timing of surgery in acute severe colitis, save the colon Ε. Ζαμπέλη Γ Ν Αλεξάνδρα

Transcript

1 timing of surgery in acute severe colitis, save the colon Ε. Ζαμπέλη Γ Ν Αλεξάνδρα

2 Τι σημαίνει βαρειά Ελκώδης Κολίτιδα (ΕΚ);

3 Διάγνωση βαρειάς ελκώδους κολίτιδας Κριτήρια Truelove and Witts

4 ECCO statement 11F (UC 2017) Patients with bloody diarrhoea 6/day and any signs of systemic toxicity pulse > 90 min 1 temperature > 37.8 C haemoglobin < 105 g/l erythrocyte sedimentation rate [ESR] > 30 mm/h or C-reactive protein [CRP] > 30 mg/l have severe colitis and should be admitted to hospital for intensive treatment [EL4]. Patients with comorbidities or > 60 years old have a higher risk of mortality [EL3]

5 Η ιδανική αντιμετώπιση παραμένει ένα ανοιχτό ζήτημα Η αντιμετώπιση της βαρειάς ελκώδους κολίτιδας έχει περιορισμό χρόνου

6 Ο ασθενής με βαρειά ΕΚ πρέπει να εισαχθεί στο νοσοκομείο (Κατά προτίμηση) σε θάλαμο με κοινή επίβλεψη από Γαστρεντερολόγο και Χειρουργό Ενημέρωση Χειρουργού και ειδικού στομίας (stoma nurse/specialist) Διαγνωστικό work up και έναρξη θεραπείας

7 Προγνωστικές παράμετροι κατά την εισαγωγή Αριθμός κριτηρίων Truelove Witts (50% κίνδυνος κολεκτομής αν έχει 3) Έκταση νόσου Στιγμή 0 Επιμονή διαρροιών Αίμα ΤΚΕ>75 Πυρετός>38

8 Βασικός έλεγχος κατά την εισαγωγή Αποκλεισμός λοιμωδών παραγόντων (καλλιέργεια, τοξίνη Cl Difficile, παράσιτα) Περιορισμένη ενδοσκόπηση+ βιοψίες για CMV Ακτινογραφία κοιλίας (μεγάκολο; αδρή εκτίμηση έκτασης) Εργαστηριακός έλεγχος Έλεγχος προ έναρξης ανοσοκαταστολής/ βιολογικού παράγοντα (Mantoux, ηπατίτιδα Β κλπ)

9 1 Τοξικό Μεγάκολο

10 Τοξικό μεγάκολο (5% των περιπτώσεων βαρειάς ΕΚ) Διάμετρος εγκαρσίου> 5.5 εκ

11 Διάγνωση μεγακόλου: διάταση και συστηματική φλεγμονή

12 Αντιμετώπιση τοξικού μεγακόλου Υψηλές δόσεις κορτικοειδών (θεραπεία διάσωσης;) Διόρθωση ηλεκτρολυτικών διαταραχών Διακοπή αντιδιαρροικών και οπιοειδών Αντιβίωση Νηστεία (παρεντερική;) Χειρουργείο

13 2 Ο ασθενής που δεν είναι κορτικο - ανθεκτικός Η αντιμετώπιση της βαρειάς ελκώδους κολίτιδας χαρακτηρίζεται από τον περιορισμό χρόνου (time limited)

14 ECCO statement 11G (UC 2017) Initial recommended treatment for severe active ulcerative colitis is intravenous steroids [EL1]. Monotherapy with intravenous ciclosporin [EL2] is an alternative especially in cases of serious adverse events due to steroids. All patients should receive adequate volume of intravenous fluids, and low-molecular-weight heparin for thromboprophylaxis; electrolyte abnormalities and anaemia should be corrected, if needed [EL5]. Patients are best cared for jointly by a gastroenterologist and a colorectal surgeon [EL5]

15 Αρχική θεραπευτική αντιμετώπιση Κορτικοειδή Ενυδάτωση, ηλεκτρολύτες Ασβέστιο, βιτ D Τοπική ; Ηπαρίνη (3πλάσιος κίνδυνος θρόμβωσης) Μετάγγιση Εντερική σίτιση Χάρη στα κορτικοειδή η θνητότητα μειώθηκε από 30% σε 1% Αντιβιοτικά επί επιπλοκής (μεγάκολο, πυρετός, Cl Diff)

16 Εντατική παρακολούθηση Αξιολόγηση ανά 12ωρο Ενημέρωση του χειρουργού Σφύξεις, θερμοκρασία Ακτινογραφία κοιλίας Ε/Ε καθημερινά

17 Αξιολόγηση της ανταπόκρισης στην θεραπεία την ημέρα 3 Ημέρα 3η

18 Πώς ορίζεται η αποτυχία στα κορτικοειδή; 1/3 των ασθενών είναι ανθεκτικοί στα κορτικοειδή

19 Προγνωστικές παράμετροι αποτυχίας στα κορτικοειδή Travis, Gut 1996

20 Προγνωστικές παράμετροι αποτυχίας στα κορτικοειδή; Ho, APT 2004

21 Προγνωστικές παράμετροι ανταπόκρισης στα κορτικοειδή (3 η ημέρα) Αριθμός κενώσεων CRP Αλβουμίνη Gibson, JCG 2017 Διάταση (έλικες λεπτού) Καλπροτεκτίνη; Ulcerative colitis endoscopic index of severity MRI κολογραφία (total colonic inflammation score)

22 3 Ο ασθενής με αντοχή ή αντένδειξη στα κορτικοειδή [3-5 ημέρες] 2 ης γραμμής θεραπεία (διάσωσης)

23 2 ης γραμμής θεραπεία INFLIXIMAB ΚΥΚΛΟΣΠΟΡΙΝΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟ

24 Θεραπεία διάσωσης με infliximab ± θειοπουρίνη

25 Σημαντικά λιγότεροι ασθενείς που έλαβαν infliximab υποβλήθηκαν σε κολεκτομή (εντός 3 μηνών) p=0.017 Jarnerot, Gastro 2005

26 Το όφελος του infliximab διατηρείται στα 3 έτη (όσοι είχαν βλεννογονική επούλωση στους 3 μήνες απέφυγαν την κολεκτομή) 50% 76% Gustavsson, APT 2010

27 RCTs: Ανταπόκριση ασθενών με βαρειά κορτικοανθεκτική ελκώδη κολίτιδα στο infliximab Βραχυπρόθεσμη ανταπόκριση: 46-83% Μακροπρόθεσμη ανταπόκριση: 50-65% Laharie, Lancet 2012 Croft, APT 2013 Sands, Inflamm Bowel Dis 2001 Jarnerot, Gastro 2005 Croft, APT 2013 Sands, Inflamm Bowel Dis 2001

28 Μικρότερη πιθανότητα κολεκτομής βραχυπρόθεσμα με >1 εγχύσεις infliximab p=0.001 Kohn, APT 2007

29 Μέτρηση επιπέδων φαρμάκου; Η ανάγκη εντατικοποίησης; Υψηλότερη δόση; Βράχυνση διαστήματος;

30 Τα επίπεδα του infliximab ήταν σημαντικά χαμηλότερα σε ασθενείς με βαρειά κολίτιδα την 14 η ημέρα Ungar, APT 2016

31 Η επίδραση της φλεγμονής στην φαρμακοκινητική του infliximab Η λόγω φλεγμονής αυξημένη διαπερατότητα του βλεννογόνου του κόλου σχετίζεται με υψηλή κάθαρση του φαρμάκου (απώλειες στον αυλό) Υψηλό φορτίο TNF λόγω σοβαρότερης φλεγμονής Η φλεγμονή ευθύνεται για αυξημένο ρυθμό καταβολισμού του φαρμάκου Λόγω της βραχείας έκθεσης και του χαμηλού τίτλου φαρμάκου επισπεύδεται η δημιουργία αντισωμάτων (περαιτέρω μείωση της αποτελεσματικότητας, ρόλος ΑΖΑ;) Hindryckx, APT 2017

32 Για όλα τα καταληκτικά σημεία η δόση των 10mg infliximab ήταν αποτελεσματικότερη του εικονικού φαρμάκου ενώ μόνο με αυτήν την δόση σχετίστηκε η μείωση της κολεκτομής στις 54 εβδ Rutgeerts, NEJM 2005

33 Το επιταχυνόμενο σχήμα χορήγησης infliximab οδήγησε σε μείωση της ανάγκης για πρώιμη κολεκτομή Επιταχυνόμενο σχήμα (3 εγχύσεις /24 ημέρες) Κλασσικό σχήμα (0-2-6) Gibson, CGH 2015

34 Το επιταχυνόμενο σχήμα χορήγησης δεν μειώνει το ποσοστό κολεκτομής μακροπρόθεσμα (προγραμματισμένο vs επείγον χειρουργείο) Gibson, CGH 2015

35 Θεραπεία με κυκλοσπορίνη (αν είναι ΑΖΑ naïve)

36 Η κυκλοσπορίνη είναι άμεσα αποτελεσματική στην κορτικο-ανθεκτική βαρειά ελκώδη κολίτιδα Lichtiger, NEJM 1994 p<0.001

37 Κυκλοσπορίνη ή Infliximab;

38 Η συχνότητα της κολεκτομής αλλά και ο χρόνος κολεκτομής δεν διέφεραν ανάμεσα στις ομάδες της κυκλοσπορίνης και του infliximab Laharie, Lancet 2012

39 Η μακροχρόνια επιβίωση χωρίς κολεκτομή ήταν ανεξάρτητη από την αρχική θεραπεία για την βαρειά ελκώδη κολίτιδα Laharie, Gut 2018

40 Μελέτη CONSTRUCT: δεν υπήρχε διαφορά ως προς την κλινική αποτελεσματικότητα μεταξύ κυκλοσπορίνης και infliximab Χρόνος ως την κολεκτομή 811 vs 744 d p=0.251 Williams, LGH 2016

41 {Πρακτικοί} λόγοι για τους οποίους προτιμούμε το infliximab Η κυκλοσπορίνη δεν είναι καλύτερη Η χορήγηση της κυκλοσπορίνης προϋποθέτει την μέτρηση των επιπέδων της Τοξικότητα της κυκλοσπορίνης; (vs infliximab;) Αδυναμία μακροχρόνιας χορήγησης της κυκλοσπορίνης Levesque, Lancet 2012

42 Λόγοι για τους οποίους προτιμούμε την κυκλοσπορίνη; Κίνδυνος μετεγχειρητικών επιπλοκών; Ο κίνδυνος μετεγχειρητικών επιπλοκών είναι υψηλότερος για το infliximab Το infliximab έχει μεγαλύτερο χρόνο ημιζωής Το infliximab είναι πιο ακριβό Seah, APT 2015

43 Η θεραπεία διάσωσης δεν σχετίστηκε με αυξημένο κίνδυνο επιπλοκών 30 ημέρες μετά την κολεκτομή Λοιμώδεις επιπλοκές Μη λοιμώδεις επιπλοκές Nelson, Inflamm Bowel Dis 2014

44 Προγνωστικοί παράγοντες αποτυχίας στην θεραπεία διάσωσης Μπορούμε να προβλέψουμε την ανταπόκριση; Ηλικία Προηγούμενη αποτυχία σε ΑΖΑ (αποτυχία κυκλοσπορίνης) Πυρετός (κυκλοσπορίνη) Ταχυσφυγμία (κυκλοσπορίνη) CRP (infliximab + κυκλοσπορίνη) Αλβουμίνη (infliximab+ κυκλοσπορίνη) Καλπροτεκτίνη (διαδοχικές μετρήσεις) Βαθειά έλκη και αυτόματη αιμορραγία Ημέρα 7η Επίπεδα infliximab Beswick, JCC 2018

45 Μεγαλύτερη σημασία και από την επιλογή της θεραπείας έχει ο σωστός χρόνος διακοπής ή παράτασής της

46 4 Υπάρχει θέση για 3 ης γραμμής θεραπεία; Μάλλον είναι ωφέλιμη αλλά σχετίζεται με σημαντικές ανεπιθύμητες ενέργειες και πρέπει να επιλέγεται μόνο σε εξειδικευμένα κέντρα

47 Σε τι συνίσταται η αντιμετώπιση της βαρειάς ελκώδους κολίτιδας; Εντατική φαρμακευτική αγωγή Στενή παρακολούθηση Έγκαιρη χειρουργική παρέμβαση επί μη ανταπόκρισης

48 Ο στόχος είναι να σώσουμε τον ασθενή από μία δυνητικά θανατηφόρο κατάσταση. Η κολεκτομή είναι ένας τρόπος να τον σώσουμε

49 Back up

50 Το μέλλον; Εντατικοποιημένο σχήμα χορήγησης infliximab Χρήση trough levels Συνδυασμός με ανοσοκατασταλτικό Συνδυασμός κυκλοσπορίνης με vedolizumab;;; Bernstein, AJG 2017 Εξατομίκευση: εργαλεία πρόβλεψης της ανταπόκρισης Ananthakrishnan, Lancet GH 2016

51 Συστήματα ενδοσκοπικής ταξινόμησης Ulcerative Colitis Endoscopic Index of Severity Mayo endoscopic sub-score

52

53

54

55 Η 3 η ημέρα If no clinical response, 2 nd -line therapy and discuss need for colectomy on or soon after day 3 in absence of improvement

56 Δυσμενείς προγνωστικοί παράγοντες Κενώσεις>12 την 2 η ημέρα : 55% κίνδυνος κολεκτομής (χωρίς αναβάθμιση θεραπείας) Κενώσεις>8 την 3 η ημέρα + CRP>45 : 85% κίνδυνος κολεκτομής

57 Εξατομίκευση θεραπείας! Έχει μεγάλη σημασία η αναγνώριση προγνωστικών δεικτών ανταπόκρισης στην κορτιζόνη και ο σωστός χρόνος έναρξης της θεραπείας διάσωσης καθώς και αξιολόγησης της ανταπόκρισης στην θεραπεία διάσωσης

58 Θεραπεία με infliximab (±θειοπουρίνη) 2/3 περίπου των ασθενών αποφεύγει βραχυπρόθεσμα την κολεκτομή 50% μακροπρόθεσμα αποφυγή κολεκτομής 10mg/kg; Επιταχυνόμενο σχήμα επαγωγής; (ίσως καλύτερο βραχυπρόθεσμα)

59