Διερεύνηση δευτεροπαθούς υπέρτασης: Πότε πρέπει να γίνεται και με ποιες εξετάσεις;

HTML
DOWNLOAD

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Διερεύνηση δευτεροπαθούς υπέρτασης: Πότε πρέπει να γίνεται και με ποιες εξετάσεις;"

Πᾰλαιμον Κρεστενίτης
8 χρόνια πριν
Προβολές:

1 ΣΤΡΟΓΓΥΛΟ ΤΡΑΠΕΖΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΗΡΙΟΥ ΥΓΕΙΑ : ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗ Διερεύνηση δευτεροπαθούς υπέρτασης: Πότε πρέπει να γίνεται και με ποιες εξετάσεις; Ηρακλής Αβραμόπουλος Παθολόγος Ιατρείο Υπέρτασης Νοσοκομείο Υγεία

2 Αίτια υπέρτασης Υπέρταση: 1 δισεκατομμύριο άτομα Ιδιοπαθής 90-95% Δευτεροπαθής 5-10% Ηλικία και κλινικά χαρακτηριστικά του ελεγχόμενου πληθυσμού Δυνητικώς θεραπεύσιμη αιμοσφαιρίνη και αιματοκρίτης, σάκχαρο, κρεατινίνη, κάθαρση κρεατινίνης ή GFR, ουρικό οξύ, κάλιο, χοληστερόλη, LDL, HDL, τριγλυκερίδια, γενική ούρων, ανίχνευση λευκωματινουρίας, ΗΚΓ Εξετάσεις ρουτίνας Σε όλους σκεφτόμαστε τη δευτεροπαθή Όχι σε όλους διερεύνηση δευτεροπαθούς Επί ενδείξεων WHO Report 2004

3 Νεφρικά αίτια Νεφροπαρεγχυματική νόσος Νεφραγγειακή υπέρταση Υπνική άπνοια Αλδοστερονισμός Φαιοχρωμοκύττωμα Σύνδρομο Cushing Άλλες παθήσεις ενδοκρινών Υπο-, υπερ- θυρεοειδισμός, υπερπαραθυρεοειδισμός Στένωση ισθμού αορτής Αίτια δευτεροπαθούς υπέρτασης Φάρμακα Αμφεταμίνες, κοκαϊνη, αντισυλληπτικά, ερυθροποιητίνη, κυκλοσπορίνη, αποσυμφορητικά μύτης, κορτικοειδή, αντικαταθλιπτικά, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη Kaplan s, Clinical hypertension, Tenth Edition, 2010, Lippincott Williams & Wilkins, p. 363.

4 Πότε θα υποψιαστούμε δευτεροπαθή υπέρταση; ΓΕΝΙΚΑ 1. Σοβαρή (>180/110 mmhg) ή επείγουσα υπέρταση 2. Επιταχυνόμενη (κακοήθης) υπέρταση Σοβαρή ΑΥ + ΒΟΣ (αμφ/πάθεια, καρδιακή ανεπάρκεια, νευρολογική βλάβη ή οξεία νεφρική βλάβη) 3. Ανθεκτική υπέρταση 4. Αιφνίδια αύξηση της ΑΠ σε ρυθμισμένο ασθενή 5. Ηλικία < 30 ετών σε μη παχύσαρκο άτομο με αρνητικό οικογενειακό ιστορικό υπέρτασης Αποδεδειγμένη εισβολή υπέρτασης πριν την εφηβεία 6. Non dippers, reverse dippers στην 24ωρη καταγραφή

5 Πότε θα υποψιαστούμε δευτεροπαθή υπέρταση; ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΕΝΑΡΞΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Μεγάλη πτώση καλίου με μικρή δόση διουρητικού Πρωτοπαθής αλδοστερονισμός ή άλλη περίσσεια ενδογενών ή εξωγενών αλατοκορτικοειδών Υπερβολική μείωση του GFR με φάρμακο ΡΑΣ Στένωση νεφρικής αρτηρίας αμφοτερόπλευρη Ανθεκτική υπέρταση Ψευδοϋπέρταση Ψευδοαντίσταση Κακή ρύθμιση (ανεπαρκής θεραπεία) Υπέρταση λευκής μπλούζας Φαρμακευτική υπέρταση

6 Συχνά αίτια δευτεροπαθούς υπέρτασης

7 Παχύσαρκοι άνδρες που ροχαλίζουν δυνατά Σύνδρομο υπνικής άπνοιας Πλατύς αυχένας, μακρογλωσσία Κεφαλαλγία, υπνηλία και κόπωση, πρωινή σύγχυση με αδυναμία συγκέντρωσης, διαταραχές προσωπικότητας, κατάθλιψη, επίμονη υπέρταση, και επικίνδυνες αρρυθμίες

8 Νεφροπαρεγχυματική νόσος 85% των ασθενών με νεφρική νόσο έχουν υπέρταση Ο επιπολασμός της υπέρτασης αυξάνει από 65 σε 95% όσο το GFR πέφτει από 85 σε 15 ml/min/1.73 m2 Αυξημένη κρεατινίνη, GFR ή παθολογική γενική ούρων

9 Νεφραγγειακή υπέρταση Η πιο συχνή αντιμετωπίσιμη αιτία δευτεροπαθούς υπέρτασης Σε < 1% των ασθενών με ήπια υπέρταση Σε 10-45% με σοβαρή ή κακοήθη 1. Αθηροσκληρωτικής αιτιολογίας 2. Ινομυώδης δυσπλασία 3. Σπανιότερα νεφραγγειακά αίτια Takayasu, έμβολα, ανευρύσματα νεφρικής αρτηρίας, διαχωρισμός αορτής κλπ

10 Πότε θα υποψιαστούμε νεφραγγειακή υπέρταση; Σοβαρή υπέρταση σε «αγγειακούς» ασθενείς, ιδίως >50 ετών Ανεξήγητη επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας κατά τη διάρκεια της αντιυπερτασικής θεραπείας Οξεία και επίμονη αύξηση της κρεατινίνης > 30% μέσα σε 1 εβδομάδα από την έναρξη θεραπείας με φάρμακα ΡΑΣ Σοβαρή υπέρταση σε ασθενή με ανεξήγητο ρικνό νεφρό ή ασυμμετρία των νεφρών >1.5 cm. Ένας μικρός νεφρός ( 9 cm) ετερόπλευρα έχει 75% συσχέτιση με στένωση της νεφρικής. Σοβαρή υπέρταση με επεισόδια αιφνίδιων (flash) πνευμονικών οιδημάτων ή ανθεκτικής καρδιακής ανεπάρκειας με νεφρική νόσο Συστολο-διαστολικό φύσημα στο επιγάστριο ετερόπλευρα Ευαισθησία 40% - Ειδικότητα 99%

11 Πότε θα κάνουμε έλεγχο για νεφραγγειακή υπέρταση Έλεγχος μόνο των ασθενών που αναμένουμε να ωφεληθούν από την αποκατάσταση της στένωσης Πρόσφατη (εβδομάδες ή μήνες) αύξηση της ΑΠ Αποτυχία ρύθμισης της ΑΠ Επιδεινούμενη νεφρική λειτουργία Αιφνίδια πνευμονικά οιδήματα ( flash ) - Pickering Syndrome Νέα άτομα ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ Duplex Doppler υπερηχογράφημα Το αρνητικό Doppler δεν αποκλείει τη στένωση νεφρικής Αξονική αγγειογραφία (CTA), Μαγνητική αγγειογραφία (MRA) Ευαισθησία και ειδικότητα > 90% Αγγειογραφία

12 Αθηροσκληρωτική Ινομυώδης δυσπλασία

13 Πρωτοπαθής αλδοστερονισμός Σύνδρομο Conn Ετερόπλευρο αδένωμα ή αμφοτερόπλευρη υπερπλασία επινεφριδίων ΠΟΤΕ ΘΑ ΤΟΝ ΥΠΟΨΙΑΣΤΟΥΜΕ; Σχεδόν όλοι οι ασθενείς με υποψία δευτεροπαθούς υπέρτασης πρέπει να ελέγχονται για πρωτοπαθή αλδοστερονισμό Σοβαρή ή ανθεκτική υπέρταση Υποκαλιαιμία: Ανεξήγητη ή εύκολα προκαλούμενη >50% των ασθενών έχουν φυσιολογικό κάλιο ορού (~3.5 meq/l) Υπερνατριαιμία Μεταβολική αλκάλωση Υπέρταση με αδένωμα επινεφριδίου Υπέρταση + οικ. ιστορικό πρώιμης υπέρτασης ή ΑΕΕ σε ηλικία < 40 ετών Συγγενείς α βαθμού ασθενών με πρωτοπαθή αλδοστερονισμό

14 Έλεγχος για πρωτοπαθή αλδοστερονισμό ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ 1. Δραστικότητα ρενίνης πλάσματος (PRA) ή συγκέντρωση ρενίνης πλάσματος (PRC) 2. Αλδοστερόνη πλάσματος (PAC) Σε πρωινό δείγμα αίματος σε καθισμένο ασθενή Λήψεις σε όρθια θέση δεν χρειάζονται Τα περισσότερα αντιυπερτασικά μπορούν να συνεχιστούν Όχι σπιρονολακτόνη και επλερενόνη Οι ΑΜΕΑ, οι αποκλειστές ΑΤ και οι αναστολείς ρενίνης μπορούν να αυξήσουν τη ρενίνη (PRC) και να έχουν διάφορες επιδράσεις στην δραστικότητα ρενίνης (PRA)

15 Preparation for the measurement of ARR

16 Διάγνωση πρωτοπαθούς αλδοστερονισμού PAC = Επίπεδα αλδοστερόνης πλάσματος PRA = Δραστικότητα ρενίνης πλάσματος DRC= Επίπεδα ρενίνης πλάσματος

17 Επιβεβαίωση του πρωτοπ. αλδοστερονισμού ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ ΚΑΤΑΣΤΟΛΗΣ ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΗΣ Καταστολή αλδοστερόνης με ενδοφλέβιο φυσιολογικό ορό PAC > 10 ng/dl Επίπεδα αλδοστερόνης ούρων μετά από 3ήμερη φόρτιση νατρίου από το στόμα Αξονική τομογραφία επινεφριδίων Καθετηριασμός επινεφριδιακών φλεβών Ετερόπλευρη βλάβη: αδένωμα Αμφοτερόπλευρη: υπερπλασία επινεφριδίων

19 Σύνδρομο Cushing Σεληνοειδές προσωπείο, κεντρική παχυσαρκία, αδυναμία εγγύς μυϊκών ομάδων, και εκχυμώσεις Το Cushing ή το υποκλινικό Cushing θα πρέπει να εξετάζεται ως ενδεχόμενο σε ασθενείς με ανθεκτική υπέρταση οι οποίοι έχουν αδένωμα επινεφριδίου Επί απουσίας των ανωτέρω στοιχείων, σε ασθενείς με πιθανή δευτεροπαθή υπέρταση δεν χρειάζεται έλεγχος για σύνδρομο Cushing

20 Έλεγχος για Cushing Αρχική εξέταση (1 ης γραμμής) 1. Ελεύθερη κορτιζόλη ούρων 24ώρου (2 μετρήσεις) 2. Δοκιμασία καταστολής με δεξαμεθαζόνη (1 mg στην κατάκλιση - κορτιζόλη πλάσματος το πρωί) Αν η αρχική εξέταση είναι κφ σε άτομο με μικρή υποψία Cushing, η διάγνωση είναι απίθανη Αν αρχική εξέταση παθολογική περαιτέρω διερεύνηση ή παραπομπή σε ενδοκρινολόγο Επανάληψη της εξέτασης ή διενέργεια άλλης εξέτασης πρώτης γραμμής Η διάγνωση γίνεται όταν 2 τουλάχιστον διαφορετικές εξετάσεις πρώτης γραμμής είναι παθολογικές

21 Φαιοχρωμοκύττωμα Σπάνιο (< 0.2% των ατόμων με υπέρταση) Μυελός επινεφριδίων: φαιοχρωμοκύττωμα Συμπαθητικά γάγγλια: παραγαγγλιώματα Σποραδικά Κληρονομικά von Hippel-Lindau (VHL) syndrome, multiple endocrine neoplasia type 2 (MEN2), neurofibromatosis type 1 (NF1)

23 Πότε θα υποψιαστούμε φαιοχρωμοκύττωμα; Παροξυσμικές αυξήσεις της ΑΠ Κεφαλαλγία (συνήθως σφύζουσα), ταχυκαρδία, εφίδρωση Τρόμος, ωχρότητα, δύσπνοια, γενική αδυναμία, κρίσεις πανικού, ορθοστατική υπόταση, απώλεια βάρους, υπεργλυκαιμία, μυοκαρδιοπάθεια Κρίσεις κατά τη διάρκεια επέμβασης, αναισθησίας, αγγειογραφίας Επί ανθεκτικής υπέρτασης και επί αδενώματος επινεφριδίου Οικογενειακό ιστορικό φαιοχρωμοκυττώματος Σπάνια ασυμπτωματικό Σε ασθενείς με πιθανή δευτεροπαθή υπέρταση χωρίς συμπτώματα και χωρίς αδένωμα επινεφριδίου δεν θα πρέπει να γίνεται έλεγχος γι αυτή τη σπάνια αιτία υπέρτασης

24 Έλεγχος για φαιοχρωμοκύττωμα ΔΙΑΓΝΩΣΗ Μετανεφρίνες και κατεχολαμίνες ούρων - μετανεφρίνες πλάσματος Αν και προτιμάται να μην υπάρχει φαρμακευτική αγωγή κατά τη διάρκεια του ελέγχου, η θεραπεία με όλα τα αντιυπερτασικά μπορεί να συνεχιστεί Τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά είναι αυτά που πιο συχνά μπερδεύουν την ερμηνεία των 24ωρων κατεχολαμινών και μεταβολιτών ούρων Η θεραπεία με αυτά και άλλα ψυχοφάρμακα (όχι όμως με τα SSRIs) θα πρέπει να διακόπτεται σταδιακά τουλάχιστον 2 εβδομάδες πριν τον ορμονικό έλεγχο Επί φυσιολογικών αποτελεσμάτων δεν χρειάζεται περαιτέρω διερεύνηση Εξαίρεση οι ασθενείς που διερευνώνται για κρίσεις Η εξέταση πρέπει να επαναληφθεί κατά τη διάρκεια μιας κρίσης: οι ασθενείς θα αρχίσουν την 24ωρη συλλογή ούρων όταν παρουσιάσουν μια τυπική κρίση ενθυμούμενοι την τελευταία ούρηση πριν την κρίση και συνεχίζοντας τη συλλογή ούρων μέχρι την ίδια ώρα της άλλης ημέρας

25 Περαιτέρω έλεγχος για φαιοχρωμοκύττωμα CT ή MRI κοιλίας και πυέλου Εάν αρνητικές: MIBG σπινθηρογράφημα FDG-PET για ανίχνευση μεταστάσεων Γενετικές εξετάσεις

26 Έλεγχος για άλλα ενδοκρινικά αίτια Υπερθυρεοειδισμός Συστολική υπέρταση Υποθυρεοειδισμός Διαστολική υπέρταση Υπερπαραθυρεοειδισμός

27 Ισθμική στένωση αορτής Σε παιδιά αλλά σπάνια σε ενήλικες Υπέρταση στα άνω άκρα, ελαττωμένες ή καθυστερημένες σφύξεις στις μηριαίες αρτηρίες, και χαμηλή ΑΠ στα κάτω άκρα Συστολικό φύσημα αορτής που μπορεί να ακούγεται και στη ράχη Ψηλάφηση του βραχιονίου και του μηριαίου σφυγμού ταυτόχρονα Μέτρηση ΑΠ Στα άνω άκρα στην ύπτια θέση Στην πρηνή θέση στην ιγνυακή αρτηρία Υπερηχο, MRI, CTA

Σχετικά έγγραφα

Η ΚΑΤΑΡΓΗΣΗ ΤΗΣ ΝΥΧΘΗΜΕΡΗΣΙΑΣ ΔΙΑΚΥΜΑΝΣΗΣ ΤΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΠΙΕΣΗΣ ΔΕΝ ΑΠΟΤΕΛΕΙ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΟ ΤΟΥ ΠΡΩΤΟΠΑΘΟΥΣ ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΥ

Η ΚΑΤΑΡΓΗΣΗ ΤΗΣ ΝΥΧΘΗΜΕΡΗΣΙΑΣ ΔΙΑΚΥΜΑΝΣΗΣ ΤΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΠΙΕΣΗΣ ΔΕΝ ΑΠΟΤΕΛΕΙ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΟ ΤΟΥ ΠΡΩΤΟΠΑΘΟΥΣ ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΥ Σεμερτζίδης Π., Πετίδης Κ., Γκαλιαγκούση Ε., Δούμας Μ., Τριανταφύλλου Α., Δούμα