Η διατροφική αξιολόγηση του ασθενούς με αντιρροπούμενη και μη αντιρροπούμενη κίρρωση. Αλεξάνδρα Γεωργίου Διαιτολόγος-Διατροφολόγος, MSc

Η διατροφική αξιολόγηση του ασθενούς με αντιρροπούμενη και μη αντιρροπούμενη κίρρωση Αλεξάνδρα Γεωργίου Διαιτολόγος-Διατροφολόγος, MSc

Σύνδρομα ενδεικτικά κακής θρέψης στην κίρρωση Ως δυσθρεψία (malnutrition) ορίζεται η κατάσταση η οποία οφείλεται σε υποσιτισμό (μειωμένη πρόσληψη ή/και απορρόφηση ενέργειας ή/και πρωτεϊνών) και οδηγεί σε διαταραγμένη σύσταση σώματος (μειωμένη άλιπη μάζα σώματος) και κυτταρική μάζα, το οποίο έχει ως συνέπεια περιορισμούς στη φυσική και πνευματική κατάσταση και επηρεάζει την κλινική πρόγνωση, καθορίζοντάς την συνώνυμη με την υποθρεψία (undernutrition). Μπορεί να είναι αποτέλεσμα ανεπαρκούς σίτισης, κάποιου νοσήματος ή προχωρημένης ηλικίας. Η σαρκοπενία είναι μια κατάσταση που χαρακτηρίζεται από απώλεια μυϊκής μάζας και μυϊκής δύναμης. Cerderholm T. et al, Clin Nutr, 2016 Muscaritoli M. et al., Clin Nutr, 2010

Παράμετροι αξιολόγησης κατάστασης θρέψης 1. Ανάλυση σύστασης σώματος 2. Διαιτητική πρόσληψη 3. Λειτουργική ικανότητα 4. Βιοχημικές παράμετροι 5. Εργαλεία ανίχνευσης διατροφικού κινδύνου- Εργαλεία αξιολόγησης διατροφικής κατάστασης

1. Ανάλυση σύστασης σώματος i. Ανθρωπομετρία ii. Βιοηλεκτρική εμπέδηση (ΒΙΑ) iii. Dual energy X-ray absorptiometry (DXA) iv. L3 skeletal muscle index (CT)

1. Ανάλυση σύστασης σώματος i. Ανθρωπομετρία Βάρος - Ιστορικό βάρους

1. Ανάλυση σύστασης σώματος i. Ανθρωπομετρία Βάρος - Ιστορικό βάρους Διόρθωση βάρους για ασκίτη Διόρθωση βάρους για οίδημα -2,2kg για ήπιο -6kg για μέτριο -14kg για σοβαρό -1kg για ήπιο -5kg για μέτριο -10kg για έντονο Mendelhall CL, Nutrition and Alcohol, CRC Press, 1992

1. Ανάλυση σύστασης σώματος i. Ανθρωπομετρία Βάρος - Ιστορικό βάρους Δείκτης Μάζας Σώματος= Βάρος (kg)/ύψος 2 (m 2 )

1. Ανάλυση σύστασης σώματος i. Ανθρωπομετρία Βάρος - Ιστορικό βάρους Δείκτης Μάζας Σώματος= Βάρος (kg)/ύψος 2 (m 2 ) Γενικός πληθυσμός Κιρρωτικοί ασθενείς Λιποβαρής: ΔΜΣ <18,5 kg/m 2 Ασθενής σε δυσθρεψία όταν: Φυσιολογικού βάρους: ΔΜΣ=18,5-24,9 kg/m 2 ΔΜΣ <22 kg/m 2 χωρίς ασκίτη Υπέρβαρος: ΔΜΣ=25-29,9 kg/m 2 ΔΜΣ <23 kg/m 2 για ήπιο ασκίτη Παχύσαρκος: ΔΜΣ >30 kg/m 2 ΔΜΣ <25 kg/m 2 για ασκίτη υπό τάση Campillo B et al, Gastroenterol Clin Biol, 2006

1. Ανάλυση σύστασης σώματος i. Ανθρωπομετρία Βάρος - Ιστορικό βάρους Δείκτης Μάζας Σώματος= Βάρος (kg)/ύψος 2 (m 2 ) Περιφέρεια μέσης Περιφέρεια μέσου βραχίονα (MAC) Δερματοπτυχή τρικεφάλου (TSF) Πάχος προσαγωγού μυός αντίχειρα Mid arm muscle circumference (MAMC) Mid arm muscle area (MAMA)

1. Ανάλυση σύστασης σώματος Βιοηλεκτρική εμπέδηση (ΒΙΑ) Dual energy X-ray absorptiometry (DXA) L3 skeletal muscle index (CT)

1. Ανάλυση σύστασης σώματος Βιοηλεκτρική εμπέδηση (ΒΙΑ) +Σχετικά εύκολα διαθέσιμο +Χαμηλό κόστος +Ευκολία στη χρήση -Μειωμένη ακρίβεια των μετρήσεων σε περιπτώσεις παρουσίας ασκίτη ή/και οιδήματος -Στηρίζεται σε εξισώσεις γενικού πληθυσμού Dual energy X-ray absorptiometry (DXA) +Εξαιρετική αξιοπιστία στη μέτρηση μυϊκής, λιπώδους και οστικής μάζας +Δείκτης Appendicular Skeletal Muscle Index δεν επηρεάζεται από ασκίτη +Χαμηλή ραδιενέργεια -Αδυναμία εκτίμησης κατανομής ή συγκέντρωσης υγρών -Υψηλό κόστος εξοπλισμού -Ειδική εξειδίκευση χειριστή L3 skeletal muscle index (CT) +Μεγάλη ακρίβεια και επαναληψιμότητα +CT συχνά διαθέσιμη σε κιρρωτικούς -Αμφίβολη εγκυρότητα της ανάλυσης παρουσία ασκίτη -Υψηλή ακτινοβολία -Αυξημένο κόστος -Έλλειψη καθορισμένων κατωφλικών τιμών

1. Ανάλυση σύστασης σώματος DXA: Appendicular Skeletal Mass Index (ASMI): Άνδρες <7,26kg/m 2 - Γυναίκες <5,45 kg/m 2 Fat Free Mass Index (FFMI): Άνδρες <17kg/m 2 - Γυναίκες <15 kg/m 2 Cenderholm T. et al., Clin Nutr, 2015 Biolo G. et al., Clin Nutr, 2014

1. Ανάλυση σύστασης σώματος CT: L3 skeletal muscle index (L3-SMI) Άνδρες <52,4 cm 2 /m 2 - Γυναίκες <38,5 cm 2 /m 2 (Prado C.M. et al., Lancet Oncol, 2008) Άνδρες <55 cm 2 /m 2 - Γυναίκες <39 cm 2 /m 2 (Biolo G. et al., Clin Nutr, 2014) Άνδρες <50 cm 2 /m 2 - Γυναίκες <42 cm 2 /m 2 (Montano-Loza A.J. et al, J of Hepatol, 2013) Άνδρες <50 cm 2 /m 2 - Γυναίκες <39 cm 2 /m 2 (Carey E.J. et al, Liver Transpl, 2017)

2. Διαιτητική πρόσληψη Ανάκληση 24ώρου Ημερολόγιο καταγραφής τροφίμων Ερωτηματολόγιο συχνότητας κατανάλωσης τροφίμων (FFQ)

2. Διαιτητική πρόσληψη Ανάκληση 24ώρου Ημερολόγιο καταγραφής τροφίμων Ερωτηματολόγιο συχνότητας κατανάλωσης τροφίμων (FFQ) +Χαμηλό κόστος +Ευκολη μέθοδος για τον ασθενή -Μειωμένη ακρίβεια σε εγκεφαλοπάθεια -Πιθανότητα μη αντιπροσωπευτικών δεδομένων λόγω τακτικών εξετάσεων -Ανάλυση σε ειδικό πρόγραμμα από διαιτολόγο +Χαμηλό κόστος +Δεν εξαρτάται από μνήμη ασθενούς -Εκπαίδευση και συνεργασία του ασθενούς -Επαρκές μορφωτικό επίπεδο -Ανάλυση σε ειδικό πρόγραμμα από διαιτολόγο +Χαμηλό κόστος +Ταχύτητα συμπλήρωσης -Εκπαίδευση και συνεργασία του ασθενούς -Επαρκές μορφωτικό επίπεδο

2. Διαιτητική πρόσληψη Plauth M. et al, Clin Nutr, 1997

2. Διαιτητική πρόσληψη Amodio P. et al, Hepatology, 2013

3. Λειτουργική ικανότητα i. Μέτρηση δύναμης χειρολαβής

3. Λειτουργική ικανότητα i. Μέτρηση δύναμης χειρολαβής Τυποποιημένο πρωτόκολλο διαδικασίας (Roberts A.C. et al, Age Ageing, 2011) Κατωφλικές τιμές σύμφωνα με EWSGOP ESPEN: (Cruz-Lentoft A.J. et al., Age Ageing, 2010) Άντρες:<30kg - Γυναίκες:<20kg Άντρες: ΔΜΣ 24 : 29 kg ΔΜΣ= 24.1 26 : 30 kg ΔΜΣ= 26.1 28 : 30 kg ΔΜΣ >28 : 32 kg Γυναίκες: ΔΜΣ 23 : 17 kg ΔΜΣ= 23.1 26 : 17.3 kg ΔΜΣ= 26.1 29 : 18 kg ΔΜΣ >29 : 21 kg

3. Λειτουργική ικανότητα i. Μέτρηση δύναμης χειρολαβής ii. Αξιολόγηση φυσικής κατάστασης: ταχύτητα βάδισης επαναλήψεις καθίσματος & έγερσης ισομετρική έκταση γόνατος μέγιστο μήκος βήματος

3. Λειτουργική ικανότητα i. Μέτρηση δύναμης χειρολαβής ii. Αξιολόγηση φυσικής κατάστασης: ταχύτητα βάδισης (σε απόσταση 4m): χαμηλή <0,8m/s επαναλήψεις καθίσματος & έγερσης ισομετρική έκταση γόνατος μέγιστο μήκος βήματος (Cruz-Lentoft A.J. et al., Age Ageing, 2010)

3. Λειτουργική ικανότητα i. Μέτρηση δύναμης χειρολαβής ii. Αξιολόγηση φυσικής κατάστασης: ταχύτητα βάδισης επαναλήψεις καθίσματος & έγερσης ισομετρική έκταση γόνατος μέγιστο μήκος βήματος iii. Short Physical Performance Battery (SPPB)

3. Λειτουργική ικανότητα i. Μέτρηση δύναμης χειρολαβής ii. Αξιολόγηση φυσικής κατάστασης: iii. Short Physical Performance battery (SPPB) (Guralnik J.M et al., J Gerontol, 1994) i. 1η δοκιμασία: χρονολογημένη προσπάθεια 5 καθισμάτων ii. 2η δοκιμασία: ισορροπία iii. 3η δοκιμασία: ταχύτητα βάδισης σε απόσταση 2,44m Συνολική βαθμολογία λειτουργικής ικανότητας: 0-12 βαθμοί Καλή: 10 βαθμοί Μέτρια: 7-9 βαθμοί Χαμηλή: 6 βαθμοί

4. Βιοχημικές παράμετροι i. Αλβουμίνη- προαλβουμίνη ii. Αριθμός λευκοκυττάρων iii. Λόγος αμινοξέων διακλαδισμένης αλύσου προς τυροσίνη (BTR) iv. Λόγος κρεατινίνης προς ύψος v. Επίπεδα τεστοστερόνης Οι περισσότεροι δείκτες επηρεάζονται άμεσα από τη δυσλειτουργία του ήπατος, συνεπώς κρίνονται αναξιόπιστοι για την αξιολόγηση της κατάστασης θρέψης των ασθενών αυτών.

5. Εργαλεία ανίχνευσης διατροφικού κινδύνου- Εργαλεία αξιολόγησης διατροφικής κατάστασης i. Εργαλεία ανίχνευσης διατροφικού κινδύνου (nutritional screening tools) i. Royal Free Hospital Nutritional Prioritizing Tool (Borhofen S.M. et al., Dig Dis Sci, 2016) ii. ii. Liver Disease Undernutrition Screening Tool (LDUST) (Booi A.N. et al., Nutr Clin Pract, 2015) iii. BALB score (Nishikawa H. et al., Hepatol Res, 2016) Εργαλεία αξιολόγησης διατροφικής κατάστασης (nutritional assessment tools) i. Subjective Global Assessment (SGA) (Detsky A.S. et al., JPEN, 1987) ii. Royal Free Hospital Global Assessment (Morgan M.Y. et al., Hepatology, 2006)

Royal Free Hospital Nutritional Prioritizing Tool (RFH-NPT) (Borhofen S.M. et al., Dig Dis Sci, 2016)

Liver Disease Undernutrition Screening Tool (LDUST) (Booi A.N. et al., Nutr Clin Pract, 2015)

5. Εργαλεία ανίχνευσης διατροφικού κινδύνου- Εργαλεία αξιολόγησης διατροφικής κατάστασης i. Εργαλεία ανίχνευσης διατροφικού κινδύνου (nutritional screening tools) i. Royal Free Hospital Nutritional Prioritizing Tool (Borhofen S.M. et al., Dig Dis Sci, 2016) ii. ii. Liver Disease Undernutrition Screening Tool (LDUST) (Booi A.N. et al., Nutr Clin Pract, 2015) iii. BALB score (Nishikawa H. et al., Hepatol Res, 2016) Εργαλεία αξιολόγησης διατροφικής κατάστασης (nutritional assessment tools) i. Subjective Global Assessment (SGA) (Detsky A.S. et al., JPEN, 1987) ii. Royal Free Hospital Global Assessment (Morgan M.Y. et al., Hepatology, 2006)

Subjective Global Assessment (Detsky A.S. et al., JPEN, 1987)

Royal Free Hospital Global Assessment (Morgan M.Y. et al., Hepatology, 2006)

Ανακεφαλαιώνοντας: Ανάλυση σύστασης σώματος Η μέθοδος DXA θεωρείται μέχρι στιγμής η πιο αξιόπιστη, όμως η περιορισμένη διαθεσιμότητα της μεθόδου στην κλινική πράξη αποτελεί σημαντικό μειονέκτημα. Διαιτητική πρόσληψη Προτείνεται στην πράξη οι ασθενείς να ερωτώνται για πιθανές αλλαγές στη διατροφική τους πρόσληψη, για το χρονικό διάστημα αυτών των αλλαγών καθώς και την πιθανή αιτιολογία (π.χ. αλλοίωση γεύσης, άναλος διατροφή, πρόωρος κορεσμός κ.α.). Λειτουργική ικανότητα Απλές μέθοδοι όπως η χειροδυναμομέτρηση και η ταχύτητα βάδισης μπορούν να εκτιμήσουν με αξιοπιστία πιθανή έκπτωση στη λειτουργική ικανότητα κιρρωτικών ασθενών. Βιοχημικές παράμετροι Οι περισσότεροι δείκτες επηρεάζονται άμεσα από τη δυσλειτουργία του ήπατος, συνεπώς κρίνονται αναξιόπιστοι για την αξιολόγηση της κατάστασης θρέψης των κιρρωτικών ασθενών. Εργαλεία ανίχνευσης διατροφικού κινδύνου- Εργαλεία αξιολόγησης διατροφικής κατάστασης Υπάρχουν ειδικά εργαλεία για κιρρωτικούς ασθενείς, αλλά απαιτούνται περαιτέρω μελέτες επαλήθευσης της αξιοπιστίας τους.