπο 70 kg, κε ην tourniquet ηνπνζεηεκέλν ζην κέζν ηνπ βξαρίνλα, απαηηνχληαη: 2 3 mg/kg πνπ ηζνδπλακεί κε 40 ml δηαιχκαηνο 0.5 % Ληδνθαΐλεο Γηα ην θάησ άθξν ελήιηθα βάξνπο 70 kg, κε ην tourniquet ηνπνζεηεκέλν ζην κέζν ηνπ κεξνχ, απαηηνχληαη: 5 6 mg/kg πνπ ηζνδπλακεί κε 60 80 ml δηαιχκαηνο 0.5 % Πξηινθαΐλεο πνπ έρεη ρακειή ηνμηθφηεηα. Δλδείμεηο ελδνθιέβηαο αλαηζζεζίαο Η ηερληθή ρξεζηκνπνηείηαη γηα επεκβάζεηο < 90 ιεπηψλ ζην άλσ θαη θάησ άθξν θάησ απφ ην γφλαην: θπξίσο αλάηαμε θαηαγκάησλ ζην αληηβξάρην, ρείξα, θάησ πφδα ρεηξνπξγηθή ηελφλησλ δηαλνίμεηο ζπξξαθή ηξαπκάησλ αθξσηεξηαζκνχο, φπνπ καδί κε ην άθξν απνκαθξχλεηαη θαη ην κεγαιχηεξν κέξνο ηνπ δηαιχκαηνο ηνπ ηνπηθνχ αλαηζζεηηθνχ. Ο γξήγνξνο ηεξκαηηζκφο ηεο αλαηζζεζίαο κφιηο μεθνπζθψζεη ν αεξνζάιακνο θαζηζηά δπλαηή ηελ αμηνιφγεζε ηεο ιεηηνπξγίαο ησλ λεχξσλ θαη ηελφλησλ ακέζσο κεηά ηελ επέκβαζε. Η ηερληθή αληελδείθλπηαη ζε αζζελείο κε: αγγεηαθή λφζν λεπξνινγηθή λφζν ππεξεπαηζζεζία ζηα ηνπηθά αλαηζζεηηθά. Δπηπινθέο ΔΦ πεξηνρηθήο αλαηζζεζίαο Σνμηθέο αληηδξάζεηο ε πεξίπησζε ηπραίαο απνζπκπίεζεο ηνπ πηεζηηθνχ επηδέζκνπ ζε ρξφλν κηθξφηεξν ησλ 15 ιεπηψλ, κηα ηεξάζηηα δφζε ηνπηθνχ αλαηζζεηηθνχ εηζέξρεηαη ζηελ θπθινθνξία κε απνηέιεζκα ζπαζκνύο ή απώιεηα ηεο ζπλείδεζεο. Αληηκεηώπηζε ηνμηθώλ αληηδξάζεσλ Δάλ ζπκβνχλ επηιεπηηθνί ζπαζκνί πξέπεη λα ρνξεγεζνχλ: 10 mg Γηαδεπάκεο ΔΦ ή 200 400 mg ΔΦ Θεηνπεληάιεο 2.5 % 100 % νμπγφλν. ε πεξίπησζε αλαπλεπζηηθήο θαηαζηνιήο ζα πξέπεη: λα αξρίζεη ακέζσο ηερλεηφο αεξηζκφο ησλ πλεπκφλσλ λα γίλεη ΔΣΓ 151
Διέλε Αζθεηνπνχινπ λα παξαθνινπζείηαη ε αξηεξηαθή πίεζε θαη ην ΗΚΓ λα κεηαθεξζεί ν αζζελήο ζε ΜΔΘ. Ηζραηκηθή λεπξηθή βιάβε απφ παξάηαζε ηεο δηάξθεηαο ηεο ηζραηκίαο ή ηνπνζέηεζε ηνπ tourniquet θνληά ζηνλ αγθψλα φπνπ ηα λεχξα δελ πεξηβάιινληαη πιήξσο απφ κπο. 6.2.4 ΑΞΝΘΙΔΗΠΚΝΗ ΛΔΟΗΘΩΛ ΠΡΔΙΔΣΩΛ ΘΑΗ ΞΙΔΓΚΑΡΩΛ Ο απνθιεηζκόο λεπξηθώλ ζηειερώλ θαη πιεγκάησλ αθνξά ηελ έγρπζε ηνπηθνχ αλαηζζεηηθνχ γχξσ απφ έλα ζηειερηαίν λεχξν ή νκάδα λεχξσλ (πιέγκαηα), νπφηε απνθιείεηαη ε πεξηνρή πνπ αληηζηνηρεί ζ απηά ηα λεχξα. Γηα ην ζθνπφ απηφ γίλεηαη έγρπζε δηαιχκαηνο ηνπηθνχ αλαηζζεηηθνχ γχξσ απφ ηα λεχξα κέζσ είηε βειφλαο ή θαζεηήξα πνπ ηνπνζεηείηαη πιεζίνλ ησλ λεχξσλ θαη επηηξέπεη παξαηεηακέλε αλαιγεζία. Απνθιεηζκφο λεπξηθψλ ζηειερψλ θαη λεπξηθψλ πιεγκάησλ Σα λεπξηθά ζηειέρε πνπ ρξεζηκνπνηνχληαη πην ζπρλά γη απηφ ην ζθνπφ είλαη: ηα κεζνπιεύξηα λεύξα, γηα αλαιγεζία ζε θαηάγκαηα πιεπξώλ ή κεηά από ζσξαθηθέο επεκβάζεηο ην ηζρηαθό, ζπξενεηδέο θαη έμσ κεξνδεξκαηηθό λεύξν (απνθιεηζκόο 3 ζε 1), γηα αλαηζζεζία ηνπ θάησ άθξνπ ην αηδνητθό λεύξν, γηα αλαηζζεζία ηνπ πεξηλένπ θαηά ηνλ ηνθεηό ηα δαθηπιηθά λεύξα ησλ ρεξηώλ ή πνδηώλ, ακθνηεξόπιεπξα γηα αλαηζζεζία ηνπ αληίζηνηρνπ δαθηύινπ. Σα λεπξηθά πιέγκαηα πνπ κπνξνχλ λα απνθιεηζηνχλ είλαη: ην απρεληθό πιέγκα (Α 1-4), ην βξαρηόλην πιέγκα (Α 5-8,Θ 1), πνπ ρξεζηκνπνηείηαη ζπρλφηεξα γηα επεκβάζεηο ζην ρέξη, αληηβξάρην θαη αγθψλα. Σνπηθά αλαηζζεηηθά γηα απνθιεηζκφ λεπξηθψλ ζηειερψλ Σα θάξκαθα πνπ ζπλήζσο ρξεζηκνπνηνχληαη είλαη: ε Ληδνθαΐλε 1 2 % ε Πξηινθαΐλε 1 2 %. Δπηπινθέο: Μεηαηξαπκαηηθή λεπξνπάζεηα απφ ελδνλεπξσληθή έγρπζε. Σα ηνπηθά αλαηζζεηηθά ρνξεγνχληαη ζε κηθξή απφζηαζε απν ην λεπξηθφ ηζηφ θαη φρη απεπζείαο ζην λεπξηθφ ηζηφ, κε ζθνπφ λα απνθεχγεηαη ηξαπκαηηζκφο ησλ λεχξσλ. Απφ ζθάικα φκσο ελίνηε ηνπηθά αλαηζζεηηθά εγρχνληαη απεπζείαο κέζα ζε λεχξα, νπφηε πξνθαινχλ εμαηξεηηθφ πφλν θαηά ηελ έγρπζε, ν νπνίνο ζα πξέπεη λα πξνθαιέζεη άκεζε δηαθνπή ηεο έγρπζεο. ηελ πξαγκαηηθφηεηα ε ελδν-σιέλεηνο έγρπζε Μεπηβαθαΐλεο ή ιηδνθαΐλεο πξνθαιεί ηνπηθφ αίζζεκα πίεζεο, παξαηζζεζίεο θαη δηαηαξαρέο αγσγήο γηα αξθεηέο εβδνκάδεο κεηά ηελ έγρπζε. Παξά ηαχηα, ε ελδνλεπξηθή έγρπζε θπζηνινγηθνύ νξνύ πξνθαιεί ηηο ίδηεο κεηαβνιέο, πνπ ζπλεγνξεί όηη όιεο νη παζνθπζηνινγηθέο κεηαβνιέο είλαη πεξηζζόηεξν απνηέιεζκα κεηαηξαπκαηηθήο λεπξνπάζεηαο παξά ηνμηθόηεηαο από ην ηνπηθό αλαηζζεηηθό. 6.2.4.1 Απνθιεηζκφο Βξαρηνλίνπ Πιέγκαηνο Σν βξαρηόλην πιέγκα βξίζθεηαη ζηελ πιάγηα ηξαρειηθή ρψξα, ζην έδαθνο ηνπ ππεξθιείδηνπ βφζξνπ, έρεη ζρήκα ηξηγψλνπ ηνπ νπνίνπ ε βάζε αληηζηνηρεί ζηα κεζνζπνλδχιηα ηξήκαηα θαη ε θνξπθή ζην έμσ ηνίρσκα ηεο καζραιηαίαο θνηιφηεηαο. Μαδί κε ηελ ππνθιείδην αξηεξία δηέξρεηαη κεηαμχ ηνπ πξφζζηνπ θαη ηνπ νπηζζίνπ ζθαιελνχ κπφο θαη ζπλερίδεη θάησ απφ ην κέζνλ ηεο θιείδαο πάλσ απφ ηελ πξψηε πιεπξά κέρξη ηε καζραιηαία ρψξα. 152
6 ν Κεθάιαην Πεξηνρηθή Αλαηζζεζία Ο απνθιεηζκόο ηνπ βξαρηόληνπ πιέγκαηνο είλαη απηφο πνπ ρξεζηκνπνηείηαη ζπρλφηεξα γηα επεκβάζεηο ζην ρέξη, αληηβξάρην θαη αγθψλα. Τπάξρνπλ ηξεηο πξνζπειάζεηο γηα ηνλ απνθιεηζκφ ηνπ βξαρηφληνπ πιέγκαηνο (ρήκα 6-2): Ζ κεζνζθαιεληθή πξνζπέιαζε (κεηαμύ ησλ ζθαιελώλ κπώλ), πνπ έρεη έλδεημε γηα όιεο ηηο ρεηξνπξγηθέο επεκβάζεηο: ζηελ θιείδα ηνπο ψκνπο ηνπο βξαρίνλεο ηα αληηβξάρηα κε εμαίξεζε ηελ έζσ επηθάλεηα ησλ δχν ηειεπηαίσλ. Ζ ππεξθιείδηνο πξνζπέιαζε ηνπ βξαρηoλίνπ πιέγκαηνο πνπ επηηξέπεη ρεηξνπξγηθέο επεκβάζεηο ζε: βξαρίνλα αληηβξάρην άθξα ρείξα. Ζ καζραιηαία πξνζπέιαζε ηνπ βξαρηoλίνπ πιέγκαηνο πνπ επηηξέπεη όιεο ηηο ρεηξνπξγηθέο επεκβάζεηο ζε: αληηβξάρην άθξα ρείξα. Η ηειεπηαία πξνζπέιαζε είλαη πην ζπρλή αιιά έρεη ην κεηνλέθηεκα φηη δελ απνθιείεη ην κπνδεξκαηηθφ λεχξν, πνπ εμέξρεηαη ςειά ζηε καζράιε θαη ην νπνίν θέξεη αηζζεηηθέο ίλεο γηα ηελ θεξθηδηθή πιεπξά ηνπ αληηβξάρηνπ (ρήκα 6-2). Πρήκα 6-2. Πεξηνρή αλαιγεζίαο ζηηο δηάθνξεο πξνζπειάζεηο ηνπ βξαρηνλίνπ πιέγκαηνο. Κεζνζθαιεληθή πξνζπέιαζε πεξθιείδηνο πξνζπέιαζε Καζραιηαία πξνζπέιαζε 6.2.4.2 Απνθιεηζκφο Μεζνπιεχξησλ Νεχξσλ Σα κεζνπιεχξηα λεχξα απνηεινχληαη απφ ηηο πξφζζηεο θαη νπίζζηεο ξίδεο ησλ λσηηαίσλ λεχξσλ πνπ εμέξρνληαη απφ ην λσηηαίν ζσιήλα κέζσ ησλ κεζνζπνλδχιησλ ηξεκάησλ θαη πνξεχνληαη θαηά κήθνο ηνπ θάησ ρείινπο ησλ πιεπξψλ, ζπλνδεπφκελα απφ ηε ζχζηνηρε κεζνπιεχξηα αξηεξία θαη θιέβα (ρήκα 6-3). 153
Διέλε Αζθεηνπνχινπ Οη ελδείμεηο απνθιεηζκνχ κεζνπιεχξησλ λεχξσλ είλαη: κεηεγρεηξεηηθή αλαιγεζία ζε ρεηξνπξγηθή ζψξαθα ή άλσ θνηιίαο κεηαηξαπκαηηθή αλαιγεζία ζε θαηάγκαηα πιεπξψλ έξπεηαο δσζηήξαο κεηαζηάζεηο πιεπξψλ κεζνπιεχξηα λεπξαιγία. Πρήκα 6-3. Απνθιεηζκφο κεζνπιεχξηνπ λεχξνπ κε έγρπζε ζην θαηψηεξν φξην ηεο πιεπξάο. κεζνπιεύξην λεύξν αξηεξία πλεύκνλαο ππεδσθόηαο θιέβα 6.2.4.3 Απνθιεηζκφο Οζθπτθνχ Πιέγκαηνο "Σξία ζε Έλα" Απνθιεηζκόο 3 ζε 1 νλνκάδεηαη ν απνθιεηζκφο ησλ 3 λεχξσλ ηνπ νζθπτθνχ πιέγκαηνο (κεξηαίν, ζπξνεηδέο, έμσ κεξνδεξκαηηθφ) κε έγρπζε ηνπηθνχ αλαηζζεηηθνχ κέζα ζην έιπηξν πνπ ηα πεξηβάιιεη (ρήκα 6-4). Πρήκα 6-4. Ξξνζπέιαζε γηα απνθιεηζκό "ηξία ζε έλα" [θηαγξαθείηαη ε γξακκή κεηαμχ ηεο άλσ ιαγνλίνπ αθξνινθίαο θαη ηεο εβηθήο ζχκθπζεο. Η βειφλα εηζέξρεηαη αθξηβψο θάησ απφ ην βνπβσληθφ ζχλδεζκν θαη 1 cm πιάγηα ηεο αξηεξίαο]. Οη ελδείμεηο απνθιεηζκνχ "ηξία ζε έλα" είλαη: ρεηξνπξγηθέο επεκβάζεηο ζην θάησ άθξν ζε ζπλδπαζκφ κε απνθιεηζκφ ηνπ ηζρηαθνχ λεχξνπ αλαιγεζία ζε θαηάγκαηα ηζρίνπ αλαιγεζία ζε φγθνπο θαη κεηαζηάζεηο ζηελ πχειν κεηεγρεηξεηηθή αλαιγεζία γηα επεκβάζεηο ζην γφλαην αλαιγεζία γηα αθξσηεξηαζκφ ηνπ θάησ άθξνπ πάλσ απφ ην γφλαην 154
6 ν Κεθάιαην Πεξηνρηθή Αλαηζζεζία θηλεηνπνίεζε ηεο άξζξσζεο ηνπ γφλαηνο ή ηνπ ηζρίνπ. 6.3 ΘΔΛΡΟΗΘΝΗ ΛΔΟΗΘΝΗ ΑΞΝΘΙΔΗΠΚΝΗ Ο η θεληξηθνί λεπξηθνί απνθιεηζκνί επηηπγράλνληαη ζην επίπεδν ηνπ λσηηαίνπ κπεινχ, είηε ππαξαρλνεηδψο (ξαρηαία ή ππαξαρλνεηδήο αλαηζζεζία), είηε επηζθιεξηδίσο (επηζθιεξίδηνο αλαηζζεζία). Ζ ξαρηαία ή ππαξαρλνεηδήο αλαηζζεζία είλαη ε ρνξήγεζε ηνπηθνχ αλαηζζεηηθνχ ζην εγθεθαινλσηηαίν πγξφ (ΔΝΤ), φπνπ δξα ζηηο πξφζζηεο θαη νπίζζηεο λσηηαίεο ξίδεο (ρήκα 6-5Β). Η επηζθιεξίδηνο αλαηζζεζία είλαη ε ρνξήγεζε ηνπηθνχ αλαηζζεηηθνχ έμσ απφ ηε ζθιεξά κήληγγα ζηνλ επηζθιεξίδην ρψξν (ρήκα 6-5Α). Πρήκα 6-5. Ξξνζπέιαζε ζηνλ επηζθιεξίδην (Α) θαη ππαξαρλνεηδή (Β) ρώξν. A B 6.3.1 ΓΗΑΦΝΟΔΠ ΟΑΣΗΑΗΑΠ ΘΑΗ ΔΞΗΠΘΙΖΟΗΓΗΝ ΑΛΑΗΠΘΖΠΗΑΠ Θ α αλαθεξζνχλ νη δηαθνξέο κεηαμχ ξαρηαίαο θαη επηζθιεξηδίνπ αλαηζζεζίαο φζνλ αθνξά ηνλ ηφπν δξάζεο ηνπ ΣΑ, ην επίπεδν παξαθέληεζεο θαη ηελ ηερληθή, ηε δηάξθεηα δξάζεο θαη ηε δνζνινγία ησλ ΣΑ. Σφπνο δξάζεο λεπξσληθνχ απνθιεηζκνχ Η ξαρηαία ή ππαξαρλνεηδήο αλαηζζεζία επηηπγράλεηαη κε ηε ρνξήγεζε ελφο ηνπηθνχ αλαηζζεηηθνχ ζηνλ ππαξαρλνεηδή ρψξν (ρήκα 6-6), όπνπ πξνθαιεί θηλεηηθό, αηζζεηηθό θαη ζπκπαζεηηθό απνθιεηζκό, δξώληαο: ζηηο ξίδεο ησλ λσηηαίσλ λεχξσλ ζηα γάγγιηα ησλ νπηζζίσλ ξηδψλ πηζαλά ζηελ πεξηθέξεηα ηνπ λσηηαίνπ κπεινχ. Η επηζθιεξίδηνο αλαηζζεζία επηηπγράλεηαη κε έλεζε ηνπ ηνπηθνχ αλαηζζεηηθνχ έμσ απφ ηε ζθιεξά κήληγγα ζηνλ επηζθιεξίδην ρψξν (ρήκα 6-6), κε ηόπν δξάζεο ηνπ θαξκάθνπ: ηα παξαζπνλδπιηθά λεπξηθά ζηειέρε ζε λέα άηνκα, φπνπ δηέξρεηαη κέζσ ησλ κεζνζπνλδπιίσλ ηξεκάησλ ηνλ ππαξαρλνεηδή ρψξν θαη ηελ πεξηθέξεηα ηνπ λσηηαίνπ κπεινχ, φπνπ δηαρέεηαη δηα ηεο ζθιεξάο κήληγγαο ηηο ξίδεο ησλ λσηηαίσλ λεχξσλ πνπ δηαζρίδνπλ ηνλ επηζθιεξίδην ρψξν, φπνπ δηαρέεηαη κέζσ ησλ πεξηβιεκάησλ ηεο ζθιεξάο κήληγγαο. 155
Διέλε Αζθεηνπνχινπ Πξνζπέιαζε παξαθέληεζεο Η επηζθιεξίδηνο κπνξεί λα γίλεη: ζε νπνηνδήπνηε επίπεδν ηεο ζπνλδπιηθήο ζηήιεο: ζσξαθηθφ νζθπτθφ ηεξνθνθθπγηθφ. Η ξαρηαία κπνξεί λα γίλεη κφλνλ: ζην Ο 2-3 ή Ο 3-4 δηάζηεκα, γηαηί πάλσ από απηό ην επίπεδν ππάξρεη ν θίλδπλνο ηξαπκαηηζκνύ ηνπ λσηηαίνπ κπεινύ, ν νπνίνο ζπλήζσο ζηακαηάεη ζην ύςνο ηνπ Ο 1 ζπνλδύινπ (ρήκα 6-6). Πρήκα 6-6. Νβειηαία ηνκή νζθπτθήο θαη ηεξήο κνίξαο ζπνλδπιηθήο ζηήιεο. [Η δηαθεθνκκέλε γξακκή δείρλεη ην εχξνο ηεξκαηηζκνχ ηνπ λσηηαίνπ κπεινχ ζηα δηάθνξα άηνκα]. λσηηαίνο κπειόο ζθιεξά & αξαρλνεηδήο επηζθιεξίδηνο ρώξνο ππαξαρλνεηδήο ρώξνο ηειηθό λεκάηην ηεξή ζρηζκή λεκάηην Σερληθή Ζ ξαρηαία: είλαη ε πην εχθνιε ηερληθή πξνθαιεί άκεζε έλαξμε ηνπ απνθιεηζκνχ επηηπγράλεη επθνιφηεξν έιεγρν ηνπ χςνπο ηεο αλαηζζεζίαο, ε νπνία είλαη έληνλε. Ζ επηζθιεξίδηνο: απαηηεί κεγαιχηεξε επηδεμηφηεηα ρξεηάδεηαη ζπλήζσο 20 σο 40 ιεπηά γηα λα επηηεπρζεί πιήξεο αηζζεηηθφο θαη θηλεηηθφο απνθιεηζκφο κπνξεί λα αθήζεη πεξηνρέο ζην ρεηξνπξγηθφ πεδίν κε αλεπαξθή αλαηζζεζία κπνξεί λα κελ επηηχρεη έληνλε κπνράιαζε. 156
6 ν Κεθάιαην Πεξηνρηθή Αλαηζζεζία Γηάξθεηα δξάζεο απνθιεηζκνχ Η νζθπτθή επηζθιεξίδηνο θαη ε ξαρηαία ελδείθλπληαη γηα ηηο πεξηζζφηεξεο επεκβάζεηο ζηελ θάησ θνηιία (θάησ απφ ηνλ νκθαιφ) θαη ζηα θάησ άθξα. Ζ ξαρηαία δηαξθεί κόλν 1-2 ώξεο θαη επνκέλσο δελ ελδείθλπηαη γηα καθξέο επεκβάζεηο. Ζ επηζθιεξίδηνο κπνξεί λα δηαξθέζεη όζεο ώξεο ή αθόκε θαη 24σξα απαηηείηαη αλαιγεζία, κε ηελ ηνπνζέηεζε ελόο θαζεηήξα ζηνλ επηζθιεξίδην ρώξν, όπνπ κπνξνύλ λα ρνξεγεζνύλ επαλαιεπηηθέο δόζεηο ή ζπλερήο έγρπζε ηνπηθώλ αλαηζζεηηθώλ θαη νπηνεηδώλ. Γνζνινγία θαξκάθσλ ηε ξαρηαία αλαηζζεζία απαηηνύληαη: ζρεηηθά κηθξέο δφζεηο ηνπηθψλ αλαηζζεηηθψλ πςειέο ζπγθεληξψζεηο ηνπηθψλ αλαηζζεηηθψλ ιφγσ ηεο απεπζείαο δξάζεο ηνπ ηνπηθνχ αλαηζζεηηθνχ ζηηο λσηηαίεο ξίδεο. ηελ επηζθιεξίδην ρξεηάδεηαη: κεγάινο φγθνο θαξκάθνπ ζε ρακειφηεξεο ζπγθεληξψζεηο. 6.4 ΟΑΣΗΑΗΑ ΑΛΑΗΠΘΖΠΗΑ Ρ αρηαία ή ππαξαρλνεηδήο αλαηζζεζία είλαη ε πεξηνρηθή ηερληθή ρνξήγεζεο ηνπηθνχ αλαηζζεηηθνχ ζηνλ ππαξαρλνεηδή ρψξν (ζην ΔΝΤ) ζηελ νζθπτθή πεξηνρή, φπνπ απνθιείεηαη ε λεπξηθή κεηαβίβαζε ζηηο λσηηαίεο ξίδεο ηεο πεξηνρήο πξνθαιψληαο θηλεηηθό, αηζζεηηθό θαη ζπκπαζεηηθό απνθιεηζκό. 6.4.1 ΔΛΓΔΗΜΔΗΠ ΘΑΗ ΑΛΡΔΛΓΔΗΜΔΗΠ ΟΑΣΗΑΗΑΠ ΑΛΑΗΠΘΖΠΗΑΠ Ο η ελδείμεηο ηεο ξαρηαίαο αλαηζζεζίαο είλαη επεκβάζεηο: ζηα θάησ άθξα ηα ηζρία ην πεξίλεν ηελ θάησ θνηιία. Η ξαρηαία κπνξεί λα είλαη ρξήζηκε ζε επεκβάζεηο ζηελ άλσ θνηιία φπσο ρνινθπζηεθηνκή, αιιά απαηηνχληαη πνιχ πςειά επίπεδα αλαηζζεζίαο πνπ ζπλνδεχνληαη απφ ζρεηηθά εθηεηακέλε ζπκπαζεθηνκή. Η ηερληθή απηή επίζεο απαηηεί ρεηξνπξγφ "επγεληθφ" κε ηνπο ηζηνχο, πνπ έρεη εκπεηξία ζην λα ρεηξνπξγεί "μχπλην" αζζελή. Η ξαρηαία αλαηζζεζία ελδείθλπηαη ηδηαίηεξα ζε αζζελείο κε: παζνινγία πλεπκφλσλ κεηαβνιηθή λφζν επαηηθή λφζν δχζθνιε δηαζσιήλσζε θαθή γεληθή θαηάζηαζε. Οη αληελδείμεηο ηεο ξαρηαίαο αλαηζζεζίαο δηαθξίλνληαη ζε απόιπηεο θαη ζρεηηθέο. Οη ζρεηηθέο αληελδείμεηο είλαη πην δηακθηζβεηνχκελεο θαη δπζθνιφηεξν λα αμηνινγεζνχλ. Γηα παξάδεηγκα, ε ρνξήγεζε Ηπαξίλεο ρακεινχ κνξηαθνχ βάξνπο γηα πξνθπιαθηηθή ζεξαπεία ζε ζξφκβσζε δελ ζεσξείηαη αληέλδεημε γηα επηζθιεξίδην ή ξαρηαία αλαηζζεζία, αιιά πξέπεη λα έρεη ρνξεγεζεί ηνπιάρηζηνλ 12 ψξεο πξηλ ηελ παξαθέληεζε. Οη απόιπηεο αληελδείμεηο ηεο ξαρηαίαο πεξηιακβάλνπλ: ζήςε βαθηεξηαηκία 157
Διέλε Αζθεηνπνχινπ θιεγκνλή δέξκαηνο ζην ζεκείν παξαθέληεζεο ζηελ νζθπτθή κνίξα ζνβαξή ππννγθαηκία δηαηαξαρή πεθηηθφηεηαο θαη ζεξαπεπηηθή αληηπεθηηθή αγσγή ιφγσ ηνπ θηλδχλνπ δεκηνπξγίαο αηκαηψκαηνο θαη πηζαλψο παξαπιεγίαο απφ πίεζε ηνπ λσηηαίνπ κπεινχ απνκπειηληθή λφζνο θεληξηθνχ λεπξηθνχ ζπζηήκαηνο απμεκέλε ελδνθξάληα πίεζε ιφγσ ηνπ θηλδχλνπ πξφθιεζεο εγθνιεαζκνχ ηνπ πξνκήθνπο άξλεζε ηνπ αζζελνχο. Οη ζρεηηθέο αληελδείμεηο πεξηιακβάλνπλ: πεξηθεξηθή λεπξνπάζεηα Ηπαξίλε ρακεινχ κνξηαθνχ βάξνπο αζπηξίλε ή άιια αληηαηκνπεηαιηαθά θάξκαθα πξνεγνχκελε επέκβαζε ζηε ζπνλδπιηθή ζηήιε ρξφληα νζθπαιγία ζνβαξή θαξδηαγγεηαθή λφζνο (ηδηνπαζή ππεξηξνθηθή ππνανξηηθή ζηέλσζε, ζνβαξή ανξηηθή ζηέλσζε) κε ζπλεξγάζηκνπο αζζελείο ςπρνινγηθή ή ζπλαηζζεκαηηθή αζηάζεηα εγρείξεζε αθαζφξηζηεο δηάξθεηαο. 6.4.2 ΡΔΣΛΗΘΖ ΟΑΣΗΑΗΑΠ ΑΛΑΗΠΘΖΠΗΑΠ Ο πνηεδήπνηε επηρεηξείηαη πξνζπέιαζε ηνπ ΔΝΤ ε ηερληθή πξέπεη λα είλαη απφιπηα άζεπηε (απνζηεηξσκέλε κπινχδα θαη γάληηα). Η πξνεηνηκαζία ηφζν ηνπ αζζελνχο, φζν θαη ησλ ζπλζεθψλ αλαηζζεζίαο, πξέπεη λα είλαη νη ίδηεο κε απηέο πνπ επηθξαηνχλ ζηε γεληθή αλαηζζεζία, γηαηί κπνξεί είηε λα ρξεηαζηεί λα ρνξεγεζεί θαη γεληθή αλαηζζεζία, εάλ ε αλαηζζεζία παξέιζεη πξηλ απφ ην ηέινο ηεο επέκβαζεο, είηε λα πξέπεη λα δηαζσιελσζεί ν αζζελήο ζε πεξίπησζε πνπ ζπκβεί θαηά ιάζνο απνθιεηζκφο φινπ ηνπ λσηηαίνπ κπεινχ. Πξνεηνηκαζία αζζελνχο θαη "ρψξνπ αλαηζζεζίαο" Η ρνξήγεζε ξαρηαίαο αλαηζζεζίαο πξέπεη λα δηελεξγείηαη ζε ρψξν ρεηξνπξγείνπ πιήξσο εμνπιηζκέλν γηα monitoring ηνπ αζζελνχο, γηα ρνξήγεζε γεληθήο αλαηζζεζίαο θαη αλαδσνγφλεζε, εάλ ρξεηαζηεί. Γη απηνχο ηνπο ιφγνπο πξέπεη ν αζζελήο: λα είλαη λεζηηθφο λα έρεη κηα θαιή ελδνθιέβηα γξακκή γηα ηε ρνξήγεζε πγξψλ θαη αγγεηνζπζπαζηηθψλ, εάλ ρξεηαζηεί λα παξαθνινπζνχληαη (monitoring) ηα δσηηθά ηνπ ζεκεία, φπσο θαη ζηε γεληθή αλαηζζεζία λα ππάξρεη κεράλεκα αλαηζζεζίαο θαη ν απαηηνχκελνο εμνπιηζκφο γηα ηελ ππνζηήξημε ηνπ αεξαγσγνχ, ηε δηαζσιήλσζε ηεο ηξαρείαο, ηε ρνξήγεζε νμπγφλνπ θαη ηνλ ηερλεηφ αεξηζκφ ησλ πλεπκφλσλ. Δμνπιηζκφο Γίζθνο ξαρηαίαο αλαηζζεζίαο πνπ πεξηέρεη φια ηα απαξαίηεηα γηα αληηζεπηηθφ θαζαξηζκφ ηνπ δέξκαηνο θαη θάιπςε ηνπ ζψκαηνο κε απνζηεηξσκέλα νζψλεηα (παληά). Ο δίζθνο ηεο ξαρηαίαο αλαηζζεζίαο πεξηέρεη: ζχξηγγεο γηα ηνπηθή δηήζεζε ηζηψλ θαη ρνξήγεζε ηνπ ηνπηθνχ αλαηζζεηηθνχ βειφλεο γηα αλαξξφθεζε θαξκάθσλ θαη δηήζεζε ηνπ δέξκαηνο επζεία βειφλα ξαρηαίαο κε ζηεηιεφ 22 έσο 27 G (ρήκα 6-7) πιηθά γηα θαζαξηζκφ ηνπ δέξκαηνο. Βειόλεο ξαρηαίαο αλαηζζεζίαο, πνπ είλαη εηδηθέο βειφλεο, κήθνπο ζπλήζσο 8-10 cm, εχξνπο 22 έσο 27 G, πνπ θαηαζθεπάδνληαη κε πξνζνρή ρσξίο επηθαλεηαθέο αλσκαιίεο θαη θέξνπλ ζηεηιεφ πνπ απνθιείεη ηειείσο ηνλ απιφ ηνπο, αιιά θαη αθαηξείηαη εχθνια. 158
6 ν Κεθάιαην Πεξηνρηθή Αλαηζζεζία Με ηνλ ηξφπν απηφ απνθιείεηαη λα παξαζπξζνχλ ηκήκαηα ηζηψλ απφ ηελ επηδεξκίδα, ηνπο ζπλδέζκνπο, ην ιίπνο θαη λα εηζαρζνχλ ζηνλ ππαξαρλνεηδή ρψξν. Σν άθξν ηεο βειφλαο ηεο ΡΑ έρεη ζεκαζία γηα λα κε δεκηνπξγείηαη θάθσζε ζηε ζθιεξά κήληγγα θαη κπνξεί λα είλαη είηε: ιεπηό θαη κπηεξό (ρήκα 6-7Α) ακβιύ, ζαλ ηε άθξε ηνπ κνιπβηνχ κε πιάγηα νπή ρνξήγεζεο ηνπ θαξκάθνπ (ρήκα 6-7Β) θπξηό, φκνην κε ην άθξν ηεο βειφλαο ηεο επηζθιεξηδίνπ ηχπνπ Tuohy (ρήκα 6-7Γ). Πρήκα 6-7. Βειφλεο ξαρηαίαο (Α = Quincke, B = Whitacre) θαη επηζθιεξηδίνπ (Γ = Tuohy) αλαηζζεζίαο. Α Β Γ Ο ζεκαληηθφηεξνο παξάγνληαο γηα ηε δεκηνπξγία κηθξήο νπήο ζηε ζθιεξά κήληγγα είλαη ε ρξήζε ησλ ιεπηφηεξσλ βεινλψλ (22 G), πνπ κείσζαλ ηε ζπρλόηεηα ηνπ πνλνθεθάινπ ζην 1 %, κε αθφκε κεγαιχηεξε κείσζε κε ηε ρξήζε βεινλψλ 24-29 G, πνπ είλαη ηφζν ιεπηέο θαη εχθακπηεο πνπ ρξεηάδεηαη ηε ρξήζε εηζαγσγέα γηα λα πεξάζνπλ ην δέξκα θαη λα πξνσζεζνχλ. Ο εηζαγσγέαο φκσο δελ πξέπεη λα πξνσζείηαη ζε βάζνο κεγαιχηεξν ησλ 3 cm απφ ην δέξκα γηα απνθπγή ηπραίαο ηξψζεο ηεο ζθιεξάο. Θέζε αζζελνχο Ο αζζελήο ηνπνζεηείηαη ζε θαζηζηή ή πιάγηα ζέζε θαη κε θάκςε ηεο πιάηεο ή ηνπ απρέλα έηζη ψζηε λα δηεπξχλνληαη ην κεζνζπνλδχιηα δηαζηήκαηα. Η θαζηζηή ζέζε είλαη πξνηηκφηεξε ηδηαίηεξα ζε παρχζαξθα άηνκα, θαη γη απηφ ρξεζηκνπνηείηαη ζπρλφηεξα. ηελ θαζηζηή ζέζε παηάεη ηα πφδηα ηνπ ζε βάζξν ή θάζηζκα, θάκπηεη ηελ θεθαιή θαη ην άλσ κέξνο ηνπ θνξκνχ πξνο ηα εκπξφο θαη ζηεξίδεη ηα ρέξηα ηνπ ζηνπο κεξνχο ηνπ (ρήκα 6-8Α) κε ρξήζε 1 ή 2 καμηιαξηψλ. Γηα ηελ αλεχξεζε ηνπ θαηάιιεινπ κεζνζπνλδπιίνπ δηαζηήκαηνο θέξεηαη κηα λνεηή γξακκή κεηαμχ ησλ δχν ιαγφλησλ αθξνινθηψλ, ε νπνία δηέξρεηαη απφ ην δηάζηεκα Ο 3-4 ή Ο 4-5 αλάινγα κε ηηο αλαηνκηθέο ζπλζήθεο ηεο πεξηνρήο (ρήκα 6-8Α θαη Β). Η πεξηνρή παξαζθεπάδεηαη κε άζεπηε ηερληθή φπσο ζηηο λεπξνρεηξνπξγηθέο επεκβάζεηο. Πξνζπέιαζε Η παξαθέληεζε δελ πξέπεη λα γίλεηαη πάλσ απφ ην Ο 2 δηάζηεκα, φπνπ θαηαιήγεη ν κπειηθφο θψλνο ζηνπο ελήιηθεο (ρήκα 6-6), αιιά κεηαμχ Ο 2-3 ή Ο 3-4 αλάινγα κε ην επηζπκεηφ επίπεδν αλαηζζεζίαο. Πξηλ ηελ παξαθέληεζε γίλεηαη ηνπηθή αλαηζζεζία ζην δέξκα θαη ηνπο ππνθείκελνπο ηζηνχο θαη ζηε ζπλερεία απφ ηελ ίδηα νπή, αλ είλαη δπλαηφλ, εηζάγεηαη ν εηζαγσγέαο θαη κέζα απφ απηφλ ε βειφλα ηεο ξαρηαίαο. Ο εηζαγσγέαο ρξεζηκνπνηείηαη γηα λα δηεπθνιχλεη ηελ είζνδν φηαλ ρξεζηκνπνηνχληαη ιεπηέο βειφλεο ξαρηαίαο (ζπλήζσο 25, 27 ή 29 G). Οη ηζηνί πνπ δηαπεξλά ε βειφλε είλαη: ην δέξκα 159
Διέλε Αζθεηνπνχινπ ν ππνδφξηνο ηζηφο ν επαθάλζηνο ζχλδεζκνο ν κεζαθάλζηνο ζχλδεζκνο ν σρξφο ζχλδεζκνο, ζηα 3 cm, πνπ γίλεηαη αηζζεηφο ζαλ καιαθή ειαζηηθή αληίζηαζε ε ζθιεξή κήληγγα, πνπ αλεπξίζθεηαη ζηα 3-7 cm απφ ην δέξκα θαη ζπλεζέζηεξα ζηα 4 cm, θαη κφιηο δηαπεξαζηεί παξαηεξείηαη έμνδνο θαζαξνχ ΔΝΤ (ρήκα 6-9). Πρήκα 6-8. Θαζηζηή ζέζε αζζελνύο γηα ξαρηαία ή νζθπτθή επηζθιεξίδην αλαηζζεζία θαη γξακκή κεηαμχ ησλ δχν ιαγφλησλ αθξνινθηψλ, ε νπνία βξίζθεηαη ζην επίπεδν ηεο αθαλζψδνπο απφθπζεο ηνπ Ο 4. [Οη αθαλζψδεηο απνθχζεηο θαη ηα κεζνζπνλδχιηα δηαζηήκαηα είλαη νξαηά ζηνπο ιεπηνχο αζζελείο]. Α Β Ζ ζπλεζέζηεξε πξνζπέιαζε πξνο ην ΔΛΤ είλαη δηα ηεο κέζεο γξακκήο θαη ζε πεξίπησζε δπζθνιίαο δηα ηεο πιαγίαο νδνύ. ην κεζνζπνλδχιην δηάζηεκα πνπ επηιέρζεθε, εηζάγεηαη ε βειφλα κε θαηεχζπλζε θάζεηε ζην δέξκα θαη ειαθξά θεθαιηθή θαηά 10 ν - 15 ν θαη πξνσζείηαη πξνζεθηηθά. Όηαλ ε βειφλα δηαπεξάζεη ηνλ σρξφ ζχλδεζκν, πνπ γίλεηαη αληηιεπηφο απφ ηελ απψιεηα ηεο αληίζηαζεο ζηελ πξνψζεζε, πξνσζείηαη θαηά 1 cm νπφηε γίλεηαη αληηιεπηή ε ηξψζε ηεο ζθιεξάο κήληγγαο. Αθαηξείηαη ν ζηεηιεφο θαη ειέγρεηαη ε έμνδνο ΔΝΤ (ρήκα 6-9). Πνηέ δελ πξέπεη λα ρνξεγείηαη ην ηνπηθφ αλαηζζεηηθφ εάλ δελ ππάξρεη ειεχζεξε ξνή ΔΝΤ. Μεηά ηε ρνξήγεζε ηνπ θαξκάθνπ ν αζζελήο ηνπνζεηείηαη ζηελ επηζπκεηή ζέζε γηα ηελ εγρείξεζε. Monitoring αζζελνχο Σα πξψηα 5-10 min κεηά ηε ρνξήγεζε ηνπ θαξκάθνπ, είλαη ηα ζεκαληηθφηεξα γηα λα επηηεπρζεί ην επηζπκεηφ χςνο ηεο αλαηζζεζίαο, δηφηη ζ απηφ ην ρξνληθφ δηάζηεκα θαζειψλεηαη ην θάξκαθν ζην λεπξηθφ ηζηφ. Δπίζεο ηα πξψηα 10-20 min είλαη ηα πην ζεκαληηθά γηα ηελ επίδξαζε ηεο ξαρηαίαο ζην θαξδηαγγεηαθφ ζχζηεκα ηνπ αζζελνχο, ε αξηεξηαθή πίεζε θαη θαξδηαθή ζπρλφηεηα ηνπ νπνίνπ πξέπεη λα παξαθνινπζνχληαη πνιχ ζηελά. 160
6 ν Κεθάιαην Πεξηνρηθή Αλαηζζεζία Πρήκα 6-9. Έμνδνο ΔΝΤ θαηά ηελ ηξψζε ηεο ζθιεξάο κήληγγαο ζηε ξαρηαία αλαηζζεζία. 6.4.3 ΣΑΟΑΘΡΖΟΗΠΡΗΘΑ ΟΑΣΗΑΗΑΠ ΑΛΑΗΠΘΖΠΗΑΠ Η επηηπρία ηεο ξαρηαίαο αλαηζζεζίαο εμαξηάηαη απφ: ην επηηπγραλφκελν επίπεδν ηεο αλαηζζεζίαο ηε δηάξθεηα δξάζεο ηνπ απνθιεηζκνχ. Παξάγνληεο πνπ επεξεάδνπλ ην επίπεδν ηεο αλαηζζεζίαο Σν επίπεδν ηεο αλαηζζεζίαο πνπ επηηπγράλεηαη εμαξηάηαη απφ: Σν εηδηθό βάξνο ηνπ δηαιύκαηνο ζε ζρέζε κε απηό ηνπ ΔΛΤ (πνπ θπκαίλεηαη ζηα 1.003-1.009). Σν δηάιπκα ηνπ ηνπηθνχ αλαηζζεηηθνχ κπνξεί λα είλαη: ηζόβαξν ππέξβαξν, πνπ επεθηείλεηαη πξνο ηα θάησ ή πξνο ηα πάλσ ζην ΔΝΤ αλάινγα κε ην αλ ν αζζελήο είλαη αληίζηνηρα θαζηζηφο ή κε ην θεθάιη πξνο ηα θάησ ππόβαξν. πλήζσο ρξεζηκνπνηείηαη ππέξβαξν δηάιπκα (θαηφπηλ πξνζζήθεο 6 9 % Γεμηξφδεο). Σε ζέζε ηνπ αζζελνύο, πνπ ζα επεξεάζεη, όπσο ειέρζε, ην ύςνο ηεο αλαηζζεζίαο. Δάλ ν αζζελήο κεηά ηελ έλεζε είλαη ζε: χπηηα ζέζε κε θιίζε ηεο θεθαιήο πξνο ηα θάησ, ε αλαηζζεζία ζα επεθηαζεί ζηα αλψηεξα λεπξνηφκηα θαζηζηή ζέζε, έλαο κηθξφο φγθνο ππέξβαξνπ δηαιχκαηνο θαζηδάλεη ζηηο ηεξέο ξίδεο θαη πξνθαιεί αλαηζζεζία κφλνλ ζην πεξίλεν (ρακειή ξαρηαία), πνπ είλαη ε κέζνδνο εθινγήο γηα αηκνξξντδεθηνκή θαη επεκβάζεηο ζην πεξίλεν. Σε δόζε θαη ηνλ όγθν ηνπ δηαιύκαηνο, πνπ είλαη επζέσο αλάινγα πξνο ην χςνο ηεο αλαηζζεζίαο πνπ επηηπγράλεηαη. Η αχμεζε ηεο δφζεο θπξίσο βειηηψλεη ηελ πνηφηεηα ηνπ απνθιεηζκνχ θαη παξαηείλεη ηε δηάξθεηα. Σν barbotage, δειαδή αλαξξφθεζε θαη επαλέγρπζε ΔΝΤ κεηά ηε ρνξήγεζε ηνπ δηαιχκαηνο ηνπ θαξκάθνπ πξνθαιεί επέθηαζε ηνπ απνθιεηζκνχ πνπ φκσο δελ είλαη πξνβιέςηκε. Σελ ηαρύηεηα έγρπζεο, φζν πην αξγή είλαη ε έγρπζε ηφζν πην πξνβιέςηκε είλαη ε επέθηαζε ηνπ απνθιεηζκνχ. Παξάγνληεο πνπ επεξεάδνπλ ηε δηάξθεηα ηεο ξαρηαίαο αλαηζζεζίαο Η δηάξθεηα δξάζεο ηνπ απνθιεηζκνχ εμαξηάηαη απφ: Σηο ηδηόηεηεο ηνπ θάζε ηνπηθνύ αλαηζζεηηθνύ: Η Ληδνθατλε έρεη ηε βξαρχηεξε δηάξθεηα δξάζεο (45-60 ιεπηά). Η ηζνβαξήο Μπνππηβαθατλε έρεη ηε κεγαιχηεξε δηάξθεηα αλαηζζεηηθνχ θαη θηλεηηθνχ απνθιεηζκνχ. 161
Διέλε Αζθεηνπνχινπ Σε ρνξεγνύκελε δόζε: ε κεγαιχηεξε δφζε απμάλεη ηε δηάξθεηα ηνπ απνθιεηζκνχ. Δπίπεδν απνθιεηζκνύ γηα έλα δεδνκέλν θάξκαθν θαη δόζε: Όζν πην πςειφ ην επίπεδν ηφζν κηθξφηεξε ζα είλαη ε δηάξθεηα ηνπ απνθιεηζκνχ. Θαθή γεληθή θαηάζηαζε ηνπ αζζελνύο θαίλεηαη φηη έρεη επίδξαζε ζην επίπεδν θαη ηε δηάξθεηα ηνπ απνθιεηζκνχ, ζε αληίζεζε κε ηελ ειηθία θαη ην ph ηνπ ΔΝΤ πνπ δελ έρνπλ θακία επίδξαζε. Δπηζπκεηφ επίπεδν αλαηζζεζίαο αλάινγα κε ρεηξνπξγηθή επέκβαζε Σν επηζπκεηφ επίπεδν ηνπ απνθιεηζκνχ θαζνξίδεηαη απφ ηελ έθηαζε ηεο ρεηξνπξγηθήο επέκβαζεο (Πίλαθαο 6-1): Δπεκβάζεηο άλσ θνηιίαο: Θ 4-5 Δπεκβάζεηο ζηα έληεξα (ζπκπεξηιακβαλνκέλεο ηεο ζθσιεθνεηδεθηνκήο), ζηελ πύειν, ζηνπο νπξεηήξεο θαη λεθξηθή πύειν: Θ 6-8 Γηνπξεζξηθή αθαίξεζε πξνζηάηε, ππειηθήο έμνδν εκβξύνπ, επεκβάζεηο ζηα ηζρία, επεκβάζεηο ζηα θάησ άθξα κε tourniquet: Θ 10. Ξίλαθαο 6-1. Γνζνινγία ΣΑ θαηά ηε ξαρηαία αλαηζζεζία αλάινγα κε ηε ρεηξνπξγηθή επέκβαζε θαη ην είδνο ηνπ ΣΑ (ππέξβαξεο ή ηζφβαξεο). Πξσθηφο Ξεξηνρή επέκβαζεο Κάησ άθξν κε tourniquet, γελλεηηθά φξγαλα Κάησ άθξν ρσξίο tourniquet Δπίπεδν αλαηζζεζίαο πέξβαξεο ΡΑ* Γόζε (ml) Ηζόβαξεο ΡΑ** Ι3 (απνθιεηζκφο ζέιιαο) 0.5 1.0 - Θ12 (ρακειή ξαρηαία) 1.5 2.0 4.0 Θ10 (κέζε ξαρηαία) 1 1.5 3.0 Κάησ θνηιία Θ6 (πςειή ξαρηαία) 2.0 5.0 * Όηαλ ελίεηαη ζηνλ θαζηζηφ αζζελή ρξεζηκνπνηείηαη ε αλψηεξε δφζε, ελψ ζηελ πιάγηα ζέζε ρξεζηκνπνηείηαη ε θαηψηεξε δφζε ηδηαίηεξα εάλ απαηηείηαη κνλφπιεπξε αλαηζζεζία. ** Όηαλ ρξεζηκνπνηείηαη ην δηάζηεκα Ο3-4 ζε κηθξφζσκα άηνκα, ζε απμεκέλε ελδνθνηιηαθή πίεζε, εγθπκνζχλε, παρπζαξθία νη φγθνη πξέπεη λα κεηψλνληαη. Σνπηθά αλαηζζεηηθά Σα ηνπηθά αλαηζζεηηθά πνπ ρξεζηκνπνηνχληαη ζπρλφηεξα είλαη: ε ππεξβαξέα Μπνππηβαθαΐλε 0.5 % (κε 8 % Γεμηξφδε) ε ηζφβαξε Μπνππηβαθαΐλε 0.5 ή 0.75 %. Η δφζε (φγθνο δηαιχκαηνο) πνπ ζπλήζσο ρνξεγείηαη εμαξηάηαη (Πίλαθαο 6-1) απφ: ην ρεηξνπξγηθφ πεδίν ην επηζπκεηφ χςνο ηεο αλαηζζεζίαο ην είδνο ηνπ ηνπηθνχ αλαηζζεηηθνχ (ππέξβαξεο ή ηζφβαξεο δηάιπκα). Η επίδξαζε ηνπ απνθιεηζκνχ είλαη άκεζε θαη εκθαλίδεηαη ζε 5 ιεπηά (ππέξβαξεο δηάιπκα) έσο 15 ιεπηά (ηζφβαξεο δηάιπκα). Έιεγρνο ηνπ χςνπο ηνπ αηζζεηηθνχ απνθιεηζκνχ Ο έιεγρνο ηνπ χςνπο ηνπ αηζζεηηθνχ απνθιεηζκνχ θαζνξίδεηαη είηε κε παγσκέλν ηνιχπην ή κε "ειαθξφ ηζίκπεκα" κε βειφλε, ζηελ πεξηνρή πνπ πξφθεηηαη λα απνθιεηζηεί, έρνληαο ππφςε ηελ θαηαλνκή ησλ δεξκνηνκίσλ ζε ζρέζε κε ηα λεπξνηφκηα (ρήκα 6-10). 162
6 ν Κεθάιαην Πεξηνρηθή Αλαηζζεζία Πρήκα 6-10. Δπηθαλεηαθά δεξκαηνηφκηα γηα ηνλ έιεγρν ηνπ χςνπο ηνπ αηζζεηηθνχ απνθιεηζκνχ. 6.4.4 ΔΞΗΞΡΩΠΔΗΠ ΟΑΣΗΑΗΑΠ ΑΛΑΗΠΘΖΠΗΑΠ Ο η επηπηψζεηο ηεο Ραρηαίαο ζην θπθινθνξηθφ θαη αλαπλεπζηηθφ ζχζηεκα εμαξηψληαη απφ ηελ έθηαζε ηεο αλαηζζεζίαο, πνπ επεξεάδεη ην ύςνο ηνπ ζπκπαζεηηθνύ απνθιεηζκνύ, πνπ πξνθαιεί αλάινγεο έθηαζεο αγγεηνδηαζηνιή κε ππφηαζε θαη βξαδπθαξδία, πνπ απνηεινχλ ηε ζεκαληηθφηεξε παξελέξγεηα ηεο ξαρηαίαο ηδηαίηεξα ζηνλ ππννγθαηκηθφ αζζελή. Σν επίπεδν ηνπ ζπκπαζεηηθνχ απνθιεηζκνχ είλαη: θαηά δχν λεπξνηφκηα πςειφηεξα απφ ην επίπεδν ηνπ αηζζεηηθνχ απνθιεηζκνχ, θαηά ηέζζεξα λεπξνηφκηα πςειφηεξα απφ ην επίπεδν ηνπ θηλεηηθνχ απνθιεηζκνχ. 6.4.4.1 Δπηπηψζεηο ζηελ Καξδηαγγεηαθή Λεηηνπξγία Τπφηαζε Η ξαρηαία αλαηζζεζία πξνθαιεί κείσζε ηεο αξηεξηαθήο πίεζεο ιφγσ απνθιεηζκνχ ησλ ζπκπαζεηηθψλ ηλψλ πνπ κεηαδίδνπλ ψζεηο ζηηο ιείεο κπτθέο ίλεο ησλ πεξηθεξηθψλ 163
Διέλε Αζθεηνπνχινπ αγγείσλ. Η επαηζζεζία ησλ λεπξηθψλ ηλψλ (βιέπε Κεθάιαην 5, Πίλαθαο 5-1) εμαξηάηαη απφ: ην βαζκφ κπειηλνπνίεζήο ηνπο, ηε δηάκεηξν ηεο λεπξηθήο ίλαο, ηελ απφζηαζε κεηαμχ ησλ θφκβσλ ηνπ Ranvier, ηε ζπρλφηεηα κεηάδνζεο ησλ λεπξηθψλ ψζεσλ. Γχν είλαη νη επηθξαηέζηεξεο ζεσξίεο γηα ηνλ αθξηβή κεραληζκφ κε ηνλ νπνίν επεξεάδεηαη ε αξηεξηαθή πίεζε επί πςειήο ξαρηαίαο: κείσζε ησλ πεξηθεξηθώλ αγγεηαθώλ αληηζηάζεσλ, πνπ είλαη αλάινγε κε ην χςνο ηνπ αλαηζζεηηθνχ θαη ζπκπαζεηηθνχ απνθιεηζκνχ. κείσζε ηεο θαξδηαθήο παξνρήο, ιφγσ ηεο ζπκπαζεηηθήο απνλεχξσζεο πνπ επεξεάδεη θαη ηε θιεβηθή θπθινθνξία ιφγσ απψιεηαο ηνπ ηφλνπ ησλ κπτθψλ ηλψλ κε απνηέιεζκα αχμεζε ηεο δηαηαζηκφηεηαο ησλ θιεβψλ θαη ησλ θιεβηδίσλ. Η ππφηαζε εθδειψλεηαη ζηα πξψηα είθνζη έσο εηθνζηπέληε ιεπηά ηεο ξαρηαίαο (βιέπε ζεηξά απνθιεηζκνχ λεπξηθψλ ηλψλ. Η θπζηνινγηθή αγγεηνζπζπαζηηθή αληίδξαζε ζηελ αηκνξξαγία δελ ππάξρεη θαηά ζπλέπεηα ε απψιεηα αίκαηνο θαηά ηελ εγρείξεζε δελ γίλεηαη ζπλήζσο αλεθηή. Παξάγνληεο πνπ επεξεάδνπλ ηελ έθηαζε ηεο θαξδηαγγεηαθήο αληίδξαζεο ζε έλα δεδνκέλν επίπεδν ζπκπαζεηηθνχ απνθιεηζκνχ είλαη ε πξνυπάξρνπζα ππέξηαζε, ε κεγάιε ειηθία, ε εγθπκνζχλε θαη ε εθαξκνγή ειεγρφκελεο αλαπλνήο κε ζεηηθέο πηέζεηο. Βξαδπθαξδία Η ξαρηαία πξνθαιεί κείσζε ηεο θαξδηαθήο ζπρλφηεηαο ιφγσ: απνθιεηζκνύ ηνπ θαξδην-επηηαρπληηθνύ λεύξνπ, πνπ μεθηλά απφ ηα αλψηεξα ηέζζεξα ζσξαθηθά λεπξνηφκηα. Απηφ ζπκβαίλεη φηαλ ην αηζζεηηθφ επίπεδν ηεο ξαρηαίαο θζάλεη ζην Θ4, ελεξγνπνίεζεο ρξνλνηξόπσλ ππνδνρέσλ ηάζεο ηνπ δεμηνύ θόιπνπ, απφ ηε κείσζε ηεο θιεβηθήο επηζηξνθήο πνπ πξνθαιεί κείσζε ηεο πίεζεο ζην δεμηφ θφιπν θαη αληαλαθιαζηηθή επηβξάδπλζε ηεο θαξδηαθήο ζπρλφηεηαο. Λεηηνπξγία κπνθαξδίνπ Η θαιή ιεηηνπξγία ηνπ κπνθαξδίνπ εμαξηάηαη απφ ηελ εμηζνξξφπηζε κεηαμχ ηεο παξνρήο νμπγφλνπ ζην κπνθάξδην, πνπ ξπζκίδεηαη απφ ηε ζηεθαληαία αηκαηηθή ξνή, θαη ηεο θαηαλάισζεο νμπγφλνπ, πνπ εμαξηάηαη απφ ην έξγν ηνπ κπνθαξδίνπ. Η κείσζε ηεο ανξηηθήο πίεζεο πξνθαιεί κείσζε ηεο ζηεθαληαίαο αηκαηηθήο ξνήο, ελψ παξάιιεια κεηψλεηαη ην έξγν ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο ιφγσ: κείσζεο ησλ πεξηθεξηθώλ αγγεηαθώλ αληηζηάζεσλ (κεηαθνξηίνπ), κείσζεο ηνπ πξνθνξηίνπ απφ ηε κείσζε ηεο θιεβηθήο επηζηξνθήο, κείσζεο ηεο θαξδηαθήο ζπρλόηεηαο, πνπ κεηψλεη ηηο απαηηήζεηο ζε νμπγφλν ηνπ κπνθαξδίνπ θαη βειηηψλεη ηελ αηκάησζε ηνπ θαξδηαθνχ κπφο γηαηί παξαηείλεη ην δηαζηνιηθφ δηάζηεκα. Παξάιιεια επεξγεηηθή είλαη ε κεησκέλε πίεζε πιήξσζεο ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο θαη θαηά ζπλέπεηα ε κεησκέλε ηάζε ηεο ππελδνθάξδηαο πεξηνρήο. Η αληηκεηψπηζε ηεο επίδξαζεο ηεο ξαρηαίαο ζην θπθινθνξηθφ απεηθνλίδεηαη ζηνλ Πίλαθαο 6-2. 6.4.4.2 Δπηπηψζεηο ζην Αλαπλεπζηηθφ Οη επηπηψζεηο ζην αλαπλεπζηηθφ εμαξηψληαη απφ ηελ έθηαζε ηεο αλαηζζεζίαο πνπ επηθέξεη: απνθιεηζκό ησλ Α 3-5 λεπξηθώλ ξηδώλ κε απνηέιεζκα θαηαζηνιή ηεο δηαθξαγκαηηθήο αλαπλνήο θαη άπλνηα, απνθιεηζκό θάησ ηνπ Α 5 πνπ επεξεάδεη ηηο ζσξαθηθέο ξίδεο πνπ λεπξψλνπλ ηνπο κεζνπιεχξηνπο κπο κε κηθξή επίδξαζε ζηελ αλαπλεπζηηθή ιεηηνπξγία (κεηψλεηαη ε ηθαλφηεηα γηα βήρα θαη βαζεηέο αλαπλνέο). ηε δηάξθεηα ηεο ρακειήο ξαρηαίαο αλαηζζεζίαο: 164