ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ, ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΚΟΥΡΟΥΝΗΣ

ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ, ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΚΟΥΡΟΥΝΗΣ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ Η ΣΥΜΒΟΛΗ ΤΟΥ ΑΚΟΥΣΤΙΚΟΥ ΕΡΕΘΙΣΜΟΥ ΣΤΗ ΜΕΛΕΤΗ ΤΗΣ ΒΙΟΦΥΣΙΚΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΤΟΥ ΕΜΒΡΥΟΥ ΚΑΤΑ ΤΟ 3 Ο ΤΡΙΜΗΝΟ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ Γ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ ΜΑΙΕΥΤΗΡΑΣ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΟΣ ΠΑΤΡΑ 2006

1 ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ 1. Γεώργιος Ο. Δεκαβάλας, Αν. Καθηγητής Μαιευτικής-Γυναικολογικής Κλινικής Πανεπιστημίου Πατρών, Επιβλέπων Καθηγητής 2. Νικόλαος Γ. Μπεράτης, Ομότιμος Καθηγητής Παιδιατρικής Πανεπιστημίου Πατρών, Μέλος τριμελούς Συμβουλευτικής Επιτροπής 3. Ξενοφών Γ. Κονδάκης, Ομότιμος Καθηγητής Υγιεινής Πανεπιστημίου Πατρών, Μέλος τριμελούς Συμβουλευτικής Επιτροπής ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ 1. Γεώργιος Ο. Δεκαβάλας, Αν. Καθηγητής Μαιευτικής-Γυναικολογικής Κλινικής Πανεπιστημίου Πατρών, Επιβλέπων Καθηγητής 2. Παναγιώτης Γκούμας, Καθηγητής Ω.Ρ.Λ. Κλινικής Πανεπιστημίου Πατρών 3. Γεώργιος Κουρούνης, Καθηγητής Μαιευτικής-Γυναικολογικής Κλινικής Πανεπιστημίου Πατρών 4. Στέφανος Μανταγός, Καθηγητής Παιδιατρικής Κλινικής Πανεπιστημίου Πατρών 5. Αναστάσιος Μπεζεριάνος, Καθηγητής Ιατρικής Φυσικής Πανεπιστημίου Πατρών 6. Γεώργιος Παναγιωτάκης, Καθηγητής Ιατρικής Φυσικής Πανεπιστημίου Πατρών 7. Γαβριήλ Δημητρίου, Αν. Καθηγητής Παιδιατρικής Κλινικής και Νεογνολογίας Πανεπιστημίου Πατρών

2 ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ Ευχαριστώ τον Διευθυντή της Μαιευτικής-Γυναικολογικής Κλινικής του Πανεπιστημίου Πατρών κύριο Γεώργιο Κουρούνη για τη βοήθειά και τις συμβουλές του Ευχαριστώ τον Καθηγητή Παιδιατρικής και Νεογνολογίας του Πανεπιστημίου Πατρών κύριο Στέφανο Μανταγό για τη συμβολή, υποστήριξη και βοήθειά του Ευχαριστώ τον Καθηγητή της ΩΡΛ Κλινικής του Πανεπιστημίου Πατρών κύριο Παναγιώτη Γκούμα για τις συμβουλές του Ευχαριστώ τον Αν. Καθηγητή της Μαιευτικής-Γυναικολογικής Κλινικής του Πανεπιστημίου Πατρών κύριο Γεώργιο Ο. Δεκαβάλα για τις συμβουλές και την καθοδήγησή του και γιατί υπήρξε και παραμένει πολύτιμος δάσκαλος. Ευχαριστώ τον Καθηγητή της Παιδιατρικής του Πανεπιστημίου Πατρών κύριο Νικόλαο Γ. Μπεράτη για την αμέριστη υποστήριξη και προσωπική βοήθεια του. Επίσης, ευχαριστώ τον Καθηγητή της Υγιεινής του Πανεπιστημίου Πατρών κύριο Ξενοφώντα Γ. Κονδάκη χωρίς τη συμβολή και τη συνεργασία του οποίου θα ήταν αδύνατη η ολοκλήρωση αυτής της Διδακτορικής Διατριβής. Τέλος, ευχαριστώ το ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό της Μαιευτικής- Γυναικολογικής Κλινικής του Πανεπιστημίου Πατρών και ιδιαίτερα του Μαιευτηρίου, όπως και το αντίστοιχο προσωπικό της Μονάδας Εντατικής Θεραπείας Νεογνών για τη βοήθειά τους στη συλλογή των δεδομένων

3 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ 1. ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ I. Εισαγωγή 6 II. Ιστορική Ανασκόπηση 8 III. Προγεννητική εκτίμηση Παθοφυσιολογία της κατάστασης του εμβρύου 14 IV. Εξέταση Εμβρυϊκού Καρδιακού Ρυθμού Καρδιοτοκογράφημα 19 V. Βιοφυσική εικόνα 28 VI. Φάσεις Συμπεριφοράς εμβρύου 36 VII. Μηχανικός-Ακουστικός ερεθισμός εμβρύου 40 2. ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ VIII. Υπόθεση Εργασίας - Σκοπός Μελέτης 47 IX. Υλικό και Μέθοδος 50 X. Αποτελέσματα 54 XI. Συζήτηση 72 XII. Συμπεράσματα 81 XIII. Περίληψη Summary 82 XIV. Βιβλιογραφία 85 XV. Εικόνες 1 & 3 94

4 ΣΥΝΤΟΜΕΥΣΕΙΣ ΑΥ: Αμνιακό Υγρό ΕΚΡ: Εμβρυϊκός Καρδιακός Ρυθμός ΗΚΓ: ΗλεκροΚαρδιοΓράφημα ΗΚ: Ηλικία Κύησης ΚΤΓ: ΚαρδιοΤοκοΓράφημα ΚΥΚ: Κύηση Υψηλού Κινδύνου ΚΝΣ: Κεντρικό Νευρικό Σύστημα ΜΑΕ: Μηχανικός Ακουστικός Ερεθισμός OCT: Oxytocin Challenge Test Δοκιμασία πρόκλησης με ωκυτικίνη REM: Rapid Eye Movement NPV: Negative Predictive Value PPV: Positive Predictive Value

1. ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 5

6 I. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Κατά τη διάρκεια του 2 ου μισού του εικοστού αιώνα, σημαντικές ανακαλύψεις στην Ιατρική γενικότερα και στη Μαιευτική ειδικότερα, βελτίωσαν τα αποτελέσματα των κυήσεων τόσο για τις εγκύους, όσο και για τα παιδιά τους. Συγκεκριμένα, η περιγεννητική θνησιμότητα εμφάνισε συνεχή πτωτική πορεία από το 1960 έως το 2000, αντανακλώντας τις βελτιώσεις στη μαιευτική και τη νεογνική φροντίδα. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου αναπτύχθηκαν οι περισσότερες από τις τεχνικές παρακολούθησης που χρησιμοποιούνται στην καθημέρα μαιευτική πρακτική με τη βοήθεια και της «έκρηξης» στη βιοϊατρική τεχνολογία (υπερηχοτομογράφοι υψηλής ευκρίνειας, ψηφιακοί καρδιοτοκογράφοι, κ.α.) και τους ηλεκτρονικούς υπολογιστές. Οι προσπάθειες για την ανάπτυξη μιας κατά το δυνατόν αντικειμενικής μεθόδου για την ανεύρεση των εμβρύων που βρίσκονται σε κίνδυνο οδήγησε στη μελέτη βιοφυσικών παραμέτρων στο τρίτο τρίμηνο της κύησης και την ανάπτυξη της βιοφυσικής εικόνας. Η βιοφυσική εικόνα αποτελεί την ενσωμάτωση της παρατήρησης και βαθμολόγησης δυναμικών εμβρυϊκών βιοφυσικών δραστηριοτήτων στην κλινική πράξη και χρησιμοποιείται για την πρόβλεψη της ύπαρξης ή όχι της εμβρυϊκής υποξίας. Η εμβρυϊκή υποξία, ανεξάρτητα από την αιτιολογία, που οδηγεί σε ιστική υποξία, προκαλεί απώλεια των φυσιολογικών λειτουργιών και είναι ο κύριος λόγος της περιγεννητικής θνησιμότητας και νοσηρότητας. Η βιοφυσική εικόνα αποτελεί το κύριο εργαλείο εμβρυϊκής παρακολούθησης σε κυήσεις όπου υπάρχει υποψία εμβρυϊκής δυσχέρειας. Εν τούτοις, αν και η αρνητική προγνωστική αξία μιας φυσιολογικής βιοφυσικής εικόνας είναι άριστη, το ποσοστό των ψευδώς θετικών μπορεί να είναι πολύ υψηλό. Οι φάσεις συμπεριφοράς του εμβρύου είναι κυρίως υπεύθυνες για αυτό, γιατί τροποποιούν τις βιοφυσικές παραμέτρους και αλλοιώνουν την ακρίβεια της μεθόδου. Ως αποτέλεσμα, αυξάνει ο κίνδυνος μη αναγκαίων μαιευτικών παρεμβάσεων και πρόωρων ιατρογενών τοκετών. Η αλλαγή της φάσης συμπεριφοράς του εμβρύου με τη χρήση διαφόρων ερεθισμάτων έχει προταθεί και μελετηθεί για την αντιμετώπιση αυτού του προβλήματος. Ειδικότερα, η χρήση του μηχανικού-ακουστικού ερεθισμού έχει μελετηθεί σε μια προσπάθεια να αλλάξει η φάση συμπεριφοράς του εμβρύου,

7 να προκληθούν εμβρυϊκές κινήσεις και επιταχύνσεις στον εμβρυϊκό καρδιακό ρυθμό και να βελτιωθεί η ειδικότητα και η αποτελεσματικότητα της μεθόδου. Ο μηχανικός-ακουστικός ερεθισμός με ένα τεχνητό λάρυγγα, αλλάζει τη φάση συμπεριφοράς του εμβρύου και τα αποτελέσματα αυτά είναι σταθερά κατά τη διάρκεια του 3 ου τριμήνου. Η πλειονότητα των εμβρύων με μη φυσιολογικές δοκιμασίες θα εμφανίσουν αντιδρώντα εμβρυϊκό καρδιακό ρυθμό και/ή βιοφυσική εικόνα μετά την εφαρμογή μηχανικού-ακουστικού ερεθισμού. Έτσι, μειώνεται ο χρόνος εξέτασης και ο δυνητικός κίνδυνος μη αναγκαίας μαιευτικής παρέμβασης και ιατρογενούς πρόωρου τοκετού. Πολύ λίγες από τις μελέτες που αφορούν τη χρήση του μηχανικούακουστικού ερεθισμού είναι προοπτικές τυχαιοποιημένες. Επιπλέον, ακόμη λιγότερες αφορούν τη χρήση του σε μη φυσιολογική βιοφυσική εικόνα. Στη συγκεκριμένη μελέτη, εξετάστηκε η επίδραση του μηχανικού-ακουστικού ερεθισμού στη βιοφυσική εικόνα εμβρύων ύποπτων για δυσχέρεια. Ειδικότερα, εξετάστηκε η επίδραση του ακουστικού ερεθισμού σε μη φυσιολογική βιοφυσική εικόνα και συγκρίθηκαν τα περιγεννητικά αποτελέσματα των εμβρύων με την «κλασική» βιοφυσική εικόνα και αυτών με τη βιοφυσική εικόνα μετά ακουστικό ερεθισμό. Εξ όσων γνωρίζουμε, αυτή είναι η πρώτη μεγάλη προοπτική, τυχαιοποιημένη μελέτη στη διεθνή βιβλιογραφία που εξετάζει το συγκεκριμένο θέμα.

8 II. ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ Η εκτίμηση της υγείας του κυήματος πριν από την έλευση του τοκετού περιλαμβάνει τη χρήση διαφόρων διαγνωστικών τεχνικών. Ο σημαντικότερος στόχος είναι η μείωση της περιγεννητικής νοσηρότητας και θνησιμότητας. Η προγεννητική εκτίμηση πρέπει να είναι εξατομικευμένη για κάθε ασθενή και να βασίζεται στο ιστορικό της μητέρας (μαιευτικό και ατομικό), στην ηλικία κύησης και την υποκείμενη παθολογική κατάσταση. Από ιστορική άποψη, η εμβρυϊκή δραστηριότητα (εμβρυϊκές κινήσεις) και το ύψος του πυθμένα της μήτρας είναι οι παλαιότερες και γνωστότερες μέθοδοι εκτίμησης της κατάστασης του εμβρύου και της εξέλιξης της κύησης. Πρόκειται για μεθόδους που χρησιμοποιούνται ακόμη και σήμερα. Όμως η σύγχρονη μαιευτική, όσον αφορά την προγεννητική παρακολούθηση, ξεκίνησε το 1821 με την ανακάλυψη της ακρόασης του εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού (ΕΚΡ) από τον Alexandre Lejumeau de Kergaradec, ο οποίος υπήρξε φίλος και συνεργάτης του Laennec, που ως γνωστόν ανακάλυψε το στηθοσκόπιο. [1] Ο Kergaradec, που δεν ήταν μαιευτήρας αλλά παθολόγος, θέλησε να «ακούσει» τα υγρά στο εσωτερικό της μήτρας και με έκπληξη διαπίστωσε ότι άκουγε τον εμβρυϊκό καρδιακό ρυθμό. Η έξυπνη αυτή παρατήρηση του Γάλλου γιατρού σε συνδυασμό με το ερώτημα που διατύπωσε αμέσως μετά πως «δεν είναι άραγε πιθανόν να γνωρίζουμε για την κατάσταση της υγείας του εμβρύου από τις αλλαγές στην ένταση και τη συχνότητα του καρδιακού του ρυθμού;» [2] υπήρξαν μία τεράστια αλλαγή στη μαιευτική. Το έμβρυο από αντικείμενο έγινε υποκείμενο του οποίου η υγεία αποτελούσε πλέον αντικείμενο ενδιαφέροντος και έρευνας. Τα επόμενα τριάντα χρόνια περίπου σχεδόν τα πάντα που αφορούσαν τη μαιευτική ακρόαση είχαν ανακαλυφθεί και περιγραφεί. [3] Το μαιευτικό στηθοσκόπιο, η απουσία συσχέτισης του εμβρυϊκού από το μητρικό καρδιακό ρυθμό, η μέση συχνότητα του εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού, η χρησιμότητα της ακρόασης για την αναγνώριση ζώντος εμβρύου, η ανεύρεση διδύμων κυήσεων. Επίσης παρατηρήθηκε η συσχέτιση μεταξύ εμβρυϊκών κινήσεων και επιταχύνσεων του καρδιακού ρυθμού, η έλλειψη επίδρασης από τη δραστηριότητα της μητέρας ή από την ψυχική της διάθεση. [3,4] Αναφέρθηκε η συσχέτιση του πυρετού της μητέρας και η ταχυκαρδία της με την ταχυκαρδία

9 του εμβρύου, καθώς και τα πιθανά αρνητικά αποτελέσματα μιας απότομης πτώσης της αρτηριακής πίεσης της μητέρας [3]. Τέλος η ακρόαση του εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού έδωσε τέλος στο ερώτημα για τη διενέργεια ή όχι καισαρικής τομής αμέσως μετά το θάνατο της μητέρας [3], αφού αποδείχθηκε ότι το έμβρυο παραμένει ζωντανό για περίπου είκοσι λεπτά. Η ακρόαση του εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού κατά τη διάρκεια του τοκετού αποκάλυψε τις συνέπειες των όψιμων επιβραδύνσεων [5, 6], της επίμονης και βαριάς βραδυκαρδίας [3] και της υπερτονίας της μήτρας [3] σα συνέπεια της χρήσης φαρμάκων με ισχυρή ωκυτοκινική δράση. Την ίδια χρονική περίοδο παρουσιάστηκε το ηθικό πρόβλημα της επιλογής μεταξύ του «συμφέροντος» της μητέρας και αυτού του παιδιού με αποτέλεσμα ο Depaul να γράψει το 1847 «η μητέρα αξίζει να εκτεθεί σε ορισμένους κινδύνους για τη ζωή του παιδιού». [3] Ο Depaul πάλι εξέδωσε ορισμένες σκέψεις του που με τα σημερινά δεδομένα άπτονται της δημόσιας υγείας. Έγραψε λοιπόν, πως υπό το πρίσμα των ανακαλύψεων που αναφέρθηκαν παραπάνω, η ακρόαση θα πρέπει να εφαρμοστεί σε κάθε τοκετό και δεν πρέπει να περιορίζεται μόνο στις κυήσεις υψηλού κινδύνου. Η συνέχεια των αρχικών ανακαλύψεων, όπως και σε κάθε βήμα της ιατρικής, ήταν η μελέτη της παθοφυσιολογίας και η ανάλυση των βασικών μηχανισμών που καθορίζουν τις φυσιολογικές αντιδράσεις, σε σχέση με τον εμβρυϊκό καρδιακό ρυθμό. Έτσι, άρχισε η διερεύνηση της σημασίας των αλλαγών του εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού. Το 1848 ο Depaul γράφει «η συμπίεση του ομφαλίου λώρου, η συμπίεση του πλακούντα, οι ακανόνιστες και σχεδόν σπαστικές συσπάσεις της μήτρας, τελικά οδηγούν σε ένα παρόμοιο αποτέλεσμα, ένα είδος ασφυξίας και η καρδιά (του εμβρύου) είναι ένα από τα πρώτα όργανα που υφίσταται τη βλαπτική της επίδραση». Ο ίδιος επίσης επισημαίνει την σημαντική διαφορά μεταξύ του ενήλικα (ταχυκαρδία) και του εμβρύου (βραδυκαρδία) όσον αφορά την αντίδραση της καρδιάς σε καταστάσεις ασφυξίας. Ο Kennedy αναγνωρίζει επίσης την πιθανή επίδραση της πίεσης που εξασκείται στο κεφάλι του εμβρύου. Η σημαντικότατη αυτή περίοδος που τελειώνει περίπου το 1850 άφησε πίσω της την αναγνώριση της ενδομήτριας δυσπραγίας του εμβρύου και τον καθορισμό των βασικών της βημάτων:

10 α. επιβραδύνσεις του εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού (ΕΚΡ) ταυτόχρονες με τις συσπάσεις (πρώιμες), που είναι επικίνδυνες μόνο όταν είναι έντονες [3], β. καθυστερημένες επιβραδύνσεις (όψιμες) σε σχέση με τις συσπάσεις της μήτρας, που είναι πιο επικίνδυνες [5, 6] και γ. προοδευτικά επιδεινούμενη ή μόνιμη βραδυκαρδία που προαναγγέλλει εμβρυϊκό θάνατο. [3] Χρειάστηκε να περάσουν 100 περίπου χρόνια για να υπάρξουν ουσιαστικές εξελίξεις σε αυτό τον τομέα. Οι προσπάθειες τριών ανεξάρτητων ομάδων ερευνητών, σκοπός των οποίων ήταν να χρησιμοποιηθούν οι εξελίξεις στον τομέα των ηλεκτρονικών για την παρακολούθηση του ΕΚΡ και να ανιχνευθεί η εμβρυϊκή δυσπραγία σε πρώιμο στάδιο κατά τον τοκετό, σηματοδότησαν την αρχή της σύγχρονης εποχής. Γρήγορα κατάλαβαν πως για να φθάσουν στο σκοπό τους έπρεπε να εγκαταλείψουν την παραδοσιακή αρχή του «σεβασμού» της ενδομήτριας κοιλότητας. Έτσι, κατέγραψαν το εμβρυϊκό ΗΚΓ με τη χρήση ηλεκτροδίων που τοποθετήθηκαν επάνω στο ίδιο το έμβρυο. Αργότερα, με την περαιτέρω εξέλιξη των ηλεκτρονικών, τις μελέτες του Hammacher [10] και την εισαγωγή του υπερηχογραφήματος η παρακολούθηση του εμβρύου επέστρεψε σε λιγότερο επεμβατικές τεχνικές. Εδώ αξίζει να αναφερθεί ότι η επαναστατική σκέψη της κατάργησης του απαραβίαστου της ενδομήτριας κοιλότητας είχε σαν αποτέλεσμα και την ανάπτυξη και άλλων τεχνικών, όπως η αμνιοσκόπηση, η αμνιοκέντηση, η εμβρυοσκόπηση, η ομφαλοκέντηση, η μέτρηση ph με τη λήψη περιφερικού αίματος από το κεφάλι του εμβρύου κατά τον τοκετό και η βιοψία τροφοβλάστης. Τα αποτελέσματα των μελετών των τριών αυτών πρωτοπόρων ομάδων για την απ ευθείας καταγραφή του εμβρυϊκού ηλεκτροκαρδιογραφήματος (ΗΚΓ) καταγράφηκαν σε ένα συνέδριο που έγινε το 1956. [11-13] Το συνέδριο αυτό σηματοδότησε κατά κάποιο τρόπο την ανάγκη ύπαρξης, από πλευράς μαιευτικής, της υποειδικότητας της εμβρυομητρικής ιατρικής, που είναι η ταχύτερα αναπτυσσόμενη υποειδικότητα της Μαιευτικής-Γυναικολογίας αυτή τη στιγμή. Μετά το συνέδριο τρεις οδοί ακολουθήθηκαν: 1. μελέτη της μορφολογίας του ΗΚΓ, 2. μελέτη του ΕΚΡ κατά την κύηση, 3. μελέτη του ΕΚΡ κατά τον τοκετό. Τα αποτελέσματα αυτών των ερευνητικών προσπαθειών τις επόμενες δεκαετίες παρείχαν πολύτιμες πληροφορίες για τη φυσιολογία του

11 εμβρύου και τη βιοφυσική του κατάσταση, ενσωματώθηκαν δε στην καθημερινή ιατρική πράξη. Το 1967 οι Hon & Quilligan [14] παρατήρησαν χαρακτηριστικά τμήματα του ΕΚΡ που σχετίζονταν με το μαιευτικό αποτέλεσμα. Το 1971 οι Ray & Freeman [15] δημοσίευσαν τα στοιχεία τους για τη χρησιμοποίηση της δοκιμασίας πρόκλησης με ωκυτοκίνη (OCT Oxytocin Challenge Test) σε ασθενείς με κίνδυνο πλακουντιακής ανεπάρκειας. Τα αποτελέσματα ήταν άσχημα (αυξημένη περιγεννητική νοσηρότητα και θνησιμότητα) σε κυήσεις που εμφάνιζαν επιβραδύνσεις κατά το διάρκεια ενός OCT. Η δοκιμασία αποδείχθηκε χρήσιμη στην κλινική πράξη στην ανεύρεση εμβρύων σε κίνδυνο λόγω μητροπλακουντιακής ανεπάρκειας. Εν τούτοις, η δοκιμασία ήταν χρονοβόρα και έτσι η έρευνα στράφηκε σε άλλες μορφές εκτίμησης της ενδομήτριας κατάστασης του εμβρύου. Στα μέσα της δεκαετίας του 1970 καταγράφηκε από πολλούς ερευνητές η συσχέτιση μεταξύ των επιταχύνσεων του ΕΚΡ ως αντίδραση στις εμβρυϊκές κινήσεις και ως μέτρο της καλής κατάστασης του εμβρύου [16-19]. Οι Lee et al [17] περιέγραψαν μια στρατηγική παρακολούθησης με τη χρήση του καρδιοτοκογραφήματος ηρεμίας ως πρωταρχικού μέσου παρακολούθησης και τη χρήση του OCT σαν βοηθητικού μέσου στις περιπτώσεις μη αντιδρώντος (non-reactive) καρδιοτοκογραφήματος. Η τακτική αυτή έτυχε ευρείας αποδοχής στην κλινική πράξη και υποστηρίχθηκε από πολλούς ερευνητές. [20, 21] Ακόμη και σήμερα το καρδιοτοκογράφημα (ΚΤΓ) αποτελεί την εξέταση πρώτης γραμμής για την κατάσταση του εμβρύου τόσο σε ηρεμία, όσο και κατά τον τοκετό, και το σημαντικότερο εργαλείο στην καθημέρα μαιευτική πρακτική. Κατά τη δεκαετία του 1970 χρησιμοποιήθηκαν επίσης βιοχημικοί δείκτες για την εκτίμηση της πλακουντιακής λειτουργίας. Η παρακολούθηση κυήσεων σε κίνδυνο να εμφανίσουν μητροπλακουντιακή ανεπάρκεια γινόταν με τη διαδοχική μέτρηση των επιπέδων οιστριόλης και πλακουντιακού γαλακτογόνου. Μια σαφής πτώση των τιμών αυτών των παραμέτρων εθεωρείτο ενδεικτική του περιορισμού της πλακουντιακής λειτουργίας και ήταν ένδειξη πρόκλησης τοκετού. Οι δοκιμασίες αυτές είχαν πολλά προβλήματα. Ήταν δύσκολες στην εφαρμογή τους, απαιτούσαν καθημερινές μετρήσεις, ήταν μη ειδικές και είχαν σημαντική καθυστέρηση (οι αλλαγές στα επίπεδα των δεικτών αντανακλούσαν

12 αλλαγές που είχαν συμβεί 24 ώρες πριν). Επίσης η συμμόρφωση των ασθενών, παράγοντας βασικός για τη σωστή εφαρμογή τους, ήταν μικρή. Αν η ανακάλυψη της ακρόασης του ΕΚΡ θεωρείται η πρώτη επανάσταση στη σύγχρονη μαιευτική, γιατί μετέτρεψε το έμβρυο από αντικείμενο σε υποκείμενο και έδωσε το έναυσμα για την προγεννητική παρακολούθηση του, η δεύτερη επανάσταση προήλθε από την τεράστια ανάπτυξη της βιοϊατρικής τεχνολογίας και των ηλεκτρονικών υπολογιστών των τελευταίων δεκαετιών. Το αποτέλεσμα ήταν οι σημαντικές αλλαγές στην προγεννητική παρακολούθηση της δεκαετίας του 1980: α. οι δεύτερης γενιάς καρδιοτοκογράφοι με δυνατότητες αυτό-διόρθωσης που κατέστησαν σχεδόν δυνατή την καταγραφή ακόμη και της μεταβλητότητας μικρής διάρκειας (short term variability), β. οι υπερηχοτομογράφοι υψηλής ανάλυσης που επέτρεψαν την ικανοποιητική απεικόνιση του εμβρύου ενδομητρίως σηματοδοτώντας την επιστροφή σε λιγότερες επεμβατικές μεθόδους παρακολούθησης. Με τη βοήθεια των τελευταίων μελετήθηκαν αρκετές βιοφυσικές δραστηριότητες του εμβρύου και αναλύθηκε η χρησιμότητά τους στην εκτίμηση της βιοφυσικής κατάστασης του εμβρύου στο 3 ο τρίμηνο της κύησης και κατ επέκταση στην προγεννητική παρακολούθηση. Οι Manning et al [22] δημοσίευσαν πρώτοι την ενοποίηση των σημαντικότερων από αυτές τις παραμέτρους (ΕΚΡ, αμνιακό υγρό, μυϊκός τόνος, κινήσεις κορμού εμβρύου, αναπνευστικές κινήσεις εμβρύου) σε ένα ενιαίο σύστημα βαθμολόγησης που το ονόμασαν Biophysical Profile (Βιοφυσική Εικόνα). Πολλές προσπάθειες έγιναν για τη μετατροπή της βιοφυσικής εικόνας (ΒΕ) στα επόμενα χρόνια με σκοπό να βελτιωθούν τόσο η ευαισθησία, όσο και η ειδικότητα της μεθόδου. [23-26] Η βιοφυσική εικόνα αποτελεί μέχρι σήμερα την καλύτερη ίσως μέθοδο προγεννητικής εκτίμησης της βιοφυσικής κατάστασης του εμβρύου, γιατί συνυπολογίζονται διάφορες παράμετροι που αντανακλούν διαφορετικές λειτουργίες του εμβρύου και δεν αναλύεται μια και μόνη παράμετρος, όπως π.χ. στην καρδιοτοκογραφία ηρεμίας. Παρά την πολύ καλή ειδικότητα (specificity) και αρνητική προγνωστική αξία (NPV Negative Predictive Value) της μεθόδου, υπάρχουν σαφείς περιορισμοί (χαμηλή ευαισθησία (sensitivity) και θετική προγνωστική αξία (PPV Positive Predictive Value). Το μέλλον της προγεννητικής εκτίμησης φαίνεται πολλά υποσχόμενο. Η εξάπλωση στη χρήση των συσκευών Doppler τόσο του παλμικού όσο και του

13 συνεχούς και του έγχρωμου και η συνεχής έρευνα γύρω από τη χρησιμότητά τους σε κυήσεις υψηλού κινδύνου προσέθεσε ένα σημαντικό εργαλείο στην περιγεννητική ιατρική. Η δυνατότητα πραγματοποίησης τρισδιάστατων υπερηχογραφημάτων ή και μαγνητικής τομογραφίας θα δώσουν τη δυνατότητα στο σχετικά άμεσο μέλλον πλήρους αποκάλυψης της εμβρυϊκής ανατομίας. Επίσης η χρήση ειδικών ακίνδυνων ηλεκτροδίων για τη μέτρηση του SpO 2 κατά τον τοκετό θα επιτρέψει την ασφαλέστερη διεξαγωγή και περάτωσή του.

14 ΙIΙ. ΠΡΟΓΕΝΝΗΤΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ-ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΕΜΒΡΥΪΚΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ Η ανάπτυξη των διαφόρων μεθόδων ακολούθησε όπως είδαμε μακρά πορεία, επιταχύνθηκε όμως τα τελευταία 30 χρόνια με τη βοήθεια των ηλεκτρονικών μέσων. Την ανάπτυξη αυτή ακολούθησε η εμφάνιση και ανάπτυξη της εξειδίκευσης της εμβρυομητρικής ιατρικής και συνοδεύτηκε από σαφή βελτίωση των δεικτών για τα αποτελέσματα (έκβαση) της κύησης μετά το 1960. Συγκεκριμένα, τόσο η περιγεννητική θνησιμότητα όσο και οι ενδομήτριοι θάνατοι μειώθηκαν περισσότερο από 4 φορές στη διάρκεια αυτών των 30 ετών, αντανακλώντας τη βελτίωση στην περιγεννητική φροντίδα, τόσο από μαιευτικής, όσο και από νεογνικής άποψης. [27] Η προγεννητική εκτίμηση της βιοφυσικής κατάστασης του εμβρύου περιλαμβάνει πλέον αρκετές εξετάσεις και διαγνωστικές τεχνικές. Η εκτίμηση πρέπει να εξατομικεύεται για κάθε ασθενή με βάση το ιστορικό, την υποκείμενη παθολογική κατάσταση, την ηλικία κύησης. Πρωταρχικός σκοπός είναι η αναγνώριση και ανεύρεση όλων των παραγόντων είτε προέρχονται από το έμβρυο, είτε από τη μητέρα, που προδιαθέτουν σε εμβρυϊκή βλάβη. Τελικός στόχος είναι φυσικά η ελαχιστοποίηση της περιγεννητικής νοσηρότητας και θνησιμότητας. Η ανεύρεση τέτοιων παραγόντων κινδύνου και καταστάσεων δεν περιορίζεται όπως παλαιότερα, μόνο στην κλινική εξέταση της μήτρας. Επιπλέον, η εκτίμηση του εμβρυϊκού κινδύνου με βάση στοιχεία από το ιστορικό ή από την κλινική εξέταση της μητέρας επιτρέπει απλά την κατάταξη σε μεγάλες ομάδες κινδύνου (π.χ. υπέρταση ή σακχαρώδης διαβήτης) και δεν επιτρέπει την περαιτέρω διάκριση και κατάταξη των εμβρύων σε υποομάδες (μη επηρεασμένα, σε δυσπραγία κλπ). Οι αρχικές προσπάθειες με τη μέτρηση βιοχημικών δεικτών, όπως π.χ. της οιστριόλης, που εκκρίνονται από την εμβρυοπλακουντιακή μονάδα επέτρεψε απλά την καλύτερη διάκριση ορισμένων πολύ σοβαρών καταστάσεων (για παράδειγμα χρόνια πλακουντιακή ανεπάρκεια). Όμως, όπως αποδείχθηκε δεν είχαν την απαιτούμενη ευαισθησία που απαιτείται για να σχεδιαστούν πρωτόκολλα αντιμετώπισης και μαιευτικής παρέμβασης. Επιπροσθέτως, οι συγκεκριμένες τεχνικές απέτυχαν να

15 διακρίνουν μια από τις μεγάλες κατηγορίες εμβρυϊκής παθολογίας, τις διαταραχές της εμβρυϊκής ανάπτυξης. Η εισαγωγή των μεθόδων για τη συνεχή καταγραφή του εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού (ΕΚΡ) με τη βοήθεια των υπερήχων (Doppler), αποτέλεσε το μεγάλο βήμα όσον αφορά την ακρίβεια μιας εξέτασης. Για πρώτη φορά υπήρξε μια μέθοδος που βασιζόταν στην καταγραφή βιοφυσικών δεδομένων κατευθείαν από το έμβρυο. Απόρροια αυτής της δυνατότητας ήταν η ανάπτυξη διαφορετικών δοκιμασιών. Συγκεκριμένα, μελετήθηκε ο ΕΚΡ τόσο υπό την επίδραση συσπάσεων της μήτρας είτε αυτές ήταν αυτόματες, όπως σε πρόωρο τοκετό (δοκιμασία συσπάσεων CST, Contraction Stress Test), είτε προκλητές (δοκιμασία συσπάσεων με ωκυτοκίνη OCT, Oxytocin Challenge Test), όσο και σε περιόδους ηρεμίας (καρδιοτοκογράφημα ηρεμίας ΚΤΓ) και βαθμολογήθηκαν τα χαρακτηριστικά του (επιταχύνσεις, μεταβλητότητα βασικής γραμμής). Σχετικά πρόσφατα ο ΕΚΡ και η συμπεριφορά του εμβρύου μελετήθηκε υπό την επίδραση μηχανικού-ακουστικού ερεθισμού. Το ΚΤΓ και η μελέτη του ΕΚΡ αποτελεί τη συχνότερη δοκιμασία στη σύγχρονη μαιευτική. Η εξέταση βασίζεται στην ανεύρεση επιταχύνσεων του ΕΚΡ που σχετίζονται με τις εμβρυϊκές κινήσεις και στο γεγονός ότι το συγκεκριμένο εύρημα έχει αποδειχθεί καλό προγνωστικό σημείο. [28, 29]. Η υπόθεση στη χρήση του ΚΤΓ είναι ότι η ανεύρεση της παραμέτρου (επιταχύνσεις του ΕΚΡ που συνοδεύουν εμβρυϊκές κινήσεις ή εμφανίζονται αυτόματα) σημαίνει πως οι οδοί του κεντρικού νευρικού συστήματος (ΚΝΣ) που είναι υπεύθυνες για την εμφάνισή της είναι άθικτες και λειτουργούν καλά, άρα δεν βρίσκονται σε περιβάλλον υποξίας. Η αρχή αυτή ισχύει φυσικά και για οποιαδήποτε άλλη βιοφυσική παράμετρο στο έμβρυο. Έτσι, η παρατήρηση άλλων βιοφυσικών παραμέτρων όπως οι αναπνευστικές κινήσεις ή ο εμβρυϊκός τόνος δίνει παρόμοια αποτελέσματα. [22] Όλες όμως οι μέθοδοι που βασίζονται στην παρατήρηση μιας συγκεκριμένης βιοφυσικής παραμέτρου εμπεριέχουν τα ίδια μειονεκτήματα. Πρώτον, δεν είναι σχεδιασμένες και φυσικά δεν είναι αποτελεσματικές να αναγνωρίζουν διαταραχές στην εμβρυϊκή ανάπτυξη ή εμβρυϊκές ανωμαλίες. Δεύτερον, πρόκειται για μεθόδους που επηρεάζονται και συνεπώς εξαρτώνται πολύ από τις φάσεις συμπεριφοράς του εμβρύου. Η εκτίμηση της βιοφυσικής κατάστασης βασισμένη σε μία παράμετρο (ΚΤΓ ΕΚΡ) που καταγράφεται σε πραγματικό χρόνο αντανακλά την άμεση

16 (οξεία) κατάσταση του εμβρύου, αλλά συνήθως δεν προσφέρει πληροφορίες για τη χρόνια προσαρμογή του εμβρύου σε βλαπτικούς παράγοντες. Οι παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί που προκαλούν εμβρυϊκή υποξία είναι σύνθετοι, ποικίλλουν και δεν είναι πλήρως γνωστοί ακόμη. Εν τούτοις, είναι φανερό ότι η υποξαιμία και η επίμονη εμβρυϊκή οξέωση δεν είναι συνήθη φαινόμενα. [30] Φυσιολογικά αέρια αίματος ανευρίσκονται στην πλειονότητα των εμβρύων υψηλού κινδύνου, ακόμα και στις περιπτώσεις με αυξημένες τιμές PI (Pulsatility Index) & RI (Resistance Index) στις μελέτες Doppler της ομφαλικής αρτηρίας. Παραδόξως, η παροδική εμβρυϊκή υποξία σχετίζεται, στην πλειονότητα των περιπτώσεων με φυσιολογική έκβαση της κύησης και απουσία περιγεννητικής ασφυξίας. Τα στοιχεία αυτά δείχνουν ότι στις περιπτώσεις προϊούσας πλακουντιακής ανεπάρκειας, η εμβρυϊκή υποξία δεν είναι ένα φαινόμενο που εμφανίζεται βαθμιαία, αλλά ένα φαινόμενο που εμφανίζεται παροδικά, πιθανότατα ως απάντηση στη μείωση της πλακουντιακής διήθησης. Η επίμονη εμβρυϊκή οξέωση και υποξαιμία είναι φαινόμενα τελικού σταδίου. Πολλά φαινόμενα προκαλούν παροδική μείωση της πλακουντιακής διήθησης όπως οι συσπάσεις της μήτρας, η θέση της μητέρας και η χρήση ουσιών όπως η νικοτίνη. Η πιο συχνή αιτία είναι μακράν οι συσπάσεις της μήτρας, ένα φαινόμενο που συμβαίνει σε όλη τη διάρκεια της κύησης. Επίμονη εμβρυϊκή ασφυξία (υποξαιμία και οξέωση) θα συμβεί μόνον όταν η λειτουργία του πλακούντα επιβαρυνθεί τόσο πολύ ώστε να περιορίζεται η ανταλλαγή των αερίων ακόμη και σε φάση ηρεμίας (εκτός συσπάσεων) ή όταν η διαταραχή στην πλακουντιακή διήθηση είναι τέτοιας έντασης ή συχνότητας που να μην επιτρέπει την ανάκαμψη του εμβρύου κατά τη φάση ηρεμίας. Τόσο οι οξείες όσο και οι χρόνιες βιοφυσικές αντιδράσεις του εμβρύου μπορούν να παρατηρηθούν και να καταγραφούν. Η οξεία παροδική εμβρυϊκή υποξία προκαλεί γρήγορη μείωση έως και διακοπή της λειτουργίας του ΚΝΣ. Οι αναπνευστικές κινήσεις και οι κινήσεις του κορμού μειώνονται ή και εξαφανίζονται ακόμη. Στον ΕΚΡ οι επιταχύνσεις εξαφανίζονται και μειώνεται η μεταβλητότητα με αποτέλεσμα την εμφάνιση μη αντιδρώντος ΕΚΡ. Η διάρκεια αυτών των επεισοδίων (της αναστολής δηλαδή λειτουργίας) είναι μεγαλύτερη του αντίστοιχου διαστήματος του υποξαιμικού επεισοδίου. Η αντίδραση αυτή αποτελεί στην πραγματικότητα ένα μηχανισμό προσαρμογής, αφού μειώνει την κατανάλωση οξυγόνου από το έμβρυο. Κριτικής σημασίας είναι το ερώτημα εάν

17 τα διαφορετικά κέντρα του ΚΝΣ που ρυθμίζουν τις διαφορετικές λειτουργίες (βιοφυσικές παραμέτρους) αντιδρούν διαφορετικά σε ένα συγκεκριμένο υποξαιμικό επεισόδιο. Έχει αποδειχθεί ότι αυτό συμβαίνει και ότι η αντίδραση του ΚΝΣ στην υποξία είναι βαθμιαία [31] αν και διχογνωμίες υπάρχουν ακόμη για την ακριβή σειρά των γεγονότων. Ο βαθμός, η διάρκεια και η συχνότητα των επεισοδίων της υποξίας είναι συνήθως άγνωστα. Επομένως η ίδια η βάση του κλινικού προβλήματος είναι άγνωστη. Στην καλύτερη των περιπτώσεων ο προγεννητικός έλεγχος της βιοφυσικής κατάστασης του εμβρύου, που βασίζεται στην άμεση παρατήρηση βιοφυσικών παραμέτρων μπορεί να ανακαλύψει την υποξία μόνο κατά τη διάρκεια του επεισοδίου ή για μια μικρή μόνο περίοδο μετά από αυτό. Επαναλαμβανόμενα επεισόδια υποξαιμίας μπορούν να προκαλέσουν χρόνια σημεία στο έμβρυο. Οι χημειοϋποδοχείς του αορτικού τόξου έχουν σημαντικό ρόλο στην αντίδραση του εμβρύου, αν και ενδοκρινικές απαντήσεις όπως η απελευθέρωση αγγειοτενσίνης είναι γνωστό ότι συμβαίνουν και συνεισφέρουν στην εμφάνιση των χρόνιων αυτών σημείων. [32, 33] Στην Εικόνα 1 (τέλος του κειμένου) περιγράφονται σχηματικά οι παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί που ενεργοποιούνται από την επίδραση της υποξίας. Οι μηχανισμοί αυτοί είναι υπεύθυνοι για την εμφάνιση των αλλαγών που παρατηρούνται και είναι τουλάχιστον δύο, ένας άμεσος και ένας έμμεσος. Ο πρώτος, αφορά την άμεση δράση της υποξίας (οξεία φάση) στη λειτουργία των κυττάρων. Η δράση αυτή εκδηλώνεται κυρίως στα κύτταρα του ΚΝΣ και ειδικότερα στους νευρώνες που σχηματίζουν τα ρυθμιστικά κέντρα των βιοφυσικών δραστηριοτήτων. Η υποξία πέραν ενός ορίου προκαλεί άμεση αναστολή της βιοφυσικής παραμέτρου (π.χ. μυϊκός τόνος ή αναπνευστικές κινήσεις) που ελέγχουν. Η εκτίμηση σε πραγματικό χρόνο των βιοφυσικών παραμέτρων παρέχει τις πληροφορίες για την κατάσταση του εμβρύου τη συγκεκριμένη χρονική στιγμή. Ο δεύτερος είναι έμμεσος και αφορά την αντίδραση του εμβρύου σε επαναλαμβανόμενα επεισόδια υποξίας ή σε παρατεταμένη σχετική υποξία. Ο δεύτερος αυτός μηχανισμός λειτουργεί μέσω διέγερσης των χημειοϋποδοχέων του αορτικού τόξου από πτώση της μερικής τάσης του Ο 2 (PO 2 ) στο εμβρυϊκό αίμα. Η διέγερση αυτή προκαλεί δύο σημαντικές αντιδράσεις: πρώτον την εμφάνιση επιβραδύνσεων του ΕΚΡ και δεύτερον την ανακατανομή της αιματικής ροής. Έτσι, υπάρχει αύξηση της

18 αιματικής ροής προς τον εγκέφαλο, την καρδιά, τον πλακούντα και τα επινεφρίδια με αντίστοιχη μείωση της αιματικής ροής προς τους νεφρούς, τους πνεύμονες, τη σπλαχνική κυκλοφορία και το δέρμα του εμβρύου. Η μείωση της αιματικής ροής προς τους πνεύμονες και τους νεφρούς προκαλεί την εμφάνιση του πιο αξιόπιστου δείκτη χρόνιας νόσου, την ελάττωση της ποσότητας του αμνιακού υγρού. Η μείωση της ροής προς το δέρμα και τη σπλαχνική κυκλοφορία (ήπαρ) είναι κριτικής σημασίας για την εμφάνιση ενός ακόμη σημείου, της καθυστέρησης της ενδομήτριας ανάπτυξης (IUGR IntraUterine Growth Restriction). Όλες αυτές οι παράμετροι, με τη βοήθεια των σύγχρονων μηχανημάτων υπερήχων, μπορούν να παρατηρηθούν, να καταγραφούν σε πραγματικό χρόνο και να αξιολογηθούν. Ακόμη, είναι εφικτή μια απευθείας παρατήρηση του ενδομήτριου περιβάλλοντος με μέτρηση της ποσότητας του αμνιακού υγρού, της μορφολογίας του πλακούντα, του ομφαλίου λώρου κ.α. Η εκτίμηση της βιοφυσικής κατάστασης του εμβρύου βασίζεται σε δύο κυρίως μεθόδους, το ΚΤΓ και τη ΒΕ, ενώ άλλες διαγνωστικές τεχνικές όπως οι μελέτες Doppler ομφαλικών αγγείων ή αγγείων του εμβρύου και τυχόν επεμβατικές τεχνικές (αμνιοπαρακέντηση, λήψη εμβρυϊκού αίματος) χρησιμοποιούνται επιπλέον για την περαιτέρω διάγνωση εμβρύων σε αυξημένο κίνδυνο. Κάθε μια από αυτές τις δοκιμασίες έχει συγκεκριμένα πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα, και καμία δε θεωρείται ότι υπερτερεί σημαντικά έναντι της άλλης. Το καρδιοτοκογράφημα είτε αυτό γίνεται σε ηρεμία (χωρίς συσπάσεις της μήτρας), είτε με ταυτόχρονες συσπάσεις της μήτρας (πρόωρος ή ενεργός τοκετός) αποτελεί εξέταση μιας μόνο βιοφυσικής παραμέτρου του ΕΚΡ, ο οποίος καταγράφεται και αξιολογείται ανάλογα. Στη ΒΕ εκτιμώνται συνολικά πέντε παράμετροι που αντανακλούν την εμβρυϊκή αντίδραση σε επεισόδια οξείας υποξίας (ΕΚΡ, αναπνευστικές κινήσεις, κινήσεις κορμού, μυϊκός τόνος) αλλά και την προσαρμογή σε συνθήκες χρόνιας υποξίας (ποσότητα αμνιακού υγρού) και βαθμολογούνται ανάλογα.

19 IV. ΕΞΕΤΑΣΗ ΕΜΒΡΥΪΚΟΥ ΚΑΡΔΙΑΚΟΥ ΡΥΘΜΟΥ ΚΑΡΔΙΟΤΟΚΟΓΡΑΦΗΜΑ Το καρδιοτοκογράφημα (ΚΤΓ) περιλαμβάνει την καταγραφή του ΕΚΡ και της δραστηριότητας της μήτρας με εξωτερικά μέσα. Κατά την καταγραφή εξετάζονται η μεταβλητότητα του ΕΚΡ και οι επιταχύνσεις του τόσο σε ηρεμία, όσο και σε συσχέτιση με τις εμβρυϊκές κινήσεις ή με τυχόν ωδίνες (συσπάσεις) της μήτρας. Οι παράμετροι αυτές έχουν δειχθεί ότι έχουν προγνωστική αξία για το τελικό περιγεννητικό αποτέλεσμα. [34, 35] A. Τεχνική Η ασθενής τοποθετείται σε θέση semi-fowler (ύπτια θέση με ελαφρά ανασηκωμένο το άνω μισό του κορμού), τοποθετούνται οι δύο εξωτερικοί αισθητήρες και ακολουθεί καταγραφή του ΕΚΡ, των εμβρυϊκών κινήσεων και της δραστηριότητας της μήτρας για 20 λεπτά. Στη συνέχεια ελέγχεται η καταγραφή και βαθμολογείται ανάλογα. Ο χρόνος παρακολούθησης είναι δυνατόν να παραταθεί ανάλογα (μέχρι 60 λεπτά) σε περίπτωση μη ικανοποιητικού αποτελέσματος. B. Χαρακτηριστικά Τα χαρακτηριστικά του ΕΚΡ χωρίζονται σε δύο κύριες κατηγορίες, τα βασικά χαρακτηριστικά και αυτά που είναι περιοδικά ή εμφανίζονται δίκην επεισοδίου. Τα βασικά χαρακτηριστικά είναι η βασική γραμμή και η μεταβλητότητα του εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού. Είναι τα χαρακτηριστικά εκείνα που καταγράφονται σε ηρεμία ή μεταξύ των συσπάσεων της μήτρας. Τα περιοδικά χαρακτηριστικά εμφανίζονται σε συσχέτιση με τις συσπάσεις της μήτρας ή/και τις κινήσεις του εμβρύου, ενώ ως επεισοδιακά χαρακτηριστικά θεωρούνται εκείνα που δε σχετίζονται με τις συσπάσεις της μήτρας. 1. Βασικά Χαρακτηριστικά α. βασική γραμμή (baseline): ο μέσος ΕΚΡ κατά τη διάρκεια 10 λεπτών και αφού έχουν εξαιρεθεί περιοδικές ή επεισοδιακές αλλαγές, περίοδοι αυξημένης μεταβλητότητας και τμήματα της βασικής γραμμής που διαφέρουν περισσότερο από 25 χτύπους ανά λεπτό. Κατά τη διάρκεια των 10 λεπτών που εξετάζονται η βασική γραμμή πρέπει να έχει διάρκεια τουλάχιστον 2 λεπτών. Η

20 βασική γραμμή πρέπει να είναι μεταξύ 110 και 160 χτύπων ανά λεπτό. Τιμές κάτω των 110 χτύπων χαρακτηρίζονται ως εμβρυϊκή βραδυκαρδία και άνω των 160 ως ταχυκαρδία και κατατάσσονται ανάλογα με τη βαρύτητα, τη διάρκειά τους και τυχόν συνοδά ευρήματα. β. μεταβλητότητα (variability): που χωρίζεται σε βραχυχρόνια (shortterm ή beat-to-beat) και μακροχρόνια (long-term). Η μεν πρώτη δεν είναι δυνατόν να καταγραφεί αξιόπιστα και πρέπει να είναι 2-6 χτύπους και η δεύτερη αφορά τη διαφορά της μέγιστης με την ελάχιστη καταγραφή κατά τη διάρκεια ενός λεπτού και πρέπει να είναι 5-25 χτύπους. 2. Περιοδικά Χαρακτηριστικά Περιοδικά είναι τα στοιχεία εκείνα του ΕΚΡ που σχετίζονται με τις συσπάσεις της μήτρας ή/και με τις εμβρυϊκές κινήσεις (σπανιότερα). Αυτά είναι οι επιταχύνσεις και οι επιβραδύνσεις που διακρίνονται σε πρώιμες, όψιμες και μεταβαλλόμενες. Η άνοδος και η πτώση του ΕΚΡ αντίστοιχα καθορίζονται σε σχέση με τη βασική γραμμή που προηγείται της εμφάνισής τους. Ως επιβράδυνση θεωρείται η πτώση του ΕΚΡ τουλάχιστον 15 χτύπους ανά λεπτό σε σχέση με τη βασική γραμμή, με διάρκεια τουλάχιστον 15 δευτερολέπτων ενώ επιτάχυνση η άνοδος του ΕΚΡ τουλάχιστον 15 χτύπων ανά λεπτό με διάρκεια επίσης τουλάχιστον 15 δευτερολέπτων. Οι επιβραδύνσεις διακρίνονται σε α. πρώιμες επιβραδύνσεις: βαθμιαία πτώση του ΕΚΡ και επάνοδος του στη βασική γραμμή που σχετίζεται με μία σύσπαση της μήτρας. Συγκεκριμένα, οι πρώιμες επιβραδύνσεις συμπίπτουν με τις συσπάσεις της μήτρας και η μέγιστη επιβράδυνση συμπίπτει με τη μέγιστη ένταση της συστολής. β. όψιμες επιβραδύνσεις: βαθμιαία πτώση του ΕΚΡ και επάνοδος του στη βασική γραμμή που σχετίζεται με μία σύσπαση της μήτρας. Χρονικά, οι όψιμες επιβραδύνσεις έπονται των συσπάσεων της μήτρας με τη μέγιστη τιμή επιβράδυνσης να εμφανίζεται μετά τη μέγιστη ένταση της συστολής. γ. μεταβαλλόμενες επιβραδύνσεις: απότομη πτώση του ΕΚΡ, εύρους τουλάχιστον 15 χτύπων ανά λεπτό και διάρκειας τουλάχιστον 15 δευτερολέπτων, που δε σχετίζεται με συσπάσεις της μήτρας.

21 Η παρατεταμένη επιβράδυνση είναι μια υποομάδα των μεταβαλλόμενων επιβραδύνσεων και ορίζεται ως μία απότομη πτώση (ο χρόνος από την έναρξη της επιβράδυνσης έως τη μέγιστη πτώση είναι λιγότερο από 30 δευτερόλεπτα) του ΕΚΡ από τη βασική γραμμή. Η πτώση είναι τουλάχιστον 15 χτύποι ανά λεπτό, που διαρκεί τουλάχιστον 2 λεπτά, αλλά είναι λιγότερο από 10 λεπτά. Αν η επιβράδυνση διαρκεί περισσότερο από 10 λεπτά, τότε η κατάσταση ορίζεται ως βραδυκαρδία. Οι επιταχύνσεις διαρκούν, όπως και οι επιβραδύνσεις, τουλάχιστον 15 δευτερόλεπτα και όχι περισσότερο από 2 λεπτά. Πριν από τις 30 εβδομάδες οι επιταχύνσεις είναι περισσότερο από 10 χτύπους ανά λεπτό πάνω από τη βασική γραμμή και διαρκούν τουλάχιστον 10 δευτερόλεπτα. Μια επιτάχυνση ορίζεται ως παρατεταμένη όταν διαρκεί περισσότερο από 2 λεπτά και λιγότερο από 10 λεπτά. Επιτάχυνση που διαρκεί περισσότερο από 10 λεπτά σηματοδοτεί αλλαγή της βασικής γραμμής. Οι επιταχύνσεις αποτελούν τόσο περιοδικό (σχετίζονται με εμβρυϊκές κινήσεις ή συσπάσεις της μήτρας), όσο και επεισοδιακό χαρακτηριστικό (αυτόματη εμφάνιση). Η συσχέτιση της παρουσίας επιταχύνσεων και της φυσιολογικής μεταβλητότητας του ΕΚΡ είναι γνωστή. Αμφότερες πάντως αποτελούν θετικά προγνωστικά σημεία για την οξυγόνωση του εμβρύου και την εν γένει βιοφυσική του κατάσταση. [36, 37] Οι επιβραδύνσεις σπανίως παρατηρούνται σε φάσεις ηρεμίας ή σε σχέση με εμβρυϊκές κινήσεις. Σχετίζονται κυρίως με τις συσπάσεις της μήτρας και αποτελούν στην πλειονότητα άσχημο προγνωστικό σημείο. Οι παράμετροι και τα χαρακτηριστικά του ΕΚΡ, όπως χρησιμοποιούνται για την κατάταξη του, παρουσιάζονται συνοπτικά στον Πίνακα 1.

22 Πίνακας 1. Κατηγοριοποίηση των χαρακτηριστικών του ΕΚΡ Χαρ/κά Βασική γραμμή (bpm*) Μεταβλητότητ α (bpm*) Επιβραδύνσεις Επιταχύνσ εις Φυσιολογικά 110-160 5 Καμία Παρούσες Ύποπτα 100-109 ή 161-180 Παθολογικά < 100 > 180 ημιτονοειδ ής μορφή < 5 για 40 λεπτά & < 90 λεπτά < 5 για 90 λεπτά Πρώιμες Μεταβαλλόμενες Παρατεταμένη 3 λεπτά Όψιμες Μεταβαλλόμενες άτυπες Διάρκεια > 3 λεπτά Απουσία σε ένα φυσ/κο κατά τα άλλα ΚΤΓ είναι άγνωστης πρόγνωση ς *bpm: beats per minute (χτύποι ανά λεπτό) Η κατάταξη γίνεται ανάλογα με τα ευρήματα στα τέσσερα χαρακτηριστικά του ΕΚΡ (βασική γραμμή, μεταβλητότητα, επιταχύνσεις και επιβραδύνσεις). [37] Οι κατηγορίες είναι τρεις: ο ενεργός (φυσιολογικός) ΕΚΡ, ο μη ενεργός (παθολογικός) και ο αδιαφοροποίητος (ύποπτος). Παρόμοια χαρακτηρίζεται και το ΚΤΓ το οποίο περιλαμβάνει τον αντίστοιχο ΕΚΡ. Για το λόγο αυτό στη μαιευτική βιβλιογραφία, αλλά και στο κείμενο αυτό οι όροι ΕΚΡ (εμβρυϊκός καρδιακός ρυθμός) και ΚΤΓ (καρδιοτοκογράφημα) χρησιμοποιούνται ως ταυτόσημοι, εκτός αν προσδιορίζεται αλλιώς. Έτσι, η κατάταξη συνοπτικά είναι: Ενεργό (παθολογικό) ΚΤΓ: το ΚΤΓ όπου όλες οι παράμετροι του ΕΚΡ είναι φυσιολογικές (βασική γραμμή και μεταβλητότητα, απουσία επιβραδύνσεων και παρουσία 2 επιταχύνσεων σε 20 λεπτά). Αντανακλά καλή οξυγόνωση του εμβρύου και αποτελεί καλό προγνωστικό σημείο. Αδιαφοροποίητο (ύποπτο) ΚΤΓ: το ΚΤΓ όπου μία από τις παραμέτρους του ΕΚΡ είναι ύποπτη και οι υπόλοιπες φυσιολογικές. Οι επιταχύνσεις είναι απούσες ή μπορεί να είναι μικρότερες από 15 χτύπους ανά λεπτό ή να διαρκούν λιγότερο από 15 δευτερόλεπτα. Η βασική γραμμή είναι φυσιολογική ή

23 όχι και η μεταβλητότητα μπορεί να είναι φυσιολογική ή επηρεασμένη (λιγότερο από 6 χτύπους ανά λεπτό). Η ανεύρεση ύποπτου ΕΚΡ απαιτεί την επιμήκυνση του χρόνου παρατήρησης και τη διενέργεια περαιτέρω διαγνωστικών εξετάσεων για την αποσαφήνιση της κατάστασης. Επί επιμονής των ευρημάτων η αντιμετώπιση της κατάστασης αποτελεί πραγματικό κλινικό δίλημμα, λόγω αδυναμίας επακριβούς καθορισμού της μακροχρόνιας πρόγνωσης του εμβρύου. Μη ενεργό (παθολογικό) ΚΤΓ: το ΚΤΓ όπου τουλάχιστον 2 από τις παραμέτρους είναι ύποπτες ή τουλάχιστον μία είναι παθολογική. Χαρακτηρίζεται από απουσία επιταχύνσεων και εμβρυϊκών κινήσεων, απούσα ή κακής ποιότητας μακροχρόνια μεταβλητότητα. Η βασική γραμμή μπορεί να είναι φυσιολογική ή μπορεί να είναι και έξω από τα φυσιολογικά όρια. Η εμφάνιση του αντανακλά κακή οξυγόνωση του εμβρύου και αυξημένη πιθανότητα κυτταρικής υποξίας και οξέωσης. Αποτελεί αρνητικό προγνωστικό σημείο και απαιτείται, η διενέργεια περαιτέρω διαγνωστικών δοκιμασιών για τον έλεγχο της βιοφυσικής κατάστασης του εμβρύου (βιοφυσική εικόνα, μελέτες Doppler) ή (ανάλογα με τη βαρύτητα) ακόμη και η μαιευτική παρέμβαση για τερματισμό της κύησης (πρόκληση τοκετού, καισαρική τομή). Στην παρούσα μελέτη, όπως και στην πλειονότητα των μελετών στη διεθνή βιβλιογραφία ένα μη αντιδρών ΚΤΓ, αντιμετωπίζεται ως ένδειξη πιθανής υποξαιμίας του εμβρύου και αντιμετωπίζεται ανάλογα. Στην Εικόνα 2 παρουσιάζεται ένας τυπικός φυσιολογικός ΕΚΡ. Η βασική γραμμή είναι μεταξύ 110 & 160 χτύπων και η μεταβλητότητα μεταξύ 6 και 25 χτύπων ανά λεπτό, δεν υπάρχουν επιβραδύνσεις και υπάρχουν τουλάχιστον 2 επιταχύνσεις (3 εν προκειμένω που σημειώνονται με βέλη στην άνω καταγραφή) σε χρονικό διάστημα 20 λεπτών. Η 2 η από τις δύο καταγραφές (ανάμεσα στα δύο οριζόντια βέλη) αφορά τις συσπάσεις της μήτρας, που στη συγκεκριμένη περίπτωση απουσιάζουν.

24 Εικόνα 2. Αντιδρών (reactive) ΕΚΡ Είναι γενικά αποδεκτό ότι ένα έμβρυο που εμφανίζει τέτοιο καρδιακό ρυθμό είναι πάντα καλά οξυγονωμένο, είτε αυτό αφορά περίοδο ηρεμίας, είτε κατά τον τοκετό. Οι δε πιθανότητες εμφάνισης εμβρυϊκής δυσχέρειας είναι ιδιαίτερα μειωμένες. [34] Φυσικά αυτό δεν αποκλείει την ύπαρξη συγγενών ανωμαλιών ή τη δημιουργία προβλήματος λόγω τραυματικού τοκετού. Οι κλινικές μελέτες για την αξία του ΚΤΓ τόσο προγεννητικά (σαν μέσο εκτίμησης της βιοφυσικής κατάστασης, αλλά και σαν εργαλείο πρόγνωσης), όσο και κατά τον τοκετό, είναι πάρα πολλές. Η αξιολόγηση της καταγραφής του ΕΚΡ αποδείχθηκε σε πολλές περιπτώσεις αρκετά δύσκολη, ειδικά στις περιπτώσεις μειωμένης μεταβλητότητας και εμφάνισης επιβραδύνσεων. Αρκετά συστήματα βαθμολόγησης αναπτύχθηκαν (Hon, Lyons) χωρίς όμως κάποιο να τύχει ευρείας κλινικής εφαρμογής. Οι μελέτες για τις διαφορές εκτίμησης μεταξύ ερευνητών, αλλά και στον ίδιο ερευνητή (intra-observer & inter-observer variation) έδειξαν ότι όταν η κατάταξη αφορούσε το χαρακτηρισμό του ΚΤΓ ως αντιδρώντος (reactive) ή μη αντιδρώντος (non-reactive), η συμφωνία ήταν πολύ καλή (98% στον ίδιο, 93% μεταξύ διαφορετικών ερευνητών). Αντίθετα, σε αδιαφοροποίητα ΚΤΓ και όταν χρησιμοποιήθηκαν συστήματα βαθμολόγησης οι διαφορές ήταν σαφώς μεγαλύτερες. [38, 39] Ένα ενεργό καρδιοτοκογράφημα σχετίζεται με επιβίωση του εμβρύου για τουλάχιστον 1 εβδομάδα σε περισσότερο από το 99% των περιπτώσεων και με

25 μειωμένη περιγεννητική νοσηρότητα και θνησιμότητα. [40] Ένα καρδιοτοκογράφημα με μη αντιδρώντα ΕΚΡ σχετίζεται με πτωχό περιγεννητικό αποτέλεσμα, όπως περιγεννητικό θάνατο, χαμηλό Apgar score, όψιμες επιβραδύνσεις κατά τον τοκετό σε περίπου 20% των περιπτώσεων. Σε μια από τις πρώτες μελέτες, όπου το καρδιοτοκογράφημα χρησιμοποιήθηκε για τη λήψη αποφάσεων, υπήρχαν ενδομήτριοι θάνατοι στο 26% των περιπτώσεων με μη αντιδρών καρδιοτοκογράφημα. [20, 41] Η δυσκολία στην εκτίμηση του ΚΤΓ δεν αφορά τον φυσιολογικό (ενεργό) ΕΚΡ, όπου η συμφωνία είναι μεγάλη ( 98%). Σε αυτή την περίπτωση η υπόθεση είναι ότι ο ενεργός ΕΚΡ σημαίνει καλή λειτουργικότητα των κυττάρων του ΚΝΣ και των αντίστοιχων κέντρων που ελέγχουν το φαινόμενο. Αυτό με τη σειρά του σημαίνει ότι τα κύτταρα αυτά δεν εμφανίζουν υποξία και οξέωση, άρα οξυγονώνονται καλά, επομένως το έμβρυο έχει επάρκεια Ο 2 και συνακόλουθα η βιοφυσική του κατάσταση είναι καλή. Για τους λόγους αυτούς η ειδικότητα (specificity) και η αρνητική προγνωστική αξία (NPV Negative Predictive Value) του ενεργού ΚΤΓ είναι πολύ καλές. Οι καταγραφές του ΕΚΡ που αποτελούν τα πρώτα σημάδια κυτταρικής υποξίας και οξέωσης εξαρτώνται από τη διάρκεια και το βαθμό της υποξίας. Τα χαρακτηριστικά τους είναι η σταθερή βασική γραμμή με μείωση ή/και απώλεια της μεταβλητότητας και εξαφάνιση των επιταχύνσεων. Δυστυχώς οι καταγραφές αυτές δεν είναι απαραίτητα κοινές σε όλα τα έμβρυα, καθώς η αντίδραση εξαρτάται από πολλούς παράγοντες και μπορεί να ποικίλλει μεταξύ των εμβρύων. Τα ίδια ακριβώς σημεία που αναφέρθηκαν σαν σημεία εμβρυϊκής υποξίας εμφανίζονται και υπό την επίδραση εμβρυϊκών και περιβαλλοντικών παραγόντων. Τέτοιοι παράγοντες είναι η φάση συμπεριφοράς του εμβρύου, η ωρίμανσή του (που σχετίζεται με την ηλικία κύησης), η θέση της μητέρας, η διατροφική της κατάσταση (υπογλυκαιμία) και η χορήγηση φαρμάκων. Οι περίοδοι χαμηλής δραστηριότητας (φάσεις «ύπνου») του εμβρύου επηρεάζουν πολύ τον ΕΚΡ, αποτελούν πηγή ανησυχίας για το μαιευτήρα και για τη μητέρα και είναι η κύρια αιτία για τη διενέργεια περαιτέρω εξετάσεων για τον έλεγχο του εμβρύου. Πολλές φορές δε οδηγούν ακόμη και σε μαιευτική παρέμβαση για εμβρυϊκή δυσχέρεια. Στα τελειόμηνα νεογνά οι περίοδοι

26 μειωμένης μεταβλητότητας και κινήσεων διαρκούν από 20 έως και 90 λεπτά (σπάνια), ενώ οι περίοδοι «ενεργού ύπνου» με φυσιολογική μεταβλητότητα αλλά απουσία επιταχύνσεων καταλαμβάνουν το 50% του χρόνου τους. [41, 42] Οι περίοδοι που το έμβρυο είναι «ξύπνιο» αποτελούν το 10 15% μόνο του χρόνου του και είναι οι περίοδοι που παρατηρείται η συντριπτική πλειοψηφία των επιταχύνσεων. Η παράταση του χρόνου παρατήρησης ή η μεταβολή της φάσης συμπεριφοράς με την εφαρμογή εξωτερικού ερεθισμού μπορεί να απαιτηθεί για να καταγραφεί αντιδρών ΕΚΡ. Αντίθετα, στις φάσεις που το έμβρυο είναι ξύπνιο, είναι πιθανότερο να καταγραφεί ενεργός ΕΚΡ. [43] Η ωρίμανση των εγκεφαλικών κέντρων που ρυθμίζουν τον ΕΚΡ, η ωρίμανση δηλαδή του αυτόνομου νευρικού συστήματος του εμβρύου δεν είναι πλήρης πριν από τις 32 εβδομάδες. Κατά την περίοδο αυτή (< 32 εβδομάδες κύησης), το μέσο εύρος των επιταχύνσεων είναι μικρότερο (10 χτύποι ανά λεπτό) και περιστασιακές επιβραδύνσεις είναι δυνατόν να συνοδεύουν τις εμβρυϊκές κινήσεις. [44] Τέλος, η θέση της μητέρας (π.χ. η ύπτια θέση προκαλεί διαταραχές στη μητρική κυκλοφορία και συνεπώς διαταραχές στην οξυγόνωση του εμβρύου), αλλά και η διατροφική της κατάσταση (πτώση των επιπέδων της γλυκόζης στο μητρικό αίμα μειώνει την κινητικότητα του εμβρύου) προκαλούν παρόμοια προβλήματα. Επίσης, η χορήγηση φαρμάκων (όπως τα β-μιμητικά που χορηγούνται για έλεγχο των πρόωρων συσπάσεων ή τα κατασταλτικά του ΚΝΣ), η κατάχρηση ουσιών (νικοτίνη), αλλά και παθολογικές καταστάσεις (υπέρταση, διαβήτης, αγγειοπάθειες, πνευμονικές νόσοι κ.α.) είναι υπεύθυνες για εμφάνιση αδιαφοροποίητου ή ακόμη και μη αντιδρώντος ΕΚΡ. Έτσι, ενώ η μελέτη του ΕΚΡ έχει πολύ καλά αποτελέσματα όσον αφορά την πρόβλεψη αρνητικού (φυσιολογικού) αποτελέσματος, πολλές από τις καταγραφές του δεν προβλέπουν με ακρίβεια την εμβρυϊκή υποξία-ασφυξία. Η ειδικότητα (specificity) και η αρνητική προγνωστική αξία (NPV) της μεθόδου υπερβαίνουν το 90%, [40, 45] όμως η αποτελεσματικότητά του είναι πολύ φτωχή αν κριθεί με βάση την ευαισθησία (sensitivity) και τη θετική προγνωστική αξία (PPV Positive Predictive Value). Δηλαδή τη δυνατότητα να ανιχνεύει έμβρυα με υψηλή πιθανότητα προβλήματος (ευαισθησία) και πραγματικά ασθενή έμβρυα (PPV). [17, 20, 46, 47] Η ευαισθησία στις μελέτες αυτές ήταν 45 50% και η θετική προγνωστική αξία 11-39% (Πίνακας 2).

27 ΜΕΛΕΤΗ Παράταση κύησης Υπέρταση IUGR Διαβήτης Ευαισθησία PPV Phelan[20] 42 15 25 10 45 11 Devoe[46] 21 18 26 9 51 30 Flyn [47] 38 10 33 1 71 39 Lee et al 54 23 0 23 50 25 Πίνακας 2. Παθολογικές καταστάσεις και αποτελεσματικότητα ΚΤΓ (τιμές σε ποσοστά %) Το υψηλό ποσοστό των ψευδώς-θετικών καρδιοτοκογραφημάτων αποτελεί σημαντικό μειονέκτημα της μεθόδου. Είναι επίσης αιτία διενέργειας περαιτέρω εξετάσεων και σε πολλές περιπτώσεις μαιευτικής παρέμβασης με όλα τα πιθανά επακόλουθα (πραγματοποίηση μη απαιτούμενων εξετάσεων και επεμβάσεων, αύξηση των ποσοστών ιατρογενούς πρόωρου τοκετού, αυξημένη περιγεννητική νοσηρότητα και θνησιμότητα λόγω προωρότητας).

28 V. ΒΙΟΦΥΣΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Η βιοφυσική εικόνα (ΒΕ) είναι μια μέθοδος για την εκτίμηση της βιοφυσικής κατάστασης του εμβρύου που βασίζεται στη συνδυασμένη βαθμολόγηση διαφόρων παραμέτρων. Περιγράφηκε για πρώτη φορά ως biophysical profile scoring system το 1980 από τους Manning et al. [22] Οι παράμετροι που εκτιμώνται - βαθμολογούνται είναι: 1. ο εμβρυϊκός καρδιακός ρυθμός (ΕΚΡ) 2. οι αναπνευστικές κινήσεις του εμβρύου 3. η παρουσία εμβρυϊκών κινήσεων (κινήσεις κορμού) 4. ο εμβρυϊκός τόνος (κινήσεις των άκρων που περιλαμβάνουν τουλάχιστον ένα επεισόδιο έκτασης των άκρων και επιστροφή στην κεκαμένη θέση) 5. η ποσότητα του αμνιακού υγρού Η βασική αρχή της ΒΕ είναι ότι η διάκριση μεταξύ του φυσιολογικού και του εμβρύου που δυσπραγεί βελτιώνεται με την παρατήρηση-βαθμολόγηση διαφόρων παραμέτρων που αντανακλούν άμεσα την κατάσταση του εμβρύου (όπως οι αναπνευστικές του κινήσεις, οι αδρές κινήσεις του κορμού - άκρων και ο ΕΚΡ) και μιας παραμέτρου (ποσότητα αμνιακού υγρού) που αποτελεί δείκτη της χρόνιας κατάστασης του εμβρύου. Ο χρόνος εξέτασης είναι 30 λεπτά. Η βαθμολόγηση των παραμέτρων αυτών είναι 0 ή 2 και φαίνεται στον ΠΙΝΑΚΑ 3.

29 ΠΙΝΑΚΑΣ 3. Βιοφυσική Εικόνα: Τεχνική και Βαθμολόγηση Φυσιολογικό (βαθμοί = 2) Παθολογικό (βαθμοί = 0) Αναπνευστικές 1 επεισόδιο αναπνευστικών Διάρκεια αναπνευστικών κινήσεις κινήσεων διάρκειας 30 κινήσεων < 30 δευτερόλεπτα δευτερολέπτων Εμβρυϊκές 3 διακριτές κινήσεις κορμού < 2 επεισόδια κινήσεων κινήσεις κορμού Εμβρυϊκός τόνος 1 επεισόδιο ενεργού Αργή έκταση ή επάνοδος, είτε έκτασης και επανόδου των καμία κίνηση άκρων ή του κορμού ΕΚΡ 2 επιταχύνσεις, με απουσία επιβραδύνσεων < 2 επιταχύνσεις ή παρουσία επιβραδύνσεων Αμνιακό υγρό 1 λίμνη ΑΥ, 2 εκατοστά σε 2 κάθετες μετρήσεις Καμία λίμνη ΑΥ ή μια λίμνη < 2 εκ. σε 2 κάθετες μετρήσεις Μετά το τέλος της εξέτασης αθροίζεται η βαθμολόγηση των επιμέρους παραμέτρων και προκύπτει μια τελική βαθμολογία. Η μέθοδος έχει τύχει ευρείας αποδοχής και αποτελεί τη μέθοδο εκλογής για την τελική εκτίμηση της κατάστασης του εμβρύου και την παρακολούθηση των κυήσεων υψηλού κινδύνου. Το καρδιοτοκογράφημα και η μελέτη του εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού αποτελούν την εφαρμογή στην κλινική πράξη της αρχικής ιδέας για την ανάπτυξη μιας κλινικής μεθόδου για την ανεύρεση των εμβρύων με αυξημένο κίνδυνο για ενδομήτριο θάνατο ή ενδομήτρια βλάβη (περιγεννητική ασφυξία). Η βιοφυσική εικόνα είναι η εξέλιξη αυτής της ιδέας που έγινε δυνατή με την ανάπτυξη των υπερήχων, οι οποίοι επέτρεψαν την παρατήρηση και άλλων βιοφυσικών παραμέτρων του εμβρύου εκτός του ΕΚΡ (αναπνευστικές κινήσεις, μυϊκός τόνος, κ.α.). Η συστηματική μελέτη αυτών των παραμέτρων έδειξε αρχικά ότι παρείχαν παρόμοια αποτελέσματα με το ΚΤΓ και ότι ο συνδυασμός τους βελτίωνε την ακρίβεια της πρόβλεψης. [48-50]

30 Η θεωρητική βάση για την ανάπτυξη της ΒΕ βασίστηκε τόσο στις παρατηρήσεις για το ΚΤΓ (σε μεγάλο βαθμό) το οποίο και ενσωματώνει, αλλά και σε άλλες αρχές. Συγκεκριμένα: 1. όταν μια δραστηριότητα (βιοφυσική παράμετρος) είναι φυσιολογική, είναι λογικό να υποθέσει κανείς ότι το ρυθμιστικό κέντρο της συγκεκριμένης παραμέτρου έχει επαρκή οξυγόνωση και φυσιολογικό μεταβολισμό. Η παρατήρηση επομένως μιας παραμέτρου μας προσφέρει μια έμμεση εκτίμηση της κατάστασης στον εμβρυϊκό εγκέφαλο και αφού ο εγκέφαλος είναι από τους ιστούς με τη μεγαλύτερη εξάρτηση από την επάρκεια Ο 2 στο αίμα, η φυσιολογική λειτουργία του εγκεφάλου σημαίνει ότι δεν υπάρχει συστηματική υποξία. Φυσικά ισχύει και το αντίθετο. Δηλαδή η αδυναμία παρατήρησης της παραμέτρου σε μια συγκεκριμένη χρονική περίοδο σημαίνει ότι υπάρχει εμβρυϊκή υποξία και αυτή είναι η αιτία της βλάβης του κέντρου, μέχρι να αποδειχθεί αλλιώς. Παρά ταύτα, στην κλινική πράξη η εμβρυϊκή υποξία είναι η λιγότερο πιθανή αιτία της απουσίας μιας παραμέτρου. Όπως αναφέρθηκε και για το ΚΤΓ, οι φάσεις συμπεριφοράς, αλλά και άλλοι παράγοντες επηρεάζουν την εκτίμηση της βιοφυσικής κατάστασης του εμβρύου και είναι υπεύθυνοι για τα υψηλά ποσοστά ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων. 2. ο συνδυασμός περισσοτέρων της μίας παραμέτρων βελτιώνει την προγνωστική αξία της μεθόδου. Ο λόγοι είναι ότι οι διάφορες παράμετροι εξαρτώνται από διαφορετικά κέντρα στον εγκέφαλο, (επομένως είναι ανεξάρτητες μεταξύ τους) και ότι ωριμάζουν σε διαφορετικά χρονικά σημεία κατά την ενδομήτρια ζωή (π.χ. οι κινήσεις κορμού εμφανίζονται από τις 6 εβδομάδες, ενώ οι επιταχύνσεις στις 20 25 εβδομάδες λόγω ωρίμανσης του αυτόνομου νευρικού συστήματος) άρα έχουν διαφορετική συμπεριφορά στους διάφορους βαθμούς υποξίας. 3. η ενεργοποίηση του αντανακλαστικού των χημειοϋποδοχέων του αορτικού τόξου (Εικόνα 1) σε επαναλαμβανόμενα επεισόδια εμβρυϊκής υποξίας προκαλεί μειωμένη διήθηση στους πνεύμονες και τους νεφρούς του εμβρύου. Το τελικό αποτέλεσμα είναι η ελάττωση της ποσότητας του αμνιακού υγρού (ΑΥ), που είναι ο καλύτερος και πιο αξιόπιστος δείκτης χρόνιας νόσου στο έμβρυο. Το ολιγάμνιο (μειωμένη ποσότητα ΑΥ) συνοδεύει σχεδόν πάντα όλες τις περιπτώσεις χρόνιας νόσου με διαταραχή της εμβρυϊκής ανάπτυξης.