ΣΧΙΖΟΦΡΕΝΕΙΑ ΚΑΙ ΣΥΝΑΦΕΙΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ

ΣΧΙΖΟΦΡΕΝΕΙΑ ΚΑΙ ΣΥΝΑΦΕΙΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ Φίλιππος Γουρζής Απαρτιωμένη Διδασκαλία

Σχιζοφρένεια 1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Είναι η σοβαρότερη και η πλέον αινιγματική ψυχική νόσος που προσβάλλει τον άνθρωπο 1% του πληθυσμού Σύμφωνα με τον ΠΟΥ είναι μέσα στις 10 νόσους με τη σοβαρότερη επιβάρυνση σε δείκτες καθημερινής, κοινωνικής και επαγγελματικής λειτουργικότητας στις ανεπτυγμένες χώρες ¼ του συνολικού κόστους για την ψυχική υγεία στις ΗΠΑ, και 1 στις 3 ψυχιατρικές κλίνες καταλαμβάνεται από ασθενείς με σχιζοφρένεια Η πλειονότητα των ασθενών δεν δημιουργεί ποτέ δική τους οικογένεια, και δύσκολα βρίσκει και διατηρεί ανεξάρτητα επαγγελματική απασχόληση Emil Kraepelin: 100 χρόνια πριν, 1 η σύγχρονη κλινική περιγραφή της Σχιζοφρένειας

Σχιζοφρένεια 1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Σχιζοφρένεια: διαταραχή του εγκεφάλου, με ισχυρότατο γενετικό υπόβαθρο, για την εκδήλωση της οποίας ευθύνεται πολύπλοκη αλληλεπίδραση γενετικών και περιβαλλοντικών παραγόντων Νόσος: οικουμενική, διαχρονική Αιτιοπαθογένεια: αδιευκρίνιστη Κλινική εικόνα, πορεία, εξέλιξη: ετερογενής Τρέχοντα διαγνωστικά ταξινομικά συστήματα: ICD-10, DSM-5 Διαστατική καταγραφή συμπτωμάτων: θετικά, αρνητικά, συμπτώματα αποδιοργάνωσης και διαταραχής του συναισθήματος προβλέπουν ακριβέστερα την πορεία και εξέλιξη του συνδρόμου απ ότι η κατηγοριοποίησή του στις κλασσικές μορφές των ταξινομικών συστημάτων

2. ΣΥΝΤΟΜΗ ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΗ 1852: Benedict Morrel, Βέλγος ψυχολόγος «πρώιμη άνοια» 1887: Emil Kraepelin, Γερμανός ψυχίατρος, πατέρας της Σύγχρονης Ψυχιατρικής Νοσολογίας («πρώιμη άνοια») 1893: Ξεχωρίζει δύο κατηγορίες ψυχώσεων: την μανιοκατάθλιψη και την πρώιμη άνοια 1896: 3 τύποι «πρώιμης άνοιας»: κατατονική, ηβηφρένεια, τυπική παραφροσύνη (αργότερα ονόμασε παρανοειδή άνοια) 1911: Eugen Bleuler, Ελβετός ψυχίατρος «Σχιζοφρένεια» - Σχάση ψυχονοητικών λειτουργιών 1930: Kurt Schneider, εισάγει 14 συμπτώματα-κριτήρια πρώτου και δεύτερου βαθμού 1952: Delay & Deniker φαινοθειαζίνες 1980: Crow θετικά και αρνητικά συμπτώματα

3. ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΟΛΟΓΙΑ ΣΧΙΖΟΦΡΕΝΕΙΑΣ Τα κλασσικά όμως κλινικά συμπτώματα της νόσου μπορούν να κατηγοριοποιηθούν ως ακολούθως:

3.1 Διαταραχές της Σκέψης 3.1.1 Διαταραχές στη δομή και την οργάνωση της σκέψης Διάσπαση της σκέψης. Bleuler: χάλαση συνειρμού ή ασυναρτησία Εκτροχιασμός σκέψης Πενία του περιεχομένου της ομιλίας ή αλογία Νοηματική αλληλουχία: ελλιπής και δύσκαμπτη, πλατειασμοί από το κεντρικό θέμα, αποσυγκεκριμενοποίηση του λόγου, αλογικότητα, εμμονές, αδυναμία εκτροπής της σκέψης Κατ εφαπτομένη Νεολεξίες Λόγος ακατανόητος, γλώσσα «ιδιωτικής χρήσης»

3.1 Διαταραχές της Σκέψης 3.1.2 Διαταραχές στη ροή της σκέψης Ανακοπή της σκέψης Μειωμένη ροή και παραγωγικότητα της σκέψης που εκφράζεται με μειωμένη λεκτική διεργασία Ομιλία: έλλειψη αυθορμητισμού με μεταβαλλόμενο ρυθμό και παύσεις, πενία της ποσότητας του προφορικού λόγου 3.1.3 Διαταραχές στον έλεγχο και την κατοχή της σκέψης Υποκλοπή σκέψης Αίσθημα παρεμβολής ξένων σκέψεων Αίσθημα απώλειας της στεγανότητας της σκέψης ή εκπομπή της σκέψης

3.1 Διαταραχές της Σκέψης 3.1.4 Διαταραχές του περιεχομένου της σκέψης Παραληρητικές ιδέες Ιδέες αυτοαναφοράς ή συσχέτισης Ιδέες παθητικότητας ή επίδρασης Παραληρητικές ιδέες: Διωκτικές, Μεγαλείου, Υποχονδριακές, Αποκαλυπτικές-κοσμογονικές, Ερωτομανιακές, Ζηλοτυπικές Σύνδρομα παραληρητικών παραγνωρίσεων: σύνδρομο Capgras, σύνδρομο Fregoli, σύνδρομο σωματοψυχικής μεταμόρφωσης, σύνδρομο υποκειμενικού τύπου σωσία Παραληρητικές ιδέες: πρωτογενείς ή δευτερογενείς στην προέλευσή τους

3.2 Διαταραχές της Αντίληψης Ψευδαισθήσεις: αφορούν και στις πέντε αισθήσεις, κατά κύριο λόγο την ακοή Μία ιδιαίτερη κατηγορία ακουστικών ψευδαισθήσεων είναι οι ηχηρές σκέψεις και η ηχώ της σκέψης Παραισθήσεις: μη παθογνωμικές της νόσου, ενδεχομένως συνδέονται δευτερογενώς με τις παραληρητικές ιδέες

3.3 Διαταραχές της Συναισθήματος Αμφιθυμία Συναισθηματική δυσαρμονία, Συναισθηματική απροσφορότητα Συναισθηματική έκπτωση Άλλες συναισθηματικές διαταραχές: κατάθλιψη, ευφορία, άγχος, αμηχανία, συναισθηματική ακαμψία, αποπροσωποποιητικά/αποπραγματοποιητικά βιώματα Ανηδονία

3.4 Διαταραχές της Βούλησης και της Ψυχοκινητικότητας Αβουλησία: Έγερση αργά, κατάκλιση νωρίς, χωρίς δραστηριοποίηση στη διάρκεια της ημέρας, ελαττωμένο ενδιαφέρον για εργασία ή κοινωνικές σχέσεις, χωρίς ενδιαφέρον για φροντίδα της προσωπικής υγιεινής, πτωχή σκέψη ή αλογία

3.4 Διαταραχές της Βούλησης και της Ψυχοκινητικότητας Κύρια διαταραχή της ψυχοκινητικότητας, κατατονικά συμπτώματα: Θέση και στάση: στερεότυπες, αφύσικες, επιτηδευμένες. κηρώδης ευκαμψία, προκλητή υποβολιμότητα Ομιλία: ηχολαλία, αλαλία, επανάληψη στερεότυπων αδόκιμων λέξεων ή φράσεων ακόμα και στο γραπτό λόγο Εκφραστικότητα προσώπου: μειωμένη, βλέμμα υποκινητικό, παράδοξοι επαναλαμβανόμενοι μορφασμοί Κινήσεις: αυτόματη συμμόρφωση στις εντολές, μίμηση πράξεων εξεταστή, άσκοπη επανάληψη κινήσεων, αυτόματες κινήσεις, στερεοτυπίες ή συσπάσεις μυών, ανακοπές κίνησης Διαταραχές που αφορούν το σύνολο της ψυχοκινητικότητας: κατατονική εμβροντησία, κατατονική διέγερση, παρορμητικές πράξεις και αρνητισμός

3.5 Συνδρομική προσέγγιση της συμπτωματολογίας

4. ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ Δύο διεθνείς ταξινομήσεις διαγνωστικών κριτηρίων της Σχιζοφρένειας: DSM / ICD

5. ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΣΧΙΖΟΦΡΕΝΕΙΑΣ Σε διεθνείς μελέτες ο επιπολασμός της σχιζοφρένειας ποικίλει από 0,05-2,38 περιπτώσεις / 100 κατοίκους ΗΠΑ: 0,6-1,9% Ελλάδα: μέση τιμή επιπολασμού 1% / : 1 / 1 Η νόσος συνήθως εισβάλλει μεταξύ των ηλικιών 15-35, σπάνια δε πριν

6. ΑΙΤΙΟΠΑ- ΘΟΓΕΝΕΙΑ ΤΗΣ ΣΧΙΖΟ- ΦΡΕΝΕΙΑΣ 6.1 Γενετικοί Παράγοντες

6.1 Γενετικοί Παράγοντες Η κληρονομικότητα παίζει τον κύριο ρόλο στην αιτιοπαθογένεια της σχιζοφρένειας Η παρατήρηση πως οι φαινομενικά υγιείς συγγενείς των ασθενών εμφανίζουν συχνά γνωστικά ελλείμματα και μορφολογικές εγκεφαλικές αλλοιώσεις παρόμοιες (αλλά σαφώς ηπιότερες) με εκείνες των ασθενών, έχει οδηγήσει στην υπόθεση ότι η γενετική προδιάθεση για τη σχιζοφρένεια εκφράζεται «αθόρυβα» με αυτή τη διάχυτη και ήπια επίδραση στο επίπεδό της εγκεφαλικής μορφολογίας και των γνωστικών ικανοτήτων, όπως και στο φαινομενολογικό επίπεδο (ενδοφαινότυπος)

6.1 Γενετικοί Παράγοντες Το γεγονός ότι το ποσοστό διαγνωστικής συμφωνίας των μονοζυγωτικών διδύμων υπολείπεται κατά πολύ του 100% αποδεικνύει ότι οι γενετικοί συντελεστές δεν είναι από μόνοι τους επαρκείς για την τελική εμφάνιση της νόσου Πολυγονιδιακό μοντέλο: αθροιστική ή αλληλοεξαρτώμενη δράση πολλών γονιδίων μικρής διεισδυτικότητας, καθένα από τα οποία δεν προσδίδει υψηλό κίνδυνο νόσησης. Κάθε γονίδιο αλληλεπιδρά με άλλα γονίδια που ενδεχομένως ασκούν προστατευτική δράση ή με γονίδια που μεταβάλλονται από επιγενετικές περιβαλλοντικές συνθήκες

6.1 Γενετικοί Παράγοντες Γονίδια DISC1, Dysbindin, DAOA, & Neuregulin συνδέονται με αυξημένη ευαλωτότητα για τη νόσο Neuregulin 1 (NRG1): Βρίσκεται στο χρωμόσωμα 8p12-21 Παράγει τουλάχιστον 15 πρωτεϊνες με δράση στο ΚΝΣ Η συχνότητα εμφάνισης του παθογενετικού απλότυπου στο γενικό πληθυσμό και στους ασθενείς είναι 7,5% και 11,5-15% αντίστοιχα Θεωρείται ότι η NRG1 εμπλέκεται στη διαδικασία της νευρωνικής διασύνδεσης και επικοινωνίας καθώς και στη ρύθμιση της λειτουργίας των γλουταμινεργικών NMDA R και γκαμπαεργικών GABA A υποδοχέων

6.1 Γενετικοί Παράγοντες Disrupted in Schizophrenia (DISC 1): Βρίσκεται στο χρωμόσωμα 1q4 Η πρωτεϊνη που κωδικοποιεί σχετίζεται με τη δομική οργάνωση των μικροσωληναρίων των νευρώνων, τη διάπλαση των δενδριτών και τη μετανάστευση των νευρικών κυττάρων σε φάσεις ανάπτυξης του ΚΝΣ. Συνδέεται επίσης με ανατομική και λειτουργική αλλοίωση του ιπποκάμπειου σχηματισμού Dysbindin (DTNBP 1): Βρίσκεται στο χρωμόσωμα 6p22.3 Συμβάλλει στον έλεγχο της προσυναπτικής γλουταμινεργικής μεταβίβασης και δραστηριότητας Επεξεργασία των πληροφοριών στον προμετωπιαίο και κροταφικό λοβό

6.1 Γενετικοί Παράγοντες D-amino acid oxidose activator (DAOA): Βρίσκεται στο χρωμόσωμα 13q32-q34 Η πρωτεϊνη που κωδικοποιεί διαφαίνεται πως συμμετέχει στην οξείδωση της D-σερίνης που αποτελεί αλλοστερικό αγωνιστή των NMDA γλουταμινεργικών υποδοχέων Κατεχολ-Ο-μεθυλ-τρασφεράρη (COMT): Βρίσκεται στο χρωμόσωμα 22q11 Η πρωτεϊνη υπεισέρχεται στο καταβολισμό μονοαμινών, κυρίως δε της ντοπαμίνης στο ΚΝΣ Ρόλος στη διαδικασία επεξεργασίας των πληροφοριών του εγκεφάλου και στην ευαλωτότητα του ατόμου σε ντοπαμινεργικούς αγωνιστές ή stress

6.2 Παράγοντες σχετιζόμενοι με την προ- και περι-γεννητική περίοδο 6.2.1 Περιγεννητικές επιπλοκές Επιπλοκές κατά την διάρκεια της κύησης (αιμορραγία, προεκλαμψία, σακχαρώδης διαβήτης, ασυμβατότητα Rhesus Παρεκκλίσεις στην εμβρυϊκή ανάπτυξη (χαμηλό βάρος και μικρή περίμετρος κεφαλής κατά την γέννηση) Επιπλοκές κατά τον τοκετό (εμβρυϊκή ασφυξία, από περίσφιξη ομφάλιου λώρου, επείγουσα κλπ) Οι περιγεννητικές επιπλοκές συνεισφέρουν στην αιτιοπαθογένεια της σχιζοφρένειας κυρίως σε συνδυασμό με άλλους παράγοντες κινδύνου όπως η ύπαρξη γενετικής προδιάθεσης

6.2.1 Περιγεννητικές επιπλοκές

6.2.2 Προγεννητικές επιπλοκές Η γέννηση κατά τους χειμερινούς μήνες φαίνεται ότι σχετίζεται με μικρή αύξηση του κινδύνου για εκδήλωση σχιζοφρένειας 3 υποθέσεις υφίστανται σχετικά με το ρόλο των προγεννητικών λοιμώξεων: 1. Πρόκληση νευροαναπτυξιακών βλαβών από απευθείας επίδραση του ιού 2. Επίδραση στο έμβρυο των μητρικών αντισωμάτων έναντι του ιού 3. Επίδραση μη ειδικών επακόλουθων της λοίμωξης όπως πυρετός, υποξία ή χρήση φαρμάκων

6.3 Παράγοντες σχετιζόμενοι με την παιδική ηλικία 6.3.1 Καθυστέρηση στην επίτευξη αναπτυξιακών σταδίων Μεγάλος αριθμός πληθυσμιακών αναδρομικών μελετών, έδειξαν στο προνοσηρό Ιx ασθενών με σχιζοφρένεια, υφίστανται ήπιες νευροαναπτυξιακού τύπου παρεκκλίσεις που γίνονται ήδη εμφανείς από την παιδική ηλικία με επιπτώσεις στην συμπεριφορά, στην ομιλία και στις γνωστικές ικανότητες, χρόνια πριν από την εκδήλωση της νόσου Οι αποκλίσεις αυτές είναι ευθέως ανάλογες με την πρωϊμότερη εμφάνιση της νόσου

6.3.2 Κοινωνική και γνωστική εξέλιξη στην παιδική ηλικία Μειωμένη διαπροσωπική συναλλαγή με συνομήλικα παιδιά Μεγαλύτερη κοινωνική απομόνωση Εντονότερο κοινωνικό άγχος Οι ανωτέρω παράγοντες, αποτελούν ισχυρότατη ένδειξη εγκυστωμένου νευροαναπτυξιακού ελλείμματος χρόνια πριν από τη θορυβώδη εκδήλωση ψυχωτικών συμπτωμάτων. Ωστόσο, οι παράγοντες αυτοί είναι μη ειδικοί και η προβλεπτική τους αξία μικρή, δεδομένης της μεγάλης συχνότητάς στους στο γενικό πληθυσμό (15% των παιδιών)

6.4 Προνοσηρή ψυχοπαθολογία Καμία συγκεκριμένη ψυχιατρική διάγνωση στο DSM δεν προηγείται χρονικά της εκδήλωσης της νόσου 50% των ατόμων που νόσησαν από σχιζοφρένεια είχαν διαγνωσθεί στην εφηβεία τους με αγχώδεις διαταραχές, καταθλιπτική συνδρομή, διαταραχές της διαγωγής και διαταραχές ελλειμματικής προσοχής/ υπερκινητικότητας Στα άτομα που νοσούν από σχιζοφρένεια υπάρχει υπεραντιπροσώπευση από προνοσηρές διαγνώσεις διαταραχής της προσωπικότητας της ομάδας Α (σχιζοτυπική, σχιζοειδής, παρανοειδής)

6.5 Περιβαλλοντικοί παράγοντες κινδύνου 6.5.1 Πρώιμοι Περιβαλλοντικοί Παράγοντες Ψυχοπιεστικοί περιβαλλοντικοί παράγοντες κινδύνου κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης (πόλεμοι, πλημύρες, λιμοί, κλπ) Ανεπιθύμητη εγκυμοσύνη Διαταραχή ενδοοικογενειακής επικοινωνίας, προβληματική σχέση μητέρας-παιδιού Εγκεφαλικό τραύμα Υψηλά εκφραζόμενο συναίσθημα (προς το ασθενές μέλος) σχετίζεται με αυξημένη συχνότητα υποτροπών, αλλά όχι με την εμφάνιση του πρώτου επεισοδίου Τα ψυχοπιεστικά γεγονότα ζωής σχετίζονται τόσο με την έναρξη όσο και με τις υποτροπές της νόσου

6.5.2 Όψιμοι περιβαλλοντικοί παράγοντες Χρήση ψυχοδραστικών ουσιών Η χρήση αμφεταμινών, κοκαϊνης και ινδικής κάνναβης φαίνεται να σχετίζεται με αυξημένη πιθανότητα νόσησης ιδίως στα άτομα με θετικό οικογενειακό ιστορικό ψύχωσης Η πιθανότητα νόσησης από σχιζοφρένεια είναι τουλάχιστον 2πλάσια ή 3πλάσια σε άτομα που έκαναν συστηματική χρήση κάνναβης στην εφηβική και μετεφηβική ηλικία

6.5.2 Όψιμοι περιβαλλοντικοί παράγοντες Η χρήση αμφεταμινών αυξάνει επίσης την πιθανότητα νόσησης, αλλά και τη διάρκεια νόσησης σε άτομα με σχιζοτυπικά χαρακτηριστικά στην προσωπικότητά τους ή σε άτομα με θετικό οικογενειακό ιστορικό ψύχωσης, γεγονός που απότελεί ισχυρή ένδειξη της αλληλεπίδρασης γενετικών και περιβαλλοντικών παραγόντων κινδύνου στην έκλυση της νόσου Ντοπαμινεργική υπερευαισθητοποίηση

6.5.2 Όψιμοι περιβαλλοντικοί Αστικοποίηση παράγοντες 2πλάσιος κίνδυνος νόσησης σε άτομα που γεννήθηκαν ή μεγάλωσαν σε αστικό περιβάλλον Υποθέσεις: Ευκολότερη περιγεννητική λοίμωξη και μολυσματικοί παράγοντες (σε αστικά κέντρα) Επιλεκτική μετανάστευση στις πόλεις ατόμων με αυκημένη προδιάθεση ψυχιατρικής νόσου Διαφορά παρεχόμενων ψυχιατρικών υπηρεσιών μεταξύ των αστικών και αγροτικών περιοχών Μετανάστευση Παράγοντες σχετιζόμενοι με την κοινωνική απόμόνωση

6.6 Δομικές-Μορφολογικές Αλλοιώσεις Διάταση πλαγίων κοιλιών (ο βαθμός διάτασης είναι μικρός, 25% κατά ΜΟ, μη ειδικός για τη σχιζοφρένεια) Σμίκρυνση του όγκου σχηματισμών του κροταφικού λοβού, όπως του ιπποκάμπου Μείωση του συνολικού όγκου και βάρους του εγκεφάλου Η έκταση των μεταβολών αυτών είναι μικρή, με μέσους όρους που αλληλεπικαλύπτονται μεταξύ της ομάδας των ασθενών και των υγιών μαρτύρων Δομικές αλλοιώσεις έχουν παρατηρηθεί σε ασθενείς ήδη από το 1 ο ψυχωτικό επεισόδιο, σε νέους ασθενείς που δεν είχαν λάβει στο παρελθόν αντιψυχωτική αγωγή, σε άτομα υψηλού κινδύνου καθώς και σε συγγενείς ασθενών χωρίς ψυχωτικού τύπου συμπτωματολογία

6.6 Δομικές-Μορφολογικές Αλλοιώσεις Δομικές εγκεφαλικές αλλοιώσεις: Είναι πιθανώς «αποτυπώματα» της γενετικής προδιάθεσης προς νόσηση παρά χαρακτηριστικές της ίδιας της σχιζοφρένειας Δευτερογενείς διεργασίες προερχόμενες από τη γενετικά εισερχόμενη διαταραχή της νευρωνικής δικτύωσης του υπό ωρίμανση εγκεφάλου

6.7 Ιστολογικές Αλλοιώσεις Νευροαναπτυξιακά ελεγχόμενη ανώμαλη μετανάστευση νευρικών κυττάρων στην επιπολής στιβάδα ΙΙ του ενδορρινικού φλοιού Μη ειδικά ευρήματα στη σχιζοφρένεια, μη επαρκή για να τεκμηριώσουν συγκεκριμένη παθολογοανατομική βλάβη

6.8 Ελλείμματα των Γνωστικών Λειτουργιών Αντανακλούν τη δυσλειτουργία του προμετωπιαίου και του κροταφικού λοβού Θίγονται: Η λειτουργία διατήρησης της προσοχής και συγκέντρωσης Η ανάκληση πρόσφατης λεκτικής και χωρικής πληροφορίας προς άμεση χρήση (ενεργός μνήμη) Γενικότερα η εκτελεστική λειτουργία η απαραίτητη για την οργάνωση των πληροφοριών προς επιτέλεση στοχοπροσανατολισμένης συμπεριφοράς Είναι εμφανή στα ¾ των πασχόντων ήδη από το πρώτο ψυχωτικό επεισόδιο Επιδείνωση γνωστικών λειτουργιών είναι δείκτης δυσμενέστερης πρόγνωσης και γενικότερης λειτουργικότητας των ασθενών

6.9 Νευροχημικοί παράγοντες 6.9.1 Ντοπαμινεργική Υπόθεση της Σχιζοφρένειας Θετικά συμπτώματα: αυξημένη νευρωνική ντοπαμινεργική δραστηριότητα στις υποφλοιώδεις περιοχές του εγκεφάλου (μεταιχμιακό σύστημα) Ουσίες που αυξάνουν την απελευθέρωση DA προκαλούν ψυχωτικά συμπτώματα Αντιψυχωτικά: αποκλεισμός ντοπαμινεργικών D 2 υποδοχέων στο μετασυναπτικό νευρώνα SPECT: η απελευθέρωση DA στο ραβδωτό σώμα μετά από πειραματική πρόκληση με αμφεταμίνη είναι αυξημένη στους ασθενείς με σχιζοφρένεια συγκριτικά με υγιείς μάρτυρες

6.9.1 Ντοπαμινεργική Υπόθεση της Σχιζοφρένειας PET: Έμμεσος υπολογισμός πυκνότητας των ντοπαμινεργικών D 1 υποδοχέων στον προμετωπιαίο φλοιό δραστηριότητας της ντοπαμινεργικής νευρομεταβίβασης στον προμετωπιαία φλοιό ασθενών με σχιζοφρένεια: Αρνητικά συμπτώματα και γνωστικά ελλείμματα στους ασθενείς αυτούς

6.9.2 Γλουταμινεργική Υπόθεση της Σχιζοφρένειας Υπάρχουν έμμεσες ενδείξεις ότι το γλουταμινεργικό νευρομεταβιβαστικό σύστημα υπολειτουργεί στη σχιζοφρένεια Αλλοστερικοί αναστολείς του γλουταμινεργικού NMDA υποδοχέα (π.χ. κεταμίνη, φαινυλκυκλιδίνη) προκαλούν θετικά και αρνητικά συμπτώματα SPECT: (1 η άμεση απόδειξη), έκφρασης NMDA-υποδοχέων στον ιππόκαμπο ασθενών που δεν είχαν λάβει ποτέ φαρμακευτική αγωγή

6.9.3 Η Συμβολή του Σεροτονινεργικού Συστήματος στη Σχιζοφρένεια Αποκλεισμός των 5ΗT 2A υποδοχέων ενισχύει την ντοπαμινεργική μεταβίβαση κυρίως στον προμετωπιαίο λοβό Άτυπα: μεγαλύτερη συγγένεια σύνδεσης για τον 5ΗT 2A υποδοχέα και μικρότερη για τους D 2, αντιψυχωτική δράση, συχνότητα εμφάνισης εξωπυραμιδικών ενεργειών, αντιμετώπιση αρνητικών συμπτωμάτων

7. ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΜΟΡΦΕΣ ΤΗΣ ΣΧΙΖΟΦΡΕΝΕΙΑΣ 7.1 Παρανοειδής Σχιζοφρένεια 7.2 Ηβηφρενική ή Αποδιοργανωτική Σχιζοφρένεια 7.3 Κατατονική Σχιζοφρένεια 7.4 Αδιαφοροποίητη Σχιζοφρένεια 7.5 Απλή Σχιζοφρένεια 7.6 Υπολειμματική Σχιζοφρένεια

8. ΨΥΧΩΣΕΙΣ ΤΟΥ ΣΧΙΖΟΦΡΕΝΙΚΟΥ ΦΑΣΜΑΤΟΣ & ΣΥΝΑΦΕΙΣ ΠΡΟΣ ΤΗ ΣΧΙΖΟΦΡΕΝΕΙΑ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ 8.1 Σχιζότυπη Διαταραχή ICD: στην κατηγορία των σχιζοφρενικών διαταραχών DSM: στις διαταραχές προσωπικότητας Εκκεντρική συμπεριφορά και διαταραχές σκέψης και συναισθήματος Συναισθηματική συρρίκνωση, ψυχρότητα Παράξενες πεποιθήσεις, ήπιες παραληρητικές ιδέες Τάση για κοινωνική απόσυρση Ποικίλες ασυνήθιστες αντιληπτικές εμπειρίες (παραισθήσεις, αποπροσωποποίηση, αποπραγματοποίηση) Οριακές διαταραχές της δομής της σκέψης (δεν φθάνουν μέχρι ασυναρτησία) Παροδικά ψυχωσιόμορφα επεισόδια Πορεία: χρόνια, με διακυμάνσεις, μπορεί να εξελιχθεί σε σχιζοφρένεια

8.2 Χρονίζουσες Παραληρητικές Διαταραχές Παραληρητικές ιδέες που χρονολογούνται από μακρόν Κύριος εκπρόσωπος: παραληρητική διαταραχή (ή παράνοια) Ιδέες: διωκτικού, ζηλοτυπικού, ερωτομανιακού, μεγαλομανιακού ή μικτού χαρακτήρα Έναρξη: συνήθως στη μέση ηλικία

8.3 Οξείες και Παροδικές Σχιζοφρενικές Ψυχωτικές Διαταραχές Ταχεία εγκατάσταση συμπτωμάτων Ποικίλουσα και ταχέως μεταβαλλόμενη συμπτωματολογία Έντονη παρουσία συμπτωμάτων διαταραχής του συναισθήματος Συχνά υπάρχει εκλυτικό ψυχοπιεστικό γεγονός Πλήρης ύφεση σε 1 ή το πολύ 3 μήνες Μερικά συμπτώματα επιμένουν το μέγιστο μέχρι 6 μήνες Απαιτείται στενή παρακολούθηση ώστε να τεθεί η οριστική διάγνωση και να εφαρμοσθεί η ορθή θεραπευτική αντιμετώπιση

8.4 Σχιζοσυναισθηματική Διαταραχή Ταυτόχρονη ή σχεδόν ταυτόχρονη συνύπαρξη σαφών σχιζοφρενικών και συναισθηματικών συμπτωμάτων χωρίς την υπεροχή των μεν ή των δε. Επιπλέον, απαιτείται περίοδος της διαταραχής (διάρκειας τουλάχιστον 2 εβδομάδων) κατά την οποία να επικρατούν τα «παραγωγικά» συμπτώματα της σχιζοφρένειας, καθώς επίσης η διάρκεια των συναισθηματιών συμπτωμάτων να καλύπτει ένα σημαντικό μέρος της πορείας της διαταραχής

9. ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΣΧΙΖΟΦΡΕΝΕΙΑΣ 9.1 Σωματικές και Νευρολογικές Παθήσεις Οξεία διαλείπουσα πορφυρία Πρώιμη εμφάνιση άνοιας Επιληψία Νόσος Huntington Εγκεφαλική ισχαιμία Μεταχρωματική Λευτοδυστροφία Όγκοι εγκεφάλου ΣΕΛ Τοξίκωση από ουσίες Οι λοιμώξεις του ΚΝΣ

9.2 Σχιζοφρενικόμορφη Διαταραχή Συμπτώματα ίδια με Σχιζοφρένειας Διάρκειας λιγότερο από 6 μήνες Έκπτωση μικρότερη, πρόγνωση καλύτερη

9.3 Βραχεία Ψυχωτική Διαταραχή Συμπτώματα λιγότερο από ένα μήνα 9.4 Διαταραχές του Συναισθήματος 9.5 Σχιζοσυναισθηματική Διαταραχή 9.6 Παραληρητική Διαταραχή 9.7 Διαταραχές Προσωπικότητας 9.8 Προσποιητή Διαταραχή-Υπόκριση 9.9 Διάχυτες Αναπτυξιακές Διαταραχές 9.10 Νοητική Καθυστέρηση 9.11 Κοινές Πεποιθήσεις Πολιτισμικών Ομάδων

10. ΠΟΡΕΙΑ Κλασικά, η σχιζοφρένεια προκαλεί προοδευτική έκπτωση, με χρόνια πορεία στην οποία επικάθονται οξέα επεισόδια Η ευαλωτότητα στις ψυχοπιεστικές συνθήκες είναι ισόβια Στην υπολειμματική φάση δυνατόν να εμφανισθούν κατάθλιψη, χρήση ουσιών, ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή κλπ. Κατά την πορεία της νόσου τα θετικά συμπτώματα τείνουν να εξασθενούν ενώ τα αρνητικά συνήθως επιτείνονται Υποτροπή μέσα σε μία διετία: 40% αν ο ασθενής λαμβάνει φαρμακευτική αγωγή, 80% αν δεν λαμβάνει 50% των ασθενών κάνουν απόπειρες αυτοκτονίας και το 10% τελικώς αυτοκτονούν Κίνδυνος βίαιης συμπεριφοράς εάν δεν λαμβάνουν αγωγή Κίνδυνος αιφνίδιου θανάτου και νόσησης από παθολογικά νοσήματα είναι αυξημένος και το προσδόκιμο επιβίωσης είναι μικρότερο από το αντίστοιχο του γενικού πληθυσμού

11. ΠΡΟΓΝΩΣΗ Αδρός κανόνας: 1/3 ζει μια σχετικά φυσιολογική ζωή, 1/3 έχει σημαντικά συμπτώματα, αλλά μπορεί να λειτουργήσουν στην κοινότητα, το υπόλοιπο 1/3 εμφανίζουν σημαντική έκπτωση και χρήζουν συχνών νοσηλειών Το 10% της τελευταίας ομάδας ασθενών χρήζουν μακροχρόνιας ιδρυματικού τύπου περίθαλψης καλύτερη πρόγνωση από

11. ΠΡΟΓΝΩΣΗ

12. ΘΕΡΑΠΕΙΑ 12.1 Αντιψυχωτική Φαρμακευτική Αγωγή 1 ης γενιάς ή κλασσικά 2 ης γενιάς ή άτυπα

12.1 Αντιψυχωτική Φαρμακευτική Αγωγή Η θεραπεία πρέπει να αρχίζει όσο το δυνατόν νωρίτερα μόλις τεθεί η διάγνωση της σχιζοφρένειας > 80% των ασθενών που λαμβάνουν συνεχή αντιψυχωτική αγωγή από την έναρξη του πρώτου ψυχωτικού επεισοδίου έχουν πλήρη ύφεση των συμπτωμάτων μετά από 1 χρόνο Η διακοπή της αγωγής, συνοδεύεται από πολύ υψηλή πιθανότητα υποτροπής (μέχρι και 80% σε μία 5ετία) Η συνεχής και μακροχρόνια εφαρμογή αντιψυχωτικής αγωγής σχετίζεται με λιγότερες υποτροπές από τη διακοπτόμενη φαρμακευτική αγωγή που συνοδεύει εξάρσεις της συμπτωματολογίας Εξάλλου η τελευταία αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης όψιμης δυσκινησίας

12.1 Αντιψυχωτική Φαρμακευτική Αγωγή Επιλογή κατάλληλου αντιψυχωτικού Ύπαρξη υπερλιπιδιαιμίας, καρδιαγγειακής επιβάρυνσης Βαθμός ανταπόκρισης στο παρελθόν Προηγούμενη ευαισθησία του ασθενούς σε ανεπιθύμητες ενέργειες Προτίμηση για μέθοδο λήψης Άτυπα: μεγαλύτερη επίδραση στα αρνητικά συμπτώματα και στη βελτίωση των γνωστικών ελλειμμάτων

12.2 Χρήση άλλων φαρμάκων στη Σχιζοφρένεια Βενζοδιαζεπίνες Αντιχολινεργικά Σταθεροποιητικά του συναισθήματος (αμφιλεγόμενη) Β-αδρενεργικοί αναστολείς Αντικαταθλιπτικά

12.3 ΗΣΘ Οξεία φάση έναρξης ή υποτροπής Κατατονική μορφή σχιζοφρένειας Μεγίστη ανταπόκριση ασθενείς με διάρκεια νόσου μικρότερη του έτους Θεραπεία για τα ανθεκτικά θετικά συμπτώματα της σχιζοφρένειας Εμφανίζει συνεργική θεραπευτική δράση με τα αντιψυχωτικά Αποτελεσματική για ταχεία ύφεση της συμπτωματολογίας ή όταν δεν υπάρχει ανταπόκριση στη φαρμακευτική αγωγή

12.4 Θεραπεία Σχιζοσυναισθηματικής Διαταραχής Συνδυασμός αντιψυχωτικών κατάλληλων για τον εκάστοτε τύπο της συναισθηματικής συνιστώσας Διπολικός τύπος: Αντιψυχωτικά + Σταθεροποιητικά της Διάθεσης (λίθιο, καρβαμαζεπίνη ή βαλπροϊκό οξύ) Καταθλιπτικός τύπος: Αντιψυχωτικά + Αντικαταθλιπτικά ή Μονοθεραπεία με Αντικαταθλιπτικά ή Λίθιο + Αντικαταθλιπικά

12.5 Ειδικές Θεραπείες Ψυχολογικής Υποστήριξης και Ψυχοθεραπευτικής Αντιμετώπισης 12.5.1 Γνωσιακή Ψυχοθεραπεία Στόχοι: Συνεργατικός εμπειρισμός με τον ασθενή σε ένα θεραπευτικό περιβάλλον εμπιστοσύνης, υποστήριξης και συνεργασίας Εκπαίδευση για τη φύση της νόσου και εναλλακτικών εξηγήσεων για τη συμπτωματολογία του και τη μείωση του αυτοστιγματισμού Μείωση του stress που ενδεχομένως επηρεάζει αρνητικά την καθημερινή του λειτουργικότητα

12.5.1 Γνωσιακή Ψυχοθεραπεία Στόχοι: Γνωσιακές τεχνικές μείωσης του stress (που απορρέει από την εμπειρία παραληρητικών ιδεών και ακουστικών ψευδαισθήσεων) Μείωση πιθανότητας υποτροπών Αποτελεσματικότητα της γνωσιακής θεραπείας: καλύτερη τήρηση της φαρμακευτικής αγωγής και βελτίωση των θετικών συμπτωμάτων της σχιζοφρένειας

12.5.2 Οικογενειακή Ψυχοθεραπεία Ψυχοεκπαιδευτικό μοντέλο προσέγγισης που περιλαμβάνει πληροφορίες για τη φύση της νόσου, τη θεραπεία της, καθώς και παράγοντες που συμβάλλουν στην έκβαση και στην καλύτερη πρόγνωσή της όπως τη μείωση του εκφραζόμενου συναισθήματος (υπέρμετρη εμπλοκή και παρεμβατικότητα εκφράζεται είτε με υπέρμετρη εμπλοκή και παρεμβατικότητα είτε με εχθρότητα και επικριτική στάση)

12.5.3 Ψυχαναλυτική Ψυχοθεραπεία Κυρίως ιστορικό ενδιαφέρον, δεν υπάρχει ισχυρή εμπειρική κατοχύρωση

12.5.4 Ψυχοκοινωνική Αποκατάσταση Στόχος: υψηλότερο δυνατό επίπεδο λειτουργικότητας μέσα στην κοινωνία Κατάλογος Ψυχοκοινωνικών Αναγκών: Ιατρικές Νοσηλευτικές Κοινωνικής στήριξης Στήριξης του περιβάλλοντος Επαγγελματικής εκπαίδευσης

12.5.4 Ψυχοκοινωνική Αποκατάσταση Κατάλογος Ψυχοκοινωνικών Αναγκών: Ευαισθητοποίησης της κοινότητας και κοινωνικής αλληλεγγύης Ειδικών ρυθμίσεων στους χώρους εργασίας καθιστά εμφανή την ανάγκη συντονισμού των ανάλογων ενεργειών, οι οποίες έχουν μεν ως κοινό στόχο τον ασθενή, αλλά είναι διαφορερικής φύσης και συνήθως παρέχονται από ποικίλες υπηρεσίες

Βιβλιογραφία «Σύγγραμμα Ψυχιατρικής», Κ Σολδάτος, Λ Λύκουρας. Ιατρικές Εκδόσεις Βήτα, Αθήνα, 2007 «Σύγχρονη Ψυχιατρική», ΓΝ Παπαδημητρίου, ΙΑ Λιάππας, Ε Λύκουρας, Ιατρικές Εκδόσεις Βήτα, Αθήνα, 2013 «Βασικές Αρχές Νευροεπιστημών», ER Kandel, JH Schwarts, TH Jessell, 2006 «Εγχειρίδιο Κλινικής Ψυχιατρικής», Kaplan & Sadock s. Επιμ. Κ Σολδάτος, Εκδόσεις Παρισιάνος, 2001