Χρόνια Βακτηριακή και. χρόνια βακτηριακή προστατίτιδα,

Χρόνια Βακτηριακή και μη Βακτηριακή προστατίτιδα: Ένα εξελισσόμενο κλινικό αίνιγμα που παραμένει αναπάντητο. Κ. Σταματίου ΕΙΣΑΓΩΓΗ Πριν από τις δύο προηγούμενες δεκαετίες, ο όρος προστατίτιδα περιορίζονταν στην τυπική, οξεία βακτηριακή μόλυνση του προστάτη που πλήττει ένα μικρό ποσοστό του ανδρικού πληθυσμού (6% περίπου). Ωστόσο, η διαπίστωση ότι η προστατίτιδα είναι συχνή στις βιοψίες και στα παρασκευάσματα αδενωμάτων του προστάτη αλλά και η συσχέτιση του πυελικού άλγους με τον προστάτη αδένα οδήγησε στην αναγνώριση των συνδρόμων της χρόνιας προστατίτιδας. 1,2 Έτσι, σήμερα ο όρος προστατίτιδα χρησιμοποιείται για να περιγράψει την φλεγμονή ή τη λοίμωξη του προστάτη που συνδέεται με μια ποικιλία ενοχλημάτων που σχετίζονται τόσο με την ούρηση (πόνος ή καύσος, διστακτικότητα, μειωμένη ακτίνα ροής συχνουρία και επιτακτικότητα) όσο και με την γενετήσια δραστηριότητα (σεξουαλική δυσλειτουργία, επώδυνη σεξουαλική επαφή και εκσπερμάτωση καθώς και μετασυνουσιασικό πυελικό άλγος) αλλά και την ασυμπτωματική ιστολογικά τεκμηριωμένη φλεγμονή. 3,4 Σε ότι αφορά ειδικότερα στη χρόνια βακτηριακή προστατίτιδα, παρά την πρόοδο στην κατανόηση και τη διάγνωσή της πολλά περιστατικά εξακολουθούν να υποδιαγιγνώσκονται και να υποθεραπεύονται. Ο λόγος δεν είναι γνωστός. ΣΚΟΠΟΣ Σκοπός της μελέτης είναι να διερευνήσει προοπτικά τη συχνότητα της χρόνιας βακτηριακής προστατίτιδας στον πληθυσμό των ασθενών με συμπτώματα πυελικού άλγους. Επιπλέον, διερευνήθηκαν τα δημογραφικά στοιχεία, η σχέση με την σεξουαλική συμπεριφορά και τα προεξάρχοντα κλινικά χαρακτηριστικά. Τα παραπάνω σχετίστηκαν με τα μικροβιολογικά ευρήματα από τα δείγματα ούρων και προστατικού εκκρίματος. 26

YΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ Το υλικό της μελέτης αποτέλεσαν ασθενείς με μια ποικιλία ενοχλημάτων άλγους στην περιοχή του περινέου, του οσχέου, του πέους και της ηβικής σύμφυσης και απουσία άλλης προφανούς αιτιολογίας που επισκέφτηκαν τα ιατρεία του Tζανείου Γενικού Νοσοκομείου Πειραιά τη χρονική περίοδο 10/2008 έως 07/2013. Οι ασθενείς που έλαβαν πρόσφατη αντιμικροβιακή θεταπεία, έπασχαν από νευρολογικές διαταραχές που σχετίζονται με την ούρηση, έπασχαν από ανατομικές ανωμαλίες του ουροποιητικού συστήματος καθώς και ανοσοκατασταλμένοι ασθενείς αντιμετωπίστηκαν ξεχωριστά και δεν συμπεριλήφθησαν στη μελέτη, καθώς οι παραπάνω καταστάσεις μπορούν να επηρεάσουν τις κλινικές εκδηλώσεις και να αλλοιώσουν τις υπό μελέτη συσχετίσεις. Οι ασθενείς υποβλήθηκαν στη δοκιμασία Stamey-Meares (στις περιπτώσεις που οι ασθενείς δυσανασχετούσαν στην ιδέα της εξέτασης, δεν διέθεταν χρόνο ή δεν είχαν ικανή ποσότητα ούρων υποβλήθηκαν στην δοκιμασία των δύο δειγμάτων). Ανάλογα με το ιστορικό και την ύπαρξη ειδικών συμπτωμάτων ορισμένοι ασθενείς υποβλήθηκαν σε καλλιέργεια ουρηθρικού επιχρίσματος ή εκκρίματος. Ασθενείς με ψευδώς αρνητικές καλλιέργειες υποβλήθηκαν συμπληρωματικά σε καλλιέργεια σπέρματος. Όσοι βρέθηκαν πάσχοντες έλαβαν την κατάλληλη αντιβιοτική θεραπεία για 15 ημέρες ενώ οι υπόλοιποι έλαβαν φυτοθεραπευτικούς παράγοντες για 30 ημέρες. Η επιλογή του αντιβιοτικού για τις δύο ομάδες βασίστηκε στο τεστ ευαισθησίας, ενώ η επιλογή του φυτοθεραπευτικού έγινε με βάση την τιμή του λιγότερο ακριβού προϊόντος στην κατηγορία κατά το χρόνο της εγγραφής. Η μικροβιακή απόκριση εκτιμήθηκε από την επαναληπτική δοκιμασία Stamey-Meares και την ύφεση των συμπτωμάτων από την αυτοαξιολόγηση των ασθενών (με ή χωρίς το ερωτηματολόγιο NHI-CPSI) σε 2 έως 4 εβδομάδες από την έναρξη της θεραπείας. Μικροβιολογική εκτίμηση: Η δοκιμασία Stamey - Meares θεωρήθηκε θετική για βακτηριακή προστατίτιδα εάν: 1) καλλιεργήθηκαν βακτήρια στο προστατικό έκκριμα (EPS) και το δείγμα ούρων μετά τη μάλαξη VB3 (ή PPM) και δεν καλλιεργήθηκαν στα πρό της μάλαξης δείγματα VB1 και VB2 (ή ΡΜ), 2) Η αποικίες των βακτηρίων στο VB3 δείγμα ήταν πολλαπλάσιες ότι στα VB1 και VB2 δείγματα. Η δοκιμασία Stamey - Meares θεωρήθηκε θετική για μη βακτηριακή προστατίτιδα εάν: Ο αριθμός των λευκοκυττάρων στο VB3 ήταν 10 φορές εκείνες στην VB1 και VB2. Δεν ορίστηκε κατώτερο όριο για τον αριθμό των αποικιών που ώστε να θεωρηθεί θετική η καλλιέργεια των EPS, VB3, PPM. Τα δείγματα ούρων υποβλήθηκαν σε φυγοκέντρηση και καλλιεργήθηκαν σε αιματούχο και MacConkey άγαρ για αερόβια και αναερόβια Gram θετικά και αρνητικά βακτήρια (biomerieux). Οι καλλιέργειες για γονόκοκκο, μυκόπλασμα και ουρεάπλασμα και η ημιποσοτική εκτίμηση διεξήχθησαν με τα αντιδραστήρια biomerieux Τα Chlamydia trachomatis ανιχνεύθηκαν με τη μέθοδο του άμεσου ανοσοφθορισμού (Kallestad). Όλη η επεξεργασία και η τελική εκτίμηση των δειγμάτων στη μελέτη αυτή πραγματοποιήθηκαν από ειδικούς μικροβιολόγους στους οποίους δεν είχε αποκαλυφθεί το ιατρικό ιστορικό των ασθενών. 27

ΑΠΟΤΕΛEΣΜΑΤΑ 1. Δημογραφικά και κλινικά στοιχεία Εκτιμήθηκαν 681 δοκιμασίες Stamey Meyers ή δοκιμασίες δύο δειγμάτων (αρχική και follow up) ασθενών με υποψία χρόνιας προστατίτιδας. Ο μέσος όρος της ηλικίας των ασθενών ήταν τα 45 έτη (υψηλότερη:77, χαμηλότερη:18). Σε λιγότερους από τους μισούς (44%) ασθενείς συσχετίστηκε η σεξουαλική επαφή με τη χρόνια προστατίτιδα. Σε ογδόντα επτά (87) περιπτώσεις αναφέρθηκε τεκμηριωμένη προηγούμενη λοίμωξη ενώ οι υπόλοιποι ανέφεραν ακαθόριστο ή ελεύθερο ιστορικό. Τα πιο κοινά συμπτώματα (όπως αναφέρθηκαν από τους ασθενείς) ήταν το χρόνιο άλγος του οσχέου, του περινέου, του πέους καθώς και της υπερηβικής χώρας μόνο ή σε συνδυασμό με μια ποικιλία συμπτωμάτων (ούρησης και τοπικής ενόχλησης). Στις περισσότερες των περιπτώσεων, τα συμπτώματα διήρκεσαν περισσότερο από τρεις μήνες, ωστόσο πολλοί ασθενείς (ιδιαίτερα εκείνοι που αντιμετωπίζουν συχνές υποτροπές) ήταν σε θέση να τα αναγνωρίσουν νωρίτερα. 2. Αρχική εκτίμηση Συνολικά, διακόσιες πενήντα εννέα (259) από τις 681 δοκιμασίες Stamey Meyers ή δοκιμασίες δύο δειγμάτων ήταν θετικές και διέγνωσαν βακτηριακή προστατίτιδα. Σχεδόν στο 45% των περιπτώσεων η κλινική εξέταση ήταν μη διαγνωστική. Πενήντα οκτώ (58) δοκιμασίες Stamey Meyers ή δοκιμασίες δύο δειγμάτων ήταν ενδεικτικές μη βακτηριακής προστατίτιδας. Σε 12 από αυτές ο αριθμός των λευκοκυττάρων στο VB3 ήταν 10πλάσιος από εκείνο των VB1 και VB2 (ή ΡΜ). Στις υπόλοιπες περιπτώσεις ήταν υποπολλαπλάσιος του 10. Σαράντα οκτώ περιπτώσεις (48) θεωρήθηκαν πιθανές βακτηριακές προστατίτιδες λόγω ιστορικού πρωτύτερης τεκμηριωμένης βακτηριακής λοίμωξης του ουροποιογεννητικού συστήματος, λόγω διαφοράς αριθμού βακτηρίων και λευκοκυττάρων μεταξύ VB3/PPM και VB1 και VB2/ΡΜ καθώς και της παρουσίας εστεράσης στα VB3/PPM. Οι 32 από αυτές είχαν χαμηλό ειδικό βάρος, γεγονός που δυσχεραίνει την αξιολόγηση της VB3. Εικοσιέξι (26) θεωρήθηκαν ψευδώς αρνητικές λόγω παρουσίας βακτηρίων στις VB3/PPM/EPS και απουσίας στις VB1/VB2/ΡΜ. Σε 8 από αυτούς βρέθηκαν πολλοί μικροοργανισμοί σε συνδυασμό με υψηλό αριθμό λευκοκυττάρων στην γενική εξέταση του PPM, σε 5 αρκετοί μικροοργανισμοί σε συνδυασμό με υψηλό αριθμό λευκοκυττάρων στην γενική εξέταση του PΡΜ και σε 7 λίγοι σε συνδυασμό με υψηλό αριθμό λευκοκυττάρων στην γενική εξέταση του PPM. Σε 5 βρέθηκαν σπάνιοι μικροοργανισμοί στο VB3 αλλά παρουσία μικροοργανισμών στο EPS η καλλιέργεια του οποίου δεν έδειξε καμία ανάπτυξη. Πενήντα δύο (52) καλλιέργειες ήταν αρνητικές. Από αυτές οι 15 συνδυάστηκαν με την διάγνωση άλλων οντοτήτων (9 λιθίαση, 2 νόσος Peronie, 3 καρκίνο του προστάτη, 1 υποτροπή νεοπλάσματος ουροδόχου κύστεως) ενώ οι υπόλοιπες περιπτώσεις παρέμειναν αδιάγνωστες. 3. Follow up Εικοσι εννέα ασθενείς δεν προσήλθαν καθόλου στο follow up, ενώ 97 ήρθαν σε άτακτα διαστήματα στο πλαίσιο της εμμονής όλων ή κάποιων από τα συμπτώματα ή λόγω επανεμφάνισης των συμπτωμάτων. Σε 62 περιπτώσεις χρόνιας βακτηριακής προστατίτιδας χρειάστηκε συμπληρωματική θεραπεία και νέο follow up εξ αιτίας της παραμονής των συμπτωμάτων, της μικροβιακής εμμονής ή και των δύο. Περισσότεροι από 2 κύκλοι θεραπείας και αντίστοιχο follow up χρειάστηκε σε 51 περιπτώσεις. Από αυτές, οι 24 θεωρήθηκαν ως επαναλοιμώξεις (είτε γιατί μεσολάβησε αρνητική καλλιέργεια, είτε γιατί βρέθηκαν άλλοι μικροοργανισμοί στις 28

επόμενες καλλιέργειες), ενώ οι υπόλοιπες θεωρήθηκαν ατελώς θεραπευθείσες. Σε 15 περιπτώσεις με αρχική διάγνωση χρόνιας βακτηριακής προστατίτιδας η επαναληπτική δοκιμασία Stamey Meyers (follow-up) παρέπεμπε σε χρόνια μη βακτηριακή προστατίτιδα (εμμονή συμπτωμάτων, παρουσία πυοσφαιρίων σε PPM/VB3). Σε 94 περιπτώσεις με αρχική διάγνωση χρόνιας βακτηριακής προστατίτιδας η δοκιμασία Stamey Meyers του follow-up ήταν αρνητική (βακτηριακή εκρίζωση) και συνδυάστηκε με την εξαφάνιση των συμπτωμάτων. Σε 9 περιπτώσεις με αρχική διάγνωση χρόνιας μη βακτηριακής προστατίτιδας η επαναληπτική δοκιμασία Stamey Meyers (follow-up) διέγνωσε μικροβιακή λοίμωξη. Σε 4 περιπτώσεις με αρχική διάγνωση «άλλη πάθηση» διαπιστώθηκε χρόνια βακτηριακή προστατίτιδα σε 2, χρόνια μη βακτηριακή προστατίτιδα και πιθανή χρόνια βακτηριακή προστατίτιδα στην τελευταία. Οκτώ (8) από τις αρχικές διαγνώσεις «πιθανή χρόνια βακτηριακή προστατίτιδα» παρέμειναν με την ίδια διάγνωση στο follow up και χωρίς βελτίωση στα συμπτώματα. Δυο περιπτώσεις που αρχικά διαγνώστηκαν με χρόνια βακτηριακή προστατίτιδα και έπειτα με πιθανή χρόνια βακτηριακή προστατίτιδα εμφάνισαν αυτόματη βελτίωση. Τρεις από τους ασθενείς δεν προσήλθαν καθόλου στο follow up. Σε τρεις διαπιστώθηκε χρόνια μη βακτηριακή προστατίτιδα στο follow up. Σε έναν διαπιστώθηκε χρόνια μη βακτηριακή προστατίτιδα στο 1ο follow up και χρόνια βακτηριακή προστατίτιδα στο 2ο. Σε 5 διαπιστώθηκε χρόνια βακτηριακή προστατίτιδα στο follow up. Οι υπόλοιποι εμφάνισαν αυτόματη βελτίωση. 4. Μικροβιολογικά δεδομένα Σε εκατόν ενενήντα δυο (192) από τις διακόσιες πενήντα εννέα (259) θετικές καλλιέργειες αναπτύχθηκε ένας παθογόνος οργανισμός, σε 48 δυο και σε 19 τρεις παθογόνοι οργανισμοί. Τα συχνότερα είναι τα Escherichia coli (που απομονώθηκε -μόνο ή με άλλα παθογόνα- σε 141 καλλιέργειες) και Enterococcus faecalis (που απομονώθηκε - μόνο ή με άλλα παθογόνα- σε 44 καλλιέργειες). Άλλα Gram + βακτήρια απομονώθηκαν σε 37 δείγματα με συχνότερους τους CoN σταφυλόκοκκους. Το συχνότερο από τα ασυνήθιστα βακτήρια που καλλιεργήθηκαν είναι ο Streptococcus mitis-oralis που απομονώθηκε σε 6 δείγματα. Οι αριθμοί των αποικιών που αναπτύχθηκαν στην καλλιέργεια ποικίλει μεταξύ 200-100000 cfu/ml, με τον μεγαλύτερο ποσοστό να βρίσκεται σε επίπεδα μικρότερα από 1000 cfu/ml. Αξιοσημείωτα, η καλλιέργειες ουρηθρικού εκκρίματος και επιχρίσματος διέγνωσαν συνυπάρχουσα λοίμωξη της ουρήθρας σε 28 περιπτώσεις. 31

ΣΥζHΤΗΣΗ Η μελέτη αυτή είναι μια ανοιχτή μελέτη παρατήρησης, το υλικό της οποίας ανανεώνεται και έχει αποτελέσει τη βάση για μικρότερης κλίμακας μελέτες. Παρά τις διαφαινόμενες διαφοροποιήσεις στην συχνότητα των βακτηριακών έναντι των μη βακτηριακών λοιμώξεων, παραμένει σταθερό εύρημα ο ηλικιακός μέσος όρος, η ποικιλία στην συμπτωματολογία καθώς και η συσχέτιση της χρόνιας προστατίτιδας με την σεξουαλική επαφή. 5 Η μέση ηλικία των ασθενών στην παρούσα μελέτη είναι κατά μια δεκαετία υψηλότερο από τα δεδομένα της βιβλιογραφίας, ωστόσο αντίστοιχο μέσο όρο εμφανίζει και άλλη μελέτη σε μεσογειακό πληθυσμό γεγονός που ενδέχεται να συνδέεται με συγκεκριμένα κοινωνικο-πολιτιστικά χαρακτηριστικά. 6 Η ποικιλία των συμπτωμάτων που σχετίζονται με τη χρόνια προστατίτιδα και το γεγονός ότι ορισμένα από αυτά είναι κοινά με άλλα νοσήματα του γεννητικού-ουροποιητικού συστήματος περιπλέκει την διάγνωση και εξηγεί εν μέρει την υποδιαγνωσή και υποθεραπεία της. 7 Μεταξύ των προτεινόμενων αιτιοπαθογεννετικών μηχανισμών της χρόνιας προστατίτιδας, η εξέλιξη μιας προηγηθείσας οξείας προστατίτιδας από βακτήρια που παραμένουν στους πόρους του προστάτη και η επαναλαμβανόμενη λοίμωξη της ουρήθρας κατά την κολπική ή πρωκτική επαφή θεωρούνται πιο πιθανοί. Ωστόσο δεν επαρκούν για να εξηγήσουν την ιδιόμορφη δυναμική της πάθησης που χαρακτηρίζεται από εξάρσεις και υφέσεις και την ποικιλία στην αιτιοπαθογένειά της που χαρακτηρίζεται από την συνύπαρξη διαφορετικών μικροοργανισμών. 8 Η ευρείες διαφορές που παρατηρήθηκαν στον αριθμό των παθογόνων που αναπτύσσονται στην καλλιέργεια ενδεχομένως να μην αντικατοπτρίζει μόνο την διαφορά στην τοξικότητα των παθογόνων αλλά και την ανοσολογική κατάσταση του εκάστοτε ξενιστή. Η ποικιλία των παθογόνων που βρέθηκαν σε επάλληλες καλλιέργειες ασθενών με επίμονη συμπτωματολογία σε αυτή και σε άλλες μελέτες πιθανώς συνδέεται με την παραπάνω υπόθεση. 9 Στο πλαίσιο αυτό είναι πιθανό η μη βακτηριακή και η βακτηριακή προστατίτιδα να αποτελούν εκφάνσεις της ίδιας νόσου όπου το είδος και η ποσότητα των παθογόνων (αλλά και οι δυνατότητες του εκάστοτε εργαστηρίου) να στρέφουν τη διάγνωση στη μια ή την άλλη κατεύθυνση. Ο σημαντικός αριθμός των θεωρούμενων «ψευδώς αρνητικών» και «πιθανών περιπτώσεων χρόνιας βακτηριακής προστατίτιδας» ενισχύει την παραπάνω άποψη. Στην περίπτωση αυτή ενδέχεται να παίζει κάποιο ρόλο το είδος του υπεύθυνου παθογόνου: Ο ρυθμός της βακτηριακής ανάπτυξης ποικίλλει καθιστώντας δυσχερή την παρατήρηση μικροοργανισμών που αυξάνονται αργά. Η άποψη εξηγεί την ποικιλία και την συχνότητα των παθογόνων και συνδέει την προστατίτιδα με τις λοιμώξεις των παρακείμενων οργάνων. Πράγματι, σε ένα μικρό δείγμα ασθενών με χρόνια προστατίτιδα, χρόνια επιδιδυμίτιδα και χρόνια ουρηθρίτιδα οι Marconi και συνεργάτες βρήκαν 9 διαφορετικούς μικροοργανισμούς στα ούρα, το προστατικό έκκριμα, το σπέρμα και το ουρηθρικό επίχρισμα. Σύμφωνα με τα αποτελέσματά τους από τα κοινά παθογόνα το E. Coli και ο Enterococcus βρέθηκαν στο 28,% των δειγμάτων, η Klebsiella στο 2,8%, ο Proteus spp., και ο Staphylococcus spp., στο 1,4% ενώ από τα σεξουαλικά μεταδιδόμενα η Neisseria gonorrhea 11,2% και τα Chlamydia 22,53%. 10 Η συχνότητα των Gram+ βακτηρίων στις καλλιέργειες που παρατηρήθηκε στα έως τώρα αποτελέσματα της μελέτης είναι σχετικά υψηλή. Παρόλο που δεν έχει ακόμη βρεθεί πειστική εξήγηση για το εύρημα αυτό, είναι χαρακτηριστικό ότι οι περισσότερες καλλιέργειες με Gram+ βακτήρια βρέθηκαν σε ασθε- 32

νείς που υποφέρουν από χρόνιους κύκλους βακτηριακής προστατίτιδας και έχουν λάβει πολλαπλές θεραπείες με αντιβιοτικά. Ορισμένα δε από αυτά ενδέχεται να σχετίζονται με «άτυπους» τρόπους μετάδοσης. 11 Ανεξαρτήτως του τρόπου μετάδοσης η παρουσία των Gram+ βακτηρίων σε αυτούς τους ασθενείς πιθανώς να σχετίζεται με την ανάπτυξη βιομεμβράνης στον προστατικό αδένα. Η ανάπτυξη εγκλείστων σε biofilm μικρο-αποικιών Gram+ βακτηρίων έχει αποδειχθεί σε ζωικά μοντέλα προστατίτιδας, καθώς επίσης και σε απομονώσεις βακτηριδίων και βιοψίες από τους ασθενείς με ιστορικό χρόνιας προστατίτιδας. 12,13 Έτσι, οι υποτροπές και η ποικιλία των μικροργανισμών - ανα περιόδους- μπορεί να οφείλονται σε ευκαιριακά βακτηρίδια υπό πλαγκτονική μορφή ή βακτηρίδια που αποσπώνται από τη βιομεμβράνη και ξαναποκτούν την πλαγκτονική τους μορφή μολύνοντας καινούργιες περιοχές του προστάτη. Ακριβώς για το λόγο του ότι οι βιομεμβράνες παρέχουν προστασία στα μικρόβια που τις απαρτίζουν και εμποδίζουν την εκρίζωσή τους τα ποσοστά μόνιμης θεραπείας της χρόνιας προστατίτιδας παραμένουν χαμηλά. 14 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Mehik A, Hellstrom P, Lukkarinen O, et al. Epidemiology of prostatitis in Finnish men: a population-based cross-sectional study. BJU Int. 2000;86:443-448. 2. Collins MM, Meigs JB, Barry MJ, et al. Prevalence and correlates of prostatitis in the health professionals follow-up study cohort. J Urol. 2002;167:1363-1366. 3. Nickel JC, Downey J, Hunter D, Clark J. Prevalence of prostatitis-like symptoms in a population based study employing the NIH-chronic prostatitis symptom index (NIH-CPSI). J Urol. 2001;165:842-845. 4. Nickel JC, Teichman JM, Gregoire M, et al. Prevalence, diagnosis, characterization, and treatment of prostatitis, interstitial cystitis and epididymitis in out patient urological practice: the Canadian PIE study. Urology. 2005;66:935-940. 5. Stamatiou K, Karageorgopoulos DE A prospective observational study of chronic prostatitis with emphasis on epidemiological and microbiological features. Urologia. 2013 Jun 24;0(0):0. doi: 10.5301/urologia.5000024. [Epub ahead of print] 6. Skerk V, Markovinovic L, Zekan S, Jaksic J, Zidovec Lepej S, Markotic A, Skerk V, Radosevic V, Cvitkovic L, Begovac J. The significance of Chlamydia trachomatis in urethritis and prostatitis - differences in therapeutic approach - Croatian experience. J Chemother. 2009;21(1):63-7. 7. Nickel JC, Elhilali M, Vallancien G. ALF-ONE Study Group. Benign prostatic hyperplasia (BPH) and prostatitis: prevalence of painful ejaculation in men with clinical BPH. BJU Int. 2005;95:571-574. 8. Nickel JC, Moon T. Chronic bacterial prostatitis: an evolving clinical enigma. Urology 2005;66:2 8. 9. Schneider H, Ludwig M, Hossain HM, et al. The 2001 Giessen Cohort Study on patients with prostatitis syndrome - an evaluation of inflammatory status and search for microorganisms 10 years after a first analysis. Andrologia 2003;35(5):258-62. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ 10. Marconi M, Pilatz A, Wagenlehner F, et al. Impact of infection on the secretory capacity of the male accessory glands. Int Braz J Urol. 2009;35(3):299-308. 11. Stamatiou K. The undefined role of Gram positive bacteria in chronic prostatitis development. Infez Med. 2013;21(1):85-7 Η καταγραφή των περιστατικών της χρόνιας προστατίτιδας προσφέρει την δυνατότητα της μακροχρόνιας παρακολούθησης σε ζωντανό μοντέλο και την ευκαιρία να αντληθούν χρήσιμα συμπεράσματα. Ορισμένες απόψεις σχετικά με την αιτιολογία τη διάγνωση αλλά και τη θεραπεία αναθεωρούνται και άλλες συμπληρώνονται με βάση τα νέα δεδομένα από την αποκτηθείσα εμπειρία. Ωστόσο, μέχρι να υπάρξουν απτές αποδείξεις από τις κλινικές και πειραματικές μελέτες το αίνιγμα θα παραμένει. 12. Nickel JC, Olson ME, Barabas A, et al. Pathogenesis of chronic bacterial prostatitis in an animal model. Br J Urol 1990;66:47 54. 13. Nickel JC, Costerton JW. Bacterial localization in antibiotic-refractory chronic bacterial prostatitis. Prostate 1993;23:107 14. 14. Donlan RM, Costerton JW. Biofilms: survival mechanisms of clinically relevant microorganisms. Clin Microbiol Rev 2002;15:167 93. 33