Σωστή προσέγγιση της υπέρτασης στη παιδική ηλικία Αναστασία Γκαμπέτα Ειδικευόμενη Β' Παιδιατρικής Κλινικής ΑΠΘ, Π.Γ.Ν. ΑΧΕΠΑ, Διδάκτωρ Ιατρικής ΑΠΘ Θεσσαλονίκη 8 Δεκεμβρίου 2018
ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΗ Πρότυποι πίνακες νορμογράμματα για παιδιά δημοσιεύτηκαν για πρώτη φορά το 1977 στις ΗΠΑ (Αμερικανική Ακαδημία Παιδιατρικής) Ακολούθησαν αναθεωρημένοι πίνακες το 1987, 1996, 2004 Τελευταία αναθεώρηση δημοσιεύτηκε προσφάτως (2017)
ΕΙΣΑΓΩΓΗ Οι μελέτες που αφορούν παιδιά και εφήβους παγκοσμίως είναι περιορισμένες Συχνότητα ΑΠ σε παιδιά-εφήβους ( 0-18 ετών) : 3 5% Aύξηση τις δύο τελευταίες δεκαετίες αύξησης της παχυσαρκίας μεταβολικών-ενδοκρινολογικών συνδρόμων αλλαγή διατροφικών συνηθειών μειωμένη φυσική δραστηριότητα Pediatrics. 2017 Sep;140(3). pii: e20171904 J Hypertens2016;34:1887-1920
ΟΡΙΣΜΟΣ Η μέση συστολική ή/και διαστολική ΑΠ ίση/μεγαλύτερη από την 95 η ΕΘ της φυσιολογικής ΑΠ που αντιστοιχεί στο φύλο, την ηλικία και το ύψος του παιδιού σε τουλάχιστον 3 διαφορετικές μετρήσεις που απέχουν χρονικά μεταξύ τους Ορισμός της ΑΥ με βάση: τις εκατοστιαίες θέσεις της ΑΠ στην προεφηβική ηλικία τις φυσιολογικές τιμές ΑΠ των ενηλίκων για παιδιά εφηβικής ηλικίας ( 13ετών) Μεταβολή του όρου «προϋπέρταση» σε «αυξημένη αρτηριακή πίεση» Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents FlynnJT et al. Pediatrics. 2017 Sep;140(3). pii: e20171904.
ΟΡΙΣΜΟΣ-ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της AAP 2017 0-13ετών ΕΘ ΣΑΠ ή/και ΔΑΠ για την ηλικία, το φύλο και το ύψος 13ετών Φυσιολογική <90ηΕΘ <120/80 mmhg Υψηλή ΑΠ (προϋπέρταση) 90ηΕΘ-<95ηΕΘ ή 120/80 mmhg 120/80-129/80 mmhg Υπέρταση σταδίου 1 95η - <95ηΕΘ+12 mmhg ή 130/80-139/89 mmhg 130/80-139/89 mmhg Υπέρταση σταδίου 2 95ηΕΘ + 12 mmhg ή 140/90 mmhg 140/90 mmhg Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents FlynnJT et al. Pediatrics. 2017 Sep;140(3). pii: e20171904.
ΠΙΝΑΚΕΣ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΩΝ ΤΙΜΩΝ Για την αξιολόγηση της ΑΠ στα παιδιά χρησιμοποιούνται ειδικοί πίνακες (νομογράμματα) που παρέχουν εκατοστιαίες θέσεις της ΑΠ για: ηλικία, φύλο, ύψος Η διάγνωση της ΑΥ βασίζεται στη διαπίστωση αποκλίσεων από τις φυσιολογικές τιμές Νέοι πίνακες σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της AAP 2017: Εκ νέου ανάλυση της αρχικής βάσης δεδομένων εξαιρώντας τα υπέρβαρα και παχύσαρκα παιδιά Τιμές ΑΠ κατά μέσο όρο 2-3 mmhg χαμηλότερες από τους πίνακες της Fourth report (2004) Χαμηλότερα όρια -αύξηση υπερτασικών παιδιών,με «υπέρταση που χρήζει θεραπείας» Απλοποιημένος πίνακας Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents FlynnJT et al. Pediatrics. 2017 Sep;140(3). pii: e20171904.
ΠΙΝΑΚΕΣ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΩΝ ΤΙΜΩΝ Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της AAP 2017 Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents FlynnJT et al. Pediatrics. 2017 Sep;140(3). pii: e20171904.
ΠΙΝΑΚΕΣ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΩΝ ΤΙΜΩΝ Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της AAP 2017 Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents FlynnJT et al. Pediatrics. 2017 Sep;140(3). pii: e20171904.
ΠΙΝΑΚΕΣ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΩΝ ΤΙΜΩΝ Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της AAP 2017 Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents FlynnJT et al. Pediatrics. 2017 Sep;140(3). pii: e20171904.
ΑΠΛΟΠΟΙΗΜΕΝΟΣ ΠΙΝΑΚΑΣ Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της AAP 2017 Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents FlynnJT et al. Pediatrics. 2017 Sep;140(3). pii: e20171904.
ΜΕΤΡΗΣΗ ΑΠ Για τη διάγνωση της υπέρτασης χρειάζονται τουλάχιστον 3 επισκέψεις στο ιατρείο, με 3 μετρήσεις της πίεσης σε κάθε επίσκεψη υπό κατάλληλες συνθήκες ΠΟΤΕ ΓΙΝΕΤΑΙ ΜΕΤΡΗΣΗ ΑΠ? Σύμφωνα με οδηγίες του 2004 : - μέτρηση ΑΠ σε κάθε παιδί από την ηλικία των 3 ετών, σε κάθε επίσκεψη, τουλάχιστον για 3 συνεχόμενες επισκέψεις με μεσοδιάστημα μεταξύ τους Σύμφωνα με τις αναθεωρημένες οδηγίες (2017): μέτρηση ΑΠ σε όλα τα παιδιά πάνω από 3 ετών, μία φορά το χρόνο μέτρηση ΑΠ σε όλα τα παιδιά (</> 3 ετών ) σε κάθε επίσκεψη στο ιατρείο: παχύσαρκα υπό φαρμακευτική αγωγή ή υποκείμενο νόσημα (ΣΔ, νεφρική νόσο) στένωση ισθμού αορτής Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents FlynnJT et al. Pediatrics. 2017 Sep;140(3). pii: e20171904.
ΣΩΣΤΗ ΜΕΤΡΗΣΗ ΑΠ ιδανική μέτρηση είναι η ακρόαση με υδραργυρικό σφυγμομανόμετρο (Σήμερα?????) ήρεμο περιβάλλον μετά από 3-5 λεπτά ξεκούρασης το παιδί: καθιστό με την πλάτη υποστηριζόμενη, τα πόδια στο πάτωμα και το δεξί χέρι να στηρίζεται ώστε ο αγκώνας να βρίσκεται στο ύψος της καρδιάς η ΑΠ μετράται τουλάχιστον 3φορές με μεσοδιάστημα 3 λεπτών (μέση τιμή των 2 τελευταίων μετρήσεων) κατάλληλο μέγεθος περιχειρίδας Πάντα μετράται η ΑΠ στα κάτω άκρα για αποκλεισμό στένωσης ισθμού αορτής Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents FlynnJT et al. Pediatrics. 2017 Sep;140(3). pii: e20171904.
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ 24ΩΡΗΣ ΚΑΤΑΓΡΑΦΗΣ ΑΠ Σε όλα τα παιδιά-εφήβους: - με αυξημένη ΑΠ / προϋπέρταση σε μετρήσεις στο ιατρείο για διάστημα > 1 χρόνο - με υπέρταση σταδίου 1 σε 3 συνεχόμενες επισκέψεις στο ιατρείο Κατά τη διαγνωστική προσέγγιση: επιβεβαίωση ΑΥ πριν την έναρξη αγωγής-διάγνωση υπέρτασης λευκής μπλούζας διάγνωση συγκεκαλυμμένης υπέρτασης ΣΔ τύπου 1 ή 2 χρόνια νεφρική νόσο σοβαρή παχυσαρκία με/χωρίς διαταραχές αναπνοής στον ύπνο αποκλίσεις στις μετρήσεις ΑΠ σε σπίτι-ιατρείο Κατά τη διάρκεια αντιυπερτασικής θεραπείας: εκτίμηση για ανθεκτική υπέρταση έλεγχος αποτελεσματικότητας αγωγής σε παιδιά με βλάβες στα όργανα στόχους συμπτώματα υπότασης Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents FlynnJT et al. Pediatrics. 2017 Sep;140(3). pii: e20171904.
Διερεύνηση βλαβών σε όργανα στόχους (εγκέφαλος, αγγεία, καρδιά, νεφροί) Υπερηχογράφημα καρδιάς (έλεγχος υπερτροφίας ΑΡ κοιλίας): - (2017): μόνο σε παιδιά-εφήβους με διάγνωση ΑΥ, πριν την έναρξη φαρμακευτικής αγωγής - συχνότητα υπερτροφίας ΑΡ κοιλίας σε παιδιά με ΑΥ: 30-40% Βυθοσκόπηση Δεν συστήνεται σύμφωνα με αναθεωρημένες οδηγίες Doppler καρωτίδων αρτηριών (μέτρηση πάχους έσω-μέσου χιτώνα) Δεν συστήνεται σύμφωνα με αναθεωρημένες οδηγίες Έλεγχος μικροαλβουμινουρίας (νεφρική λειτουργία) Δεν συστήνεται σύμφωνα με αναθεωρημένες οδηγίες Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents, FlynnJT et al. Pediatrics. 2017 Sep;140(3). pii: e20171904.
Συχνές αιτίες υπέρτασης στα παιδιά Βρεφική ηλικία Σχολική ηλικία Εφηβική ηλικία Ιδιοπαθής <1% 15-30% 85-95% Δευτεροπαθής 99.9% 70-85% 5-15% Παρεγχυματικές νόσοι του νεφρού 20% 60-70% Νεφραγγειακή 25% 5-10% Ενδοκρινικής αιτιολογίας 1% 3-5% Στένωση ισθμού αορτής 35% 10-20% Νεφροπάθεια από Παλινδρόμηση 0% 5-10% Νεοπλασματική 4% 1-5% Διάφορα 20% 1-5% Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents FlynnJT et al. Pediatrics. 2017 Sep;140(3). pii: e20171904.
ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ Αρχική διαγνωστική διερεύνηση Ιστορικό οικογενειακό, ατομικό (παράγοντες κινδύνου, δίαιτα, κάπνισμα, αλκοόλ, περιγεννητικό, συνήθειες ύπνου) Κλινική εξέταση Αρχικός εργαστηριακός έλεγχος Σε όλα τα παιδιά ή εφήβους: Ουρία, κρεατινίνη, ηλεκτρολύτες, ουρικό οξύ ορού Γενική, κ/α ούρων Υπερηχογράφημα νεφρών Γλυκόζη νηστείας Χοληστερόλη, τριγλυκερίδια ορού Περαιτέρω έλεγχος εξατομικεύται: Μέτρηση δραστικότητας ρενίνης πλάσματος Αλδοστερόνη πλάσματος Στεροειδή ούρων Κατεχολαμίνες ορού, μετανεφρίνες, VMA σπινθηρογράφημα νεφρών Νεφρική αγγειογραφία Lurbe et al. J Hypertens2016;34:1887-1920
Φυσική εξέταση ΑΠ άνω άκρα > ΑΠ κάτω άκρα / καθυστερημένοι σφυγμοί κάτω άκρων Πιθανή αιτία Στένωση ισθμού αορτής Πανσεληνοειδές προσωπείο Σύνδρομο Cushing Θερμό δέρμα, αντανακλαστικά Υπερθυρεοειδισμός Café-au-lait κηλίδες ή νευρινώματα νευροϊνωμάτωση τύπου 1 Κοιλιακή μάζα, μάζα στην οσφύ Νεφρική ανωμαλία, όγκος νεφρών ή επινεφριδίων Αρρενοποίηση, πρώιμη ήβη Νόσος επινεφριδίων
ΜΗ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΥ Στόχοι Απώλεια βάρους και διατήρηση ΔΜΣ <85ηΕΘ Άσκηση (παιδιά και έφηβοι 5-17 ετών): Μέτρια / εντατική αεροβική δραστηριότητα 60 λεπτά/ημέρα Έντονη άσκηση κυρίως ενδυνάμωση μυών και οστών 3 φορές /εβδομάδα Αποφυγή καθιστικών δραστηριοτήτων >2 ώρες την ημέρα Δίαιτα Αποφυγή κατανάλωσης υπερβολικής ζάχαρης, αναψυκτικών, κορεσμένων λιπαρών Κατανάλωση φρούτων, λαχανικών και φυτικών ινών Περιορισμός αλατιού Σε μη φαρμακευτική αντιμετώπιση: επανέλεγχος κάθε 3-6 μήνες
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΠΑΙΔΙΩΝ ΜΕ ΥΠΕΡΤΑΣΗ (Σταδίου 2) (για 6 μήνες) 2016 ESH recommendations for the management of high blood pressure in children andadolescents Lurbe et al. J Hypertens2016;34:1887-1920
ΕΝΑΡΞΗ ΑΝΤΙΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ (4-8 εβδομάδες) α-μεα αναστολείς διαύλων ασβεστίου β-αδρενεργικοί αποκλειστές διουρητικά
ΕΠΙΛΟΓΟΣ Η ΑΥ στην παιδική ηλικία αποτελεί αντικείμενο με αυξανόμενο ενδιαφέρον λόγω της αύξησης της συχνότητάς της (3% - 5%) Η ΑΥ στην παιδική ηλικία είναι δευτεροπαθής στην πλειονότητα των περιπτώσεων Η αύξηση της συχνότητας της πρωτοπαθούς υπέρτασης αποδίδεται κυρίως, στην αυξανόμενη παιδική και εφηβική παχυσαρκία η αυξημένη ΑΠ στην παιδική - εφηβική ηλικία συχνά εξελίσσεται σε υπέρταση στην ενήλικη ζωή (φαινόμενο tracking) με σοβαρές μακρόχρονες επιπτώσεις η έγκαιρη διάγνωση αντιμετώπιση (ακόμη και συντηριτική) της υπέρτασης σε παιδιά και εφήβους είναι καθοριστικής σημασίας για την πρόληψη σημαντικών μελλοντικών καρδιαγγειακών επιπλοκών
ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ