Αντιμετώπιση ασθενούς με στεφανιαία και περιφερική αγγειακή νόσο Αθανάσιος Καπετανόπουλος Καπετανόπουλος, FACC, FESC, FSCAI Επεμβατικός Καρδιολόγος, EUROMEDICA, Γενική Κλινική Θεσσαλονίκης
Συχνότητα συνδυασμένης νόσου 1/3 ασθενείς με στεφανιαία νόσο έχει και περιφερική αγγειοπάθεια 2/3 ασθενείς με περιφερική αγγειοπάθεια έχουν και στεφανιαία νόσο 1/2 ασθενείς με περιφερική αγγειοπάθεια είναι χωρίς διάγνωση και συχνά χωρίς συμπτώματα Steg PG et al. JAMA 2007:1197 Hirsch AT, et al. JAMA 2001:1317 Moussa et al. CCI 2009:719
Προγνωστική σημασία ιπλάσια ετήσια θνητότητα 4.6% Αυξημένος ετήσιος κίνδυνος καρδιακού θανάτου, εμφράγματος, εγκεφαλικού και νοσηλείας για αθηροθρομβωτικά επεισόδια (23% έναντι 13%) Steg PG et al. JAMA 2007:1197
Περιφερική αγγειοπάθεια και επιβίωση σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο Eagle et al. JACC 1994:1091
Περιφερική αγγειοπάθεια και οξέα στεφανιαία σύνδρομα Αυξημένη ενδονοσοκομειακή θνητότητα (από 4,5 σε 7,2%) Αυξημένη θνητότητα στους 6 μήνες (από 3,9 σε 8,8%) Mukherjee et al. Am J Cardiol 2007:1 Αυξημένος κίνδυνος για κολπική μαρμαρυγή, καρδιακή ανεπάρκεια, ισχαιμία και μεταγγίσεις Bhatt et al. Eur Heart J 2009:1195
Περιφερική αγγειοπάθεια και αγγειοπλαστική στεφανιαίων Eagle et al. JACC 1994:1091
Περιφερική αγγειοπάθεια και αορτοστεφανιαία παράκαμψη Υψηλότερη θνητότητα, νευρολογικές, νεφρικές και πνευμονικές επιπλοκές άμεσα μετά CABG 5 φορές μεγαλύτερη θνητότητα στα 5 χρόνια μετά από CABG Rihal et al. Circulation 1995:46 Burek et al. JACC 1999:716
Στεφανιαία νόσος σε αγγειοχειρουργικές επεμβάσεις Peri-operative Eagle et al. Roger et al. Increased cardiac events from 3 to 8.5% after non-cardiac vascular surgery Increased cardiac events from 3 to 9% after AAA surgery Long term Farkouh et al. Rihal et al. Roger et al. Hollier et al. Decreased survival at 10 years (24 vs. 51%) and increased cardiac events at 5 years (50 vs. 28%) after lower extremity vascular surgery Increased cardiac events at 8 years (61 vs. 25%) after CEA Decreased survival (34 vs. 59%) and increased cardiac events (61 vs. 15%) after AAA repair at 8 years Increased mortality rate at 5 years (11.7 vs. 3.7%) after AAA repair
Κλινική πράξη καρδιολόγου ιάγνωση περιφερικής αγγειοπάθειας ευτερογενής πρόληψη Φαρμακευτική θεραπεία Περιεγχειρητική αντιμετώπιση ασθενών - με στεφανιαία νόσο που υποβάλλονται σε αγγειοχειρουργικές επεμβάσεις - με περιφερική αγγειοπάθεια σε CABG
Κλινική πράξη καρδιολόγου ιάγνωση περιφερικής αγγειοπάθειας ευτερογενής πρόληψη Φαρμακευτική θεραπεία Περιεγχειρητική αντιμετώπιση ασθενών - με στεφανιαία νόσο που υποβάλλονται σε αγγειοχειρουργικές επεμβάσεις - με περιφερική αγγειοπάθεια σε CABG
ιάγνωση περιφερικής αγγειοπάθειας Προσέγγιση καρδιαγγειακού ασθενούς Ιστορικό Κλινική εξέταση - φυσήματα καρωτίδων - σφύξεις σε άνω και κάτω άκρα - εξέταση κοιλιακής χώρας Μέτρηση σφυροβραχιόνιου δείκτη (ΑΒΙ)
Σφυροβραχιόνιος δείκτης - Περιφερική αγγειοπάθεια <0,9 Screening - <50 ετών με διαβήτη +1 παράγοντα κινδύνου - 50-69 ετών με κάπνισμα ή διαβήτη - >70 ετών - Γνωστή στεφανιαία νόσο ή αθηρωμάτωση
Υπερηχογράφημα-triplex Κοιλιακής αορτής: άνδρες 65-75 ετών αν έχουν καπνίσει ή έχουν συγγενείς με ανευρύσμα Καρωτίδων: φύσημα, συμπτώματα ή γνωστή αθηρωμάτωση
Κλινική πράξη καρδιολόγου ιάγνωση περιφερικής αγγειοπάθειας ευτερογενής πρόληψη Φαρμακευτική θεραπεία Περιεγχειρητική αντιμετώπιση ασθενών - με στεφανιαία νόσο που υποβάλλονται σε αγγειοχειρουργικές επεμβάσεις - με περιφερική αγγειοπάθεια σε CABG
ευτερογενής πρόληψη ιακοπή καπνίσματος Πρόγραμμα άσκησης BMI<25 kg/m2 Υπολιπιδαιμική δίαιτα Ρύθμιση αρτηριακής πίεσης LDL<100 HbA1c<7%
Κλινική πράξη καρδιολόγου ιάγνωση περιφερικής αγγειοπάθειας ευτερογενής πρόληψη Φαρμακευτική θεραπεία Περιεγχειρητική αντιμετώπιση ασθενών - με στεφανιαία νόσο που υποβάλλονται σε αγγειοχειρουργικές επεμβάσεις - με περιφερική αγγειοπάθεια σε CABG
Φαρμακευτική θεραπεία Αντιαιμοπεταλιακά (ασπιρίνη, κλοπιδογρέλη) Βήτα αποκλειστές- ΕΝ αντενδείκνυται Στατίνες Ανταγωνιστές μετατρεπτικού ενζύμου νεφρικές Σιλοσταζόλη
Κλινική πράξη καρδιολόγου ιάγνωση περιφερικής αγγειοπάθειας ευτερογενής πρόληψη Φαρμακευτική θεραπεία Περιεγχειρητική αντιμετώπιση ασθενών - με στεφανιαία νόσο που υποβάλλονται σε αγγειοχειρουργικές επεμβάσεις - με περιφερική αγγειοπάθεια σε CABG
Αγγειοχειρουργικές επεμβάσεις Υψηλού κινδύνου >5% Ενδιάμεσου κινδύνου 1-5% - ενδαρτηρεκτομή καρωτίδας - αγγειοπλαστική
Προεγχειρητική εκτίμηση Ιστορικό, κλινική εξέταση ΗΚΓμα Υπερηχογράφημα Αναίμακτη εκτίμηση ισχαιμίας <4 ΜΕΤS S + 3 παράγοντες κινδύνου (παλαιό έμφραγμα, εγκεφαλικό, στηθάγχη, καρδιακή ανεπάρκεια, ινσουλίνη, νεφρική δυσλειτουργία)
Βήτα αποκλειστές Αρχικές μελέτες όφελος Πρόσφατες μελέτες καμία διαφορά παρά μόνο σε υψηλού κινδύνου ασθενείς Lindenauer PK et al. NEJM 2005:602 POISE trial ελάττωση καρδιακού θανάτου, εμφράγματος, ανακοπής, αλλά αύξηση θνητότητας και εγκεφαλικού με 200mg metoprolol succinate Υπόταση - εγκεφαλικό Deveraux et al. Lancet 2008:1839
Βήτα αποκλειστές Εκλεκτικό β-1 αναστολέα όπως bisoprolol ή metoprolol succinate 7-30 ημέρες πριν την αγγειοχειρουργική επέμβαση με στόχο 60-70 σφύξεις και συστολική πίεση>100 ή Μικρές δόσεις άμεσα προεγχειρητικά και ενδοφλέβια εσμολόλη διεγχειρητικά
Στατίνες περιεγχειρητικά Schouten et al. NEJM 2009:980
Ασπιρίνη περιεγχειρητικά Κατά προτίμηση να συνεχίζεται αν ο αιμορραγικός κίνδυνος το επιτρέπει Ελαττώνει εγκεφαλικά σε ενδαρτηρεκτομή καρωτίδων Lindblad et al. Stroke 1993:1125
Επαναιμάτωση πριν από αγγειοχειρουγική επέμβαση McFalls et al. NEJM 2004:2795
Cassar et al. EHJ2010:1565
Ασθενείς με stent που χειρουργούνται Αναβολή μη επείγοντος χειρουργείου για 3 μήνες μετά από BMS, 12 μήνες μετά DES <12 μήνες από DES συνέχιση ασπιρίνης και κλοπιδογρέλης Αιμορραγικός κίνδυνος-διακοπή διακοπή κλοπιδογρέλης για 5 ημέρες + GPIIb-IIIa, IIIa, επανέναρξη με φόρτιση άμεσα Ticagrelor, cagrelor
Καρδιακά συμβάματα σε ασθενείς που χειρουργούνται μετά από αγγειοπλαστική Nuttall et al. Anesthesiology 2008:588
Κλινική πράξη καρδιολόγου ιάγνωση περιφερικής αγγειοπάθειας ευτερογενής πρόληψη Φαρμακευτική θεραπεία Περιεγχειρητική αντιμετώπιση ασθενών - με στεφανιαία νόσο που υποβάλλονται σε αγγειοχειρουργικές επεμβάσεις - με περιφερική αγγειοπάθεια σε CABG
Καρωτιδική νόσος και CABG Αυξημένος κίνδυνος εγκεφαλικού από 2% - 3% σε στένωση μίας καρωτίδας - 5% σε στένωση δύο καρωτίδων - 10% σε απόφραξη μίας καρωτίδας 50% εγκεφαλικών μετά CABG χωρίς καρωτιδική νόσο 60% εγκεφαλικών δεν ήταν στην κατανομή της στενωμένης καρωτίδας
Ενδαρτηρεκτομή ή stent καρωτίδας πριν ή ταυτόχρονα με CABG Συμπτωματική στένωση >50% σε άνδρες και >70% 70% σε γυναίκες Ασυμπτωματική αμφοτερόπλευρη στένωση >70% 70% ESC Guidelines 2010
Cassar et al. EHJ2010:1565
Περίληψη Ευαισθητοποίηση καρδιολόγων στην ύπαρξη περιφερικής αγγειοπάθειας Σφυροβραχιόνιος δείκτης Ακρόαση-triplex καρωτίδων Υπέρηχος κοιλιακής αορτής Φαρμακευτική και περι-επεμβατική επεμβατική αντιμετώπιση
Συμπέρασμα Στόχος η μείωση των καρδιαγγειακών αγγειακών και όχι μόνο των καρδιακών συμβαμάτων των ασθενών μας