Το Εργαστήριο Ιστοσυμβατότητας στη Μεταμόσχευση συμπαγών οργάνων

10o Πανελλήνιο Συνέδριο Ιατρικής Βιοπαθολογίας 26-28 Απριλίου 2018 Το Εργαστήριο Ιστοσυμβατότητας στη Μεταμόσχευση συμπαγών οργάνων Dr. Μίνα Φυλάκτου Εθνικό Περιφερειακό Κέντρο Ιστοσυμβατότητας- Εργαστήριο Ανοσολογίας, Γ.Ν. «Ιπποκράτειο» Θεσσαλονίκης

Μεταμόσχευση συμπαγών οργάνων και ιστών Θεραπευτικό όπλο και λύση ζωής για ασθενείς με ανεπάρκεια τελικού σταδίου σε νεφρό, καρδιά, πνεύμονα, πάγκρεας, παχύ έντερο.

Μεταμόσχευση νεφρού Η μεταμόσχευση νεφρού αποτελεί τη θεραπεία πρώτης εκλογής για ασθενείς που βρίσκονται στο τελικό στάδιο της Χρόνιας Νεφρικής Νόσου (ΧΝΝ5) Πλεονεκτεί έναντι των άλλων μεθόδων νεφρικής υποκατάστασης Μεγαλύτερη επιβίωση Καλύτερη ποιότητα ζωής Χαμηλότερο κόστος Kramer A. Clin Kidney J 11:108, 2018

Στατιστικά στοιχεία μεταμοσχεύσεων στην Ευρώπη Περισσότεροι από 100.000 ασθενείς στις λίστες αναμονής για μεταμόσχευση 39.343 μεταμοσχεύσεις το 2015 47.613 νέες εντάξεις (Reference Newsletter Transplant, Vol.21, N o 1, Sept.2016) >90% η επιβίωση νεφρού τον πρώτο χρόνο >20% η απώλεια μοσχεύματος στα 5 χρόνια >50% η απώλεια στα 10 ως 12 χρόνια (http:optn.transplant hrsa.gov 2017)

Κι ενώ ο αριθμός των ασθενών στις λίστες αναμονής αυξάνεται ο αριθμός των δοτών παραμένει σταθερός Στην Ελλάδα μειώνεται Η αύξηση της επιβίωσης των μοσχευμάτων πρωταρχικός στόχος

Παράγοντες που επηρεάζουν την επιβίωση του μοσχεύματος Βαθμός ιστικής συμβατότητας Ευαισθητοποίηση του λήπτη Wadström. Transplantation 101:2S1, 2017

Η απόρριψη είναι αποτέλεσμα ανοσιακής απάντησης (αλλοαπάντησης) στα αλλοαντιγόνα του μοσχεύματος, τα οποία είναι πρωτεΐνες που διαφέρουν από άτομο σε άτομο του ιδίου είδους- και για αυτό αναγνωρίζονται ως «ξένες» από τον λήπτη Φυσική ανοσία φλεγμονή Ειδική ανοσία ειδικά στο μόσχευμα αντισώματα ειδικά στο μόσχευμα Τ κύτταρα

ΑΒΟ αντιγόνα ομάδων αίματος Στόχοι αλλοαπάντησης Major Histocompatibility Complex (MHC)/ Human Leucocyte Antigens (HLA) non-hla αντιγόνα: MICA (MHC class I-related chain A) και MICB Αυτοαντιγόνα (αυτοαντισώματα έναντι βιμεντίνης, του υποδοχέα 1 της αγγειοτενσίνης ΙΙ (AGT1R), του κολλαγόνου IV, S-τρανσφεράση της γλουταθειόνης Τ1 κ.α) Λοιπά ενδοθηλιακά αντιγόνα (97-110 kda, κ.α) N. Angaswamy et al. Human Immunology 2013, Dragun et al. Curr Opin Organ Transplant. 2013, T. Sigdel et al. Human Immunology 2013

Μείζων Σύμπλεγμα Ιστοσυμβατότητας (Major Histocompatibilty Complex - MHC)

Τα HLA μόρια παρουσιάζουν τεράστιο πολυμορφισμό και ποικιλία Ο αριθμός των HLA αλληλίων συνεχώς αυξάνεται (από 200 το 1994 σε >15000 το 2015) Δεν έχουν όλα τα αλλήλια την ίδια λειτουργική επίδραση στην ανοσολογική απάντηση

Άμεση και έμμεση αναγνώριση των αλλοαντιγόνων

Υπεροξεία, οξεία και χρόνια απόρριψη

Ο μεταμοσχευτικός έλεγχος δεν «ασχολείται» με το μηχανισμό της ρύθμισης της ανοσιακής απάντησης ούτε με τη δράση των CD8+ T κυττάρων ελάχιστα με τη δράση των ΝΚ κυττάρων

απλά περιορίζεται στον έλεγχο των αλλοαντισωμάτων που συνεχίζουν να αποτελούν τεράστιο φραγμό στη μεταμόσχευση περιορίζοντάς τη, ανάλογα με το εύρος ευαισθητοποίησης του λήπτη έναντι των αντιγόνων των πιθανών δοτών ενός πληθυσμού.

Ανοσολογικός Προμεταμοσχευτικός Έλεγχος HLA τυποποίηση: των υποψήφιων ληπτών και δοτών Ορολογική τυποποίηση Μοριακή τυποποίηση HLA αντισώματα: περιοδικός έλεγχος της γενικής ευαισθητοποίησης των υποψήφιων ληπτών Μέθοδοι που χρησιμοποιούν κύτταρα: CDC, Flow Cytometry Στερεάς φάσης μέθοδοι: ELISA, Luminex Crossmatch (ετερόλογη τελική δοκιμασία ιστικής διασταύρωσης): έλεγχος της ειδικής ευαισθητοποίησης έναντι συγκεκριμένου δότη CDC crossmatch T/B Flow crossmatch Virtual Crossmatch: καθορισμός των αποδεκτών και μη αποδεκτών HLA αντιγόνων

Ο ρόλος της HLA συμβατότητας << Τo HLA match or not to match?>> Παρά την πρόοδο στην ανοσοκαταστολή τα περισσότερα βιβλιογραφικά δεδομένα δείχνουν ότι η καλύτερη HLA συμβατότητα βελτιώνει το αποτέλεσμα της μεταμόσχευσης Η HLA συμβατότητα υπερβαίνει το μειονέκτημα της αύξησης του χρόνου ψυχρής ισχαιμίας στην επιβίωση του μοσχεύματος σε μεταμόσχευση από αποβιώσαντα δότη Για αυτό και τα προγράμματα Kidney Paired Donation (KPD) και Acceptable Mismatches (AM) σκοπεύουν στην επιτυχία καλύτερης συμβατότητας. Αποτέλεσμα η αποφυγή ευαισθητοποίησης σε μια πιθανή δεύτερη μεταμόσχευση, μικρότερη πιθανότητα σχηματισμού dn-dsas, πιθανή δυνατότητα μείωσης της ανοσοκατασταλτικής αγωγής Susal & Opelz, CTS results. 2013

HLA τυποποίηση των υποψήφιων ληπτών και δοτών νεφρικού μοσχεύματος HLA τάξης I (A, B,C) και τάξης II (DR, DQ),( DRB3, DRB4, DRB5, DP,MICA?) τυποποίηση Η HLA τυποποίηση είναι απαραίτητη για την εγγραφή στην λίστα αναμονής του ΕΟΜ Η HLA- A, B, DRB1 συμβατότητα αποτελεί σημαντικό κριτήριο στην επιλογή λήπτη και δότη

Η επίδραση της HLA συμβατότητας στην επιβίωση του μοσχεύματος ( 31.846 μεταμοσχεύσεις) Μεταμόσχευση από ζώντα δότη: επιθυμητή η μεγαλύτερου βαθμού συμβατότητα αλλά τελικά άλλοι κλινικό-εργαστηριακοί παράγοντες θα καθορίσουν την επιλογή του πιο κατάλληλου δότη Μεταμόσχευση από αποβιώσαντα δότη: ελάχιστη επιθυμητή συμβατότητα 1 HLA- DRB1 και για τους υπερευαισθητοποιημένους ασθενείς 1 HLA- A ή B και 1 DRB1 Current role of human leukocyte antigen matching in kidney transplantation Caner Susal and Gerhard Opelz Curr Opin Organ Transplant 2013

Συχνότητα θεραπείας απόρριψης στον 1 ο χρόνο μετά τη μεταμόσχευση A+B Mismatches DR Mismatches 0 DR MM +57% 0 A+B MM +97% Am J Transplant 12: 3031-3038, 2012

Είναι αναγκαία η HLA συμβατότητα σε υψηλή ανάλυση; Πολλές φορές απαραίτητη σε μεταμόσχευση υπερεαισθητοποιημένων ασθενών (Cecka et al. 2015; Duquesnoy et al. 2015) Βελτιώνει κατά πολύ την έκβαση της μεταμόσχευσης ειδικά η HLA- DR και HLA-C υψηλή ανάλυση (Tran et al. 2011; Heinold et al. 2013) Η καλύτερη χρήση του HLA matchmaker απαιτεί την υψηλή ανάλυση σε όλους τους γονιδιακούς τόπους (HLA-A, HLA-B, HLA- DR (DRB1), HLA-DQB, HLA-C, HLA-DRB/3/4/5, HLA-DQA και HLA- DP) (Duquesnoy et al. 2015), ( 17 th International Workshop on Epitope Matching 2017)

Τρόποι ελέγχου ευαισθητοποίησης PRA PRA screening Ειδικό PRA Calculated ή Virtual PRA Προσδιορισμός ειδικότητας αντισωμάτων Cross Match δότη-λήπτη (ετερόλογη τελική δοκιμασία ιστικής διασταύρωσης): έλεγχος της ειδικής ευαισθητοποίησης έναντι συγκεκριμένου δότη CDC CM (θετικό αποτέλεσμα αποτρεπτικό για μεταμόσχευση) Flow Cytometry CM (Τ+Β flow) Flow DSA CM (δυνατότητα ελέγχου συγκεκριμένου DSA) Luminex CM (HLA I, HLA II) Ενδοθηλιακό CM () Virtual Crossmatch (καθορισμός των αποδεκτών και μη αποδεκτών HLA αντιγόνων)

Complement-dependent lymphocytotxicity - CDC Η λύση των λεμφοκυττάρων του δότη από προσχηματισμένα αντισώματα του λήπτη, παρουσία συμπληρώματος, ανέδειξε την εφαρμογή του CDC CrossMatch (XM) σε απαραίτητο προαπαιτούμενο έλεγχο για την αποφυγή της υπεροξείας απόρριψης (HAR) Patel R, Terasaki PI. N Engl J Med 280:735, 1969

Μέθοδοι ελέγχου HLA αντισωμάτων Complement dependent cytotoxicity (CDC) Flow cytometry Enzyme linked immunosorbent assay(elisa) Labscreen- single antigen beads

Eιδική ορολογική διασταύρωση (CM) με συμπληρωματοεξαρτώμενη κυτταροτοξικότητα (complement dependent cytotoxicity - CDC) Ανιχνεύει την παρουσία στον ορό του λήπτη προσχηματισμένων αντισωμάτων έναντι των λεμφοκυττάρων του δότη Συσχετίζεται με υπεροξεία απόρριψη Τ / Β κύτταρα συγκεκριμένου δότη + Ορός λήπτη + Συμπλήρωμα + Χρωστική

Θετικό αποτέλεσμα στο CDC crossmatch αντένδειξη προς μεταμόσχευση

CDC (complement-dependent cytotoxicity) %PRA (panel reactive antibodies): Θετικές αντιδράσεις σε πάνελ T και Β κυτάρων με γνωστό HLA φαινότυπο PRA <5% μη ευαισθητοποιημένοι ασθενείς PRA 5-70% ευαισθητοποιημένοι ασθενείς PRA >70% υπερευαισθητοποιημένοι ασθενείς PRA δεν σημαίνει απαραίτητα ότι ο λήπτης έχει ειδικά για το δότη αντισώματα Μετράει την ευαισθητοποίηση δια μεσου της πιθανότητας ένας συγκεκριμένος λήπτης να δώσει θετικό XM έναντι μιας δεξαμενής δοτών Terasaki PI et al. Ann N Y Acad Sci. 1964

Flow Cytometry και CM Προετοιμασία δείγματος Κύτταρα Δότη Ορός λήπτη Anti-CD3/PE Anti-CD19/PerCP Anti-IgG/FITC

Ανίχνευση αντισωμάτων με CDC και Flow Cytometry (CM) Χαμηλή ευαισθησία και ειδικότητα Μη διαχωρισμός μεταξύ IgG και IgM (μόνο εμμέσως με DTT) Ψευδώς θετικά αποτελέσματα λόγω ανίχνευσης non-hla αντισωμάτων/αυτοαντισωμάτων ή υψηλού background εξαιτίας χαμηλής βιωσιμότητας κυττάρων Χρονοβόρα διαδικασία Ανίχνευση μόνο αντισωμάτων που συνδέουν το συμπλήρωμα Εξαρτάται από την έκφραση των HLA μορίων στην επιφάνεια των λεμφοκυττάρων προς διασταύρωση Πιο ευαίσθητη από CDC Ψευδώς θετικά αποτελέσματα λόγω μη ειδικής σύνδεσης των ανοσοσφαιρινών στους Fc υποδοχείς ή λόγω ανίχνευσης non- HLA αντισωμάτων Δυσκολία προτυποποίησης του cutoff Δυσκολία προτυποποίησης λόγω διαφορών στο κυτταρόμετρο, τα φθοριοχρώματα και τα μονοκλωνικά αντισώματα

Τεχνολογία Luminex Ανιχνεύει το ποσό των αντιγόνων πάνω σε κάθε σφαιρίδιο Laser 2 Ανιχνεύει την ταυτότητα του σφαιριδίου Laser 1 Single antigen beads: Class I beads: HLA-A, -B, -C loci Class II beads: HLA-DR, -DQ, -DP

LABScreen PRA LABScreen Single Antigen

Αποτελέσματα Luminex MFI Single antigens present on each bead

Πλεονεκτήματα μεθόδων στερεάς φάσης στην ανίχνευση HLA αντισωμάτων Εύκολος διαχωρισμός μεταξύ ειδικών HLA τάξης Ι και ΙΙ αντισωμάτων Αναγνωρίζουν κυτταροτοξικά HLA αντισώματα και HLA αντισώματα μη συνδέοντα το συμπλήρωμα in vitro Ανιχνεύουν επιπλέον ειδικότητες από την κλασική CDC μέθοδο Ανιχνεύονται αντισώματα σε χαμηλό τίτλο

Μειονεκτήματα μεθόδων στερεάς φάσης στην ανίχνευση HLA αντισωμάτων Δεν είναι λειτουργικά test και μετράνε τη σύνδεση των DSA στον πιθανό δότη. Αυτό δε σημαίνει απαραίτητα ότι αυτά τα αντισώματα είναι παθολογικά in vivo Δεν ανιχνεύουν non-hla ειδικά για το δότη αντισώματα Οι τιμές των cut-off εξαρτώνται από το εργαστήριο και κυμαίνονται από 500 4.000 Εμπλοκή «φυσικών» αντισωμάτων Η ανάλυση των αμινοξέων των μορίων αποκάλυψε επιτόπους χωρίς κλινική σημασία με υψηλά MFI (>20,000) αλλά ψευδώς (+) αποτελέσματα Δεν υπάρχει σαφής συσχέτιση μεταξύ των MFI και FCM ή CDC αποτελεσμάτων Υπερβολικά ευαίσθητα

Περιοδικός έλεγχος (ρουτίνας) των ασθενών πριν τη μεταμόσχευση Ο υποψήφιος λήπτης νεφρού, αφού έχει εγγραφεί στην λίστα αναμονής του ΕΟΜ, ελέγχεται για: HLA αντισώματα κάθε: 3 μήνες -6 μήνες με 2 διαφορετικές μεθόδους (%PRA s, και ειδικότητες αντισωμάτων) 2-4 εβδομάδες μετά από κάθε νέο γεγονός ευαισθητοποίησης

Ευαισθητοποίηση σε ξένα HLA μόρια- αλλοαντιγόνα Μετάγγιση αίματος Κυήσεις Απόρριψη αλλομοσχεύματος Φλεβικά ή αρτηριακά αλλομοσχεύματα Λοιμώξεις Τραύμα Εμβολιασμός J. Scornik et al. BMC Nephrology 2013, J. Scornik et al. American Journal of Transplantation 2011, J. Scornik et al. Hum. Immunol 2011, A. Amir et al. Blood 2010

Ένα απλό γεγονός ευαισθητοποίησης μπορεί να οδηγήσει στην παραγωγή πολλαπλών ειδικοτήτων αντισωμάτων Τύπος λήπτη: A1,A3 B8, B52 Τύπος δότη: A1,A2 B7,B8 Anti-A2 + Anti-B7

Η ευαισθητοποίηση έναντι πολλαπλών HLA αντιγόνων από μία μεταμόσχευση B57 Anti A2 A28 A69 A68 A24 A23 B58 + Anti B7 B55 B13 B48 B27 B60 B61 B42 B47 B54 B41 Λόγω των κοινών επιτόπων σε διαφορετικά HLA

Αν και πολλοί οι πιθανοί ανοσογονικοί επίτοποι όμως τελικά ο ασθενής δεν θα σχηματίσει αντισώματα έναντι επιτόπων που είναι παρόντες στα δικά του HLA αντιγόνα Μπορούμε να προβλέψουμε την ανοσογονικότητα ενός HLA ασύμβατου αντιγόνου?

HLA Matchmaker (a computer algorithm developed by René Duquesnoy) Κάθε HLA αντιγόνο ορίζεται από μια σειρά πολυμορφικών αμινοξέων (triplets/ eplets) στις περιοχές των HLA μορίων που αναγνωρίζονται από το αντίσωμα HLA-A1 40

Single Donor Mismatch; Donor A32, recipient A1 Donor mm: A32 9 Identified epitopes, none present on HLA-A1 A32 80I 80I+ 82L+ 109L 109L+ 109L+ 138M+ 167W 131R 163T 144Q 253Q Recipient HLA A1 A29 138M+ 144Q 167W 253Q B8 109L 109L+ 131R 109L+ 163T 167W B57 80I 80I+ 82L+ 109L Cw6 167W Cw7 167W 253Q

Συνδυασμένη αναγνώριση από Τ και Β κύτταρα Απαραίτητη η δράση των Τ FH με έκκριση κυτταροκινών για την ενεργοποίηση των Β κυττάρων

Πρόγραμμα PIRCHE (έλεγχος συμβατότητας Τ κυτταρικών επιτόπων) Predicted Indirectly ReCognizable HLA Epitope PIRCHE-I: presented by HLA class I PIRCHE-II: presented by HLA class II Μπορεί να διαχωρίσει τις υψηλού από τις χαμηλού ρίσκου μεταμοσχεύσεις PIRCHE-II συσχέτιση με το σχηματισμό de novo DSA Επιπλέον μελέτες επιβεβαιώνουν ότι τα PIRCHE-II αποτελούν ανεξάρτητο προγνωστικό δείκτη (Lachman et al) Geneugeliik et al. Hum Immunol. 2016 Nov;77(11):1030-1036. Geneugeliik et al. J Immunol Res. 2017;201/P97

Η αυξανόμενη ευαισθησία των μεθόδων έχει τεράστιο αντίκτυπο στο ποσοστό των ευαισθητοποιημένων ληπτών στις λίστες αναμονής Süsal, 2012

Ο ανοσολογικός κίνδυνος από τα ανιχνευόμενα DSA πριν τη μεταμόσχευση ποικίλει ανάλογα με τη μέθοδο ανίχνευσής τους, από την απόλυτη αντένδειξη έως τον χαμηλό ή καθόλου κίνδυνο Taylor et al. 2009

Λήπτες με HLA τάξης I και τάξης II αντισώματα αντιμετωπίζουν αυξημένο κίνδυνο αποτυχίας της μεταμόσχευσης (5315 μεταμοσχεύσεις) Αντισώματα ανιχνεύσιμα με ELISA (CDC crossmatch αρνητικό)

Η απώλεια του μοσχεύματος δεν σχετίζεται με τα DSA που ανιχνεύονται αποκλειστικά με Luminex single-antigen testing (3148 μεταμοσχεύσεις 1996-2008) DSA μη ανιχνεύσιμα στη CDC και/ή στην ELISA Susal et al. 2011

Υπάρχει δυνατότητα εκτίμησης του κινδύνου λόγω εμφάνισης DSA; Πολλοί είναι οι παράγοντες που παίζουν ρόλο MFI Δυνατότητα σύνδεσης με το συμπλήρωμα (C1q, C3d) Τάξεις και υποτάξεις ανοσοσφαιρινών (IgG1, IgG3) Παροδική έναντι μόνιμης εμφάνισης του αντισώματος Παρουσία IgM αντισωμάτων Φαινόμενο προζώνης Διαβάθμιση ποσότητας του αντιγόνου πάνω σε κάθε σφαιρίδιο (bead)

Θέμα μεγάλης διαμάχης: τι είναι θετικό και τι αρνητικό? Καμία συμφωνία ως προς το κλινικά σημαντικό MFI: διαφορετικές ερμηνείες στα αρνητικά και θετικά DSA

MFI Τι είναι θετικό και τι αρνητικό; Τιμές cut-off αποτελούν αντικείμενο συζήτησης ένδο και διεργαστηριακά Τα περισσότερα κέντρα ορίζουν το MFI >2000 σημαντικό και >5000 εξαιρετικά σημαντικό Πολλά κέντρα τοποθετούν το cut-off σε MFI>1000 ή MFI>1000 μόνο για τα DSAs

Αθροιστικό DSA-MFI sum Η θετική αντίδραση σε ένα αντιγονικό επίτοπο έχει ως αποτέλεσμα θετικό αποτέλεσμα σε διαφορετικά bead με διαφορετικό MFI αναλόγως με το πώς είναι διαμοιρασμένος ο συγκεκριμένος επίτοπος Άρα η συνολική εκτίμηση της αντίδρασης στο συγκεκριμένο επίτοπο θα πρέπει να συμπεριλαμβάνει το άθροισμα όλων αυτών των αντιδράσεων με τον προσδιορισμό του αθροιστικού MFI (MFI sum ) Αθροιστικό DSA-MFI>3000 έχει απόλυτη συσχέτιση με αυξημένο κίνδυνο AMR στον πρώτο χρόνο μετά την μεταμόσχευση (Kannabhiran et al. 2015) O μέσος όρος του MFI sum δείχνει να είναι υψηλότερος σε ασθενείς με απώλεια μοσχεύματος έναντι αυτών χωρίς απώλεια (15018 έναντι 6998 p= 0.0695) (Wiebe C et al. Am J Transplantation 2015)

To MFI είναι σημαντικό για Τον ορισμό ενός θετικού αποτελέσματος Διεθνείς συνεργασίες που αφορούν μεταφορά μοσχευμάτων και KPD (ύπαρξη κοινής γλώσσας) Έλεγχος ποιότητας Δεν σημαίνει ποσότητα αλλά δυνατότητα σύνδεσης το MFI απέχει πολύ από το τέλειο αλλά ποια η εναλλακτική λύση;

DSA και δυνατότητα σύνδεσης με το συμπλήρωμα Ασθενείς λήπτες με DSA που συνδέουν το συμπλήρωμα είχαν χαμηλότερη επιβίωση στα 5 χρόνια (54%) έναντι των αρνητικών ως προς το συμπλήρωμα DSA (93%) και των ασθενών χωρίς DSA (94%) Alexandre Loupy et al. N ENG J MED, 2013

Συσχέτιση μεταξύ MFI και δυνατότητα σύνδεσης του συμπληρώματος C1q+ C1q- Guillame Claise et al. Hum Immunol 2017

Η συστηματική παρακολούθηση των DSA και ο επιπλέον χαρακτηρισμός τους δείκτης κινδύνου της απώλειας μοσχεύματος 851 λήπτες νεφρικού μοσχεύματος (2008 έως 2010) Συστηματικός έλεγχος για DSA πριν την ΜΤΧ, 1 και 2 χρόνια μετά ΜΤΧ, σε κάθε εμφάνιση κλινικής εικόνας Συστηματικές βιοψίες σε όλες τις μετά ΜΤΧ DSA μετρήσεις Επιπλέον έλεγχος για IgG3 και C1q Denis Viglietti, Alexandre Loupy et al. J Am Soc Nephrol 2017

Ο χρόνος για να επιστρέψει ο ασθενής στη λίστα αναμονής δείχνει ένα αρνητικό αποτέλεσμα της ύπαρξης IgA αντισωμάτων Arnold & Doxiadis 2012, 16th International HLA Immunogenetics Workshop

Οι λεπτομέρειες (Ο διάβολος κρύβεται σε αυτές) 1. Μη μεταγγισμένος άνδρας- Μη ευαισθητοποιημένος με αντισώματα 2. Πολύτοκος γυναίκα, τρία παιδιά (Έκθεση σε ασύμβατα πατρικά αντιγόνα αλλά ευαισθητοποιημένη ή όχι;) 3. Λήπτης με προηγούμενη μεταμόσχευση Χωρίς αντισώματα

«Φυσικά» ΗLA αντισώματα μπορούν να ανιχνευθούν στον ορό υγειών ανδρών Percentage of 424 healthy male donors Τα «φυσικά» αντισώματα δίνουν ψευδείς θετικές αντιδράσεις με τα ανασυνδυασμένα HLA αντιγόνα των Luminex beads και δεν επηρεάζουν την έκβαση της μεταμόσχευσης Morales-Buenrostro et al. 2008 Sicard A. et al. Am J Transplant 2014

Σε ασθενείς με γνωστό ιστορικό ευαισθητοποίησης δεν ανιχνεύονται αντισώματα Μνημονικά Β κύτταρα μπορεί να είναι παρόντα σε απουσία αντί HLA αντισωμάτων στον ορό

Τρόποι ανίχνευσης των μνημονικών Β κυττάρων Ανίχνευση με Luminex Ανίχνευση με κυτταρομετρία ροής και χρήση τετραμερών HLA

Τα μνημονικά Β κύτταρα επεκτείνουν το ρεπερτόριο των HLA αντισωμάτων Karahan et al. Transplantation 2015

Ανοσολογικός Προμεταμοσχευτικός Έλεγχος HLA τυποποίηση: των υποψήφιων ληπτών και δοτών Ορολογική τυποποίηση Μοριακή τυποποίηση HLA αντισώματα: περιοδικός έλεγχος της γενικής ευαισθητοποίησης των υποψήφιων ληπτών Μέθοδοι που χρησιμοποιούν κύτταρα: CDC, Flow Cytometry Στερεάς φάσης μέθοδοι: ELISA, Luminex Crossmatch (ετερόλογη τελική δοκιμασία ιστικής διασταύρωσης): έλεγχος της ειδικής ευαισθητοποίησης έναντι συγκεκριμένου δότη CDC crossmatch T/B Flow crossmatch Virtual Crossmatch: καθορισμός των αποδεκτών και μη αποδεκτών HLA αντιγόνων

Virtual Crossmatch (εικονικό Crossmatch) Η ικανότητα πρόβλεψης του αποτελέσματος του Crossmatch με βάση το προφίλ αντισωμάτων του ασθενούς Βασίζεται στον καθορισμό των αποδεκτών ή μη αποδεκτών HLA αντιγόνων Ιδιαίτερα χρήσιμο στην κατανομή των μοσχευμάτων Μείωση χρόνου ψυχρής ισχαιμίας

Καθορισμός μη αποδεκτών αντιγόνων (unacceptable mismatch programme) Τα αντιγόνα έναντι των οποίων έχουν ανιχνευθεί ειδικά HLA αντισώματα είτε σε πρόσφατο είτε σε τουλάχιστον έναν ιστορικό ορό (πόσο παλιός ιστορικός ορός; ποιο MFI; συνδέει το συμπλήρωμα; ποια ειδικότητα Cw, DP, DQA1, DRB3, DRB4, DRB5;) Τα HLA ασύμβατα αντιγόνα του προηγούμενου μοσχεύματος ή τα HLA ασύμβατα αντιγόνα του συζύγου σε περίπτωση γυναίκας με ιστορικό κυήσεων (επαναλαμβανόμενες ασυμβατότητες) Στόχος: Πρόβλεψη και πρόληψη ενός θετικού crossmatch

Καθορισμός αποδεκτών αντιγόνων (acceptable mismatch-αμ program) Τα HLA αντιγόνα του ίδιου του ασθενή Τα HLA αντιγόνα προς τα οποία ο ασθενής δεν έχει ποτέ εμφανίσει αντισώματα (CDC, SPI, single cell lines) Αποδεκτά αντιγόνα σύμφωνα με το HLAMatchmaker αλγόριθμο Πρόγραμμα αποδεκτών αντιγόνων: ιδιαίτερα χρήσιμο στην μεταμόσχευση υπερευαισθητοποιημένων ασθενών (ΥΕ) στην Eurotransplant (60% των ΥΕ μεταμοσχεύονται μέσα σε 2 χρόνια) Στόχος: Πρόβλεψη ενός αρνητικού crossmatch

Η επιβίωση του μοσχεύματος στους ασθενείς που μεταμοσχεύτηκαν με το ΑΜ programme είναι ίδια με την επιβίωση των μη ευαισθητοποιημένων ασθενών F.Claas. Eurotransplant Reference Laboratory

Eυαισθητοποίηση έναντι του δότη μετά την Μεταμόσχευση ΑΝΟΣΟΓΟΝΙΚΟΤΗΤΑ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΟΣ ΑΝΟΣΙΑΚΗ ΑΠΑΝΤΗΣΗ ΛΗΠΤΗ HLA Συμβατότητα Βλάβες ισχαιμίας-επαναιμάτωσης Ηλικία Ανοσοκατασταλτικό σχήμα Χρόνος ψυχρής ισχαιμίας DGF Συμμόρφωση στην αγωγή Λοιμώξεις

Ευαισθητοποίηση του λήπτη μετά την μεταμόσχευση Η εμφάνιση των De novo DSΑ είναι πολύ μεγαλύτερη στα παιδιά (40%) και στις μικρότερες ηλικίες Στους ασθενείς με επεισόδια οξείας κυτταρικής απόρριψης στον πρώτο χρόνο μετά την μεταμόσχευση Στους ασθενείς με HLA-DQ ασυμβατότητα και στους προευαισθητοποιημένους (non donor) ασθενείς Μεγάλη διακύμανση του φαινότυπου στους dndsa λήπτες από σταθερή λειτουργία με ήπιες ή καθόλου ιστολογικές αλλοιώσεις μέχρι απόρριψη Τα dndsa μπορεί να ανιχνεύονται μήνες ή και χρόνια πριν από την έναρξη συμπτωμάτων Schinstock et al. Am J Transplant. 2016 Everly MJ et al. Transplantation. 2013 Viglietti et al. J Am Soc Nephrol. 2017 Wiebe C et al. Am J Transplant. 2015

Τα de novo DSAs μετά την μεταμόσχευση συμπαγούς οργάνου αυξάνουν τον κίνδυνο απώλειας του μοσχεύματος Η απώλεια του μοσχεύματος ήταν 40% στα 5 χρόνια σε ασθενείς με dn-dsas έναντι 20% σε ασθενείς χωρίς dn- DSAs Ο μέσος χρόνος για 50% απώλεια του μοσχεύματος ήταν 3,3 χρόνια στους postdndsa λήπτες με κλινική συμπτωματολογία έναντι 8,3 χρόνια στους υποκλινικούς post-dndsa λήπτες. Η επιβίωση του μοσχεύματος είναι σαφώς χειρότερη όταν η ανίχνευση των de novo DSAs συσχετίζεται με την επιδείνωση της κλινικής εικόνας Wiebe C et al. Am J Transplantation 2015

Σημαντικό ποσοστό εμφάνισης de novo DSΑs στην μεταμόσχευση άλλων συμπαγών οργάνων Donor-specific HLA alloantibodies: Impact on cardiac allograft vasculopathy, rejection, and survival after pediatric heart transplantation. Tran A 1 et al. J Heart Lung Transplant 2016 De novo donor-specific HLA antibodies are associated with early and high-grade bronchiolitis obliterans syndrome and death after lung transplantation. Morell MR et al. J Heart Lung Transplant 2014 De novo donor-specific HLA antibodies decrease patient and graft survival in liver transplant recipients. Kaneku H et al. Am J Transplant 2013 Prevalence and Clinical Impact of Donor-Specific Alloantibody Among Intestinal Transplant Recipients. Cheng EY et al. Transplantation 2017

Έλεγχος ευαισθητοποίησης στη Μεταμόσχευση συμπαγών Tait et al. Consensus Guidelines on the Testing and Clinical Management Issues Associated With HLA and Non- HLA Antibodies in Transplantation. Transplantation Journal 2013

Correlation of the de novo donor specific anti-hla antibodies (dndsa) emergence with immunosuppression and 2-year liver transplantation outcome. A prospective study Marianthi Papachristou 1, Asimina Fylaktou 1, Theodoros Karampatakis 1, Evaggelos Chologitas 2, Maria Daoudaki 3, Charalampos Zarras 1, Fani Makrovasili 1, Ioannis Fouzas 4 1 National Peripheral Histocompatibility Center, Hippokration General Hospital, Thessaloniki, Greece 2 1st Internal Medicine Department, National Kapodistrian University of Athens Medical School, Athens Greece 3 Biochemistry Laboratory, Aristotle University of Thessaloniki Medical School, Greece 4 Solid Organ Transplantation Center, Aristotle University of Thessaloniki Medical School, Hippokration General Hospital, Thessaloniki, Greece

Η επίδραση των non-hla αντισωμάτων στην έκβαση της μεταμόσχευσης N.K. Mehra&A.K. Baranwal, International Journal of Immunogenetics,2016

Ανοσολογικός έλεγχος μετά τη μεταμόσχευση 0-12 μήνες μετά τη μεταμόσχευση Ασθενείς υψηλού ανοσολογικού κινδύνου (πρωτόκολλο απευαισθητοποίησης ή DSA+/XM-): έλεγχος DSA και βιοψίες πρωτοκόλλου στους πρώτους 3 μήνες μετά τη μεταμόσχευση Ασθενείς ενδιάμεσου ανοσολογικού κινδύνου (DSA σε ιστορικό ορό, όχι DSA σε πρόσφατο): έλεγχος DSA τον πρώτο μήνα. Εάν ανιχνεύεται DSA, τότε συνιστάται βιοψία. Ασθενείς χαμηλού ανοσολογικού κινδύνου (μη ευαισθητοποιημένοι, πρώτη μεταμόσχευση): έλεγχος DSA τουλάχιστον 1 φορά στους 3-12 μήνες μετά τη μεταμόσχευση. Εάν ανιχνεύεται DSA, τότε συνιστάται βιοψία (κλινική /υποκλινική απόρριψη?). Σε κάθε αλλαγή της ανοσοκαταστολής Σε υποψία μη συμμόρφωσης στην αγωγή Σε δυσλειτουργία του μοσχεύματος Πριν την ανάληψη της θεραπευτικής φροντίδας του ασθενή από απομονωμένο κέντρο έξω από το κέντρο μεταμοσχεύσεων Και στις 3 ομάδες ασθενών, το αποτέλεσμα της βιοψίας θα καθορίσει την θεραπεία και τον μετέπειτα έλεγχο για DSA B. Tait, et al. Consensus Guidelines on the Testing and Clinical Management Issues Associated With HLA and Non-HLA Antibodies in Transplantation, Transplantation 2013

Ανοσολογικός έλεγχος μετά τη μεταμόσχευση >12 μήνες μετά τη μεταμόσχευση Και στις 3 ομάδες ασθενών: Φύλαξη ενός ορού κάθε έτος (χαμηλού κινδύνου ασθενείς: not cost-effective to test!!) Έλεγχος DSA σε πρόσφατο ορό: Σε κάθε αλλαγή της ανοσοκαταστολής Σε υποψία μη συμμόρφωσης στην αγωγή Σε δυσλειτουργία του μοσχεύματος Πριν την ανάληψη της θεραπευτικής φροντίδας του ασθενή από απομονωμένο κέντρο έξω από το κέντρο μεταμοσχεύσεων Εάν ανιχνευθεί de novo DSA ή υπάρξει αλλαγή στα επίπεδα ενός προηγούμενου DSA, τότε συνιστάται βιοψία. Το αποτέλεσμα της βιοψίας θα καθορίσει την θεραπεία και τον μετέπειτα έλεγχο για DSA B. Tait, et al. Consensus Guidelines on the Testing and Clinical Management Issues Associated With HLA and Non-HLA Antibodies in Transplantation, Transplantation 2013

Συμπεράσματα Τα σύγχρονα εργαλεία είναι καλύτερα από ποτέ. Αλλά παραμένουν ανεπαρκή. Τα αντισώματα ως δείκτες ευαισθητοποίησης-μνήμης λένε μόνο ένα μέρος της ιστορίας. Σημαντικά τα DSA υψηλού MFI, IgG3, που συνδέουν το συμπλήρωμα Η εκτίμηση κινδύνου με τα αντισώματα και μόνο στην καλύτερη περίπτωση είναι ανεπαρκής, στην χειρότερη λανθασμένη. Ανάγκη για μετάβαση στα κύτταρα για επιπλέον (καλύτερη;) πληροφορία Τα μέχρι τώρα τεστ για τον έλεγχο της μνήμης των Τ και Β κυττάρων είναι ακόμα σε πρώιμο στάδιο. (Μη μετρήσιμα, χρονοβόρα, με ένταση εργασίας και αμφιλεγόμενη κλινική εφαρμογή.

Τα dndsa αποτελούν δείκτη μιας εξελισσόμενης διαδικασίας και όχι της έναρξής της

Συμπεράσματα Μεγάλος ο ρόλος των Τ κυττάρων τόσο στην πρόκληση βλάβης (που επηρεάζει τον GFR) αλλά και στην διευκόλυνση της παραγωγής dndsa διαμέσου των CD4 Τ FH Τα dndsa επιταχύνουν μια ήδη ενεργοποιημένη διαδικασία και αποτελούν μέρος ενός γρίφου μεικτής αλλοαπάντησης που αποτελεί πρόκληση για εξεύρεση ευρύτερων λύσεων που συμπεριλαμβάνουν την TCMR

Συμπεράσματα Απαραίτητη η εξατομίκευση στον έλεγχο και στην εκτίμηση της αντισωματικής απάντησης