ΟΜΑΔΑ ΕΡΓΑΣΙΑΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ Κλινικη διαχει ριση ειδικω ν ομα δων Έφηβος

Transcript

1 ΟΜΑΔΑ ΕΡΓΑΣΙΑΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ Κλινικη διαχει ριση ειδικω ν ομα δων Έφηβος Στέλλα Σταμπουλή Επίκουρη Καθηγήτρια Παιδιατρικής Α Παιδιατρική Κλινική Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης

2 Κλινικη διαχει ριση εφη βου με ΑΥ Μέτρηση ΑΠδιάγνωση ΑΥ Διαγνωστική διερεύνηση Αντιμετώπιση

3 Ποιος έφηβος? ετω ν Διάγνωση με βάση ΕΘ ΑΠ στην παιδική ηλικία >=16 ετω ν Διάγνωση με βάση τα όρια φυσιoλογικών τιμών ΑΠ των ενηλίκων 2016 ESH guidelines for the management of high blood pressure in children and adolescents Lurbe et al. J Hypertens 2016;34:

4 Ορισμός και ταξινόμηση της υπέρτασης στα παιδια και τους εφη βους 2016 Παιδια και έφηβοι έως 15 ετω ν ΕΘ ΣΑΠ η /και ΔΑΠ για την ηλικι α, το φύλο και το ύψος Έφηβοι 16 ετω ν Φυσιολογικη <90 η ΕΘ <130/85 mmhg Υψηλη φυσιολογικη ΑΠ 90 η ΕΘ και <95 η ΕΘ /85-89 mmhg Υπέρταση σταδι ου 1 Υπέρταση σταδι ου 2 95 η ΕΘ έως 99 η ΕΘ + 5 mmhg /90-99 mmhg >99 η ΕΘ + 5 mmhg / mmhg Μεμονωμένη συστολικη υπέρταση ΣΑΠ 95 η ΕΘ και ΔΑΠ<90 η ΕΘ 140/<90 mmhg 2016 ESH guidelines for the management of high blood pressure in children and adolescents Lurbe et al. J Hypertens 2016;34:

5 Υψηλη φυσιολογικη : /85-89 mmhg Υπέρταση >140/90 mmhg

6 Κλινικη διαχει ριση εφη βου με ΑΥ Μέτρηση ΑΠδιάγνωση ΑΥ Διαγνωστική διερεύνηση Αντιμετώπιση Μέτρηση ΑΠ -στο ιατρείο -στο σπίτι -24ωρη καταγραφή ΑΠ -Αιτιολογία -Βλάβες σε όργανα στόχους και καρδιαγγειακός κίνδυνος -Αλλαγή τρόπου ζωής -Ενδείξεις φαρμακολογικής θεραπείας

7 Κλινικη διαχει ριση εφη βου με ΑΥ Μέτρηση ΑΠδιάγνωση ΑΥ Διαγνωστική διερεύνηση Αντιμετώπιση Μέτρηση ΑΠ -στο ιατρείο -στο σπίτι -24ωρη καταγραφή ΑΠ -Αιτιολογία -Βλάβες σε όργανα στόχους και καρδιαγγειακός κίνδυνος -Αλλαγή τρόπου -Ενδείξεις φαρμακολογικής θεραπείας

8 Αλγόριθμος μέτρησης ΑΠ 2017 American Academy Pediatrics Clinical Practice Guideline for the management of high blood pressure in children and adolescents

9 Αλγόριθμος μέτρησης ΑΠ 2017 American Academy Pediatrics Clinical Practice Guideline for the management of high blood pressure in children and adolescents

10 Is one measurement enough to evaluate blood pressure among adolescents? X. Negroni-Balasquide et al. Journal of the American Society of Hypertension 10(2) (2016)

11 Δια γνωση της υπέρτασης Ανεύρεση υψηλω ν τιμω ν AΠ σε τουλα χιστον 3 διαφορετικές επισκέψεις 2016 ESH recommendations for the management of high blood pressure in children and adolescents 2017 American Academy Pediatrics Clinical Practice Guideline for the management of high blood pressure in children and adolescents

12 Μετρη σεις εκτός ιατρει ου?

13 Ενδει ξεις 24ωρης καταγραφη ς της ΑΠ Κατα τη διαγνωστικη προσέγγιση Επιβεβαίωση της Υπέρτασης πριν την έναρξη αντιυπερτασικής αγωγήςδιάγνωση υπέρτασης λευκής μπλούζας Βλάβες σε όργανα στόχους με φυσιολογική ΑΠ ιατρείου (διάγνωση συγκεκαλλυμένη υπέρτασης) ΣΔ τύπου 1 και 2 Χρόνια νεφρική νόσος Μεταμόσχευση νεφρού, ήπατος η καρδιάς Σοβαρή παχυσαρκία με ή χωρίς διαταραχές αναπνοής στον ύπνο Διαφορές στις τιμές ΑΠ ιατρείου και μετρήσεων στο σπίτι Κατα τη δια ρκεια της αντιυπερτασικη ς αγωγη ς Εκτίμηση για ανθεκτική υπέρταση Έλεγχος της αποτελεσματικότητας της θεραπείας σε παιδιά με βλάβες σε όργανα στόχους Συμπτώματα υπότασης 2016 ESH recommendations for the management of high blood pressure in children and adolescents Lurbe et al. J Hypertens 2016;34:

14 Ενδει ξεις για μέτρηση ΑΠ στο σπι τι Ασθενείς σε αντιυπερτασική αγωγή Υποψία για υπέρταση λευκής μπλούζας Ασθενείς υψηλού κινδύνου όπου είναι απαραίτητος αυστηρός έλεγχος της ΑΠ Συμπληρωματικό ρόλο στα μεσοδιαστήματα μεταξύ επισκέψεων για 24ωρη καταγραφή ΑΠ 2016 ESH recommendations for the management of high blood pressure in children and adolescents 2017 American Academy Pediatrics Clinical Practice Guideline for the management of high blood pressure in children and adolescents

15 Κεντρικη αορτικη πι εση H ενίσχυση της συστολικής ΑΠ είναι σημαντική, κατά μέρο όρο~ 20 mmhg Πρόσφατη δημοσίευση των τιμών αναφοράς για παιδιά και εφήβους δίνει τη δυνατότητα για ευρεία κλινική χρήση Σχέση με βλάβη των οργάνων, όφελος και πιθανός ανεξάρτητος ρόλος από την περιφερική ΑΠ παραμένει αδιευκρίνιστος στον παιδιατρικό πληθυσμό 2016 ESH recommendations for the management of high blood pressure in children and adolescents Lurbe et al. J Hypertens 2016;34:

17 Αιτιολογι α Age of diagnosis distribution curve of children with essential vs. secondary hypertension Gupta-Malhotra et al. Am J Hypertens Jan;28(1):73-80

18 Αιτιολογι α Πρωτοπαθη ς ΑΥ Δευτεροπαθη ς ΑΥ Ηλικία ( 6 ετών) Θετικό οικογενειακό ιστορικό υπέρτασης Ηλικία < 6 ετών Ατομικό ιστορικό ή κλινικά ευρήματα ενδεικτικά δευτεροπαθούς ΑΥ Υπέρβαρος ή παχύσαρκος Απουσία ατομικού Αυξημένη ΔΑΠ υπέρ δευτεροπαθούς ΑΥ ιστορικού ή κλινικών ευρημάτων ενδεικτικών δευτεροπαθούς υπέρτασης Συνήθως αυξημένη ΣΑΠ 2017 American Academy Pediatrics Clinical Practice Guideline for the management of high blood pressure in children and adolescents

19 Αιτιολογι α Πότε θα υποψιαστούμε δευτεροπαθη υπέρταση? Παιδιά με πολύ υψηλή ΑΠ ή επιπλοκές (υπερτασική εγκεφαλοπάθεια, παράλυση κρανιακών νεύρων, καρδιακή ανεπάρκεια κλπ) Υπέρταση που είναι δύσκολο να αντιμετωπιστεί Ιστορικό, συμπτώματα ή /και σημεία δευτεροπαθούς υπέρτασης 2016 ESH guidelines for the management of high blood pressure in children and adolescents Lurbe et al. J Hypertens 2016;34:

20 Καρδιαγγειακός κι νδυνος Αρχικός εργαστηριακός έλεγχος Σε όλα τα παιδια η εφη βους με υπέρταση: Ουρία, κρεατινίνη, ηλεκτρολύτες ορού, ουρικό οξύ Γλυκόζη νηστείας, λιπίδια ορού Γενική, κ/α ούρων Υπερηχογράφημα νεφρών Παρα γοντες καρδιαγγειακού κινδύνου Σακχαρώδης Διαβήτης Υπερλιπιδαιμία Χρόνια Νεφρική Νόσος 2016 ESH guidelines for the management of high blood pressure in children and adolescents Lurbe et al. J Hypertens 2016;34:

21 Καρδιαγγειακός κι νδυνος Συστα σεις για διερεύνηση βλαβω ν σε όργανα στόχους The ESH 2016 guidelines promote the concept that search and detection of early organ damage may identify hypertensive children and adolescents at high risk who may need more intensive management both through lifestyle modification and pharmacological treatment

22 Left ventricular mass by BP classification Normotension, High-normal BP, Hypertension a P<0.05 normotensive subjects vs high normal BP subjects, b P<0.01 normotensive subjects vs. hypertensive subjects * P<.05 vs normotension (NT) Stabouli et al. Pediatr Nephrol 2009;24: Urbina et al. J Clin Hypertens 2011;13:

23 Καρδιαγγειακός κι νδυνος Συστα σεις για διερεύνηση βλαβω ν σε όργανα στόχους 2016 European Society of Hypertension guidelines for the management of high blood pressure in children and adolescents U/S για τη μα ζα της αρ κοιλι ας Βυθοσκόπηση Πάχος έσω-μέσου χιτώνα καρωτίδων αρ. Ταχύτητα σφυγμικού κύματος Σύσταση- Κατα τη δια γνωση Σύσταση σε κακοήθη υπέρταση ή υπερτασική εγκεφαλοπάθεια Δεν συστήνεται Δεν συστήνεται Μικρολευκωματινουρι α Σύσταση, ιδι ως σε παιδια με ΣΔ και παρα γοντες κινδύνου

24 Συστα σεις για διερεύνηση βλαβω ν σε όργανα στόχους 2016 European Society of Hypertension guidelines for the management of high blood pressure in children and adolescents U/S για τη μα ζα της αρ κοιλι ας Σύσταση- Κατά τη διάγνωση LVMI or relative wall thickness (RWT) 95th percentile by age and gender Βυθοσκόπηση Πάχος έσω-μέσου χιτώνα καρωτίδων αρ. Ταχύτητα σφυγμικού κύματος Σύσταση σε κακοήθη υπέρταση ή υπερτασική εγκεφαλοπάθεια Δεν συστήνεται Δεν συστήνεται cimt 95th percentile by age and gender PWV 95th percentile by age and gender Μικρολευκωματινουρι α Σύσταση, ιδίως σε παιδιά με ΣΔ και παράγοντες κινδύνου Albuminuria (albumin/creatinine quotient >30mg/g) proteinuria (albumin/creatinine quotient >300mg/g) or by 24 h urinary protein excretion (>200 mg/m²/day)

26 Η μη φαρμακολογικη θεραπει α ει ναι ο ακρογωνιαι ος λι θος για την αντιμετω πιση της υπέρτασης στα παιδια και τους εφη βους Στόχοι Απώλεια βάρους και διατήρηση ΔΜΣ <85 η ΕΘ Άσκηση Παιδιά και έφηβοι 5-17 ετών: Μέτρια ή εντατική αεροβική δραστηριότητα 60 λεπτά/ημέρα Έντονη άσκηση κυρίως ενδυνάμωση μυών και οστών 3 φορές /εβδομάδα Αποφυγή καθιστικών δραστηριοτήτων >2 ώρες την ημέρα Αποφυγή ανταγωνιστικών αθλημάτων σε ανεξέλεγκτη υπέρταση σταδίου 2 Δι αιτα Αποφυγή κατανάλωσης υπερβολικής ζάχαρης, αναψυκτικών, κορεσμένων λιπαρών και κατανάλωση φρούτων, λαχανικών και φυτικών ινών Περιορισμός αλατιού 2016 ESH recommendations for the management of high blood pressure in children and adolescents Lurbe et al. J Hypertens 2016;34:

27 Συστα σεις για α θληση σε παιδια με αρτηριακη υπέρταση Περιορισμοι μόνο σε ανεξέλεκτη υπέρταση σταδι ου 2 Position statement from the sports cardiology section of the European Association of Preventive Cardiology (EAPC) European Heart Journal (2018) 39,

28 Συνταγοφρα φηση α σκησης σε παχύσαρκο παιδι με υπέρταση σταδι ου 1 1) Αεροβικη σωματικη δραστηριότητα 60 λεπτά την ημέρα, μέτριας- έντονης έντασης δραστηριότητα (περπάτημα, ποδήλατο) 2) Έντονη αερόβια α σκηση τουλάχιστον 60 min x 3 φορές την εβδομάδα (ποδόσφαιρο, μπάσκετ, κολύμπι) 3) Ενδυνα μωση μυω ν και οστω ν 60 min x 3 φορές την εβδομάδα (ασκήσεις αντίστασης) Lurbe et al. J Hypertens 2016;34: Styne et al. J Clin Endocrinol Metab, March 2017, 102(3):

29 Πότε θα αρχι σουμε αντιυπερτασικη αγωγη Υψηλη φυσιολογικη ΑΠ Υπέρταση Υπέρταση απειλητικη για τη ζωη Ένα η περισσότερα από τα παρακα τω: Συμπτωματικη υπέρταση Δευτεροπαθη ς υπέρταση Βλα βη σε όργανο στόχο Σακχαρω δης Διαβη της ΟΧΙ Μη φαρμακολογικη θεραπει α ΝΑΙ Φαρμακολογικη θεραπει α Υπέρταση που επιμένει παρα τη μη φαρμακολογικη θεραπει α 2016 ESH recommendations for the management of high blood pressure in children and adolescents Lurbe et al. J Hypertens 2016;34:

30 Στόχοι θεραπει ας (<16 ετω ν) (ΑΠ στο ιατρει ο, 24ωρη καταγραφη ΑΠ, σπι τι) Παιδια γενικού πληθυσμού ΑΠ <95 η ΕΘ για την ηλικία, το φύλο και την ΕΘ του ύψους (Σύσταση) ΑΠ <90 η ΕΘ (Ίσως είναι πιο ασφαλής στόχος) Σακχαρω δης διαβη της τύπου 1 και 2 ΑΠ <90 η ΕΘ ΑΠ <75 η ΕΘ σε παιδιά με νεφροπάθεια χωρίς πρωτεινουρία ΑΠ <50 η ΕΘ επί παρουσίας πρωτεινουρίας Χρόνια νεφρικη νόσος ΑΠ <75 η ΕΘ σε παιδιά χωρίς πρωτεινουρία ΑΠ <50 η ΕΘ επί παρουσίας πρωτεινουρίας 2016 ESH recommendations for the management of high blood pressure in children and adolescents Lurbe et al. J Hypertens 2016;34:

31 Στόχοι θεραπει ας Γενικός πληθυσμός ΑΠ <140/90 mmhg Σακχαρω δης διαβη της τύπου 1 και 2 ΑΠ < 130/80 mmhg ΑΠ <125/75 mmhg σε παιδιά με νεφροπάθεια και πρωτεινουρία Χρόνια νεφρικη νόσος ΑΠ < 130/80 mmhg ΑΠ <125/75 mmhg σε παιδιά με πρωτεινουρία 2016 ESH recommendations for the management of high blood pressure in children and adolescents Lurbe et al. J Hypertens 2016;34:

32 Πως αρχι ζουμε αντιυπερτασικη αγωγη Μονοθεραπει α (χαμηλη δόση) μη επι τευξη ΑΠ στόχου Μονοθεραπει α (μέγιστη δόση) μη επι τευξη ΑΠ στόχου Παρενέργειες Αλλαγη φαρμα κου Συνδυασμός φαρμα κων μη επι τευξη ΑΠ στόχου Modified from Lurbe et al J Hypertens 2009; 27:

33 Clinical conditions for which specific antihypertensive drug classes are recommended or contraindicated Lurbe et al J Hypertens 2016;34(10)

34 Περιγραφη περι πτωσης..

35 Έφηβος 16 ετών προσέρχεται λόγω αυξημένων τιμών ΑΠ ιατρείου σε επανειλημμένες μετρήσεις Μετρήσεις ΑΠ στο Ιατρείο : 149/82 mmhg (1 η Επίσκεψη) 143/79 mmhg (2 η επίσκεψη) 145/81 mmhg (3 η επίσκεψη) 140/<90 mmhg Μεμονωμένη συστολικη υπέρταση

36 Ο ασθενη ς μας Έφηβος Θετικό οικογενειακό ιστορικό υπέρτασης Παχύσαρκος Μεμονωμένη συστολική υπέρταση σταδίου 1 στο ιατρείο Χωρίς κλινικά ή εργαστηριακά ευρήματα δευτεροπαθούς υπέρτασης Χωρίς βλάβες σε όργανα στόχους Χωρίς συνυπάρχοντες παράγοντες κινδύνου

37 Αντιμετω πιση Υψηλη φυσιολογικη ΑΠ Υπέρταση Υπέρταση απειλητικη για τη ζωη Ένα η περισσότερα από τα παρακα τω: Συμπτωματικη υπέρταση Δευτεροπαθη ς υπέρταση Βλα βη σε όργανο στόχο Σακχαρω δης Διαβη της ΟΧΙ Μη φαρμακολογικη θεραπει α ΝΑΙ Φαρμακολογικη θεραπει α Υπέρταση που επιμένει παρα τη μη φαρμακολογικη θεραπει α 2016 ESH recommendations for the management of high blood pressure in children and adolescents Lurbe et al. J Hypertens 2016;34:

38 15 μη νες αργότερα... BMI -5 kg/m 2, περίμετρος μέσης -10cm ΑΠ ιατρει ου: 144/80 mmhg

39 Αντιμετω πιση Υψηλη φυσιολογικη ΑΠ Υπέρταση Υπέρταση απειλητικη για τη ζωη Ένα η περισσότερα από τα παρακα τω: Συμπτωματικη υπέρταση Δευτεροπαθη ς υπέρταση Βλα βη σε όργανο στόχο Σακχαρω δης Διαβη της ΟΧΙ Μη φαρμακολογικη θεραπει α ΝΑΙ Φαρμακολογικη θεραπει α Υπέρταση που επιμένει παρα τη μη φαρμακολογικη θεραπει α 2016 ESH recommendations for the management of high blood pressure in children and adolescents Lurbe et al. J Hypertens 2016;34:

40 Φαρμακολογικη θεραπει α? Persistent hypertension, despite non-pharmacological measures, requires initiation of antihypertensive drug treatment BUT Not to treat children with white-coat hypertension ESH recommendations for the management of high blood pressure in children and adolescents 2016

41 24ωρη καταγραφη της ΑΠ η μετρη σεις στο σπι τι?

42 Ενδει ξεις 24ωρης καταγραφη ς της ΑΠ Κατα τη διαγνωστικη προσέγγιση Επιβεβαίωση της Υπέρτασης πριν την έναρξη αντιυπερτασικής αγωγήςδιάγνωση υπέρτασης λευκής μπλούζας Βλάβες σε όργανα στόχους με φυσιολογική ΑΠ ιατρείου (διάγνωση συγκεκαλλυμένη υπέρτασης) ΣΔ τύπου 1 και 2 Χρόνια νεφρική νόσος Μεταμόσχευση νεφρού, ήπατος η καρδιάς Σοβαρή παχυσαρκία με ή χωρίς διαταραχές αναπνοής στον ύπνο Διαφορές στις τιμές ΑΠ ιατρείου και μετρήσεων στο σπίτι Κατα τη δια ρκεια της αντιυπερτασικη ς αγωγη ς Εκτίμηση για ανθεκτική υπέρταση Έλεγχος της αποτελεσματικότητας της θεραπείας σε παιδιά με βλάβες σε όργανα στόχους Συμπτώματα υπότασης 2016 ESH recommendations for the management of high blood pressure in children and adolescents Lurbe et al. J Hypertens 2016;34:

43 24ωρη καταγραφη ΑΠ 24h, daytime and nighttime SBP and DBP normal, dipping profile

44 Επι πτωση υπέρτασης λευκη ς μπλούζας σε παιδιατρικές μελέτες Study Population No of subjects Prevalence (%) Sorof et al, J Pediatr 2001 Referral Matsuoka et al, Pediatr Nephrol 2002 Lurbe et al, Hypertension 2005 Referral (essential and secondary HTN) Healthy children scheduled for check up Stabouli et al, Pediatr Nephrol 2005 Referral Lurbe et al, J Hypertens 2006 Overweight and Obese Mc Niece et al, Hypertension 2007 Referral Kavey et al, J Pediatr 2007 Referral -hypertensive children Richey et al, J Pediatr 2008 Referral Swartz et al, Pediatrics 2008 Referral -hypertensive children Stergiou et al, J Hypertens 2008 Referral Litwin et al, J Am Soc Hypertens 2009 Referral Pall et al, J Hypertens 2010 School screening

45 Οι έφηβοι με υπέρταση της λευκη ς μπλούζας μεμονωμένη συστολικη υπέρταση έχουν συνη θως μεμονωμένη συστολικη υπέρταση Lurbe et al, Central blood pressure and pulse wave amplification across the spectrum of peripheral blood pressure in overweight and obese youth. Journal of Hypertension 2016, 31:

46 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension

47 Συμπερασματικα

48 Κλινικη διαχει ριση εφη βου με ΑΥ Μέτρηση ΑΠδιάγνωση ΑΥ Διαγνωστική διερεύνηση Αντιμετώπιση Μέτρηση ΑΠ -στο ιατρείο -στο σπίτι -24ωρη καταγραφή ΑΠ -Αιτιολογία -Βλάβες σε όργανα στόχους και καρδιαγγειακός κίνδυνος -Αλλαγή τρόπου ζωής -Φαρμακολογική θεραπεία

52 Ευχαριστω για την προσοχη σας