ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΕΛΚΩΔΟΥΣ ΚΟΛΙΤΙΔΑΣ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΕΛΚΩΔΟΥΣ ΚΟΛΙΤΙΔΑΣ Στέλιος Δ. Γαβριήλ Γενικός Χειρουργός
Δηλώνω ότι δεν έχω (προσωπικά ή ως μέλος εργασιακής/ερευνητικής ομάδας) ή μέλος της οικογένειάς μου οποιοδήποτε οικονομικό ή άλλου είδους όφελος* από τις εταιρείες/επιχειρήσεις που διοργανώνουν /χρηματοδοτούν την άνω εκδήλωση κατά τη διάρκεια των τελευταίων 4 ετών. Περιγραφή οφέλους Έτος Διακοπής οφέλους Χορηγοί: Ως οικονομικό ή άλλου είδους όφελος ορίζεται : Οποιαδήποτε πληρωμή για την πραγματοποίηση εργασίας ή έρευνας ή εκπαίδευσης κατά τη διάρκεια των τελευταίων 4 ετών από την επιχείρηση / όμιλο επιχειρήσεων που χρηματοδοτεί τη συγκεκριμένη εκδήλωση, καθώς και Οποιαδήποτε υπαλληλική, συμβουλευτική ή διευθυντική ή άλλη θέση τα τελευταία 4 χρόνια ή είναι τώρα υπό διαπραγμάτευση επί πληρωμή ή όχι στην επιχείρηση / όμιλο επιχειρήσεων που χρηματοδοτεί την συγκεκριμένη εκδήλωση.
European Crohn s and Colitis Organisation ( ECCO ) Third European Evidence-based Concensus on Diagnosis and Management of Ulcerative Colitis (2017)
Ορισμοί Ελκώδης κολίτιδα : Χρόνια φλεγμονώδης κατάσταση που προκαλεί συνεχή βλεννογονική φλεγμονή στο παχύ έντερο, συνήθως χωρίς κοκκιώματα στη βιοψία, η οποία προσβάλλει το ορθό και εκτείνεται κεντρικότερα στο κόλον σε ποικίλη έκταση αλλά σε συνεχή μορφή και η οποία χαρακτηρίζεται από περιόδους ύφεσης και έξαρσης. Μη κατηγοριοποιημένη φλεγμονώδης νόσος εντέρου (IBDU: Inflamatory Bowel Disease Unclassified ): Αφορά μια μειοψηφία περιπτώσεων στις οποίες η διάκριση μεταξύ Ελκώδους Κολίτιδας, ν. Crohn και άλλων αιτιών κολίτιδας δεν είναι δυνατή με βάση τα κλινικά, ενδοσκοπικά, ιστολογικά και απεικονιστικά δεδομένα. Ακαθόριστη Κολίτιδα ( Indeterminate Colitis ) Παθολογοανατομικός όρος που αφορά το παρασκέυσμα κολεκτομής το οποίο παρουσιάζει αλληλεπικάλυψη ευρημάτων που χαρακτηρίζουν τόσο την ελκώδη κολίτιδα όσο και τη ν. Crohn.
Εκταση νόσου Καθορίζεται από την μέγιστη μακροσκοπική έκταση της νόσου κατά την κολονοσκόπιση και διαχωρίζεται σε ορθίτιδα, αριστερή κολίτιδα και πανκολίτιδα
Ενεργότητα νόσου Ηπιας βαρύτητας Μέτριας βαρύτητας Βαριά νόσος Υφεση : 3 μη αιματηρές κενώσεις και φυσιολογικός βλεννογόνος κατά την ενδοσκόπηση
Λογική πίσω από τη xειρουργική αντιμετώπιση Ελκώδους Κολίτιδας (rationale) Επειδή η νόσος περιορίζεται στο ορθό και στο παχύ έντερο η ολική πρωκτοκολεκτομή προσφέρει την μόνη, σίγουρη και σχεδόν 100% θεραπεία της ασθένειας Στόχος της χειρουργικής αντιμετώπισης αποτελεί η εξάλειψη της νόσου με την ελάχιστη διαταραχή των φυσιολογικών λειτουργιών και του τρόπου ζωής των ασθενών
Ελκώδης Κολίτιδα Χειρουργική θεραπεία 4% 68% 28% Ασθενείς υπο αγωγή Προγραμματισμένη επέμβαση Επείγουσα επέμβαση
Η χειρουργική της σοβαρής ΕΚ εμπεριέχει προκλήσεις για τον χειρουργό Απώλεια βάρους κακή θρέψη Υπολευκωματιναιμία Ηλεκτρολυτικές διαταραχές Φαρμακευτική ανοσοκαταστολή Σήψη- ευκαιριακές λοιμώξεις Αιμοδυναμική αστάθεια Ανεπάρκεια ενός ή περισσοτέρων οργάνων Καλόηθης νόσος Επιβίωση ασθενούς Ορθή επιλογή τύπου επέμβασης Προσφορά QoL στον ασθενή Αυξημένη νοσηρότητα και επιπλοκές ( Grade I-IVb) Αναγκαιότητα συνεργασίας με ιατρούς διαφόρων ειδικοτήτων Νεαροί ασθενείς
Δοσοεξαρτώμενη η σχέση κορτιζόνης ΜΤΧ σηπτικών επιπλοκών
Colorectal Dis. 2014 May Ανασκόπηση 12 μελετών, 9564 ασθενείς Η συχνότητα της αναστομωτική διαφυγής ήταν: 6.77% σε ασθενείς με χρήση κορτικοειδών 3.26% στους υπολοίπους.
Ενδείξεις χειρουργικής θεραπείας Επείγουσα Χειρουργική θεραπεία Βαριά νόσος που δεν ανταποκρίνεται στη μέγιστη φαρμακευτική θεραπεία. Επιπλοκές της νόσου Μαζική, μη ελεγχόμενη αιμορραγία (< 2 3 %) Τοξικό μεγάκολο Διάτρηση Στένωση ή απόφραξη με υποψία κακοήθειας
Ενδείξεις χειρουργικής θεραπείας Εκλεκτική Χειρουργική Θεραπεία Ανθεκτική νόσος στην μέγιστη φαρμακευτική θεραπεία Δυσπλασία ή ανάπτυξη καρκινώματος Κορτικοεξαρτώμενη νόσος Σοβαρές φαρμακευτικές επιπλοκές- αδυναμία χορήγησης φαρμάκων Αναστολή ανάπτυξης στα παιδιά Διάφοροι άλλοι αστάθμητοι παράγοντες
Inflamm Bowel Dis February 2009 40 % των ασθενών με 1 ή περισσότερες νοσηλείες για οξεία νόσο θα υποβληθούν σε κολεκτομή στο μέλλον
Aliment Pharmacol Ther 2010 50% των ασθενών που πήραν Infliximab θα υποβληθούν σε κολεκτομή στα επόμενα 3 χρόνια
88% των ασθενών που ανταποκρίθηκαν στην CyΑ θα υποβληθούν σε κολεκτομή στα επόμενα 7 χρόνια
J Gastrointest Surg (2009) 13:676 686 Ενδείξεις Χειρουργικής Θεραπείας σε Οξεία Ελκώδη Κολίτιδα Ανασκόπηση 29 μελετών (1975 2007) 2.714 ασθενείς, 1.257 χειρουργήθηκαν επειγόντως Τοξικό μεγάκολο : Από 71.7% σε 21,6% Μη ανταποκρινόμενη νόσος: Από 16,5% σε 58,1% ΜΤΧ Θνητότητα από 10% σε 1,8% ΜΤΧ Νοσηρότητα : 40,1%
Θεραπευτικός Αλγόριθμος βαριάς ΕΚ Κολεκτομή 30% Κολεκτομή 10-20%
Inflamm Bowel Dis June 2009 60 % των ασθενών με μερική ανταπόκριση κολεκτομή σε 6 μήνες
Προγνωστικοί παράγοντες αποτυχίας συντηρητικής αγωγής στην οξεία κολίτιδα Ημέρα Θεραπείας Παράγοντας Ανάγκη Κολεκτομής(%) Αποτυχία συντηρητικής αγωγής (%) Ημέρα 1 Κενώσεις >9 Αλβουμίνη <3 Σφύξεις >90 62 Ημέρα 3 Κενώσεις από 3-8 CRP > 45 85 Οποιαδήποτε Διάμετρος κόλου >5,5 cm Βλεννογονικές νησίδες στην α/α κοιλίας 75 Lennard-Jones JE et al. Gut 1975;16:579 84. Travis SPL, et al. Gut 1996;38:905 10
1994-2000: 80 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε επείγουσα κολεκτομή. 1-22 ημέρες συντηρητικής αγωγής (Μ.Ο 6ημ) με κορτικοειδή προ Χειρουργείου 23 ασθενείς : Θεραπεία διάσωσης + CyA. MΤΧ παρακολούθηση Μ.Ο 5,9 έτη (0,5-9 ). Οι ασθενείς με μεγαλύτερο χρόνο συντηρητικής αγωγής είχαν σοβαρές και περισσότερες άμεσες και απώτερες επιπλοκές (P=0,036) Br J Surg. 2010 Mar
Τοξικό Μεγάκολο Αναφέρεται στην κλινική κατάσταση οξείας τοξικής κολίτιδας με συνοδό διάταση του κόλου ( ολική ή τμηματική) Διάταση του κόλου 6 εκ και σημεία συστηματικής τοξικότητας Διαγνωστικά κριτήρια : 6 εκ διάμετρος εγκαρσίου κόλου Όποιο από τα τρία : Πυρετός ( > 38,6 o C) Ταχυκαρδία (> 120 bpm) Λευκοκυττάρωση (>10,5*10 3 /μl) ή αναιμία Όποιο από τα εξής : Αφυδάτωση Διαταραχή νοητικών λειτουργιών Διαταραχή ηλεκτρολυτών Υπόταση
Τοξικό Μεγάκολο Επιπλέκει 5% εισαχθέντων ασθενών με οξεία ελκώδη κολίτιδα Απαιτείται καθημερινή εκτίμηση με ακτινογραφία κοιλίας Αρχική αντιμετώπιση με: Ε.Φ. Υγρά, ηλεκτρολύτες Κορτικοστεροειδή, infliximab αντιβιωτικά μετάγγισεις αίματος ΧΜΒΗ Επείγουσα κολεκτομή μετά από συντηρητική αγωγή 24-48 ωρών Θνητότητα 4-5% Θνητότητα μετά από διάτρηση 20%
Διάτρηση του εντέρου Η πλέον επείγουσα επιπλοκή της ΕΚ Τα κλινικά σημεία είναι ασαφή: Εμμένουσα διάταση Τοπικός περιτοναϊσμός Πολυοργανική ανεπάρκεια Η θνητότητα αυξάνει όσο αυξάνει το χρόνος μεταξύ διατρήσεως και χειρουργικής αντιμετώπισης. Θνητότητα: 50% μετά από επέμβαση
Παρουσία Δυσπλασίας στο Κόλον Ορισμός : Νεόπλασμα του επιθηλίου περιοριζόμενο στην βασική μεμβράνη χωρίς διήθηση του υποκείμενου χορίου Κατηγοριοποίηση σε : αόριστη (Indefinite) χαμηλόβαθμη (Low Grade Dysplasia) υψηλόβαθμη (High Grade Dysplasia) Λόγω της παρουσίας έντονων δυσκολιών στην κατάταξη από παθολογοανατόμους Η παρουσία χαμηλόβαθμης ή υψηλόβαθμης δυσπλασίας πρέπει να επιβεβαιώνεται και από άλλο ανεξάρτητο παθολογοανατόμο που εξειδικεύεται στο γαστρεντερικό ECCO statement 8K
Παρουσία Δυσπλασίας στο Κόλον Επικράτηση των όρων : Πολυποειδής (Polypoid) Μη πολυποειδής (Non Polypoid) Ενδοσκοπικά μη ορατή (Endoscopically Invisible) Η πολυποειδής δυσπλασία μπορεί να αντιμετωπιστεί αποτελεσματικά με πολυποδεκτομή εφόσον δύναται να εκταμεί πλήρως και δεν υπάρχουν στοιχεία μη πολυποειδούς ή μη-ορατής δυσπλασίας σε άλλο σημείο του κόλου ECCO statement 8L Οι μη πολυποειδείς δυσπλαστικές βλάβες μπορεί να αντιμετωπιστούν ενδοσκοπικά σε επιλεγμένες περιπτώσεις, εφόσον δύναται να εκταμούν πλήρως και δεν υπάρχουν στοιχεία μη πολυποειδούς ή μη-ορατής δυσπλασίας σε άλλο σημείο του κόλου,. Όλοι οι άλλοι ασθενείς με μη πολυποειδή δυσπλασία πρέπει να υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση, ανεξάρτητα του βαθμού δυσπλασίας που ανιχνέυθηκε στην βιοψία ECCO statement 8M
Καρκίνος και Ελκώδης Κολίτιδα Η ελκώδης κολίτιδα συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης CRC Στα 30 χρόνια νόσησης ο συνολικός κίνδυνος ανέρχεται στο 18%
Καρκίνος και Ελκώδης Κολίτιδα Η ελκώδης κολίτιδα συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης CRC συγκριτικά με τον γενικό πληθυσμό. Ο κίνδυνος αυτός συνδέεται με την διάρκεια, την έκταση και την βαρύτητα της νόσου καθώς και με την εμμένουσα φλεγμονώδη δραστηριότητα ECCO statement 8A Οι ασθενείς με πανκολίτιδα φέρουν μεγαλύτερο κίνδυνο για ανάπτυξη CRC, ενώ οι ασθενείς με αριστερή κολίτιδα φέρουν ενδιάμεσο κίνδυνο.οι ασθενείς με ορθίτιδα παρουσιάζουν τον ίδιο κίνδυνο όπως ο γενικός πλυθησμός Η συνυπάρχουσα Πρωτοπαθής Σκληρυντική Χολαγγειϊτιδα και το θετικό οικογενειακό ιστορικό για CRC προσθέτουν επιπλέον κίνδυνο για ανάπτυξη καρκινώματος ECCO statement 8Β
Καρκίνος και Ελκώδης Κολίτιδα Το αδενοκαρκίνωμα στην Ελκώδη κολίτιδα δεν ακολουθεί την γνωστή εξέλιξη αδενώματος καρκίνωμα (διαφορετικού τύπου μεταλλάξεις στα ογκογονίδια) ( CRC: Colitis Related Colorectal cancer) Η χειρουργική επέμβαση είναι η ολική πρωκτοκολέκτομή και ειλεοπρωκτική αναστόμωση (ΙΡΑΑ) στους ασθενείς που δύναται να υποβληθούν σε αυτή την επέμβαση. Σε ηλικιωμένους ή εξασθενημένους ασθενείς: Μερική κολεκτομή με ή χωρίς αναστόμωση ( μικρότερο DFS λόγω εμμένουσας ανοσοκαταστολής και αυξημένης πιθανότητας ανάπτυξης 2 ου καρκίνου) Χαμηλά καρκινώματα με διήθηση σφικτήρα ή τοπικά εκτεταμένα καρκινώματα ορθού: Ολική πρωκτοκολεκτομή και τελική ειλεοστομία
Ενδείξεις Χειρουργικής επέμβασης Ελκώδους κολίτιδας σε εγκυμοσύνη Στη διάρκεια της εγκυμοσύνης δεν προβαίνουμε σε υποβάθμιση της φαρμακευτικής αγωγής Η χειρουργική επέμβαση ενέχει αυξημένο κίνδυνο αποβολής στο 1 ο τρίμηνο ή πρώιμου τοκετού στο 3 ο τρίμηνο Η παρατεταμένη έξαρση της νόσου αποτελεί μεγαλύτερο κίνδυνο για το έμβρυο και την μητέρα Όπως οι κοινές ενδείξεις στην οξεία ελκώδη κολίτιδα και εφαρμογή χειρουργικής επέμβασης τριών σταδίων Αποφυγή εμβολιασμού νεογνού με ζώντες εξασθενιμένους ιούς για 6 μήνες σε ασθενείς που λαμβάνουν anti-tnf The Toronto Consensus Statements for the Management of Inflammatory Bowel Disease in Pregnancy. Gastroenterology. 2016 Mar;150(3):734-757
Σπανιότερες ενδείξεις χειρουργικής επέμβασης Διάτρηση εντέρου κατά τη διάρκεια κολονοσκόπησης Βαριά CMV λοίμωξη μη ανταποκρινόμενη σε θεραπεία Βαριά λοίμωξη από C. Difficile μη ανταποκρινόμενη σε θεραπεία Αδυναμία χορήγησης φαρμάκων ( τόπος διαμονής, ψυχιατρική νόσος, αλλεργία, παρενέργειες) Επιθυμία ασθενούς για αποφυγή πιθανών παρενεργειών φαρμάκων και χρονιότητας νόσου Έντονες ή επικίνδυνες εξωεντερικές εκδηλώσεις
Αντενδείξεις Χειρουργικής Επέμβασης Προϋπάρχουσα ανεπάρκεια σφικτήρων πρωκτού (Αντένδειξη ΙΡΑΑ) Ισχυρή υποψία ν. Crohn Ανάγκη ακτινοβολίας στην πύελο ( μετά την δημιουργία νεοληκύθου ) ( Ίνωση και μειωμένη ευενδοτότητα)
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΕΛΚΩΔΟΥΣ ΚΟΛΙΤΙΔΑΣ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΕΛΚΩΔΟΥΣ ΚΟΛΙΤΙΔΑΣ Στέλιος Δ. Γαβριήλ Γενικός Χειρουργός