Αντιμετώπιση κλινικών προβλημάτων σε κιρρωτικούς ασθενείς με υποθρεψία

Transcript

1 Αντιμετώπιση κλινικών προβλημάτων σε κιρρωτικούς ασθενείς με υποθρεψία Μαρία Μελά Γαστρεντερολόγος Επιμελήτρια Α ΓΝΑ «Ο ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ-ΟΦΘΑΛΜΙΑΤΡΕΙΟ-ΠΟΛΥΚΛΙΝΙΚΗ»

2 Αντιμετώπιση κλινικών προβλημάτων σε κιρρωτικούς ασθενείς με υποθρεψία ορισμός υποθρεψίας προγνωστική σημασία υποθρεψίας αίτια υποθρεψίας εκτίμηση θρέψης αντιμετώπιση υποθρεψίας

3 ορισμός υποθρεψία Η διάγνωση βασίζεται σε 2 ή περισσότερα: απώλεια βάρους, ανεπαρκής θερμιδική πρόσληψη, απώλεια μυϊκής μάζας, απώλεια υποδορίου λίπους, κατακράτηση υγρών (τοπική ή γενικευμένη) και έκπτωση της λειτουργικότητας σύμφωνα με τη «δύναμη χειρολαβής» (hand-grip strength) στο 50-90% των κιρρωτικών White JV et al, JPEN 2012

4 επίσης στους κιρρωτικούς σαρκοπενία: απώλεια μυϊκής μάζας και έκπτωση της μυϊκής λειτουργίας Cruz-Jentoft AJ et al, Age Aging 2010 καχεξία: μεταβολικό σύνδρομο που σχετίζεται με την υποκείμενη νόσο και χαρακτηρίζεται από απώλεια μυϊκής μάζας με ή χωρίς απώλεια λίπους Evans WJ et al, Clin Nutr 2008 σαρκοπενική παχυσαρκία: παχυσαρκία με απώλεια μυϊκής μάζας.

5 υποθρεψία σχετίζεται με.. την ποιότητα ζωής Norman K et al. World J Gastroenterol 2006

6 υποθρεψία σχετίζεται με.. την εμφάνιση επιπλοκών κίρρωσης Muscle depletion increases the risk of overt and minimal hepatic encephalopathy: results of a prospective study. Merli M et al. Metab Brain Dis 2013 Variables (malnutrition, MELD score) independently associated with infection and sepsis at multivariate analysis Montano-Loza AJ et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2012 Poor nutritional status is independently associated with a higher risk of variceal bleed and mortality Moller S et al. J Hepatol 1994

7 υποθρεψία σχετίζεται με.. την επιβίωση obesity sarcopenia sarcopenic obesity Alberino F et al, Nutrition 2001 Hara Ν et al. Intern Med 2016

8 Υποθρεψία-αίτια Υπερμεταβολισμός: αύξηση της κατανάλωσης ενέργειας σε ηρεμία λοίμωξη - ανοσοκαταστολή υπερδιέγερση συμπαθητικού με αποτέλεσμα αύξηση επιπέδων κατεχολαμινών Muller MJ et al. Am J Clin Nutr 1999 Ruiz-del-Arbol LHepatology 2003

9 Υποθρεψία-αίτια Μειωμένη πρόσληψη τροφής ανορεξία: μεταβολές στα επίπεδα TNF, λεπτίνης, γκρελίνης Grossberg AJ, Physiol Behav 2010 Kalaitzakis E, Am J Clin Nutr 2007 ναυτία, πρώιμος κορεσμός, εγκεφαλοπάθεια, ασκίτης Aqel BA et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2005 διαιτητικοί περιορισμοί: πρόσληψη άλατος (ασκίτης), πρωτεϊνών (ηπατική εγκεφαλοπάθεια), νοσηλείες προβλήματα στην γεύση Madden AM, Hepatology 1997 Κοινωνικοοικονομικό επίπεδο αλκοολισμός

10 Δυσαπορρόφηση Υποθρεψία-αίτια Bode C, Best Pract Res Clin Gastroenterol Dinda PK, Gastroenterology Sarfeh IJ, Surgery. 1986

11 Υποθρεψία-αίτια Διαταραχές μεταβολισμού μακροθρεπτικών συστατικών Μείωση ικανότητας ηπατοκυττάρων να συνθέτουν, αποθηκεύουν και να αποδομούν γλυκογόνο - γλυκονεογένεση από λίπη και πρωτεΐνες. Owen OE, J Clin Invest 1981, Merli M, Hepatology 1990 Ινσουλινοαντίσταση: Επίπεδα ινσουλίνης νηστείας υψηλότερα από υγιείς μάρτυρες. Η αντίσταση στην ινσουλίνη μειώνει την περιφερική χρησιμοποίηση της γλυκόζης και συμβάλλει στην μειωμένη παραγωγή γλυκόζης στο ήπαρ και των αποθηκών του ηπατικού γλυκογόνου. Kalaitzakis E, Am J Clin Nutr 2007 Μειωμένη σύνθεση πρωτεϊνών. Ενεργοποίηση πρωτεόλυσης. Müller MJ, Hepatology 1992

12 Εκτίμηση θρέψης σε κιρρωτικούς Ιστορικό κλινική εξέταση Απώλεια βάρους - συμπτώματα από το πεπτικό και διάρκεια τους Διαιτητικές συνήθειες λήψη αλκοόλ Συμπτωματολογία έλλειψης μικροθρεπτικών συστατικών δερματίτιδα (zinc, vitamin A, niacin), φωτοφοβία (vitamin A), αίσθημα καύσου στο στόμα και τη γλώσσα (vitamin B12, folate), μώλωπες (vitamin C, K), παραισθησίες (thiamine, pyridoxine) οίδημα, ασκίτης BMI ο εργαστηριακός έλεγχος είναι μικρής αξιοπιστίας!!

13 Εκτίμηση θρέψης σε κιρρωτικούς Ιστορικό - φυσική εξέταση ανθρωπομετρικές παράμετροι περίμετρος βραχίονα πάχος δερματικής πτυχής γρήγορα στο θάλαμο χαμηλό κόστος όχι απαραίτητη η συνεργασία του ασθενή δυναμομετρία αντιβραχίου μόνο άνδρες

14 Εκτίμηση θρέψης σε κιρρωτικούς Σύσταση σώματος βιοηλεκτρική εμπέδηση: εκτιμά την ελεύθερη λίπους μάζα και το συνολικό σωματικό λίπος μέσω του υπολογισμού του συνολικού ποσού υγρών του σώματος dual-energy x-ray απορροφησιομετρία: χρησιμοποιείται και στην εκτίμηση της σύστασης του σώματος προβλήματα μέσων εκτίμησης: απουσία αξιοπιστίας σε κατακράτηση υγρών απουσία πρακτικότητας απουσία προγνωστικής αξίας συσχέτιση με MELD score??

15 Εκτίμηση θρέψης σε κιρρωτικούς CT και MRI είναι τα gold standards για την εκτίμηση της μυϊκής μάζας o διάκριση λίπους από άλλους ιστούς o ποσοτική μέτρηση του σκελετικού μυϊκού ιστού o δεν επηρεάζεται από κατακράτηση υγρών ΑΛΛΑ υψηλό κόστος όχι πάντα διαθέσιμες έκθεση σε ακτινοβολία ακατάλληλες για παρακολούθηση θρέψης

16 Montano-Loza AJ et al. J Hepatol 2013

17 ΥΠΟΚΕΙΜΕΝΙΚΗ ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ (SGA)

18 Εκτίμηση θρέψης σε κιρρωτικούς σε < 3 λεπτά από μη εξειδικευμένο προσωπικό επαναληψιμότητα σχετίζεται με κλινική επιδείνωση, επιπλοκές, επιβίωση ISHEN consensus Hepatology 2013

19 Υποθρεψία θεραπεία Οι διατροφικές συστάσεις για τους κιρρωτικούς ασθενείς αποσκοπούν στην κάλυψη των ενεργειακών αναγκών, την πρόληψη του πρωτεϊνικού καταβολισμού και την κάλυψη των απαιτήσεων σε βιταμίνες και ιχνοστοιχεία. Cheung K et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2012

20 high energy high protein στους ασθενείς με μέτρια υποθρεψία: ημερήσια λήψη 35-40kcal /Kg λήψη πρωτεΐνης g/Kg ασθενής 75Kg χρήζει Kcal ημερησίως με περίπου 90g πρωτεΐνης ( Kcal) ISHEN consensus Hepatology 2013

21 Υποθρεψία θεραπεία Πρωτεΐνη από γαλακτοκομικά προϊόντα αλλά και φυτικής προέλευσης φαίνεται να είναι καλύτερα ανεκτή από την πρωτεΐνη του κρέατος Συστήνεται η πρόσληψη 30-40g φυτικής πρωτεΐνης

22 Υποθρεψία θεραπεία να λαμβάνουν μικρά και συχνά γεύματα (4 έως 6) να αποφεύγουν διαστήματα νηστείας μεγαλύτερα από 3-6 ώρες να συστήνεται η λήψη μικρογεύματος (snack) με περίπου 50gr υδατάνθρακα τις βραδινές ώρες

23 Nocturnal nutritional supplementation improves total body protein status of patients with liver cirrhosis: A randomized 12 month trial patients Total body protein (TBP) changes from baseline (mean ± SEM) daytime (open bars) night time (solid bars) nutritional supplementation *P < 0.05 versus zero change Plank L, Hepatology 2008

24 Υποθρεψία θεραπεία πολυβιταμινούχα σκευάσματα για 2 εβδομάδες φυλλικό οξύ και θειαμίνη σε κατάχρηση αλκοόλ νάτριο: περιορισμένο σε 2gr/ημέρα (οιδήματα, ασκίτης) χορήγηση σε συμπτωματολογία από έλλειψη βιταμινών και ιχνοστοιχείων ISHEN consensus Hepatology 2013

25 Branched chain amino acids (BCAAs) ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΑ ΑΜΙΝΟΞΕΑ μεταβολίζονται από σκελετικό μυ Στην κίρρωση ήπατος: BCAAs & AAAs (φαινυλαλανίνη/τυροσίνη) απομακρύνουν αμμωνία μέσω σύνθεσης γλουταμίνης στους μύες και στον εγκέφαλο ανταγωνίζονται την εισροή των ΑΑΑ στον αιματο-εγκεφαλικό φραγμό Kawaguchi T et al, Hepatology 2011

26 Μακροχρόνια χορήγηση BCAAs από του στόματος (ΛΕΥΚΙΝΗ) o Διεγείρει την πρωτεϊνική σύνθεση στους μύες o Αυξάνει την έκκριση ινσουλίνης o Διεγείρει την ηπατική αναγέννηση (HGF) Holecek M, Nutrition 2010

27 Πολυκεντρική τυχαιοποιημένη μελέτη με 646 ασθενείς με μη αντιρροπούμενη κίρρωση f/up 2 έτη BCAAs (12g/d) VS diet therapy ( g protein kg 1 day 1) survival fatigue and sleep disturbances Muto Y et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2005

28 16 randomised clinical trials participants with HE Gludd LL et al. Cochrane Hepato-Biliary Group 2015

29 16 randomised clinical trials participants with HE Gludd LL et al. Cochrane Hepato-Biliary Group 2015

30 Κίρρωση και άσκηση García-Pagàn JC et al. Gastroenterology 1996

31 Κίρρωση και άσκηση Effects of moderate physical exercise on HR and CO in patients receiving propranolol ( ) or placebo ( ) *P<.01 vs pre-exercise Bandi JC et al. Hepatology 1998

32 4 προοπτικές μελέτες με 78 ασθενείς: 8-16 εβδομάδες άσκησης Berzigotti Α et al, Hepatology 2016

33 How close do gastroenterologists follow specific guidelines for nutrition recommendations in liver cirrhosis? A survey of current practice. Gundling F et al. Eur J Gastroenterol Hepatol % of the respondents gave a correct estimate of the prevalence of protein-calorie malnutrition only 42% respondents recommended a protein-rich diet subjective global assessment or anthropometry were familiar only to 24 and 55% of the respondents, respectively 41% believed that BMI represents the best diagnostic tool to detect malnourished patients

34 συμπερασματικά η υποθρεψία επηρεάζει την ποιότητα ζωής, την επιβίωση και την ανάπτυξη επιπλοκών στην κίρρωση η εκτίμηση της θρέψης του ασθενούς να ΜΗΝ παραβλέπεται - η σαρκοπενία μπορεί να αφορά και ασθενείς με υψηλό BMI!! ερωτηματολόγιο, BMI και απλές ανθρωπομετρικές μετρήσεις στο κρεβάτι του ασθενή αρκούν για πρώτη εκτίμηση της θρέψης αλλά νέες αποδεκτές μέθοδοι εκτίμησης της θρέψης απαιτούνται θεραπευτικές διαιτητικές οδηγίες με την καθοδήγηση και των ειδικών με βάση την αυξημένη ενέργεια και πρωτεΐνη

35 Patients With cirrhosis with/without HE Nutritional Status Adequately Nourished Moderately Malnourished/at Risk Severely Malnourished BMI > > >40 Daily energy kcal/kg Daily protein g/kg Meal patterns Late-evening snack Dietary nitrogen source Daily fibre Decompensa ted cirrhosis HE poorly controlled Promote vegetable and dairy protein to level of tolerance Small frequent meals throughout the waking hours Encourage ingestion of 50 g of complex carbohydrate Promote high protein intake per patient preference to encourage intake Encourage ingestion of diets containing g, especially in overweight patients Supplement as indicated 2week course multivitamins Consider use of BCAA supplements ISHEN consensus Hepatology 2013

36 Πλύση 3-4 φύλλα φίκου και ανάμειξη με καραμέλα της ζάχαρης. Προσθέστε 250 ml νερό και πιείτε δύο φορές την ημέρα. Μια άλλη χρήσιμη εγχώρια θεραπεία για κίρρωση του ήπατος παίρνει 50 γραμμάρια λευκά φύλλα ραπανάκι και βλαστικά κύτταρα, η προσθήκη της καραμέλας ζάχαρη και το ποτό αυτό κάθε πρωί με άδειο στομάχι. Βρείτε ισχυρά βότανα για την διόγκωση του ήπατος Κάθε μέρα φάτε μια πρέζα στυπτηρία με βούτυρο. Δύο ή τρεις φορές την ημέρα είναι πολύ χρήσιμη. Βουτυρόγαλα, αν ληφθεί με ένα τσίμπημα του άλατος βράχου και το κύμινο σε σκόνη σπόρων. Πολύ επωφελής για κίρρωση του ήπατος. Αναμείξτε μια κουταλιά της σούπας χυμό από μαύρους σπόρους παπάγια με 10 σταγόνες φρέσκο χυμό λεμονιού. Καταναλώστε αυτό το μίγμα μία ή δύο φορές την ημέρα για ένα μήνα είναι μία από τις καλύτερες θεραπείες για τη θεραπεία του ήπατος.