Στέλλα Σταμπουλή. Επίκουρη Καθηγήτρια ΑΠΘ Νεφρολογική Μονάδα Παίδων Α Παιδιατρική Κλινική ΓΝΘ Ιπποκράτειο

Transcript

1 Στέλλα Σταμπουλή Επίκουρη Καθηγήτρια ΑΠΘ Νεφρολογική Μονάδα Παίδων Α Παιδιατρική Κλινική ΓΝΘ Ιπποκράτειο

2

3 Χαρακτηριστικά της ΑΠ στα παιδιά και τους εφήβους 1 Τα παιδιά και οι έφηβοι παρουσιάζουν μεταβολές στις τιμές της ΑΠ, με την αύξηση της ηλικίας και του ύψους Oι φυσιολογικές τιμές της ΑΠ αναπροσαρμόζονται ανάλογα με την ηλικία και το ύψος

4 Τυχαιοποιημένη διπλή τυφλή μελέτη θεραπεία vs. placebo με αναμενόμενη διάρκεια.?????

5

6 Combined Effects of Child and Adult Elevated Blood Pressure on Subclinical Atherosclerosis The International Childhood Cardiovascular Cohort Consortium The cohort consisted of 4210 participants from 4 prospective studies (mean follow-up, 23 years) Child blood pressure (BP) was classified as elevated if systolic or diastolic BP were 90th percentile and adult BP if systolic BP 120 mmhg or diastolic BP 80 mmhg 4 BP groups normal BP in childhood and adults (Control) elevated BP in childhood but not as adults (Resolution) normal BP in childhood and elevated BP as adults (Incident) elevated BP in childhood and as adults (Persistent) Juhola et al, Circulation. 2013;128:

7 Relative risk of high carotid intima-media thickness in 4 cohorts Juhola et al, Circulation. 2013;128:

8

9 Normotension, High-normal BP, Hypertension a P<0.05 normotensive subjects vs high normal BP subjects, b P<0.01 normotensive subjects vs. hypertensive subjects * P<.05 vs normotension (NT) Stabouli et al. Pediatr Nephrol 2009;24: Urbina et al. J Clin Hypertens 2011;13:

10 Ορισμός και ταξινόμηση ΑΠ στα παιδιά και τους εφήβους 2018

11

12 Ομοιότητες και Διαφορές

13 Ομοιότητες και Διαφορές

14 Μέτρηση της ΑΠ σε όλα τα παιδιά ηλικίας άνω των 3 ετών όταν έρχονται σε επαφή με το σύστημα υπηρεσιών υγείας Ανεύρεση υψηλών τιμών AΠ σε τουλάχιστον 3 διαφορετικές επισκέψεις 2016 ESH recommendations for the management of high blood pressure in children and adolescents 2017 American Academy Pediatrics Clinical Practice Guideline for the management of high blood pressure in children and adolescents

15

16 Definition of hypertension in pre-adolescent children Lurbe et al. J Hypertens 2016;34: ESH recommendations for the management of high blood pressure in children and adolescents Flynn et al, Pediatrics. 2017;140(3):e American Academy Pediatrics Clinical Practice Guideline for the management of high blood pressure in children and adolescents 95 th pc

17 Ομοιότητες και Διαφορές

18 Νέοι πίνακες φυσιολογικών τιμών ΑΠ με βάση τις κατευθυντήριες οδηγίες της AAP 2017

19 Definition of hypertension in adolescents Age of introducing adult BP limit ESH 2016 AAP 2017 ESH/ESC 2018: 140/90 mmhg AHA/ACC 2017: 130/80 mmhg Depends on recommended adult BP limit

20 Ορισμός και ταξινόμηση της υπέρτασης στα παιδιά και τους εφήβους 2016 Παιδιά και έφηβοι έως 15 ετών ΕΘ ΣΑΠ ή/και ΔΑΠ για την ηλικία, το φύλο και το ύψος Έφηβοι 16 ετών Φυσιολογική <90 η ΕΘ <130/85 mmhg Υψηλή φυσιολογική ΑΠ 90 η ΕΘ και <95 η ΕΘ /85-89 mmhg Υπέρταση σταδίου 1 Υπέρταση σταδίου 2 95 η ΕΘ έως 99 η ΕΘ + 5 mmhg /90-99 mmhg >99 η ΕΘ + 5 mmhg / mmhg Μεμονωμένη συστολική υπέρταση ΣΑΠ 95 η ΕΘ και ΔΑΠ<90 η ΕΘ 140/<90 mmhg 2016 ESH guidelines for the management of high blood pressure in children and adolescents Lurbe et al. J Hypertens 2016;34:

21 Implications of applying adult thresholds The ESH 2016 BP threshold 140/90 mmhg for all children 16 years higher than the 95th percentile BP for all children except for the tallest 17-year- old males who have a 95th percentile BP cutoff of 140/89mmHg

22 2016 Guidelines: Why introduce new criteria in order to define hypertension? Boys Systolic BP (mmhg) Percentile of height Diastolic BP (mmhg) Percentile of height Age BP th 5th 10th 25th 50th 75th 90th 95th 5th 10th 25th 50th 75th 90th 16 95th th Girls Systolic BP (mmhg) Percentile of height Diastolic BP (mmhg) Percentile of height Age BP th 16 95th 17 95th 5th 10th 25th 50th 75th 90th 95th 5th 10th 25th 50th 75th 90th Slide courtesy of Prof E. Lurbe

23 Μέθοδοι μέτρησης της ΑΠ

24 Μέτρηση της ΑΠ στο ιατρείο (Ι) Η μέθοδος αναφοράς είναι η ακρόαση με υδραργυρικό σφυγμομανόμετρο

25 Η μέθοδος αναφοράς είναι η ακρόαση με υδραργυρικό σφυγμομανόμετρο Αν χρησιμοποιείται συσκευή που χρησιμοποιεί την ταλαντωσιμετρική μέθοδο πρέπει να έχει εγκριθεί για την ηλικία του παιδιού

26 Τα ανεροειδή σφυγμομανόμετρα χρειάζονται συντήρηση και ρύθμιση (calibration) κάθε 6-12 μήνες!!!! Η μέθοδος αναφοράς είναι η ακρόαση με υδραργυρικό σφυγμομανόμετρο

27 Μέτρηση της ΑΠ στο ιατρείο (Ι) Η μέθοδος αναφοράς είναι η ακρόαση με υδραργυρικό σφυγμομανόμετρο Οι μετρήσεις πρέπει να γίνονται σε ήρεμο περιβάλλον μετά από 3-5 λεπτά ξεκούρασης

28

29 Μέτρηση της ΑΠ στο ιατρείο (Ι) Η μέθοδος αναφοράς είναι η ακρόαση με υδραργυρικό σφυγμομανόμετρο Οι μετρήσεις πρέπει να γίνονται σε ήρεμο περιβάλλον μετά από 3-5 λεπτά ξεκούρασης Το παιδί πρέπει να είναι καθιστό με την πλάτη υποστηριζόμενη, τα πόδια στο πάτωμα και το δεξί χέρι να στηρίζεται ώστε ο αγκώνας να βρίσκεται στο ύψος της καρδιάς

30

31 Μέτρηση της ΑΠ στο ιατρείο (Ι) Η μέθοδος αναφοράς είναι η ακρόαση με υδραργυρικό σφυγμομανόμετρο Οι μετρήσεις πρέπει να γίνονται σε ήρεμο περιβάλλον μετά από 3-5 λεπτά ξεκούρασης Το παιδί πρέπει να είναι καθιστό με την πλάτη υποστηριζόμενη, τα πόδια στο πάτωμα και το δεξί χέρι να στηρίζεται ώστε ο αγκώνας να βρίσκεται στο ύψος της καρδιάς Το κατάλληλο μέγεθος περιχειρίδας να χρησιμοποιείται ανάλογα με το ηλικία και μέγεθος του βραχίονα του παιδιού

32 Διαστάσεις περιχειρίδας Το πλάτος πρέπει να καλύπτει το 40% της περιμέτρου του βραχίονα και το μήκος το %

33 Μέτρηση της ΑΠ στο ιατρείο (ΙΙ) Ο ήχος Korotkkof K1 καθορίζει τη συστολική και ο K5 τη διαστολική ΑΠ Η ΑΠ πρέπει να μετρηθεί τουλάχιστον 3 φορές με μεσοδιάστημα 3 λεπτών και να υπολογιστεί η μέση τιμή των 2 τελευταίων μετρήσεων Οι υψηλές τιμές ΑΠ πρέπει να επιβεβαιωθούν με επανειλημμένες μετρήσεις Σε επαναλαμβανόμενες υψηλές τιμές της ΑΠ, πρέπει να μετρηθεί η ΑΠ στα κάτω άκρα για τον αποκλειστεί η στένωση του ισθμού της αορτής

34 Μέτρηση της ΑΠ στο ιατρείο (ΙΙΙ) Αν χρησιμοποιείται συσκευή που χρησιμοποιεί την ταλαντωσιμετρική μέθοδο πρέπει να έχει εγκριθεί για την ηλικία του παιδιού

35 Μέτρηση της ΑΠ στο ιατρείο (ΙΙΙ) Αν χρησιμοποιείται συσκευή που χρησιμοποιεί την ταλαντωσιμετρική μέθοδο πρέπει να έχει εγκριθεί για την ηλικία του παιδιού Εάν διαπιστωθούν τιμές ΑΠ> 95 η ΕΘ με ταλαντωσιμετρική μέθοδο, η διάγνωση της υπέρτασης πρέπει να επιβεβαιωθεί με μετρήσεις με ακρόαση Οι διαθέσιμες τιμές αναφοράς για την ΑΠ στα παιδιά βασίζονται στην μέτρηση της ΑΠ με ακροαστική μέθοδο Οι τιμές που λαμβάνονται με ταλαντωσιμετρική μέθοδο είναι σημαντικά υψηλότερα από αυτές που μετρώνται με ακροαστική μέθοδο

36 Μελέτες πιστοποίησης της ακρίβειας μέτρησης ταλαντοσιμετρικών συσκευών σε παιδιά και εφήβους Stergiou et al, Hypertension. 2017;69:

37 Η ΑΠ είναι μια παράμετρος που μεταβάλλεται συνεχώς υπό την επίδραση σωματικών και περιβαντολλογικών ερεθισμάτων Λίγες μετρήσεις της ΑΠ στο ιατρείο, είναι πιθανόν να μην αντικατοπτρίζουν την πραγματική ΑΠ του παιδιού ή του εφήβου, λόγω των ευρέων διακυμάνσεων της ΑΠ στην παιδική και την εφηβική ηλικία Τα παιδιά συχνά δεν συνεργάζονται κατά τη μέτρηση της ΑΠ στο ιατρείο και οι μετρήσεις μπορεί να επηρεάζονται από το φαινόμενο της λευκής μπλούζας 24ωρη καταγραφή της ΑΠ

38 24ωρη καταγραφή ΑΠ Εργαστήριο Καρδιαγγειακού Κινδύνου, Α Παιδιατρική Κλινική ΑΠΘ

39 When to perform ABPM: Out of office BP measurements ESH 2016 Confirm hypertension before starting antihypertensive drug treatment to avoid treatment of white-coat HTN AAP 2017 ABPM should be performed for confirmation of HTN if office BP measurements in the elevated BP category for 1 year or more or with stage 1 HTN over 3 clinic visits (grade C, moderate recommendation) Both guidelines recommend ABPM in children with high-risk conditions (CKD, solid organ transplantation, diabetes, obesity) Lurbe et al. J Hypertens 2016;34: Flynn et al, Pediatrics. 2017;140(3):e

40 Διαγνωστική προσέγγιση

41 Διερεύνηση παιδιού ή εφήβου με αρτηριακή υπέρταση Δευτεροπαθής ή Πρωτοπαθής Υπέρταση Βλάβες σε όργανα στόχους Συνυπάρχοντες παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου

42 Age of diagnosis distribution curve of children with essential vs. secondary hypertension Gupta-Malhotra et al. Am J Hypertens Jan;28(1):73-80

43 Διερεύνηση για δευτεροπαθή υπέρταση Παιδιά πολύ μικρής ηλικίας με υπέρταση ανεξαρτήτως σταδίου Παιδιά και έφηβοι με υπέρταση σταδίου 2 Αιτιολογία της υπέρτασης ανάλογα με την ηλικία < 1 μηνός Θρόμβωση της νεφρικής αρτ Συγγενής νεφρική νόσος Καθετηριασμός ομφαλικών α. Βροχγοπνευμονική δυσπλασία >1 μηνός to <6 ετών Νεφρική παρεγχυματική νόσος Στένωση του ισθμού αορτής Νεφραγγειακή νόσος 6 ετών έως 10 ετών Νεφρική παρεγχυματική νόσος Νεφραγγειακή νόσος Ιδιοπαθής υπέρταση >10 ετών Ιδιοπαθής υπέρταση Νεφρική παρεγχυματική νόσος Εξωγενής υπέρταση (φάρμακα) Ενδοκρινικές διαταραχές Στένωση του ισθμού αορτής Γενετικά νοσήματα Lurbe et al. J Hypertens 2016;34:

44 Συστάσεις για διερεύνηση βλαβών σε όργανα στόχους U/S για τη μάζα της αρ κοιλίας Βυθοσκόπηση Πάχος έσω-μέσου χιτώνα καρωτίδων αρ European Society of Hypertension guidelines for the management of high blood pressure in children and adolescents Σύσταση- Κατά τη διάγνωση Σύσταση σε κακοήθη υπέρταση ή υπερτασική εγκεφαλοπάθεια Δεν συστήνεται 2017 American Academy Pediatrics Clinical Practice Guideline for the management of high blood pressure in children and adolescents Σύσταση-Πριν την έναρξη φαρμακευτικής αγωγής - Δεν συστήνεται Ταχύτητα σφυγμικού κύματος Δεν συστήνεται Δεν συστήνεται Μικρολευκωματινουρία Σύσταση, ιδίως σε παιδιά με ΣΔ και παράγοντες κινδύνου Δεν συστήνεται

45 The ESH 2016 guidelines promote the concept that search and detection of early organ damage may identify hypertensive children and adolescents at high risk who may need more intensive management both through lifestyle modification and pharmacological treatment

46 Αντιμετώπιση παιδιών και εφήβων με αυξημένες τιμές ΑΠ

47 Η μη φαρμακολογική θεραπεία είναι ο ακρογωνιαίος λίθος για την αντιμετώπιση της υπέρτασης στα παιδιά και τους εφήβους Στόχοι Απώλεια βάρους και διατήρηση ΔΜΣ <85 η ΕΘ Άσκηση Παιδιά και έφηβοι 5-17 ετών: Μέτρια ή εντατική αεροβική δραστηριότητα 60 λεπτά/ημέρα Έντονη άσκηση κυρίως ενδυνάμωση μυών και οστών 3 φορές /εβδομάδα Αποφυγή καθιστικών δραστηριοτήτων >2 ώρες την ημέρα Αποφυγή ανταγωνιστικών αθλημάτων σε ανεξέλεγκτη υπέρταση σταδίου 2 Δίαιτα Αποφυγή κατανάλωσης υπερβολικής ζάχαρης, αναψυκτικών, κορεσμένων λιπαρών και κατανάλωση φρούτων, λαχανικών και φυτικών ινών Περιορισμός αλατιού 2016 ESH recommendations for the management of high blood pressure in children and adolescents Lurbe et al. J Hypertens 2016;34:

48 Συστάσεις για άθληση σε παιδιά με αρτηριακή υπέρταση Περιορισμοί μόνο σε ανεξέλεκτη υπέρταση σταδίου 2 Position statement from the sports cardiology section of the European Association of Preventive Cardiology (EAPC) European Heart Journal (2018) 39,

49 Πότε θα αρχίσουμε αντιυπερτασική αγωγή Υψηλή φυσιολογική ΑΠ Υπέρταση Υπέρταση απειλητική για τη ζωή Ένα ή περισσότερα από τα παρακάτω: Συμπτωματική υπέρταση Δευτεροπαθής υπέρταση Βλάβη σε όργανο στόχο Σακχαρώδης Διαβήτης ΟΧΙ Μη φαρμακολογική θεραπεία ΝΑΙ Φαρμακολογική θεραπεία Υπέρταση που επιμένει παρά τη μη φαρμακολογική θεραπεία 2016 ESH recommendations for the management of high blood pressure in children and adolescents Lurbe et al. J Hypertens 2016;34:

50 Στόχοι θεραπείας (<16 ετών) (ΑΠ στο ιατρείο, 24ωρη καταγραφή ΑΠ, σπίτι) Παιδιά γενικού πληθυσμού ΑΠ <95 η ΕΘ για την ηλικία, το φύλο και την ΕΘ του ύψους (Σύσταση) ΑΠ <90 η ΕΘ (Ίσως είναι πιο ασφαλής στόχος) Σακχαρώδης διαβήτης τύπου 1 και 2 ΑΠ <90 η ΕΘ ΑΠ <75 η ΕΘ σε παιδιά με νεφροπάθεια χωρίς πρωτεινουρία ΑΠ <50 η ΕΘ επί παρουσίας πρωτεινουρίας Χρόνια νεφρική νόσος ΑΠ <75 η ΕΘ σε παιδιά χωρίς πρωτεινουρία ΑΠ <50 η ΕΘ επί παρουσίας πρωτεινουρίας 2016 ESH recommendations for the management of high blood pressure in children and adolescents Lurbe et al. J Hypertens 2016;34:

51 Στόχοι θεραπείας Γενικός πληθυσμός ΑΠ <140/90 mmhg Σακχαρώδης διαβήτης τύπου 1 και 2 ΑΠ < 130/80 mmhg ΑΠ <125/75 mmhg σε παιδιά με νεφροπάθεια και πρωτεινουρία Χρόνια νεφρική νόσος ΑΠ < 130/80 mmhg ΑΠ <125/75 mmhg σε παιδιά με πρωτεινουρία 2016 ESH recommendations for the management of high blood pressure in children and adolescents Lurbe et al. J Hypertens 2016;34:

52 Πως αρχίζουμε αντιυπερτασική αγωγή Μονοθεραπεία (χαμηλή δόση) μη επίτευξη ΑΠ στόχου Μονοθεραπεία (μέγιστη δόση) μη επίτευξη ΑΠ στόχου Παρενέργειες Αλλαγή φαρμάκου Συνδυασμός φαρμάκων μη επίτευξη ΑΠ στόχου Modified from Lurbe et al J Hypertens 2009; 27:

53 Clinical conditions for which specific antihypertensive drug classes are recommended or contraindicated Lurbe et al J Hypertens 2016;34(10)

54 Είναι ασφαλή τα αντιυπερτασικά φάρμακα στην παιδική ηλικία?

55 A total of 21 trials evaluated antihypertensive medications of various drug classes in 3454 hypertensive children with periods of follow- up ranging from 3 to 24 weeks There were 5 RCTs comparing an antihypertensive drug directly with placebo, 12 dose-finding trials No randomised trial was identified that evaluated the effectiveness of antihypertensive medications on target end organ damage All agents appear safe, at least in the short term

56 Μελέτες με εικονικό φάρμακο για την επίδραση φαρμακολογικής θεραπείας στην ΑΠ σε εφήβους Μικρή χρονική διάρκεια μελετών Screening for Hypertension in Children and Adolescents to Prevent Cardiovascular Disease: Systematic Review for the U.S. Preventive Services Task Force. Thompson M, Dana T, Bougatsos C, Blazina I, Norris S. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2013 Feb.

57 Μεταβολές στη γεωμετρία της αρ. κοιλίας κατά τη διάρκεια αντιυπερτασικής θεραπείας σε παιδιατρικούς ασθενείς με ιδιοπαθή υπέρταση 86 children, 14.1±2.4 yrs : 49 received ACE or ARB or CCB and lifestyle modification, 37 only lifestyle modification 70 65,1 % ,9 37,2 18,6 9,3 4,6 7 9,3 0 Baseline 12 months later NG CR EH CH Φυσιολογική γεωμετρία αρ. κοιλίας Υπερτροφία της αρ. κοιλίας Sladowska-Kozlowska et al, Pediatr Nephrol 2011;26:

58 To treat or not to treat? Όφελος Οι κλινικές μελέτες έδειξαν καλή ανεκτικότητα και βραχυχρόνια ασφάλεια αντιυπερτασικών φαρμάκων στα παιδιά και τους εφήβους Δεν είναι γνωστές οι μακροχρόνιες επιδράσεις της φαρμακολογικής θεραπείας στην αύξηση και ανάπτυξη Σχετικό κέρδος σε σχέση με το μελλοντικό καρδιαγγειακό κίνδυνο Αυστηρή επιλογή παιδιών και εφήβων με αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο Ασφάλεια

59 Μέτρηση της αρτηριακής πίεσης σε παιδιά 3 ετών Αξιολόξηση των τιμών της ΑΠ με βάση πίνακες αναφοράς για την ηλικία, το φύλο και το ύψος μέχρι την ηλικία των 15 ετών Σε εφήβους 16 ετών αξιολόγηση των τιμών της ΑΠ με βάση τις φυσιολογικές τιμές ενηλίκων Διευρεύνηση για βλάβες σε όργανα στόχους κατά τη διάγνωση της υπέρτασης για την εκτίμηση του καρδιαγειακού κινδύνου του παιδιατρικού ασθενή

60