Κε θαη/ή ζθίαζε ζεκαίλνληαη νη βαζηθέο πιεξνθνξίεο Κε ζεκαίλνληαη νη πην ζεκαληηθέο βηβιηνγξαθηθέο αλαθνξέο

ΦΑΡΜΑΚΑ ΓΕΝΙΚΗΣ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑΣ 3 o Πεξηερόκελα 3.1 ΔΗΠΛΔΟΚΔΛΑ ΑΛΑΗΘΖΣΗΘΑ... 49 3.1.1 ΔΗΑΓΩΓΗΘΑ... 49 3.1.2 ΗΓΔΩΓΔ ΔΗΠΛΔΟΚΔΛΟ ΑΛΑΗΘΖΣΗΘΟ... 52 3.1.3 ΦΑΡΚΑΘΟΘΗΛΖΣΗΘΖ ΔΗΠΛΔΟΚΔΛΩΛ ΑΛΑΗΘΖΣΗΘΩΛ... 52 3.1.4 ΦΑΡΚΑΘΟΓΤΛΑΚΗΘΖ ΔΗΠΛΔΟΚΔΛΩΛ ΑΛΑΗΘΖΣΗΘΩΛ... 56 3.1.5 ΑΔΡΗΑ ΑΛΑΗΘΖΣΗΘΑ... 58 3.1.6 ΠΣΖΣΗΘΑ ΑΛΑΗΘΖΣΗΘΑ... 59 3.2 ΔΛΓΟΦΙΔΒΗΑ ΑΛΑΗΘΖΣΗΘΑ... 60 3.2.1 ΦΑΡΚΑΘΟΘΗΛΖΣΗΘΖ ΔΛΓΟΦΙΔΒΗΩΛ ΑΛΑΗΘΖΣΗΘΩΛ...61 3.2.2 ΑΛΔΠΗΘΤΚΖΣΔ ΔΠΗΓΡΑΔΗ ΔΛΓΟΦΙΔΒΗΩΛ ΑΛΑΗΘΖΣΗΘΩΛ... 63 3.2.3 ΘΙΗΛΗΘΔ ΥΡΖΔΗ ΔΛΓΟΦΙΔΒΗΩΛ ΑΛΑΗΘΖΣΗΘΩΛ... 64 3.2.4 ΣΡΟΠΟΗ ΥΟΡΖΓΖΖ ΔΦ ΑΛΑΗΘΖΣΗΘΩΛ... 65 3.2.5 ΔΛΓΟΦΙΔΒΗΑ ΒΑΡΒΗΣΟΤΡΗΘΑ ΑΛΑΗΘΖΣΗΘΑ... 66 3.2.6 ΔΛΓΟΦΙΔΒΗΑ ΚΖ-ΒΑΡΒΗΣΟΤΡΗΘΑ ΑΛΑΗΘΖΣΗΘΑ... 68 3.2.7 ΔΛΓΟΦΙΔΒΗΔ ΒΔΛΕΟΓΗΑΕΔΠΗΛΔ... 70 3.2.8 ΔΛΓΟΦΙΔΒΗΑ ΟΠΗΟΤΥΑ... 72 3.3 ΒΗΒΙΗΟΓΡΑΦΗΑ... 76 3.4 ΤΕΖΣΖΖ ΘΙΗΛΗΘΩΛ ΠΡΟΒΙΖΚΑΣΩΛ...77 3.4.1 ΔΛΓΟΦΙΔΒΗΑ ΑΛΑΗΘΖΣΗΘΑ...77 3.4.2 ΔΗΠΛΔΟΚΔΛΑ ΑΛΑΗΘΖΣΗΘΑ... 78 Κε θαη/ή ζθίαζε ζεκαίλνληαη νη βαζηθέο πιεξνθνξίεο Κε ζεκαίλνληαη νη πην ζεκαληηθέο βηβιηνγξαθηθέο αλαθνξέο 3.1 ΔΗΠΛΔΟΚΔΛΑ ΑΛΑΗΘΖΣΗΘΑ 3.1.1 ΔΗΑΓΩΓΗΘΑ Σ α εηζπλεφκελα αλαηζζεηηθά ρξεζηκνπνηνχληαη ζηελ θιηληθή πξάμε γηα πεξηζζφηεξν απφ 150 ρξφληα, γχξσ ζηηο αξρέο ηεο δεθαεηίαο ηνπ 1840, φηαλ ν Αηζέξαο (1842) θαη ην Τπνμείδην ηνπ Αδψηνπ (1844) ρξεζηκνπνηήζεθαλ γηα ηαηξηθνχο ιφγνπο κεηά απφ ηπραίεο παξαηεξήζεηο επηζηεκφλσλ (Crawford Long θαη Horace Wells αληίζηνηρα). ηε δεθαεηία ηνπ 1930, 90 ρξφληα κεηά ηελ εηζαγσγή ησλ πξψησλ εηζπλεφκελσλ αλαηζζεηηθψλ, άξρηζαλ λα αλαπηχζζνληαη ρεκηθέο νπζίεο κε βάζε ηε ζρέζε κεηαμχ δνκήο θαη δξαζηηθφηεηαο πνπ νδήγεζαλ ζηε δεκηνπξγία ησλ αινγνλσκέλσλ πηεηηθώλ αλαηζζεηηθώλ κε θχξην εθπξφζσπν ην Αινζάλην (1956). Παξά φκσο ηα πιενλεθηήκαηα ηνπ

Eιέλε Αζθεηνπνχινπ Αινζάληνπ έλαληη ησλ πξνεγνχκελσλ πηεηηθψλ αλαηζζεηηθψλ απεδείρζε φηη δελ είλαη ην ηδαληθφ πηεηηθφ αλαηζζεηηθφ ιφγσ ηεο αξξπζκηoγφλνπ δξάζεο ηνπ θαη ηεο επαηίηηδαο ή ζεκαληηθήο, αιιά ζπάληαο, επαηηθήο λέθξσζεο πνπ πξνθαιεί. Έηζη, ε πξνζπάζεηα γηα ην ηδεψδεο πηεηηθφ αλαηζζεηηθφ ζπλερίζηεθε θαη νδήγεζε γχξσ ζην 1960 ζηελ παξαζθεπή ησλ δχν λεψηεξσλ αινγνλσκέλσλ πηεηηθψλ, ηνπ Γεζθινπξαλίνπ θαη ηνπ εβνθινπξαλίνπ, πνπ έρνπλ μεπεξάζεη πνιιέο απφ ηηο αλεπηζχκεηεο επηδξάζεηο ηνπ Αινζαλίνπ, πιεζηάδνληαο θαη ηελ ηδεψδε ιχζε. Σα εηζπλεφκελα αλαηζζεηηθά, αλάινγα κε ην εάλ ζηε ζεξκνθξαζία θαη πίεζε ηνπ δσκαηίνπ είλαη ζε πγξή ή αέξην κνξθή, δειαδή ζηε ζεξκνθξαζία ηνπ δσκαηίνπ βξίζθνληαη θάησ ή πάλσ απφ ηελ θξηηηθή ηνπο ζεξκνθξαζία 1, ρσξίδνληαη αληίζηνηρα ζε πηεηηθά ή αέξηα. Σα πηεηηθά αλαηζζεηηθά, είλαη πγξά ζε ζεξκνθξαζία θαη πίεζε δσκαηίνπ θαη εμαηκίδνληαη (κεηαηξέπνληαη ζε αηκφ 2 ) εχθνια κε ηε βνήζεηα εηδηθψλ ζπζθεπψλ, ησλ εμαηκηζηήξσλ. Σα αέξηα αλαηζζεηηθά πγξνπνηνχληαη ππφ πίεζε θαη απνζεθεχνληαη ζε νβίδεο, φπνπ βξίζθνληαη θαη ζηηο δπν κνξθέο, θαη απφ ηηο νπνίεο εμέξρνληαη ζε αέξην κνξθή. Πίλαθαο 3-1. Υξφλνο εηζαγσγήο φισλ ησλ εηζπλεόκελσλ αλαηζζεηηθώλ ζηελ θιηληθή πξαθηηθή. Αέξηα Αλαηζζεηηθά Τπνμείδην ηνπ Αδώηνπ (1844) Θπθινπξνπάλην (1930) Αηζπιέλην (1923) Πηεηηθά Αλαηζζεηηθά Αηζέξαο (1842, 1846) Υισξνθόξκην (1847) Σξηρισξναηζπιέλην (1941) Αινζάλην (1956) Κεζνμπθινπξάλην (1960) Δλθινπξάλην (1966) Ηζνθινπξάλην (1971) εβνθινπξάλην (1993) Γεζθινπξάλην (1995) Απφ ηα πηεηηθά αλαηζζεηηθά πνπ αλαθέξνληαη ζηνλ Πίλαθαο 3-1. ζα αλαθεξζνχλ κφλνλ απηά πνπ θπξίσο ρξεζηκνπνηνχληαη ζήκεξα ζηελ θιηληθή πξάμε: Ηζνθινπξάλην, εβνθινπξάλην θαη Γεζθινπξάλην. Απφ ηνπο ππφινηπνπο πηεηηθνχο παξάγνληεο ην κελ Υισξνθόξκην θαη ν Αηζέξαο ήηαλ νη πξψηνη πνπ ρξεζηκνπνηήζεθαλ δηεζλψο θαη έρνπλ πιένλ κφλνλ ηζηνξηθφ ελδηαθέξνλ, ην δε Κεζνμπθινπξάλην θαη Δλθινπξάλην ζηακάηεζαλ λα ρξεζηκνπνηνχληαη ιφγσ ηεο ηνμηθφηεηαο ηνπο. Σν Κεζνμπθινπξάλην γηαηί πξνθαιεί δνζνεμαξηψκελε λεθξηθή πνιπνπξηθή αλεπάξθεηα, ην Δλθινπξάλην παξνμπζκηθή επηιεπηνεηδή δξαζηεξηφηεηα ζην ΖΔΓ θαη κπτθνχο ζπαζκνχο ηνπ πξνζψπνπ θαη ησλ άλσ άθξσλ. Ζ ρξήζε ηνπ πξψηνπ απφ ηα ζχγρξνλα αλαηζζεηηθά ηνπ Αινζάληνπ έρεη ζεκαληηθά πεξηνξηζηεί ηα ηειεπηαία ρξφληα ιφγσ ηεο επαηνηνμηθφηεηάο ηνπ θαη ηεο αξξπζκηνγφλνπ δξάζεο ηνπ. 1 Κξηηηθή ζεξκνθξαζία είλαη ε ζεξκνθξαζία πάλσ απφ ηελ νπνία φζε πίεζε θαη αλ εμαζθεζεί ζ' έλα αέξην, απηφ δελ πγξνπνηείηαη. 2 Αηκόο είλαη κηα νπζία πνπ βξίζθεηαη ζε αέξην κνξθή ζηελ ή θάησ απφ ηελ θξηηηθή ηνπ ζεξκνθξαζία. 50

3 ν Θεθάιαην Γεληθή Αλαηζζεζία: Φάξκαθα Πίλαθαο 3-2. Φπζηθνρεκηθέο θαη αλαηζζεηηθέο ηδηόηεηεο ησλ ρξεζηκνπνηνύκελσλ ζήκεξα εηζπλεόκελσλ αλαηζζεηηθώλ. Τπνμείδην ηνπ Αδώηνπ Υεκηθόο ηύπνο Λ Λ Γεζθινπξάλην F H H Ο F C C O C F F F F Ηζνθινπξάλην F H F εβνθινπξάλην H C O C C F F Cl F F F F C F H C O C H F C F F MAC (%) Πίεζε θεθνξεζκέλσλ αηκώλ (SVP 3 ) (mmhg & 20 ν C) πγθέληξσζε θεθνξεζκέλσλ αηκώλ (SVC 4 ) πληειεζηήο δηαιπηόηεηαο αίκαηνο - αεξίνπ 104 5 - - 0.47 Κεηαβνιίηεο 6.0 669 88 % 0.42 F, TFA 1.15 238 31 % 1.4 F, TFA 2.05 157 20.6 % 0.65 F, HFIP 3 SVP (Saturated Vapor Pressure) αληηζηνηρεί ζηελ πίεζε πνπ ζηακαηάεη ε εμαέξσζε ζηνλ εμαηκηζηήξα, φηαλ έρεη επέιζεη ηζνξξνπία κεηαμχ πγξνχ θαη αεξίνπ θάζεο, νπφηε ν αξηζκφο ησλ κνξίσλ πνπ θεχγνπλ απφ ην πγξφ είλαη ίδηνο κε ηνλ αξηζκφ ησλ κνξίσλ πνπ εηζέξρνληαη ζ απηφ. 4 SVC (Saturated Vapor Concentration) = SVP/Pb (φπνπ Pb είλαη ε βαξνκεηξηθή πίεζε). 5 πγθέληξσζε > 100 % ζεκαίλεη φηη απαηηνχληαη ππεξβαξηθέο ζπλζήθεο γηα λα επηηεπρζεί 1.0 MAC.

Διέλε Αζθεηνπνχινπ 3.1.2 ΗΓΔΩΓΔ ΔΗΠΛΔΟΚΔΛΟ ΑΛΑΗΘΖΣΗΘΟ Σ ν ηδεψδεο εηζπλεφκελo αλαηζζεηηθφ πξέπεη λα έρεη ηα αθφινπζα θπζηθά, θαξκαθνθηλεηηθά θαη θαξκαθνδπλακηθά ραξαθηεξηζηηθά. Φπζηθά ραξαθηεξηζηηθά: Κνξηαθή θαη ρεκηθή ζηαζεξόηεηα, πνπ λα κελ επηηξέπεη ηε δηάζπαζή ηνπ παξνπζία θσηφο, ζεξκφηεηαο, κεηάιισλ, αιθάιεσο (λαηξάζβεζηνο). Λα κελ ρξεηάδεηαη ζπληεξεηηθά. Λα έρεη καθξά δσή απνζήθεπζεο ζε κία πνηθηιία θιηκαηηθψλ θαηαζηάζεσλ. Λα κελ είλαη εύθιεθην ζε κείγκα αέξα ή Ο 2. Λα κελ είλαη εξεζηζηηθό ησλ αεξαγσγψλ. Λα είλαη θηιηθφ πξνο ηελ αηκφζθαηξα. Λα είλαη θζελφ. Φαξκαθνθηλεηηθά 6 ραξαθηεξηζηηθά: Τςειφο ζπληειεζηή δηαιπηφηεηαο ιίπνπο αεξίνπ, πνπ επηηπγράλεη ρακειφ MAC. Υακειφο ζπληειεζηή δηαιπηφηεηαο αίκαηνο - αεξίνπ, πνπ επηηξέπεη ηε γξήγνξε κεηαβνιή ηνπ βάζνπο ηεο αλαηζζεζίαο. Πεξηνξηζκέλνο κεηαβνιηζκφο θαη δηάζπαζε ζε κε ηνμηθνχο κεηαβνιίηεο πνπ πεξηνξίδνπλ ηελ πηζαλφηεηα βιάβεο ηνπ ήπαηνο ή ησλ λεθξψλ. Φαξκαθνδπλακηθά 7 ραξαθηεξηζηηθά: Έιιεηςε ηνμηθόηεηαο αθφκε θαη κεηά απφ παξαηεηακέλε ή ρξφληα ρξήζε. Γηα παξάδεηγκα, έιιεηςε επηπηψζεσλ κεηά παξαηεηακέλε εηζπλνή ζην πξνζσπηθφ ηνπ ρεηξνπξγείνπ. Απνπζία ή πξνβιέςηκεο θαξδην - αλαπλεπζηηθέο επηπηώζεηο, πνπ ζα πξέπεη λα είλαη δνζνεμαξηψκελεο. Γηα παξάδεηγκα, ε θαξδηαθή ζπρλφηεηα δελ πξέπεη λα κεηαβάιιεηαη ζεκαληηθά θαη ην κπνθάξδην λα κελ επαηζζεηνπνηείηαη ζηηο ελδνγελείο θαη εμσγελείο θαηερνιακίλεο. Αλαιγεηηθέο ηδηόηεηεο. Δύθνια αλαζηξέςηκεο αλαηζζεηηθέο επηδξάζεηο. Απνπζία δηέγεξζεο ηνπ ΘΛ θαη επηιεπηηθήο δξαζηεξηφηεηαο. Απνπζία αιιειεπίδξαζεο κε θάξκαθα πνπ ρνξεγνχληαη πξν ή δη-εγρεηξεηηθά. Απνπζία επίδξαζεο ζηελ εγθπκνλνύζα κήηξα. 3.1.3 ΦΑΡΚΑΘΟΘΗΛΖΣΗΘΖ ΔΗΠΛΔΟΚΔΛΩΛ ΑΛΑΗΘΖΣΗΘΩΛ Ζ ρξεζηκνπνίεζε θαηά ηελ αλαηζζεζία ησλ πλεπκφλσλ ζαλ πχιεο εηζφδνπ ζηνλ νξγαληζκφ κηαο θαξκαθεπηηθήο νπζίαο ε νπνία δελ έρεη ηνπο πλεχκνλεο ζαλ ζηφρν δξάζεο ηεο, είλαη ζρεδφλ κνλαδηθή ζηελ ηαηξηθή πξαθηηθή. Αλ θαη ε αξρηθή αηηία απηήο ηεο εθαξκνγήο ήηαλ θαζαξά ηζηνξηθή (ρξεζηκνπνίεζε γηα πξψηε θνξά Τπνμεηδίνπ ηνπ Αδψηνπ θαη Αηζέξα γηα πξφθιεζε αλαηζζεζίαο), εληνχηνηο θαη ζήκεξα απηή ε κνξθή αλαηζζεζίαο εμαθνινπζεί λα ρξεζηκνπνηείηαη επξέσο γηα ηα θαξκαθνθηλεηηθά ηεο πιενλεθηήκαηα. Ζ έθζεζε ηνπ θαξκάθνπ ζηελ πλεπκνληθή θπθινθνξία κέζσ ησλ πλεπκφλσλ επηηξέπεη: 6 Φαξκαθνθηλεηηθή είλαη ε ζρέζε κεηαμχ ηεο δφζεο ελφο θαξκάθνπ, ηεο ζπγθέληξσζήο ηνπ ζηνπο ηζηνχο θαη ηνπ ρξφλνπ πνπ παξέξρεηαη. Γειαδή "πσο ν νξγαληζκόο επεξεάδεη ην θάξκαθν". 7 Φαξκαθνδπλακηθή είλαη ε κειέηε ηεο δξάζεο ελφο θαξκάθνπ ζπκπεξηιακβαλνκέλσλ ησλ ηνμηθψλ ηνπ επηδξάζεσλ. Γειαδή "πσο ην θάξκαθν επεξεάδεη ηνλ νξγαληζκό". 52

3 ν Θεθάιαην Γεληθή Αλαηζζεζία: Φάξκαθα πην γξήγνξε εκθάληζε ηνπ θαξκάθνπ ζην αξηεξηαθό αίκα, ζε ζχγθξηζε κε ηελ ελδνθιέβην ρνξήγεζε, πνιύ ηαρύηεξε απνκάθξπλζή ηνπ από ηνλ νξγαληζκό κέζσ ησλ πλεπκφλσλ. Αλ θαη ν κεραληζκφο δξάζεο ησλ εηζπλεφκελσλ αλαηζζεηηθψλ δελ έρεη δηεπθξηληζζεί, εληνχηνηο ζεσξείηαη φηη ε ηειηθή ηνπο επίδξαζε εμαξηάηαη απφ ηελ επίηεπμε κηαο ζεξαπεπηηθήο ζπγθέληξσζεο (F) ζηνλ εγθέθαιν. Απφ ηε ρνξήγεζή ηνπ φκσο θαη κέρξηο φηνπ θζάζεη ζηνλ εγθέθαιν, έλα εηζπλεόκελν αλαηζζεηηθό δηέξρεηαη από αξθεηά ζηάδηα (ρήκα 3-1): ρνξήγεζε από ην αλαηζζεηηθό κεράλεκα ζηνπο πλεύκνλεο: εηζπλεφκελε ζπγθέληξσζε ηνπ αλαηζζεηηθνχ (F I) είζνδν ζηηο θπςειίδεο θπςειηδηθή ζπγθέληξσζε ηνπ αλαηζζεηηθνχ (F A) πξόζιεςε ζην αξηεξηαθό αίκα από ηηο θπςειίδεο αξηεξηαθή ζπγθέληξσζε εηζπλεφκελσλ αλαηζζεηηθψλ (F a) θαηαλνκή κε ηελ θπθινθνξία ζηνλ εγθέθαιν θαη ζηνπο ηζηνύο απνβνιή από ηνπο πλεύκνλεο. ρήκα 3-1. Οη θάζεηο πνπ δηέξρεηαη έλα αλαηζζεηηθφ γηα λα θζάζεη απφ ην κεράλεκα αλαηζζεζίαο κέρξη ηνλ εγθέθαιν (φπνπ FGF = θξέζθηα ξνή αεξίσλ, F A = θπςειηδηθή ζπγθέληξσζε, F a = ζπγθέληξσζε ζην αίκα). αξηεξηαθφ αίκα αλαπλεπζηηθφ θχθισκα εγθέθαινο πλεχκνλεο 3.1.3.1 Δηζπλεόκελε ζπγθέληξσζε εηζπλεόκελσλ αλαηζζεηηθώλ (F I) Σα θξέζθα αέξηα πνπ ρνξεγεί ην κεράλεκα αλαηζζεζίαο αλακεηγλχνληαη κε ηα αέξηα ηνπ αλαηζζεηηθνχ θπθιψκαηνο πξηλ εηζέιζνπλ ζηνπο πλεχκνλεο. Δπνκέλσο ν αζζελήο δελ ιακβάλεη πάληνηε ηε ζπγθέληξσζε πνπ δείρλεη ν εμαηκηζηήξαο. Ζ βαζηθή ζχλζεζε ηνπ εηζπλεφκελνπ κείγκαηνο αεξίσλ εμαξηάηαη θπξίσο απφ: θξέζθηα ξνή αεξίσλ (FGF) ηνλ φγθν ηνπ αλαπλεπζηηθνχ θπθιψκαηνο ηελ απνξξφθεζε ηνπ αλαηζζεηηθνχ απφ ην αλαπλεπζηηθφ θχθισκα. Ζ εηζπλεφκελε ζπγθέληξσζε ζα είλαη πιεζηέζηεξα πξνο ηε ζπγθέληξσζε ηνπ αλαηζζεηηθνχ ζηα θξέζθα αέξηα, εθφζνλ: ε θξέζθηα ξνή είλαη πςειή ν φγθνο ηνπ αλαπλεπζηηθνχ θπθιψκαηνο είλαη κηθξφο ε απνξξφθεζε ηνπ αλαηζζεηηθνχ απφ ην πιηθφ ηνπ αλαπλεπζηηθνχ θπθιψκαηνο είλαη πεξηνξηζκέλε. Ζ επίδξαζε απηψλ ησλ παξαγφλησλ κεηαθξάδεηαη ζε ηαρχηεξε εηζαγσγή θαη αλάλεςε απφ ηελ αλαηζζεζία. 53

Διέλε Αζθεηνπνχινπ 3.1.3.2 Κπςειηδηθή ζπγθέληξσζε εηζπλεόκελσλ αλαηζζεηηθώλ (F A) Ζ κεηαθνξά ελφο αεξίνπ απφ ηηο θπςειίδεο ζην πλεπκνληθφ ηξηρνεηδέο είλαη πνιχ γξήγνξε. Θαζψο ν εγθέθαινο έρεη πςειή αηκαηηθή ξνή, ε κεξηθή ηάζε ζηνλ εγθέθαιν (P Br) εμηζνξξνπείηαη κε ηε κεξηθή πίεζε ή ηάζε ηνπ αεξίνπ ζηηο θπςειίδεο (P A), πνπ είλαη επζέσο αλάινγε πξνο ηελ θπςειηδηθή ζπγθέληξσζε ηνπ αεξίνπ (F Α). Ζ θπςειηδηθή κεξηθή πίεζε ελόο αεξίνπ (P A) είλαη ζεκαληηθή γηαηί θαζνξίδεη ηε κεξηθή πίεζε ηνπ αλαηζζεηηθνύ ζην αίκα θαη θαη επέθηαζε ηε κεξηθή πίεζε ζηνλ εγθέθαιν. Παξνκνίσο, ε κεξηθή ηάζε ζηνλ εγθέθαιν είλαη επζέσο αλάινγε πξνο ηε ζπγθέληξσζε ηνπ αλαηζζεηηθνχ ζηνλ εγθέθαιν, πνπ θαζνξίδεη ηελ θιηληθή επίδξαζε ηνπ αλαηζζεηηθνχ. Έηζη, ε θπςειηδηθή κεξηθή πίεζε ρξεζηκνπνηείηαη ζαλ δείθηεο ηνπ βάζνπο ηεο αλαηζζεζίαο θαη ηνπ ξπζκνχ εηζαγσγήο ή αθχπληζεο απφ ηελ αλαηζζεζία. Οη παξάγνληεο πνπ επεξεάδνπλ ηελ θπςειηδηθή ζπγθέληξσζε ελφο εηζπλεφκελνπ αλαηζζεηηθνχ: ε παξνρή ηνπ αλαηζζεηηθνχ ζηνπο πλεχκνλεο ε πξόζιεςή ηνπ απφ ηνπο ηζηνχο. Όζν πην πςειή είλαη ε παξνρή ηφζν ε θπςειηδηθή ζπγθέληξσζε πιεζηάδεη ηελ εηζπλεφκελε, ελψ φζν πην πςειή είλαη ε πξφζιεςε ηφζν πην αξγή είλαη ε άλνδνο ηεο θπςειηδηθήο ζπγθέληξσζεο θαη ε εηζαγσγή ζηελ αλαηζζεζία. Παξνρή ηνπ αλαηζζεηηθνύ ζηνπο πλεύκνλεο Δμαξηάηαη απφ: ηελ εηζπλεόκελε ζπγθέληξσζε (F I) πνπ ρνξεγεί ην κεράλεκα αλαηζζεζίαο θαη ε νπνία φζν πςειφηεξε είλαη ηφζν πην γξήγνξα ε θπςειηδηθή ζπγθέληξσζε πιεζηάδεη ηελ εηζπλεφκελε ζπγθέληξσζε, ηνλ θπςειηδηθό αεξηζκό (V A), ν νπνίνο φζν πην πςειφο είλαη (ππεξαεξηζκφο) ηφζν πην ηαρεία είλαη ε αχμεζε ηεο θπςειηδηθήο ζπγθέληξσζεο ηνπ αλαηζζεηηθνχ θαη ηφζν πην γξήγνξα αληηζηαζκίδεηαη ε πξφζιεςή ηνπ απφ ην αίκα, κε απνηέιεζκα βξαρχ ρξφλν εηζαγσγήο ζηελ αλαηζζεζία Πξόζιεςε ηνπ αλαηζζεηηθνύ από ηνπο ηζηνύο Δμαξηάηαη απφ: Σν ζπληειεζηή δηαιπηόηεηαο αίκαηνο - αεξίνπ (ι b/g): ν ζπληειεζηήο δηαιπηφηεηαο αλαθέξεηαη ζηελ θαηαλνκή ηνπ αλαηζζεηηθνχ ζηηο δχν θάζεηο (θπςειίδεο θαη αίκα) πνπ βξίζθνληαη ζε ηζνξξνπία (ζηηο νπνίεο νη κεξηθέο ηάζεηο ηνπ αλαηζζεηηθνχ είλαη ίζεο). Ο ξπζκφο αχμεζεο ηεο θπςειηδηθήο ηάζεο είλαη αληηζηξφθσο αλάινγνο πξνο ηε δηαιπηφηεηα ηνπ αλαηζζεηηθνχ ζην αίκα. Ανάλογα με ηο ζσνηελεζηή διαλσηόηηηας (Πίνακας 3-2), ηα αναιζθηηικά διακρίνονηαι ζε: ρακειήο δηαιπηόηεηαο, νπφηε ε θπςειηδηθή ζπγθέληξσζε απμάλεη γξήγνξα ζε ζρέζε κε ηελ εηζπλεφκελε (ρήκα 3-2) θαη ε εηζαγσγή ζηελ αλαηζζεζία είλαη ηαρεία, φπσο ζπκβαίλεη κε ην Λ 2Ο (0.47), ην εβνθινπξάλην (0.65) θαη ην Γεζθινπξάλην (0.42), κέηξηαο δηαιπηόηεηαο, φπσο είλαη ην Αινζάλην (2.35) θαη Ηζνθινπξάλην (1.4), κεγάιεο δηαιπηόηεηαο, νπφηε ν ξπζκφο αχμεζεο ηεο θπςειηδηθήο ηάζεο είλαη βξαδχο θαη ε εηζαγσγή ζηελ αλαηζζεζία βξαδεία θαη (π.ρ. Αηζέξαο 12.0). Σελ θπςειηδηθή αηκαηηθή ξνή (δειαδή ηελ θαξδηαθή παξνρή): Όηαλ ε θαξδηαθή παξνρή κεηώλεηαη (π.ρ. shock), ειαηηψλεηαη ε πξφζιεςε ηνπ αλαηζζεηηθνχ απφ ην αίκα, απμάλεηαη ζεκαληηθά ε θπςειηδηθή ηάζε ηδηαίηεξα ησλ πην δηαιπηψλ αλαηζζεηηθψλ θαη επηηαρχλεηαη ε εηζαγσγή ζηελ αλαηζζεζία, αιιά 54

3 ν Θεθάιαην Γεληθή Αλαηζζεζία: Φάξκαθα πξνθαιείηαη θαη ε ππεξδνζνινγία. Αληίζεηα φηαλ απμάλεηαη ε θαξδηαθή παξνρή (π.ρ. θφβνο), κεγαιχηεξνο φγθνο αίκαηνο εθηίζεηαη ζην αλαηζζεηηθφ, κε απνηέιεζκα λα κεηψλεηαη ε θπςειηδηθή ηάζε θαη λα επηβξαδχλεηαη ε εηζαγσγή ζηελ αλαηζζεζία. Σε δηαθνξά ηεο κεξηθήο ηάζεο ηνπ αλαηζζεηηθνύ κεηαμύ θπςειίδσλ θαη θιεβηθνύ αίκαηνο [θπςειηδν-θιεβηθή δηαθνξά ηάζεο [Ρ(Α-λ)] αλαηζζεηηθνύ]: ε δηαθνξά απηή αληαλαθιά ηελ πξφζιεςε ηνπ εηζπλεφκελνπ αλαηζζεηηθνχ απφ ηνπο ηζηνχο: νη ηζηνί κε πινύζηα αηκάησζε (εγθέθαινο, θαξδηά, λεθξνί) πνπ δέρνληαη ην 75% ηεο θαξδηαθήο παξνρήο πξνζιακβάλνπλ ην κεγαιχηεξν πνζφ ηνπ αλαηζζεηηθνχ θαη γξήγνξα γεκίδνπλ, νη ηζηνί κε πησρή αηκάησζε (κχεο, ιίπνο) πνπ δελ αηκαηψλνληαη θαιά θαη έρνπλ κεγάιε ρσξεηηθφηεηα πξνζιακβάλνπλ αλαηζζεηηθφ γηα αξθεηέο ψξεο, κε απνηέιεζκα νη παρύζαξθνη αζζελείο λα έρνπλ βξαδεία αθύπληζε, θαζώο ην ιίπνο δξα ζαλ απνζήθε αλαηζζεηηθνύ απ' όπνπ απηό απνκαθξύλεηαη κε αξγό ξπζκό πξνο ην αίκα. ρήκα 3-2. Ρπζκφο αχμεζεο (πξόζιεςε) θαη κείσζεο (απνβνιή) ηεο ζπγθέληξσζεο ελφο αλαηζζεηηθνχ ζηηο θπςειίδεο (F A) ζε ζρέζε κε ηελ εηζπλεφκελε ζπγθέληξσζε (F I) αλάινγα κε ηε δηαιπηφηεηα ηνπ αλαηζζεηηθνχ. 3.1.3.3 Απνβνιή από ηνπο πλεύκνλεο Ζ αλάλεςε απφ ηελ αλαηζζεζία εμαξηάηαη απφ ηε κείσζε ηεο ζπγθέληξσζεο ηνπ αλαηζζεηηθνχ ζηνλ εγθέθαιν. Σα αλαηζζεηηθά κπνξνχλ λα απνκαθξπλζνχλ κε: Βηνκεηαηξνπή, ε νπνία ζπλήζσο είλαη ππεχζπλε γηα ειάρηζηε αχμεζε ηνπ ξπζκνχ κείσζεο ηεο θπςειηδηθήο κεξηθήο πίεζεο. Ζ κεγαιχηεξε επίδξαζε ηεο βηνκεηαηξνπήο είλαη ζηελ απνκάθξπλζε ησλ πεξηζζφηεξν δηαιπηψλ αλαηζζεηηθψλ πνπ πθίζηαληαη εθηεηακέλν κεηαβνιηζκφ φπσο ην Κεζνμπθινπξάλην. Γηάρπζε ηνπ αλαηζζεηηθνύ δηα ηνπ δέξκαηνο, ε νπνία φκσο είλαη αζήκαληε. Δθπλνή. Ζ πην ζεκαληηθή νδφο απνβνιήο ηνπ αλαηζζεηηθνχ είλαη νη πλεχκνλεο. πκπεξαζκαηηθά: Ζ εηζαγσγή ζηελ αλαηζζεζία επηηαρύλεηαη όηαλ: ν αζζελήο ππεξαεξίδεηαη, είλαη πςειή ε εηζπλεφκελε ζπγθέληξσζε ηνπ αλαηζζεηηθνχ είλαη κεησκέλε ε θαξδηαθή παξνρή (shock), Ζ εηζαγσγή ζηελ αλαηζζεζία επηβξαδύλεηαη όηαλ: ε θαξδηαθή παξνρή είλαη πςειή (αγρψδεο αζζελήο), 55

Διέλε Αζθεηνπνχινπ είλαη κεησκέλνο ν θπςειηδηθφο αεξηζκφο είλαη απμεκέλνο ν ζπληειεζηήο δηαιπηφηεηαο. 3.1.4 ΦΑΡΚΑΘΟΓΤΛΑΚΗΘΖ ΔΗΠΛΔΟΚΔΛΩΛ ΑΛΑΗΘΖΣΗΘΩΛ 3.1.4.1 Διάρηζηε Κπςειηδηθή πγθέληξσζε εηζπλεόκελσλ αλαηζζεηηθώλ Γ ηα λα είλαη δπλαηή ε αμηνιφγεζε θαη ζχγθξηζε ηεο επίδξαζεο ησλ πηεηηθψλ νπζηψλ ζηα δηάθνξα φξγαλα ρξεζηκνπνηείηαη ην MAC (= Κinimum Αlveolar Concentration = Διάρηζηε Θπςειηδηθή πγθέληξσζε) σο δείθηεο αλαηζζεηηθήο ηζρχνο ελφο παξάγνληα. Σν MAC ελφο εηζπλεφκελνπ αλαηζζεηηθνχ είλαη ηζνδχλακν κε ην ED 50 8 θαη αληηπξνζσπεχεη ηελ ειάρηζηε θπςειηδηθή ζπγθέληξσζε ηνπ αλαηζζεηηθνχ, ε νπνία, ζην επίπεδν ηεο ζάιαζζαο, ζηε ζεξκνθξαζία ηνπ δσκαηίνπ θαη παξνπζία 50 % νμπγφλνπ, εκπνδίδεη ζην 50 % ησλ πεηξακαηόδσσλ πνπ δελ έρνπλ ιάβεη πξνλάξθσζε ηελ αληαλαθιαζηηθή θίλεζε ζε έλα ζηαζεξό επώδπλν εξέζηζκα, όπσο π.ρ. ε ηνκή ηνπ δέξκαηνο. Απηή νλνκάδεηαη MAC 50. Όζν πην δξαζηηθφο είλαη έλαο παξάγνληαο ηφζν κηθξφηεξν MAC έρεη θαη αληίζηξνθα (Πίλαθαο 3-2). Αμίδεη λα ζεκεησζεί φηη ην MAC αληηπξνζσπεχεη έλα κφλν ζεκείν ζηελ θακπχιε δφζεο-απνηειέζκαηνο. Ζ ηηκή MAC ζηελ νπνία ην 95 % ησλ αηόκσλ δελ θηλνύληαη ζ' έλα επψδπλν εξέζηζκα (ED 95) είλαη θαηά 50 % πςειφηεξε (δειαδή 1.5 MAC). Γηα παξάδεηγκα, ην MAC 95 ηνπ εβνθινπξαλίνπ είλαη 3.0 % θαη ηνπ Λ 2Ο 151 %. Παξάγνληεο πνπ επεξεάδνπλ ηε MAC Όηαλ ζπλδπάδνληαη πηεηηθά θαη αέξηα αλαηζζεηηθά νη ηηκέο MAC δξνπλ αζξνηζηηθά. Γηα παξάδεηγκα, ζπγθέληξσζε 50 % ππνμεηδίνπ ηνπ αδψηνπ (0.5 MAC) καδί κε εηζπλεφκελε ζπγθέληξσζε 1.0 % εβνθινπξαλίνπ (0.5 MAC) έρνπλ ηελ ίδηα αλαηζζεηηθή δξαζηηθφηεηα κε 1 MAC ηνπ θαζελφο μερσξηζηά, αιιά ε ζπλνιηθή επίδξαζε ζηα δηάθνξα φξγαλα είλαη κηθξφηεξε. Ζ MAC κεηψλεηαη κε: ηελ αχμεζε ηεο ειηθίαο (θαηά 10 % αλά δεθαεηία) ηελ πξνλάξθσζε ηελ ηαπηφρξνλε ρνξήγεζε νπηνχρσλ ηελ ππννγθαηκία θαη ην shock (ΑΠ < 40 mmhg) ηελ ππνζεξκία ηελ ππνμπγνλαηκία (PaΟ 2 < 38 mmhg) ηαπηφρξνλε ρνξήγεζε Bαξβηηνπξηθψλ, Βελδνδηαδεπηλψλ, α2 αγσληζηψλ ηελ θχεζε θαη ινρεία ηελ ππνλαηξηαηκία ηε ιήςε αιθνφι. 3.1.4.2 Υαξαθηεξηζηηθά πηεηηθώλ αλαηζζεηηθώλ πληειεζηήο δηαιπηόηεηαο αίκαηνο αεξίνπ (Πίλαθαο 3-2): θαζνξίδεη ηελ ηαρχηεηα εηζαγσγήο θαη αθχπληζεο απφ ηελ αλαηζζεζία θαζψο θαη ηελ ηαρχηεηα έιεγρνπ ηνπ βάζνπο ηεο αλαηζζεζίαο. Θαηά ζεηξά ηα αλαηζζεηηθά θαηαηάζζνληαη σο αθνινχζσο: ην Γεζθινπξάλην είλαη ην ηαρχηεξν (0.42) ην εβνθινπξάλην είλαη εμίζνπ ηαρχ (0.65) ην Ηζνθινπξάλην έρεη ηαρχηεξε εηζαγσγή θαη αθχπληζε απφ ην Αινζάλην (1.4) 8 ED50 = κέζε απνηειεζκαηηθή δόζε (median effective dose) αλαθέξεηαη ζηε δφζε ηνπ θαξκάθνπ πνπ απαηηείηαη γηα λα πξνθιεζεί έλα δεδνκέλν απνηέιεζκα ζην 50% ηνπ πιεζπζκνχ. 56

3 ν Θεθάιαην Γεληθή Αλαηζζεζία: Φάξκαθα ην Αινζάλην είλαη ην ιηγφηεξν ηαρχ απφ ηα ζχγρξνλα αλαηζζεηηθά (2.4.3). MAC (minimum alveolar concentration): θαζνξίδεη ηε δξαζηηθφηεηα ηνπ αλαηζζεηηθνχ (φζν πην ρακειφ είλαη ην 1 MAC, ηφζν πην δξαζηηθφ είλαη ην αλαηζζεηηθφ). Θαηά ζεηξά δξαζηηθφηεηαο ηα αλαηζζεηηθά θαηαηάζζνληαη σο αθνινχζσο: ην Αινζάλην είλαη ην πην ηζρπξφ απφ ηα ζχγρξνλα αλαηζζεηηθά (0,77 %) ην Ηζνθινπξάλην είλαη ην επφκελν ηζρπξφ αλαηζζεηηθφ κεηά ην Αινζάλην (1.17 %) ην εβνθινπξάλην έρεη ελδηάκεζε δξαζηηθφηεηα (2.05 %) ην Γεζθινπξάλην είλαη ην ιηγφηεξν δξαζηηθφ (6.6 %). Θα πξέπεη λα ηνληζηεί φηη ζην ίδην MAC φια ηα αλαηζζεηηθά έρνπλ ηελ ίδηα δξαζηηθφηεηα αλεμάξηεηα ηεο ρνξεγνχκελεο ζπγθέληξσζεο. Μεηαβνιηζκόο: φια ηα αινγνλσκέλα πηεηηθά αλαηζζεηηθά εθηφο απφ ην εβνθινπξάλην πθίζηαληαη βηνκεηαηξνπή πνπ νδεγεί ζηελ παξαγσγή ηξηθζνξηναθεην-νμηθνχ νμένο. Ο παξάγνληαο απηφο ηξνπνπνηεί πξσηεΐλεο ηεο επηθάλεηαο ησλ επαηνθπηηάξσλ θαη έηζη ππξνδνηεί κηα αλνζνινγηθή αληίδξαζε θαηά ησλ επαηνθπηάξσλ. Ο κεραληζκφο απηφο ελνρνπνηείηαη γηα ηελ αλάπηπμε επαηίηηδαο κεηά απφ έθζεζε ζε Αινζάλην, ελψ έρνπλ πεξηγξαθεί δηαζηαπξνχκελεο αληηδξάζεηο κεηά απφ έθζεζε ζε Ηζνθινπξάλην, Δλθινπξάλην θαη Γεζθινπξάλην. Σν εβνθινπξάλην κεηαβνιίδεηαη ζε εμαθζνξην-ηζν-πξνπαλφιε πνπ απνβάιιεηαη ζηα νχξα κεηά απφ ζχδεπμε κε γιπθνπξνληθφ νμχ ρσξίο λα ππάξρνπλ ελδείμεηο ηνμηθφηεηαο. Όια ηα αινγνλσκέλα πηεηηθά αλαηζζεηηθά κεηαβνιίδνληαη ζε: αλφξγαλνπο κεηαβνιίηεο (θζφξην). Σν εβνθινπξάλην κεηαβνιίδεηαη ζε: εμαθζξνξην-ηζν-πξνπαλφιε (HFIP) Ο βαζκφο κεηαβνιηζκνχ ζε ηξηθζνξην-αθεηπιηνκέλεο πξσηεΐλεο θαζνξίδεη ηελ πηζαλφηεηα αλάπηπμεο επαηίηηδαο. Κιηληθέο Υξήζεηο: φια ηα πηεηηθά αλαηζζεηηθά έρνπλ ηελ ηδηφηεηα λα παξέρνπλ: αθηλεζία, ακλεζία, επαξθή κπνράιαζε θάπνηνπ βαζκνχ αλαιγεζία. Δπίδξαζε ζην Αλαπλεπζηηθό ζύζηεκα: ηα ζχγρξνλα πηεηηθά αλαηζζεηηθά: θαηαζηέιινπλ κε δνζνεμαξηώκελν ηξόπν ηελ αλαπλνή θαη κεηψλνπλ ηνλ θαηά ιεπηφ αεξηζκφ κέρξη άπλνηαο εάλ ν αζζελήο δηαηεξεί απηφκαηε αλαπλνή ζε πςειέο ζπγθεληξψζεηο πεξηνξίδνπλ ηνλ παξαζπκπαζεηηθνηνληθφ βξνγρφζπαζκν θαηά ηελ αλαηζζεζία δξψληαο ζηηο ιείεο κπτθέο ίλεο ησλ βξφγρσλ (ην Αινζάλην θαη εβνθινπξάλην ζε κεγαιχηεξν βαζκφ). Δπίδξαζε ζην Καξδηαγγεηαθό ζύζηεκα: ηα ζχγρξνλα πηεηηθά αλαηζζεηηθά: έρνπλ αγγεηνδηαζηαιηηθέο ηδηόηεηεο κε επίδξαζε ζηελ πεξηνρηθή αηκαηηθή ξνή θαη ηηο αγγεηαθέο αληηζηάζεηο πξνθαινχλ δνζνεμαξηψκελε κείσζε ηεο αξηεξηαθήο πίεζεο ιφγσ πεξηθεξηθήο αγγεηνδηαζηνιήο πξνθαινχλ ζε απμεκέλεο ζπγθεληξψζεηο θαηαζηνιή ηνπ κπνθαξδίνπ θαη ηεο ιεηηνπξγίαο ησλ ηαζενυπνδνρέσλ ην Γεζινπξάλην θαη Ηζνθινπξάλην πξνθαινχλ δνζνεμαξηψκελε ηαρπθαξδία ιφγσ δηέγεξζεο ηνπ ζπκπαζεηηθνχ λεπξηθνχ ζπζηήκαηνο θαη ηνπ ζπζηήκαηνο ξελίλεο - αγγεηνηελζίλεο επαηζζεηνπνηνχλ ην κπνθάξδην ζηηο εμσγελείο θαηερνιακίλεο (αιιά ζε πςειφηεξεο δφζεηο Αδξελαιίλεο ζε ζρέζε κε ην Αινζάλην) κε απνηέιεζκα αξξπζκηνγέλεζε. Αλεπηζύκεηεο Δπηδξάζεηο πηεηηθώλ αλαηζζεηηθώλ: φια ηα ηζρπξά πηεηηθά αλαηζζεηηθά κπνξεί λα πξνθαιέζνπλ έθιπζε: Θαθνήζνπο Τπεξππξεμίαο: αιιά ζε πνιχ κηθξφηεξν πνζνζηφ απφ ην Αινζάλην. 57

Διέλε Αζθεηνπνχινπ 3.1.5 ΑΔΡΗΑ ΑΛΑΗΘΖΣΗΘΑ Σ ν Τπνμείδην ηνπ Αδώηνπ θαη ην Θπθινπξνπάλην είλαη ηα δχν αέξηα αλαηζζεηηθά πνπ ρξεζηκνπνηήζεθαλ δηεζλψο. Σν Θπθινπξνπάλην ζηακάηεζε λα ρξεζηκνπνηείηαη θπξίσο ιφγσ ηεο επθιεθηφηεηαο ηνπθαη ζήκεξα ρξεζηκνπνηείηαη κφλνλ ην Τπνμείδην ηνπ Αδψηνπ. 3.1.5.1 Τπνμείδην ηνπ Αδώηνπ ν Τπνμείδην (Moλνμείδην) ηνπ Αδώηνπ (Λ 2Ο) είλαη αέξην πνπ ζπκπηέδεηαη θαη Σ απνζεθεχεηαη ζε πγξή θαηάζηαζε ζε νβίδεο ππφ πίεζε 55 Atm. Σν Λ 2Ο ήηαλ ν πξψηνο αλαηζζεηηθφο παξάγνληαο πνπ αλαθαιχθζεθε θαη ρξεζηκνπνηήζεθε ην 1844 θαη παξακέλεη ην κφλν αλφξγαλν αέξην πνπ ρξεζηκνπνηείηαη ζήκεξα ζηελ αλαηζζεζία. Υαξαθηεξηζηηθά Ν 2Ο MAC: έρεη ηελ πςειφηεξε ηηκή (> 100 %) απφ φινπο ηνπο αλαηζζεηηθνχο παξάγνληεο απηφ ζεκαίλεη φηη φηαλ ρνξεγείηαη ζην κείγκα αεξίσλ ζε πςειέο, αιιά φρη ππνμηθέο ζπγθεληξψζεηο (< 75 % πνπ θαζνξίδνληαη απφ ηελ επηζπκεηή ζπγθέληξσζε ηνπ νμπγφλνπ, ζπλήζσο > 25 30 %), είλαη πνιύ αζζελέο αλαηζζεηηθό θαη ρξεηάδεηαη λα ζπκπιεξψλεηαη απφ έλαλ πηεηηθφ ή ελδνθιέβην παξάγνληα. Μεηαβνιηζκόο: Έλα κηθξφ κέξνο (< 0.01 %) ηνπ Λ 2Ο πθίζηαηαη βηνκεηαηξνπή κέζσ αλαγσγηθνχ κεηαβνιηζκνχ απφ αλαεξφβηα κηθξφβηα ζην γαζηξεληεξηθφ ζχζηεκα. Κιηληθέο ρξήζεηο: ην Λ 2Ο δελ είλαη ηζρπξφ αλαηζζεηηθφ, έηζη ψζηε φηαλ ρξεζηκνπνηείηαη κφλν ηνπ ζε κείγκα κε νμπγφλν ρσξίο ζπκπιεξσκαηηθά αλαηζζεηηθά, ν αζζελήο λα κελ θνηκάηαη βαζηά θαη λα έρεη ζπλείδεζε ηνπ πεξηβάιινληνο έρεη ήπηεο αλαιγεηηθέο ηνπ ηδηφηεηεο είλαη έλαο ζρεηηθά αζθαιήο αλαηζζεηηθφο παξάγνληαο πνπ απνβάιιεηαη αλαιινίσην απφ ηνπο πλεχκνλεο ρσξίο λα πθίζηαηαη βηνκεηαηξνπή. Οη ηδηφηεηεο απηέο έρνπλ επηηξέςεη ηελ επξεία ρξήζε ηνπ ζηε ζχγρξνλε αλαηζζεζία γηα λα ζπκπιεξψλεη ηζρπξνχο πηεηηθνχο ή ελδνθιέβηνπο αλαηζζεηηθνχο παξάγνληεο, πνπ κε ηνλ ηξφπν απηφ ρνξεγνχληαη ζε ρακειφηεξε δνζνινγία. Δπίδξαζε ζην Καξδηαγγεηαθό ζύζηεκα: ην Λ 2Ο πξνθαιεί απεπζείαο θαηαζηνιή ηνπ κπνθαξδίνπ ρσξίο λα επεξεάδεη ηελ αξηεξηαθή πίεζε, ιφγσ ηεο αχμεζεο ησλ πεξηθεξηθψλ αγγεηαθψλ αληηζηάζεσλ, επίδξαζε πνπ είλαη ακειεηέα γηα ηα θπζηνινγηθά άηνκα, αιιά φρη θαη ηνπο θαξδηνινγηθνύο αζζελείο απμάλεη ηηο πλεπκνληθέο αγγεηαθέο αληηζηάζεηο. Κπξηόηεξεο αλεπηζύκεηεο επηδξάζεηο ηνπ Ν 2Ο: Τπνμία από Γηάρπζε: επεηδή ην Λ 2Ο είλαη ζρεηηθά αδηάιπην ζην αίκα, αιιά 30 θνξέο πην δηαιπηφ απφ ην άδσην, κεηά ηε δηαθνπή ηνπ ζην ηέινο ηεο αλαηζζεζίαο πξνθαιεί ηελ ηαρεία δηάρπζή ηνπ απφ ην αίκα ζηνπο πλεχκνλεο, κε απνηέιεζκα ηε δξακαηηθή κείσζε ηνπ θπςειηδηθνχ νμπγφλνπ εθφζνλ ν αζζελήο αλαπλέεη αηκνζθαηξηθφ αέξα. Γη' απηφ ην ιφγν πξέπεη λα ρνξεγείηαη νμπγφλν 100% γηα 5 πεξίπνπ ιεπηά κεηά ηε δηαθνπή ηνπ Λ 2Ο θαηά ηελ αθχπληζε ηνπ αζζελνχο. Αύμεζε ηεο ελδνθνηινηηθήο πίεζεο ζε θιεηζηέο θνηιόηεηεο: επεηδή ην Λ 2Ο είλαη πην δηαιπηφ απφ ην άδσην ζην αίκα θηλείηαη πην γξήγνξα πξνο ηηο θνηιφηεηεο πνπ πεξηέρνπλ αέξα (ππεδσθφηαο, εγθεθαιηθέο θνηιίεο, κέζνλ νπο, εληεξηθή απφθξαμε) ζε ζρέζε κε ηελ θίλεζε ηνπ αδψηνπ πξνο ηα έμσ, κε απνηέιεζκα ηελ ππεξβνιηθή αχμεζε ηεο πίεζεο εληφο απηψλ (π.ρ. ππφ ηάζε πλεπκνζψξαθαο), θαη γη απηφ ζ απηέο ηηο πεξηπηψζεηο πξέπεη λα απνθεχγεηαη. 58

3 ν Θεθάιαην Γεληθή Αλαηζζεζία: Φάξκαθα Παξαηεηακέλε έθζεζε (γηα δηάζηεκα κεγαιχηεξν ησλ 6 σξψλ) ζε αλαηζζεηηθέο ζπγθεληξώζεηο ηνπ Λ 2Ο κπνξεί λα νδεγήζεη ζε απιαζία ηνπ κπεινύ ησλ νζηώλ θαη κεγαινβιαζηηθή αλαηκία. 3.1.6 ΠΣΖΣΗΘΑ ΑΛΑΗΘΖΣΗΘΑ Θα πεξηγξαθνχλ ηα πηεηηθά αλαηζζεηηθά πνπ θπξίσο ρξεζηκνπνηνχληαη ζηε ζχγρξνλε θιηληθή πξάμε φπσο: ην Γεζθινπξάλην, ην Ηζνθινπξάλην ην εβνθινπξάλην. Όπνπ ρξεηάδεηαη ζα γίλεηαη αλαθνξά ζην πξψην απφ ηα ζχγρξνλα αλαηζζεηηθά ην Αινζάλην. 3.1.6.1 Γεζθινπξάλην Σ ν Γεζθινπξάλην (Suprane ) αλαθαιχθζεθε ηε δεθαεηία ηνπ 60, αιιά είλαη ην ηειεπηαίν πηεηηθφ αλαηζζεηηθφ πνπ εηζήρζε ζηελ θιηληθή πξαθηηθή ηε δεθαεηία ηνπ 1990, ιφγσ ηεο εξεζηζηηθήο ηνπ επίδξαζεο ζηνπο αεξαγσγνχο. Αλήθεη ζηνπο αινγνλσκέλνπο αηζέξεο κε αξθεηά πξνηεξήκαηα ζε ζρέζε κε ηα πξνεγνχκελα πηεηηθά αλαηζζεηηθά φπσο ρακειή ιηπνδηαιπηφηεηα πνπ επηηπγράλεη γξήγνξα πςειή θπςειηδηθή ζπγθέληξσζε θαη ηαρεία εηζαγσγή. Υαξαθηεξηζηηθά Γεζθινπξαλίνπ Κιηληθέο Υξήζεηο Σν Γεζθινπξάλην: ζε ηζφηηκε MAC επηηπγράλεη ηαρχηεξε αλάλεςε κε ιηγφηεξα θαηλφκελα δηέγεξζεο ζε ζρέζε κε ηα άιια πηεηηθά αλαηζζεηηθά, ην πην ζεκαληηθφ ηνπ ραξαθηεξηζηηθφ είλαη ν αθξηβήο θαη ηαρχο έιεγρνο ηνπ βάζνπο ηεο αλαηζζεζίαο φπσο θαη ην εβνθινπξάλην έρεη πνιιέο απφ ηηο ηδηφηεηεο ηνπ ηδεψδνπο γεληθνχ αλαηζζεηηθνχ γηα ρεηξνπξγηθή κηαο εκέξαο, επηηξέπνληαο γξήγνξε ελαιιαγή αζζελψλ. Μεηαβνιηζκόο: ε παξνπζία θζνξίνπ ζην κφξην ηνπ Γεζθινπξαλίνπ ην θαζηζηά ζηαζεξφηεξν θαη αλζεθηηθφηεξν ζηε βηνκεηαηξνπή, κε απνηέιεζκα λα κεηαβνιίδεηαη απφ ην θπηφρξσκα Ρ-450 ζε πνζνζηφ κόλν 0,02 %, ην κηθξφηεξν πνζνζηφ απφ ηα άιια πηεηηθά αλαηζζεηηθά. Αλεπηζύκεηεο Δπηδξάζεηο Γεζθινπξαλίνπ: Δξεζηζκόο ησλ αεξαγσγώλ κε πξφθιεζε βήρα, ιαξπγγφζπαζκνπ, βξνγρφζπαζκνπ, θξάηεκα ηεο αλαπλνήο θαη ζηειφξξνηα θαηά ηελ δηα εηζπλνήο εηζαγσγή ζηελ αλαηζζεζία. 3.1.6.2 Ιζνθινπξάλην Σ ν Ηζνθινπξάλην (Forane ) εηζήρζε ζηελ θιηληθή πξαθηηθή κεηά ην Αινζάλην κε ην νπνίν έρεη παξφκνηα θιηληθή ρξήζε. Υαξαθηεξηζηηθά Ιζνθινπξάληνπ Μεηαβνιηζκόο: ην Ηζνθινπξάλην κεηαβνιίδεηαη ζε ζρεδφλ ακειεηέν πνζνζηφ, πεξίπνπ 0.2 % ηεο ρνξεγνχκελεο δφζεο. Αλεπηζύκεηεο Δπηδξάζεηο Ιζνθινπξάληνπ: ζηεθαληαία ππνθινπή δειαδή παξάθακςε ηεο ζηεθαληαίαο αηκαηηθήο ξνήο καθξηά απφ ηζραηκηθέο πεξηνρέο πνπ εμαξηψληαη απφ παξάπιεπξε θπθινθνξία, παξνπζία ηαρπθαξδίαο ή κείσζεο ηεο πίεζεο άξδεπζεο ησλ ζηεθαληαίσλ, ιφγσ αγγεηνδηαζηνιήο ησλ θπζηνινγηθψλ ζηεθαληαίσλ αξηεξηψλ. 59

Διέλε Αζθεηνπνχινπ Γελ ππάξρνπλ φκσο ελδείμεηο φηη ην Ηζνθινπξάλην επηδεηλψλεη ηελ ηζραηκία ηνπ κπνθαξδίνπ ζηνπο ζηεθαληαίνπο αζζελείο. 3.1.6.3 εβνθινπξάλην Σ ν εβνθινπξάλην (Sevorane ) εηζήρζε ζηελ θιηληθή πξαθηηθή ζηηο αξρέο ηεο δεθαεηίαο ηνπ 1990 θαη γξήγνξα έγηλε πνιχ δεκνθηιέο, γηαηί είλαη γξήγνξν θαη θηιηθφ πξνο ην ρξήζηε. Σν εβνθινπξάλην είλαη ην λεψηεξν πηεηηθφ αλαηζζεηηθφ πνπ αλήθεη ζηνπο αινγνλσκέλνπο αηζέξεο (Πίλαθαο 3-2) κε αξθεηά πξνηεξήκαηα ζε ζρέζε κε ηα πξνεγνχκελα πηεηηθά αλαηζζεηηθά. Υαξαθηεξηζηηθά εβνθινπξαλίνπ Κιηληθέο Υξήζεηο Σν εβνθινπξάλην αληαγσλίδεηαη ην Αινζάλην ζαλ ν αλαηζζεηηθφο παξάγνληαο επηινγήο γηα εηζπλεπζηηθή εηζαγσγή ζηελ αλαηζζεζία ζε λήπηα θαη παηδηά ιφγσ ηεο έιιεηςεο εξεζηζκνχ ησλ αλψηεξσλ αεξαγσγψλ θαη ηεο ρακειήο δηαιπηφηεηάο ηνπ ζην αίκα θαη ηνπο ηζηνχο, έρεη πνιιέο απφ ηηο ηδηφηεηεο ηνπ ηδεψδνπο γεληθνχ αλαηζζεηηθνχ γηα ρεηξνπξγηθή κηαο εκέξαο (πξνβιέςηκε θαη ηαρεία αλάλεςε απφ ηελ αλαηζζεζία). Μεηαβνιηζκόο: ν βαζκφο κεηαβνιηζκνχ ηνπ εβνθινπξάληνπ είλαη 2% - 5%, ιφγσ ηαρείαο απνκάθξπλζεο απφ ηνπο πλεχκνλεο (πνπ κεηψλεη ην πνζνζηφ κεηαβνιηζκνχ) θαη δελ ζπκκεηέρεη ζηνλ ηεξκαηηζκφ ηεο θιηληθήο δξάζεο ηνπ θαξκάθνπ ην εβνθινπξάλην (φπσο θαη ην Κεζνμπθινπξάλην) κπνξεί λα παξάγεη ζπγθέληξσζε αλφξγαλνπ θζνξίνπ ζην πιάζκα > 50 κκ, ρσξίο φκσο λα πξνθαιεί λεθξνηνμηθή επίδξαζε ιφγσ ζεκαληηθήο δηαθνξάο ζην κεηαβνιηζκφ ησλ δχν θαξκάθσλ (75% γηα ην Κεζνμπθινπξάλην) θαη ηεο βξαρχηεξεο δηάξθεηαο έθζεζεο ζην θάξκαθν. ην εβνθινπξάλην παξνπζία λαηξαζβέζηνπ δηαζπάηαη ζηνπο παξάγνληεο Α θαη Β πνπ είλαη ππαηνηνμηθνί θαη λεθξνηνμηθνί ζηα πεηξακαηφδσα, ρσξίο λα ππάξρνπλ ελδείμεηο ηνμηθφηεηαο ζηνλ άλζξσπν. Αλεπηζύκεηεο Δπηδξάζεηο εβνθινπξάληνπ: ε ζρέζε κεηαμχ κεηαβνιηζκνχ ηνπ εβνθινπξαλίνπ θαη πηζαλήο ηνμηθφηεηαο έρεη εξεπλεζεί αξθεηά δηεμνδηθά θαη ηα ππάξρνληα δεδνκέλα ζπλεγνξνχλ γηα έιιεηςε επαηηθήο ή λεθξηθήο ηνμηθφηεηαο. 3.2 ΔΛΓΟΦΙΔΒΗΑ ΑΛΑΗΘΖΣΗΘΑ Π αξά ηε κεγάιε πνηθηιία θαξκάθσλ πνπ είλαη ηθαλά λα πξνθαιέζνπλ απψιεηα ζπλείδεζεο φηαλ ρνξεγεζνχλ ελδνθιεβίσο, ν φξνο ελδνθιέβηνο αλαηζζεηηθόο παξάγνληαο πεξηνξίδεηαη κφλνλ γηα ηα θάξκαθα πνπ ρξεζηκνπνηνχληαη θιηληθά γηα λα πξνθαιέζνπλ Αλαηζζεζία απφ ηελ ελδνθιέβην νδφ. Οη ελδνθιέβηνη αλαηζζεηηθνί παξάγνληεο ραξαθηεξίδνληαη απφ ηαρεία έλαξμε δξάζεο, επαλαθνξά ηεο ζπλείδεζεο ζε ιίγα ιεπηά θαη απνδεθηέο παξελέξγεηεο. Σα ελδνθιέβηα, φπσο θαη ηα πηεηηθά αλαηζζεηηθά, θαίλεηαη φηη πξνθαινχλ χπλσζε επεξεάδνληαο ηε ζπλαπηηθή κεηαβίβαζε ζην δηθηπσηφ ζρεκαηηζκφ ηνπ κεζεγθεθάινπ. Ζ ελδνθιέβηα νδόο απνηειεί ζήκεξα ηνλ πην δεκνθηιή ηξφπν ρνξήγεζεο ησλ αλαηζζεηηθψλ θαξκάθσλ πνπ ρξεζηκνπνηνχληαη γηα εηζαγσγή θαη/ή ζπληήξεζε ηεο Γεληθήο Αλαηζζεζίαο, γηαηί δελ ππνβάιιεηαη ν αζζελήο ζηελ αξγή θαη ζπλήζσο δπζάξεζηε εηζαγσγή ζηελ Αλαηζζεζία πνπ ραξαθηεξίδεη ηα πεξηζζφηεξα πηεηηθά αλαηζζεηηθά. Αλάινγα κε ηελ ηαρχηεηα έλαξμεο δξάζεο ηνπο ηα ελδνθιέβηα αλαηζζεηηθά θαηαηάζζνληαη ζε δπν θαηεγνξίεο: 60

3 ν Θεθάιαην Γεληθή Αλαηζζεζία: Φάξκαθα Τπεξηαρείαο δξάζεο, πνπ επηθέξνπλ χπλν ζ' έλα ρξφλν θπθινθνξίαο βξαρίνλνο - εγθεθάινπ (δειαδή πξψηε δηέιεπζε απφ ηνλ εγθέθαιν, ζπλήζσο ιηγφηεξν απφ 1 ιεπηφ): ΔΦ Βαξβηηνπξηθά: Θεηνπεληάιε Κε-βαξβηηνπξηθά: Δηνκηδάηε Πξνπνθφιε Σαρείαο δξάζεο (πνπ ζπλήζσο πξνθαινχλ πην αξγά χπλν (ζε 3 πεξίπνπ ιεπηά): Κε-βαξβηηνπξηθά: Θεηακίλε Βελδνδηαδεπίλεο: Κηδαδνιάκε Oπηνύρα. Ζ δηάξθεηα δξάζεο ησλ πεξηζζφηεξσλ ελδνθιέβησλ αλαηζζεηηθψλ είλαη βξαρεία, πεξίπνπ 5 έσο 15 ιεπηά. 3.2.1 ΦΑΡΚΑΘΟΘΗΛΖΣΗΘΖ ΔΛΓΟΦΙΔΒΗΩΛ ΑΛΑΗΘΖΣΗΘΩΛ Ζ ελδνθιέβηα νδφο απνηειεί ηνλ πην δεκνθηιή ηξφπν ρνξήγεζεο ησλ θαξκάθσλ πνπ ρξεζηκνπνηνχληαη ζηελ αλαηζζεζία. Ζ ρνξήγεζε ηνπ αλαηζζεηηθνχ θαξκάθνπ θαηεπζείαλ ζηελ θπθινθνξία επηηξέπεη ηε γξήγνξε θαηαλνκή ηνπ ζην ζεκείν δξάζεο θαη ηελ ηαρεία έλαξμε δξάζεο ηνπ. Δπίζεο, κε ηε ρνξήγεζε ηνπ θαξκάθνπ ζε κηθξέο δφζεηο κπνξεί λα γίλεη ηηηινπνίεζή ηνπ κε ακειεηέεο παξελέξγεηεο. ε αληίζεζε φκσο κε ηα εηζπλεφκελα αλαηζζεηηθά, πνπ απνκαθξχλνληαη απφ ηνπο πλεχκνλεο κφιηο δηαθνπεί ε παξνρή ηνπο απφ ηνλ εμαηκηζηήξα, ηα ελδνθιέβηα αθφηνπ εηζέιζνπλ ζηελ αηκαηηθή θπθινθνξία ζπκπεξηθέξνληαη θαη απνκαθξχλνληαη απφ ηνλ νξγαληζκφ κφλνλ ζχκθσλα κε ηηο θαξκαθνθηλεηηθέο ηνπο ηδηφηεηεο. Δμάιινπ, νη θαξκαθνθηλεηηθέο ηδηφηεηεο ελφο θαξκάθνπ θαζνξίδνπλ ην κέγεζνο θαη ηε ζπρλφηεηα ησλ δφζεσλ, ελψ δηαθνξέο κεηαμχ αηφκσλ ζηηο αληηδξάζεηο ζηα θάξκαθα αληαλαθιά αηνκηθέο δηαθνξέο σο πξνο ηε θαξκαθνθηλεηηθή ηνπ θαξκάθνπ. Σα ζεκαληηθφηεξα ραξαθηεξηζηηθά ηνπ ηδεώδνπο ΔΦ αλαηζζεηηθνύ είλαη: πξφθιεζε χπλνπ ζε έλα ρξφλν θπθινθνξίαο ηνπ θαξκάθνπ βξαρίνλνο εγθεθάινπ (ζεκείν ηεο έλεζεο ζην βξαρίνλα κέρξη ηνλ εγθέθαιν), ηαρεία αλάλεςε κε απνπζία άζξνηζεο ή ππνιεηπφκελεο δξάζεο, ζηαζεξφηεηα ζην δηάιπκα, απνπζία κεηαβνιηθψλ επηδξάζεσλ, κε έθιπζε ηζηακίλεο ή αλεπηζχκεησλ αλνζνινγηθψλ επηδξάζεσλ. Πξόθιεζε ύπλνπ ζε έλα ρξόλν θπθινθνξίαο βξαρίνλνο - εγθεθάινπ Ζ ηαρχηεηα έλαξμεο δξάζεο ησλ ελδνθιέβησλ αλαηζζεηηθψλ θπξίσο εμαξηάηαη απφ ηελ ηαρεία επίηεπμε πςειήο ζπγθέληξσζεο θαξκάθνπ ζην φξγαλν ζηφρν (εγθέθαιν). Απηφ επηηπγράλεηαη αθελόο από θάξκαθα κε: πςειή ιηπνδηαιπηόηεηα πςειό κε ηνληζκέλν πνζνζηό ζην ph ηνπ πιάζκαηνο (κε απνηέιεζκα λα δηαπεξλά ρσξίο θαζπζηέξεζε θπηηαξηθέο κεκβξάλεο) αθεηέξνπ από ηελ πςειή αηκαηηθή ξνή ηνπ εγθεθάινπ (πνπ εμαζθαιίδεη ηελ ηαρεία δηείζδπζε ηνπ θαξκάθνπ ζηνλ εγθέθαιν). Σαρεία αλάλεςε κε απνπζία άζξνηζεο θαη ππνιεηπόκελε δξάζε Ζ άκεζε αλάλεςε απφ εθάπαμ δφζε ελφο ελδνθιέβηνπ αλαηζζεηηθνχ εμαξηάηαη απφ ηελ ηαρεία πηψζεο ηεο ζπγθέληξσζεο ηνπ αλαηζζεηηθνχ ζην πιάζκα, ιφγσ 61

Διέλε Αζθεηνπνχινπ αλαθαηαλνκήο 9 παξά ιφγσ απνκάθξπλζεο ηνπ θαξκάθνπ κε ηε κεηαβνιηθή νδφ ή ηελ απέθθξηζε. Γηα ηα θάξκαθα πνπ ε δξάζε ηνπο ηεξκαηίδεηαη κε αλαθαηαλνκή, ν ξφινο ηνπ κεηαβνιηζκνχ θαη ηεο απνβνιήο ηνπο γίλεηαη πνιχ ζεκαληηθφο φηαλ δίλνληαη ζε ζπλερείο εγρχζεηο ή επαλαιεπηηθέο δφζεηο. Απηφ ζπκβαίλεη, γηαηί ν ηζηφο φπνπ αζξνίδεηαη ην θάξκαθν, ειεπζεξψλεη κηθξά πνζά ηνπ θαξκάθνπ ζηελ θπθινθνξία, πνπ ζηε ζπλέρεηα κεηαβνιίδνληαη θαη απνβάιινληαη απφ ηνλ νξγαληζκφ. Σα ελδνθιέβηα αλαηζζεηηθά ιφγσ ηεο πςειήο ιηπνθηιηθφηεηάο ηνπο έρνπλ πςειό όγθν θαηαλνκήο 10 (V d > 42 L). Ο φγθνο θαηαλνκήο θαζνξίδεηαη απφ παξάγνληεο φπσο: ε θάζαξζε 11, ν ρξφλνο εκηδσήο 12 θαη ην πνζνζηφ ηνπ θαξκάθνπ πνπ ζπλδέεηαη κε ηηο πξσηεΐλεο ηνπ πιάζκαηνο 13. Οη ππάξρνπζεο δηαθνξέο κεηαμχ αλαηζζεηηθψλ νθείινληαη ζε δηαθνξέο ζηελ θάζαξζε, πνπ κπνξεί λα έρεη ζεκαληηθή επίδξαζε ζηε δηάξθεηα ηεο ππνιεηπφκελεο «κέζεο». Σν ηδεψδεο ελδνθιέβην αλαηζζεηηθφ ζα πξέπεη λα αλαθαηαλέκεηαη γξήγνξα γηα λα επηηξέπεη γξήγνξν μχπλεκα, κε επαθφινπζε γξήγνξε θάζαξζε απφ ηνλ νξγαληζκφ, πνπ ζα εκπνδίδεη ηελ ππνιεηπφκελε «κέζε» ή ζπζζψξεπζε κεηά επαλαιεπηηθέο δφζεηο. Τδαηνδηαιπηόηεηα θαη ζηαζεξόηεηα ζην δηάιπκα Δπεηδή ηα ελδνθιέβηα αλαηζζεηηθά είλαη απφ ηε θχζε ηνπο πάξα πνιχ ιηπφθηια παξά πδξφθηια, γηα λα γίλνπλ πδαηνδηαιπηά απαηηνχληαη εηδηθνί δηαιχηεο, πνπ φκσο ζπλδένληαη κε αλεπηζχκεηεο επηδξάζεηο (π.ρ. EL-chremophor). Ζ ζηαζεξφηεηα απηψλ ησλ δηαιπκάησλ είλαη ζεκαληηθή θπξίσο γηα ηηο ζπλερείο εγρχζεηο απηψλ ησλ θαξκάθσλ. Απνπζία κεηαβνιηθώλ επηδξάζεσλ Γχν είλαη ηα πξνβιήκαηα πνπ ζπλδένληαη κε ηηο κεηαβνιηθέο επηδξάζεηο ησλ ελδνθιέβησλ αλαηζζεηηθψλ: ε θαηαζηνιή ηεο ζύλζεζεο ζηεξνεηδώλ από ηα επηλεθξίδηα, πνπ είλαη θιηληθά ζεκαληηθή κε ηε ρξήζε ηεο Δηνκηδάηεο ζε ζπλερείο εγρχζεηο ε πξφθιεζε θξίζεσλ νμείαο δηαιείπνπζαο πνξθπξίαο απφ ηα βαξβηηνπξηθά. 9 Ο φξνο αλαθαηαλνκή ζεκαίλεη φηη ζεκαληηθή πνζφηεηα ελφο ιηπνδηαιπηνχ θαξκάθνπ πξνζιακβάλεηαη πνιχ γξήγνξα απφ ηνλ εγθέθαιν θαη ηζηνχο κε πςειή αηκάησζε πξνθαιψληαο κείσζε ηεο ζπγθέληξσζήο ηνπ ζην πιάζκα, κε απνηέιεζκα αλαζηξνθή ηεο δηαθνξάο ζπγθέληξσζεο πνπ θαζνξίδεη ηε κεηαθίλεζε ηνπ θαξκάθνπ κεηαμχ αίκαηνο θαη ηζηψλ (ρ. 2-7). 10 Ο φξνο όγθνο θαηαλνκήο (Vd = volume of distribution) εθθξάδεη ηνλ ηδεαηφ φγθν ζηνλ νπνίν έλα θάξκαθν θαηαλέκεηαη κεηά ηελ έγρπζή ηνπ, θαη εθθξάδεηαη ζε L ζχκθσλα κε ην θιάζκα: Vd = Γόζε θαξκάθνπ / πγθέληξσζε θαξκάθνπ ζην πιάζκα. Σα ιηπφθηια θάξκαθα ηείλνπλ λα εγθαηαιείςνπλ ην αίκα θαη λα ζπζζσξεπηνχλ ζε ιηπψδεηο ηζηνχο, κε απνηέιεζκα πνιχ ιίγν απφ ην αξρηθφ θάξκαθν λα παξακέλεη ζην αίκα θαη ν θαηλνκεληθφο Vd λα είλαη πνιχ κεγαιχηεξνο απφ απηφλ ηνπ αίκαηνο θαη αθφκε θαη απηφλ ηνπ νξγαληζκνχ. 11 Ο φξνο θάζαξζε (Cl = clearance) εθθξάδεη ην πνζφ ή πνζνζηφ ηνπ θαξκάθνπ πνπ απνκαθξχλεηαη απφ ηνλ νξγαληζκφ αλά θηιφ ζσκαηηθνχ βάξνπο ζηε κνλάδα ηνπ ρξφλνπ θαη εθθξάδεηαη ζε ml/kg/min. 12 Ο ρξόλνο εκίζεηαο δσήο ελφο θαξκάθνπ ζ έλα πδαηηθφ δηακέξηζκα ηνπ νξγαληζκνχ αληηζηνηρεί ζην ρξφλν πνπ απαηηείηαη γηα λα κεησζεί ε ζπγθέληξσζε ηνπ θαξκάθνπ ζην 50% ηεο αξρηθήο ηεο ζπγθέληξσζεο. Ο ρξφλνο εκίζεηαο δσήο είλαη αληηζηξφθσο αλάινγνο πξνο ην ξπζκφ απνκάθξπλζεο ηνπ θαξκάθνπ, έηζη ψζηε έλαο ηαρχο ξπζκφο απνκάθξπλζεο δειψλεη βξαρχ ρξφλν εκηδσήο. 13 Φάξκαθα πνπ είλαη πνιύ ζπλδεδεκέλα κε πξσηεΐλεο έρνπλ κηθξφ Vd (< 3 L), γηαηί έλα κεγαιχηεξν πνζνζηφ ηεο ζπλνιηθήο δφζεο παξακέλεη ζην πιάζκα, κε απνηέιεζκα ν θαηλνκεληθφο Vd λα είλαη πνιχ κηθξφηεξνο απφ απηφλ ηνπ νξγαληζκνχ ή θαη απηφλ ηνπ αίκαηνο. 62

3 ν Θεθάιαην Γεληθή Αλαηζζεζία: Φάξκαθα Με έθιπζε ηζηακίλεο ή αλεπηζύκεησλ αλνζνινγηθώλ επηδξάζεσλ (βιέπε 3.2.2). 3.2.2 ΑΛΔΠΗΘΤΚΖΣΔ ΔΠΗΓΡΑΔΗ ΔΛΓΟΦΙΔΒΗΩΛ ΑΛΑΗΘΖΣΗΘΩΛ Ο η αλεπηζχκεηεο επηδξάζεηο ησλ ελδνθιέβησλ αλαηζζεηηθψλ κπνξεί λα είλαη είηε απνηέιεζκα κεγηζηνπνίεζεο ησλ θπζηνινγηθψλ ηνπο επηδξάζεσλ, φπσο ε θαξδηαγγεηαθή θαηαζηνιή κε ηε Θεηνπεληάιε, ή ππεξεπαηζζεζίαο πνπ ζπλήζσο έρεη αλνζνβηνινγηθή βάζε. Τπεξδνζνινγία Όια ηα ελδνθιέβηα αλαηζζεηηθά πξνθαινχλ δνζνεμαξηψκελε θαηαζηνιή φισλ ησλ επεξέζηζησλ ηζηψλ, φπσο ην κπνθάξδην θαη ην αλαπλεπζηηθφ θέληξν, κε απνηέιεζκα: ππόηαζε (Πίλαθαο 3-3), ηδηαίηεξα ζηνπο θαξδηνπαζείο αζζελείο, πνπ έρνπλ ρακειφ φξην αζθάιεηαο, θαη ζηνπο αζζελείο κε έληνλε αθπδάησζε θαη ππννγθαηκία, ζηνπο νπνίνπο ε θαηαζηνιή ηεο δξαζηεξηφηεηαο ηνπ ζπκπαζεηηθνχ κπνξεί λα έρεη θαηαζηξνθηθά απνηειέζκαηα εάλ πξνεγνπκέλσο δελ έρεη απνθαηαζηαζεί ν φγθνο αίκαηνο, θαηαζηνιή ηεο αλαπλνήο θαη άπλνηα, πνπ δελ έρνπλ ηδηαίηεξε ζεκαζία φηαλ ππνβνεζείηαη ε αλαπλνή. Οη παξαπάλσ δξάζεηο ησλ ελδνθιέβησλ αλαηζζεηηθψλ θαζηζηνχλ επηβεβιεκέλεο νξηζκέλεο πξνϋπνζέζεηο νπνηεδήπνηε ρνξεγνχληαη απηά ηα θάξκαθα, φπσο: λα ππάξρεη πιήξεο εμνπιηζκόο γηα ππνζηήξημε ηνπ αεξαγσγνύ, δηαζσιήλσζε ηεο ηξαρείαο θαη ρνξήγεζε νμπγόλνπ λα ρνξεγνύληαη κε αξγό ξπζκό (ε ηαρεία ρνξήγεζε επηηείλεη ηελ ππόηαζε), ζε ηηηινπνηεκέλεο θαη κηθξόηεξεο δόζεηο ηδηαίηεξα ζε θαξδηνπαζείο θαη ππννγθαηκηθνύο αζζελείο. Πίλαθαο 3-3. Δπίδξαζε ησλ ελδνθιέβησλ αλαηζζεηηθψλ ζην θαξδηαγγεηαθό ζύζηεκα. Φάξκαθν ΚΑΠ Θ ΘΠ ΠΑΑ Αγγεηνδηαζηνιή Γηαδεπάκε 0/- +/- 0 +/- + Δηνκηδάηε 0 0 0 0 0 Θεηνπεληάιε - - + - 0/+ + Θεηακίλε ++ ++ + + 0 Κηδαδνιάκε 0/- +/- 0/- 0/- + Πξνπνθόιε - - 0/-** - - + * ΚΑΠ = Κέζε Αξηεξηαθή Πίεζε, Θ = Θαξδηαθή πρλφηεηα, ΘΠ = Θαξδηαθή παξνρή, ΠΑΑ = πεξηθεξηθέο αγγεηαθέο αληηζηάζεηο, + =αχμεζε, - = κείσζε θαη 0 = κε κεηαβνιή. ** Θαηά ηελ εηζαγσγή ζηελ αλαηζζεζία κπνξεί λα παξαηεξεζεί βξαδπθαξδία ιφγσ κεγαιχηεξεο θαηαζηνιήο ηνπ ζπκπαζεηηθνχ απφ ην παξαζπκπαζεηηθφ. Τπεξεπαηζζεζία Οη αληηδξάζεηο ππεξεπαηζζεζίαο είλαη θπξίσο δχν ηχπσλ. Έθιπζε ηζηακίλεο θαη έληνλε αληίδξαζε ππεξεπαηζζεζίαο ηύπνπ Ι (κέζσ ηεο IgE) απφ νξηζκέλνπο παξάγνληεο πνπ είηε πξνθαινχλ άκεζα έθιπζε ηζηακίλεο φπσο Κνξθίλε, είηε κεηά απφ πξνεγνχκελε έθζεζε αζθνχλ επίδξαζε ζηα καζηνθχηηαξα θαη βαζεφθηια φπσο ε Θεηνπεληάιε. Οη αληηδξάζεηο ππεξεπαηζζεζίαο πεξηιακβάλνπλ: βξνγρφζπαζκν θπθινθνξηθή θαηάξξηςε (collapses). Γηα ηελ αληηκεηψπηζε απηήο ηεο επηπινθήο απαηηείηαη νμπγφλν, αδξελαιίλε, πγξά, αληητζηακηληθά θαη θνξηηθνζηεξνεηδή. Αληηδξάζεηο από ην ζπκπιήξσκα πνπ νδεγνχλ ζε θιεγκνλψδε απάληεζε. Απηή ε αληίδξαζε κπνξεί λα ελεξγνπνηεζεί αξγφηεξα απφ ην ζπλδπαζκφ ελφο αληηγφλνπ (ηνπ αλαηζζεηηθνχ παξάγνληα) θαη ελφο αληηζψκαηνο (θιαζηθή νδφο ζπκπιεξψκαηνο). 63

Διέλε Αζθεηνπνχινπ Οη αληηδξάζεηο ππεξεπαηζζεζίαο απφ ηα ελδνθιέβηα αλαηζζεηηθά: είλαη ιηγφηεξν ζπρλέο κε ηελ Πξνπνθφιε είλαη ζπάληεο κε ηελ Δηνκηδάηε. Σνπηθέο επηπινθέο ζην ζεκείν ηεο έλεζεο Απηέο αθνξνχλ: ηνπηθό εξεζηζκό, κέρξη θαη λέθξσζε ησλ ππνδφξησλ ηζηψλ απφ εμσαγγεηαθή έγρπζε θαξκάθσλ πνπ είλαη αιθαιηθά, φπσο: ε Θεηνπεληάιε (ph 10.8), πνπ γη' απηφ ζπληζηάηαη λα ρξεζηκνπνηείηαη ζε δηάιπκα 2.5% θαη φρη 5 %, ρεκηθή ζξνκβνθιεβίηηδα κε νίδεκα θαη επαηζζεζία ηεο γεηηνληθήο πεξηνρήο ηδηαίηεξα κεηά απφ ρνξήγεζε: Γηαδεπάκεο, αιιά θαη Θεηνπεληάιεο, πόλν κεηά από ρνξήγεζε ζε κηθξέο θιέβεο: Δηνκηδάηεο, Πξνθφιεο, Γηαδεπάκεο. 3.2.3 ΘΙΗΛΗΘΔ ΥΡΖΔΗ ΔΛΓΟΦΙΔΒΗΩΛ ΑΛΑΗΘΖΣΗΘΩΛ Θ α αλαθεξζνχλ νη πην ζεκαληηθέο ρξήζεηο ησλ ΔΦ αλαηζζεηηθψλ. Οη ρξήζεηο θαη δφζεηο ησλ πην ζπρλά ρξεζηκνπνηνχκελσλ ΔΦ αλαηζζεηηθψλ αλαθέξνληαη ζηνλ Πίλαθα 3-4. Πίλαθαο 3-4. Υξήζεηο θαη δφζεηο ησλ πην ζπρλά ρξεζηκνπνηνχκελσλ ΔΦ αλαηζζεηηθώλ. Υξήζε Οδόο ρνξήγεζεο Γόζε Δηνκηδάηε Δηζαγσγή Αλαηζζεζίαο ΔΦ 0.2-0.5 mg/kg Θεηνπεληάιε Δηζαγσγή Αλαηζζεζίαο Status epilepticus ΔΦ ΔΦ 3-5 mg/kg 3-5 mg/kg* Θεηακίλε Δηζαγσγή Αλαηζζεζίαο Κεηεγρεηξεηηθφο πφλνο ΔΦ ΔΚ ΔΦ 1-2 mg/kg 3-5 mg/kg** 0.5 mg/kg*** Πξνπνθόιε Δηζαγσγή Αλαηζζεζίαο πληήξεζεο Αλαηζζεζίαο Θαηαζηνιή κε ζπλείδεζε Θαηαζηνιή ζηε ΚΔΘ ΔΦ ΔΦ έγρπζε ΔΦ έγρπζε ΔΦ έγρπζε 1-2.5 mg/kg 100-300 κg/kg/min 25-100 κg/kg/min 5-80 κg/kg/min * ε επαλαιεπηηθέο δόζεηο εάλ ρξεηαζηεί. ** ε παηδηά. *** Τπναλαηζζεηηθέο δόζεηο. Δηζαγσγή ζηελ Αλαηζζεζία Ζ θχξηα έλδεημε ησλ ελδνθιέβησλ αλαηζζεηηθψλ είλαη ε εηζαγσγή ζηελ αλαηζζεζία (Πίλαθαο 3-4), πνπ επηηπγράλεηαη είηε κε ηε ρνξήγεζε κηαο πξνθαζνξηζκέλεο δφζεο, είηε πην ζπρλά κε ηηηινπνίεζε ηεο δφζεο κε βάζε θιηληθά ζεκεία. πληήξεζε Αλαηζζεζίαο Ζ αλάπηπμε ηα ηειεπηαία ρξφληα ελδνθιέβησλ αλαηζζεηηθψλ παξαγφλησλ κε βξαρχ ρξφλν εκηδσήο, θαη θπξίσο ηεο Πξνπνθφιεο (Πίλαθαο 3-4), θαηέζηεζε δπλαηή ηε ζπληήξεζε ηεο αλαηζζεζίαο κε επαλαιεπηηθή ρνξήγεζε απηψλ ησλ παξαγφλησλ ρσξίο θίλδπλν άζξνηζεο θαη παξάηαζεο ηεο αλάλεςεο. Σα ζεσξεηηθά πιενλεθηήκαηα ηεο ζπληήξεζεο ηεο αλαηζζεζίαο κε ελδνθιέβηνπο παξάγνληεο είλαη: ε απνθπγή ηεο ξχπαλζεο ηεο αηκφζθαηξαο ησλ ρεηξνπξγείσλ απφ ηα αλαηζζεηηθά αέξηα θαη αηκνχο, 64

3 ν Θεθάιαην Γεληθή Αλαηζζεζία: Φάξκαθα ε απνθπγή ησλ θηλδχλσλ ηεο επαην-ηνμηθφηεηαο πνπ ζρεηίδεηαη κε επαλαιακβαλφκελε ρνξήγεζε Αινζαλίνπ, ε δπλαηφηεηα ρνξήγεζεο αλαηζζεζίαο ζε επεκβάζεηο γηα ηηο νπνίεο αληελδείθλπηαη ε ρξήζε πηεηηθψλ αλαηζζεηηθψλ. ΔΦ θαηαζηνιή κε ζπλείδεζε Βιέπε Θεθάιαην 2.3.3 (Πίλαθαο 3-4). Έιεγρνο ζπαζκώλ Ζ Θεηνπεληάιε (Πίλαθαο 3-4) έρεη απνδεηρζεί πνιχ απνηειεζκαηηθή ζηνλ έιεγρν ηνπ status epilepticus πνπ δελ αληαπνθξίλεηαη ζηε ζεξαπεία κε Βελδνδηαδεπίλεο. 3.2.4 ΣΡΟΠΟΗ ΥΟΡΖΓΖΖ ΔΦ ΑΛΑΗΘΖΣΗΘΩΛ Σ α ελδνθιέβηα αλαηζζεηηθά κπνξεί λα ρνξεγεζνχλ ζε: εθάπαμ ΔΦ δόζεηο (bolus) επαλαιεπηηθέο ΔΦ δόζεηο ζπλερή ΔΦ έγρπζε. Η ρνξήγεζε ζε εθάπαμ ΔΦ δόζεηο (bolus) ρξεζηκνπνηείηαη γηα γξήγνξε θαη επράξηζηε εηζαγσγή ζηελ αλαηζζεζία, ζε πνζφηεηα πνπ είλαη αλάινγε πξνο ηε γεληθή θαηάζηαζε θαη ηελ ειηθία ηνπ αζζελνχο θαη ηελ απνηειεζκαηηθφηεηα ηεο πξνλάξθσζεο. Ζ έθπησζε ηεο ζπγθέληξσζεο ελφο θαξκάθνπ ζην πιάζκα κεηά κηα εθάπαμ δφζε απνηειεί έλδεημε γηα ην ρξφλν πνπ ην θάξκαθν παξακέλεη ζηνλ νξγαληζκφ. Κεηά επαλαιεπηηθέο φκσο δφζεηο δεκηνπξγνχληαη δηαθπκάλζεηο ηεο ζπγθέληξσζεο ζην πιάζκα, κε πξννδεπηηθή άζξνηζε εθφζνλ ε πξνεγνχκελε δφζε δελ έρεη πιήξσο εμαθαληζηεί φηαλ ρνξεγείηαη ε επφκελε. Δπαλαιεπηηθέο ΔΦ δόζεηο. Ζ επαλαιεπηηθή ρνξήγεζε ελφο θαξκάθνπ ζε κηθξφηεξα κεζνδηαζηήκαηα απφ ην ρξφλν πνπ απαηηείηαη γηα ηελ απνκάθξπλζή ηνπ ζα νδεγήζεη ζε άζξνηζε ζηνλ νξγαληζκφ δεδνκέλνπ φηη πιήξεο θάζαξζε ελφο θαξκάθνπ γίλεηαη κεηά απφ ηνπιάρηζηνλ ηέζζεξηο ρξφλνπο εκηδσήο. Ο ρξφλνο πνπ απαηηείηαη γηα λα επηηεπρζεί ε κέγηζηε ζπγθέληξσζε εμαξηάηαη κόλνλ από ην ρξόλν εκηδσήο ηνπ θαξκάθνπ θαη ηε δόζε ζπληήξεζεο ηνπ θαξκάθνπ. Ζ κέγηζηε ζπγθέληξσζε κεηά από επαλαιεπηηθέο ΔΦ δόζεηο επηηπγράλεηαη ζε δηάζηεκα ειαθξψο κεγαιχηεξν απφ ηέζζεξηο ρξφλνπο εκηδσήο (ζε ηέζζεξηο ρξφλνπο εκηδσήο ή ζπγθέληξσζε αληηζηνηρεί ζην 96% ηεο κέγηζηεο ηηκήο). Οη επαλαιεπηηθέο δφζεηο ελφο θαξκάθνπ ζε κεζνδηαζηήκαηα ίζα κε ην ρξφλν εκηδσήο ηνπ νδεγνχλ ζε πεξίπνπ 1.5 θνξέο κεγαιχηεξε κέγηζηε ηηκή απφ εθείλε πνπ πξνθχπηεη κεηά απφ κία εθάπαμ δφζε. Ζ κέζε ζπγθέληξσζε ζην πιάζκα ζα απμάλεη κέρξηο φηνπ επηηεπρζεί ηζνξξνπία, δειαδή ίζε πνζφηεηα εηζέξρεηαη ζηελ θπθινθνξία κε απηήλ πνπ θεχγεη ζην ίδην ρξνληθφ δηάζηεκα. πλερείο ΔΦ εγρύζεηο ρξεζηκνπνηνχληαη γηα ζπληήξεζε ηεο αλαηζζεζίαο ή ζπλερή θαηαζηνιή ησλ αζζελψλ πνπ δέρνληαη κεραληθφ αεξηζκφ ζε κνλάδεο εληαηηθήο ζεξαπείαο. Σα θάξκαθα πνπ ρξεζηκνπνηνχληαη γη απηφ ην ζθνπφ πξέπεη λα έρνπλ βξαρχ ρξφλν εκηδσήο ρσξίο αζξνηζηηθέο ηδηφηεηεο θαη κε γξήγνξε αθχπληζε ρσξίο παξάηαζε ηεο δξάζεο ηνπο ή ππλειία ζηε κεηεγρεηξεηηθή πεξίνδν. Σα θάξκαθα κε απηέο ηηο ηδηφηεηεο είλαη: ε Πξνπνθφιε, πνπ είλαη ην πην ζπρλά ρξεζηκνπνηνχκελν ΔΦ αλαηζζεηηθφ ε Θεηακίλε 65

Διέλε Αζθεηνπνχινπ ε Δηνκηδάηε, πνπ φκσο αληελδείθλπηαη γη' απηή ηε ρξήζε γηαηί πξνθαιεί θαηαζηνιή ηνπ θινηνχ ησλ επηλεθξηδίσλ. Ζ θαηάζηαζε ηζνξξνπίαο ή ζηαζεξή θαηάζηαζε επηηπγράλεηαη απφ απφςεσο θηλεηηθήο (steady state kinetics) κεηά απφ 4-5 ρξφλνπο εκίζεηαο δσήο. Οη ζπλερείο εγρχζεηο απνηεινχλ ηε ινγηθή πξνέθηαζε ηεο παξαδνζηαθήο κεζφδνπ ηηηινπνίεζεο ησλ αλαηζζεηηθψλ θαη αλαιγεηηθψλ απφ ηνλ αλαηζζεζηνιφγν γηα κείσζε ησλ «βνπλνθνξπθψλ θαη πεδηάδσλ» ηεο αηκαηηθήο ζπγθέληξσζεο, θαη θαη επέθηαζε θαη ηεο ζπγθέληξσζεο ζηνλ εγθέθαιν. Ζ αλάπηπμε ΔΦ θαξκάθσλ κε ηαρχηεξε θαη βξαρχηεξε δξάζε, πνπ κπνξνχλ λα ηηηινπνηεζνχλ κε αθξίβεηα ζηηο κεηαβαιιφκελεο αλαηζζεηηθέο αλάγθεο ηνπ θάζε αζζελνχο, καδί θαη κε ηηο πξνφδνπο ηεο ηερλνινγίαο ζηηο αληιίεο έγρπζεο θαξκάθσλ αλαλέσζε ηα ηειεπηαία ρξφληα ην ελδηαθέξνλ γηα ηηο ΔΦ αλαηζζεηηθέο ηερληθέο. Ζ ρνξήγεζε ησλ ΔΦ αλαηζζεηηθψλ κε ζπλερείο κεηαβαιιόκελνπ-ξπζκνύ εγρύζεηο θαη φρη επαλαιεπηηθέο εθάπαμ δφζεηο έθαλε ηε ρνξήγεζή ηνπο πεξηζζφηεξν ειεγρφκελε, φπσο θαη ησλ εηζπλεφκελσλ αλαηζζεηηθψλ, θαη επέηπρε: κείσζε ηνπ πνζνχ ηνπ ρνξεγνχκελνπ θαξκάθνπ, βειηίσζε ηεο αλαηζζεηηθήο θαηάζηαζεο, βξάρπλζε ηνπ ρξφλνπ αλάλεςεο, κείσζε ησλ πηζαλψλ παξελεξγεηψλ, κεγαιχηεξε αηκνδπλακηθή ζηαζεξφηεηα. Γηα λα είλαη δπλαηή ε ζχγθξηζε κεηαμχ ησλ δηαθφξσλ ελδνθιέβησλ παξαγφλησλ ρξεζηκνπνηείηαη ν φξνο: ειάρηζηνο ξπζκόο έγρπζεο (MIR = minimum infusion rate) πνπ πξνιακβάλεη ηα θηλεηηθά αληαλαθιαζηηθά ζηελ ηνκή ηνπ δέξκαηνο ζην 50 % ησλ αζζελψλ πνπ φκσο δελ πξέπεη λα ζεσξείηαη αληίζηνηρνο ηνπ MAC, γηαηί αληαλαθιά ην ξπζκφ ρνξήγεζεο θαη φρη ηε ζπγθέληξσζε ζην πιάζκα. Σα πιενλεθηήκαηα ησλ ΔΦ εγρύζεσλ έλαληη ησλ επαλαιεπηηθώλ ΔΦ δόζεσλ είλαη: ζηαζεξφ βάζνο αλαηζζεζίαο, κεγαιχηεξε θαξδηαγγεηαθή ζηαζεξφηεηα, κείσζε ηεο νιηθήο απαηηνχκελεο δφζεο, θαιχηεξε αθχπληζε, κείσζε κεηεγρεηξεηηθήο θαηαζηνιήο, κεησκέλνο θίλδπλνο δηαηήξεζεο ηεο ζπλείδεζεο θαηά ηελ αλαηζζεζία (βιέπε θεθάιαην. Σα κεηνλεθηήκαηα ησλ ζπλερώλ ΔΦ εγρύζεσλ είλαη: θίλδπλνο ππεξδνζνινγίαο, εάλ δελ ειέγρεηαη ην βάζνο ηεο αλαηζζεζίαο, εηδηθφο εμνπιηζκφο γηα παξαθνινχζεζε ησλ δσηηθψλ ζεκείσλ ησλ αζζελψλ. 3.2.5 ΔΛΓΟΦΙΔΒΗΑ ΒΑΡΒΗΣΟΤΡΗΘΑ ΑΛΑΗΘΖΣΗΘΑ Σ α βαξβηηνπξηθά είλαη κηα κεγάιε θαηεγνξία θαξκάθσλ, παξάγσγα ηνπ βαξβηηνπξηθνύ νμένο, κε θαηαζηαιηηθή δξάζε ζε φινπο ηνπο ηζηνχο πνπ έρνπλ δπλαηφηεηα δηέγεξζεο, θπξίσο φκσο ζην ΘΛ, φπνπ πξνθαινχλ αλαζηνιή ηνπ δηθηπσηνχ ζρεκαηηζκνχ, ν νπνίνο είλαη ζεκαληηθφο γηα ηε δηαηήξεζε ηεο εγξήγνξζεο. Σα βαξβηηνπξηθά πνπ έρνπλ ζηε ζέζε C-2 ηνπ βαξβηηνπξηθνχ νμένο έλα άηνκν νμπγφλνπ νλνκάδνληαη νμπβαξβηηνπξηθά (π.ρ. Πεληνβαξβηηάιε), ελψ απηά πνπ έρνπλ έλα άηνκν ζείνπ νλνκάδνληαη ζεηνβαξβηηνπξηθά (π.ρ. Θεηνπεληάιε). Ζ πξνζζήθε ηνπ ζείνπ απμάλεη ηε ιηπνδηαιπηφηεηα θαη ζπλνδεχεηαη απφ κεγαιχηεξε ππλσηηθή ηζρχ, ηαρεία έλαξμε θαη βξαρχηεξε δηάξθεηα δξάζεο. 66

3 ν Θεθάιαην Γεληθή Αλαηζζεζία: Φάξκαθα Σα βαξβηηνπξηθά δηαθξίλνληαη ζε: ππεξβξαρείαο δηάξθεηαο δξάζεο πνπ ρξεζηκνπνηνχληαη γηα ΔΦ εηζαγσγή ζηελ αλαηζζεζία: Θεηνπεληάιε Κεζνεμηηάιε βξαρείαο ή ελδηάκεζεο δηάξθεηαο πνπ ρξεζηκνπνηνχληαη σο ππλσηηθά θάξκαθα γηα θαηαζηνιή: Πεληνβαξβηηάιε Σν κφλν βαξβηηνπξηθφ πνπ αθφκε ρξεζηκνπνηείηαη ζήκεξα ζηελ αλαηζζεζία, αιιά ζε πνιχ πεξηνξηζκέλε έθηαζε, είλαη ε Λαηξηνχρνο Θεηνπεληάιε. 3.2.5.1 Nαηξηνύρνο Θεηνπεληάιε Ζ εηζαγσγή ηεο Θεηνπεληάιεο (Pentothale ) ην 1935 ζηελ θιηληθή πξάμε ζήκαλε νπζηαζηηθά ηελ έλαξμε ηεο ελδνθιέβηαο αλαηζζεζίαο. Απφ ηφηε ε ηδηφηεηα ηεο Θεηνπεληάιεο λα πξνθαιεί εχθνια ήξεκν χπλν νδήγεζε ζηελ επξεία απνδνρή ηεο, έηζη ψζηε κέρξη πξφζθαηα λα είλαη ν πην ζπρλά ρξεζηκνπνηνχκελνο παξάγνληαο γηα εηζαγσγή ζηελ αλαηζζεζία, παξά ηελ αλαθάιπςε ελφο ζεκαληηθνχ αξηζκνχ άιισλ παξαγφλησλ. Παξφιν φηη ε Θεηνπεληάιε δελ ρξεζηκνπνηείηαη επξέσο ζηελ ζχγρξνλε αλαηζζεζία, εληνχηνηο ζα αλαθεξζεί γηαηί δηαζέηεη νξηζκέλα κνλαδηθά θαξκαθνθηλεηηθά ραξαθηεξηζηηθά. ρήκα 3-3. πγθέληξσζε Θεηνπεληάιεο ζην πιάζκα θαη αλαθαηαλνκή ηεο απφ ην πιάζκα ζε ηζηνχο κε πησρφηεξε αηκάησζε. (Κεηά απφ εθάπαμ ΔΦ ρνξήγεζε κηαο δφζεο παξαηεξείηαη αξρηθή θνξχθσζε ηεο ζπγθέληξσζήο, πνπ αθνινπζείηαη απφ ηαρεία πηψζε ιφγσ θαηαλνκήο ηνπ θαξκάθνπ ζε ηζηνχο κε πςειή αηκάησζε, φπσο ν εγθέθαινο. ε δεχηεξε θάζε, αθνχ ε ζπγθέληξσζε ηνπ θαξκάθνπ ζην αίκα ειαηησζεί ζεκαληηθά, ε ζπγθέληξσζε ηνπ ζηνλ εγθέθαιν αξρίδεη λα ειαηηψλεηαη, ελψ αξρίδεη λα απμάλεη ζηα ζπιάγρλα θαη ηνπο κπο, πνπ ζπγθεληξψλνπλ θαη ζηε ζπλέρεηα απειεπζεξψλνπλ ην θάξκαθν ζηελ θπθινθνξία. Σέινο, ην θάξκαθν αξρίδεη λα ζπγθεληξψλεηαη γηα ηνπιάρηζηνλ 30 min ζην ιηπψδε ηζηφ, πνπ έρεη ηελ πην θησρή αηκάησζε θαη απφ φπνπ ειεπζεξψλεηαη κε ξπζκφ αλάινγν ηνπ κεηαβνιηζκνχ ηνπ). Ζ βξαρεία δηάξθεηα δξάζεο ηεο Θεηνπεληάιεο νθείιεηαη ζηελ ηαρεία αλαθαηαλνκή ηνπ θαξκάθνπ απφ ηνλ εγθέθαιν ζε αλελεξγείο ηζηνχο (ρήκα 3-3), έηζη ψζηε ν αζζελήο αθππλίδεηαη ελψ αθφκε ππάξρεη φιε ε πνζφηεηα ηνπ θαξκάθνπ ζηνλ νξγαληζκφ. Δάλ φκσο ρνξεγεζεί κεγάιε δφζε (δηπιάζηα ή ηξηπιάζηα ηεο απαηηνχκελεο) ηφηε ε ζπγθέληξσζε ζην πιάζκα ιφγσ άζξνηζεο παξακέλεη πςειή θαη ν αζζελήο δελ αθππλίδεηαη γξήγνξα. Σειηθά ε απνκάθξπλζε ηνπ θαξκάθνπ απφ ηνλ νξγαληζκφ εμαξηάηαη απνθιεηζηηθά απφ ην κεηαβνιηζκνχ ηνπ θαξκάθνπ (ξπζκφο 10 15 % αλά ψξα). Γη απηφ ε Θεηνπεληάιε ρξεζηκνπνηείηαη κόλνλ γηα εηζαγσγή ζηελ αλαηζζεζία θαη φρη γηα ζπληήξεζε. 67

Διέλε Αζθεηνπνχινπ Αλεπηζύκεηεο Δπηδξάζεηο Θεηνπεληάιεο Δπίδξαζε ζην Καξδηαγγεηαθό ζύζηεκα: ε Θεηνπεληάιε πξνθαιεί: ζεκαληηθή κείσζε ηεο αξηεξηαθήο πίεζεο θπξίσο ιφγσ πεξηθεξηθήο αγγεηνδηαζηνιήο απφ θεληξηθή κείσζε ηεο δξαζηεξηφηεηαο ηνπ ζπκπαζεηηθνχ ζπζηήκαηνο θαη πνιχ ιηγφηεξν ιφγσ κείσζεο ηεο ζπζηαιηηθφηεηαο ηνπ κπνθαξδίνπ, επίδξαζε πνπ επηηείλεηαη ζε ππννγθαηκηθνχο αζζελείο κε αληηξξνπηζηηθή αύμεζε ηεο θαξδηαθήο ζπρλόηεηαο (Πίλαθαο 3-3). Δπίδξαζε ζην Αλαπλεπζηηθό ζύζηεκα: ε Θεηνπεληάιε πξνθαιεί κεηά απφ δφζε εηζαγσγήο: έληνλε δνζνεμαξηψκελε αλαπλεπζηηθή θαηαζηνιή πνπ νδεγεί ζε άπλνηα Άιιεο επηδξάζεηο: ζπάληα έθιπζε ηζηακίλεο πνπ απνθηά θιηληθή ζεκαζία γηα ηνπο αζζκαηηθνχο αζζελείο αιιεξγηθέο αληηδξάζεηο πνπ κπνξεί ζπάληα λα εκθαληζηνχλ (1:30.000) ζε αζζελείο κε πξνεγνχκελε έθζεζε ζην θάξκαθν θαη κπνξεί λα είλαη απεηιεηηθέο γηα ηε δσή. πξνζηαζία ζην Θεληξηθφ Λεπξηθφ χζηεκα κεηά απφ θξαληνεγθεθαιηθέο θαθψζεηο. 3.2.6 ΔΛΓΟΦΙΔΒΗΑ ΚΖ-ΒΑΡΒΗΣΟΤΡΗΘΑ ΑΛΑΗΘΖΣΗΘΑ 3.2.6.1 Δηνκηδάηε Ζ Δηνκηδάηε (Hypnomidate ) είλαη κηα ηκηδαδφιε, κε δνκηθά ζπγγελήο πξνο άιινπο αλαηζζεηηθνχο παξάγνληεο, κε ηαρεία έλαξμε δξάζεο ιφγσ ηεο πςειήο ιηπνδηαιπηφηεηάο ηεο θαη ηαρεία αθύπληζε θπξίσο ιφγσ αλαθαηαλνκήο. Σα θιηληθά ραξαθηεξηζηηθά ηεο Δηνκηδάηεο πνπ επλννχλ ηελ αζθαιή ρξήζε ηεο ζε ππννγθαηκηθνχο αζζελείο ή ηξαπκαηίεο είλαη: ε θαξδηαγγεηαθή ζηαζεξόηεηα (Πίλαθαο 3-3) ε κε έθιπζε ηζηακίλεο. Ζ Δηνκηδάηε κεηά παξαηεηακέλε έγρπζε πξνθαιεί θαηαζηνιή ηνπ θινηνύ ησλ επηλεθξηδίσλ, πνπ ζπλνδεχεηαη απφ απμεκέλε ζλεηφηεηα ζηνπο βαξηά πάζρνληεο, επίδξαζε πνπ δελ παξαηεξείηαη κεηά εθάπαμ δφζε γηα εηζαγσγή ζηελ αλαηζζεζία. 3.2.6.2 Κεηακίλε Ζ Θεηακίλε (Ketalar ), είλαη παξάγσγν ηεο θελπιθπθιηδίλεο, ην πξψην ελδνθιέβην αλαηζζεηηθφ κε ειάρηζηε θαξδηαθή θαη αλαπλεπζηηθή θαηαζηνιή πνπ εηζήρζε γηα θιηληθή ρξήζε ην 1965 θαη ην νπνίν δηαθέξεη απφ ηα άιια αλαηζζεηηθά θαζφηη πξνθαιεί: ακλεζία, αλαιγεζία θαη δηαρσξηζηηθή αλαηζζεζία. Ζ Θεηακίλε ζπλδέεηαη κε ηνλ ππνδνρέα PCP (phenyl-cyclohexil piperidine) 14, πνπ ζπδεπγλχεηαη κε ηνλ ππνδνρέα NDMA (N-methyl-D-asparate), ν νπνίνο έρεη ελνρνπνηεζεί ζην κεραληζκό ηεο γεληθήο αλαηζζεζίαο θαη αλαιγεζίαο θαη γηα λεπξνηνμηθόηεηα. Ζ Θεηακίλε αληαγσλίδεηαη ηε δηεγεξηηθή κεηαβίβαζε ηνπ ππνδνρέα NDMA. 14 Ο ππνδνρέαο PCP πηζαλνινγείηαη φηη είλαη ν ίδηνο κε ηνλ ππνδνρέα σ, πνπ πξνεγνπκέλσο ηαμηλνκείην σο ππνδνρέαο νπηνεηδψλ. 68

3 ν Θεθάιαην Γεληθή Αλαηζζεζία: Φάξκαθα Ζ Θεηακίλε έρεη πνιιαπιέο επηδξάζεηο ζε φιν ην ΘΛ, απφ ηνλ απνθιεηζκφ πνιπζπλαπηηθψλ αληαλαθιαζηηθψλ ζην λσηηαίν κπειφ κέρξη ηελ αλαζηνιή δηεγεξηηθψλ επηδξάζεσλ λεπξνδηαβηβαζηψλ ζε επηιεγκέλεο πεξηνρέο ηνπ εγθεθάινπ. ε αληίζεζε κε ηελ θαηαζηνιή ηνπ δηθηπσηνχ ζρεκαηηζκνχ πνπ πξνθαινχλ ηα βαξβηηνπξηθά, ε Θεηακίλε πξνθαιεί "δηαρσξηζκφ" ηνπ ζαιάκνπ απφ ην κεηερκηαθφ ζχζηεκα, νπ νλνκάδεηαη «δηαρσξηζηηθή αλαηζζεζία». Απηή είλαη κηα «θαηαιεπηηθή θαηάζηαζε», δηαθνξεηηθή απφ ηε ζπλήζε αλαηζζεζία θαηά ην φηη ν αζζελήο ελψ θαίλεηαη λα έρεη εγξήγνξζε, βξίζθεηαη ζε «θαηαιεςία» θαη αληθαλφηεηα λα αληηδξάζεη ή λα επεμεξγαζηεί αηζζεηηθά θαη άιια εξεζίζκαηα, θαη εκθαλίδεη ακλεζία θαη έληνλε αλαιγεζία. Κιηληθά ραξαθηεξηζηηθά Κεηακίλεο ε ζχγθξηζε κε ηα άιια ελδνθιέβηα αλαηζζεηηθά ε Θεηακίλε έρεη νξηζκέλα κνλαδηθά θιηληθά ραξαθηεξηζηηθά, φπσο: απεπζείαο δηέγεξζε ηνπ ζπκπαζεηηθνύ λεπξηθνύ ζπζηήκαηνο πνπ εθδειψλεηαη κε: ππέξηαζε, ηαρπθαξδία (Πίλαθαο 3-3), βξνγρνδηαζηνιή λπζηαγκφ θαη αχμεζε ηεο ελδνθξάληαο πίεζεο απώιεηα ζπλείδεζεο ρσξίο απώιεηα ησλ θαξπγγηθώλ θαη ιαξπγγηθώλ αληαλαθιαζηηθώλ (είλαη ην κφλν αλαηζζεηηθφ πνπ επηηπγράλεη πξνζηαζία ηνπ αεξαγσγνχ αλ θαη εηζξφθεζε ή απφθξαμε ηνπ αεξαγσγνχ κπνξεί λα ζπκβνχλ) ε αθύπληζε ζπλνδεύεηαη από έληνλα όλεηξα θαη παξαηζζήζεηο ζε πνζνζηό 5 30 %, ζπρλφηεηα πνπ κεηψλεηαη εάλ έρεη πξνεγεζεί ρνξήγεζε βελδνδηαδεπηλψλ. Αληελδείμεηο ρνξήγεζεο Κεηακίλεο Γηα ηνπο παξαπάλσ ιφγνπο ε ρνξήγεζε ηεο Θεηακίλεο αληελδείθλπηαη ζε αζζελείο κε: ππέξηαζε, ηζραηκηθή λφζν, απμεκέλε ελδνθξάληα πίεζε (ππφ ζπδήηεζε) ςπρηθέο δηαηαξαρέο. Δλδείμεηο ρνξήγεζεο Κεηακίλεο Ζ Θεηακίλε απνηειεί ην βαζηθφ αλαηζζεηηθφ γηα: επαλεηιεκκέλεο ρνξεγήζεηο αλαηζζεζίαο (παηδηαηξηθέο δηαγλσζηηθέο επεκβάζεηο, αιιαγέο εγθαπκάησλ), άζζκα, αηκνξξαγηθφ shock, ρνξήγεζε αλαηζζεζίαο θαη αλαιγεζίαο εθηφο λνζνθνκείνπ (ζην ζεκείν ελφο αηπρήκαηνο ή ζε θαηξφ πνιέκνπ), φπνπ ζεσξείηαη ηδεψδεο αλαηζζεηηθφ γηαηί νη αζζελείο δηαηεξνχλ ηε βαηφηεηα ηνπ αεξαγσγνχ ρσξίο λα ρξεηάδνληαη ππνζηήξημε. 3.2.6.3 Πξνπνθόιε Ζ Πξνπνθόιε (Diprivan ) είλαη ην λεψηεξν απφ ηα ελδνθιέβηα αλαηζζεηηθά (2,6- δηηζνπξνππιθελφιε), ην νπνίν πξνθαιεί γεληθή αλαηζζεζία πηζαλά κέζσ ηεο αλαζηνιήο ηεο λεπξνκεηαβίβαζεο απφ ην γ-ακηλν-βνπηπξηθφ νμχ (CABA). Ζ Πξνπνθφιε δελ είλαη πδαηνδηαιπηή θαη παξέρεηαη ζε κνξθή γαιαθηψκαηνο. ε αληίζεζε κε ηα άιια ππλσηηθά έρεη θαη ηζρπξέο θαηαζηαιηηθέο ππνθινηψδεηο δξάζεηο πνπ δηαξθνχλ πεξηζζφηεξν απφ ηηο θινηψδεηο ππλσηηθέο δξάζεηο ηεο, φπσο: αληηεκεηηθή, αληηθλεζκηθή, αγρνιπηηθή θαη αληηζπαζκηθή. 69