Θεραπεία με ενδοραχιαία χορήγηση μπακλοφένης για τη σπαστικότητα

Θεραπεία με ενδοραχιαία χορήγηση μπακλοφένης για τη σπαστικότητα 2011-11-19 10:49:49 Έχει αποδειχθεί ότι η πιο αποτελεσματική από του στόματος χορηγούμενη φαρμακευτική αγωγή που χρησιμοποιείται για την αντιμετώπιση της σπαστικότητας δεν διαπερνά εύκολα τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό. Η ενδορραχιαία χορήγηση υπερβαίνει αυτόν τον περιορισμό, χρησιμοποιώντας μία εμφυτεύσιμη προγραμματιζόμενη αντλία και καθετήρα (1) για τη μεταφορά μυοχαλαρωτικής φαρμακευτικής αγωγής απευθείας στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό (ΕΝΥ). Από το 1984, έτος αναφοράς της πρώτης χρόνιας ενδορραχιαίας χορήγησης μυοχαλαρωτικής αγωγής (Θεραπεία ITB) (2), η εν λόγω θεραπεία έχει αναγνωριστεί ως μια αποτελεσματική, καλά ανεκτή, αλλά και οικονομικά συμφέρουσα αγωγή για παιδιά και ενηλίκους, οι οποίοι παρουσιάζουν ανεπαρκή ανταπόκριση ή εκδηλώνουν μη ανεκτές παρενέργειες κατά τη χορήγηση της συμβατικής θεραπείας (5). Η Θεραπεία ITB συνιστά μια αποτελεσματική θεραπεία για τη βαριάς μορφής μη εστιακή σπαστικότητα που δεν μπορεί να ελεγχθεί με την από του στόματος χορηγούμενη φαρμακευτική αγωγή. Το άρθρο αυτό συνοψίζει τον τρόπο δράσης, την αποτελεσματικότητα και την ανοχή στη Θεραπεία ITB για την αντιμετώπιση της σπαστικότητας σε ενηλίκους. Εικόνα 1. Η Θεραπεία ITB επιτυγχάνει υψηλότερες συγκεντρώσεις στο ΕΝΥ και χαμηλότερες συγκεντρώσεις στο πλάσμα, συγκριτικά με την από του στόματος χορηγούμενη αγωγή (8). Θεραπεία ITB : Μηχανισμός δράσης Η ενδορραχιαία χορήγηση της μυοχαλαρωτικής φαρμακευτικής αγωγής έχει ως αποτέλεσμα την υψηλή συγκέντρωση φαρμάκου στο νωτιαίο υπαραχνοειδή χώρο (8). Η συγκέντρωση αυτή είναι αρκετά υψηλότερη σε σχέση με τη συγκέντρωση που επιτυγχάνεται με την από του στόματος χορήγηση (Εικόνα 1) (5). Αν και με την ενδορραχιαία χορήγηση η συγκέντρωση του φαρμάκου στο ΕΝΥ είναι υψηλή, η συγκέντρωση στο πλάσμα είναι αρκετά χαμηλότερη σε σχέση με την από του στόματος χορηγούμενη αγωγή (8). Έτσι, η Θεραπεία ITB ανακουφίζει με αποτελεσματικό τρόπο τη σπαστικότητα με μικρές μόνο δόσεις φαρμάκου και συνεπώς προκαλώντας λιγότερες συστημικές παρενέργειες. (6) Διαδικασία εμφύτευσης Κριτήριο επιλογής των ασθενών για τη υποβολή τους στη Θεραπεία ITB είναι η μη εστιακή σπαστικότητα που δεν μπορεί να ελεγχθεί με την από του στόματος χορηγούμενη αγωγή (9). Πριν από την εμφύτευση της αντλίας, πραγματοποιείται διαλογή των ασθενών με τη χορήγηση δοκιμαστικής δόσης μυοχαλαρωτικής αγωγής, η οποία χορηγείται με οσφυονωτιαία παρακέντηση ή με χρήση προσωρινού ενδορραχιαίου καθετήρα. Ο ασθενής υποβάλλεται σε γενική αναισθησία και η αντλία εμφυτεύεται χειρουργικά στην κοιλιακή χώρα (5). Τοποθετείται ένας καθετήρας οσφυονωτιαίας

παρακέντησης μεγάλης διαμέτρου με τέτοιο τρόπο ώστε το άκρο του να εισέρχεται στην κατώτερη θωρακική μοίρα και η φαρμακευτική αγωγή να μεταφέρεται απευθείας στο ΕΝΥ (5). Δημιουργείται ένας υποδόριος θύλακας στην κοιλιακή χώρα, ο οποίος συγκρατεί την αντλία. Η αντλία γεμίζει με φάρμακο και συνδέεται με τον καθετήρα πριν εισαχθεί στο θύλακα της κοιλιακής χώρας. Η διαδικασία εμφύτευσης, συμπεριλαμβανομένης και της εισαγωγής καθετήρα, διαρκεί περίπου μία ώρα5. Η αντλία επαναπληρώνεται περιοδικά μέσω μιας θύρας επαναπλήρωσης, προσπελάσιμης διαδερμικά από τον θεράποντα κλινικό ιατρό με τη χρήση σύριγγας. Αποτελεσματικότητα της Θεραπείας ITB Από την πρώτη αναφορά στη θεραπεία το 19842, έχει συγκεντρωθεί ένας σημαντικός αριθμός στοιχείων, τα οποία υποδεικνύουν ότι η Θεραπεία ITB περιορίζει τη σπαστικότητα και βελτιώνει την ποιότητα ζωής. Ο Πίνακας 1 συνοψίζει τα βασικά αποτελέσματα της βιβλιογραφικής ανασκόπησης με στόχο την αξιολόγηση της κλινικής αποτελεσματικότητας και της αποτελεσματικότητας ως προς το κόστος της Θεραπείας ITB. Αξίζει να σημειωθεί πως αρκετές μελέτες επισημαίνουν βελτίωση σε ένα μεγάλο εύρος κλινικών εκβάσεων, ενώ τα ποσοστά ανταπόκρισης είναι υψηλά10. Αυτή η σειρά στοιχείων τονίζει την αξία της Θεραπείας ITB για την αντιμετώπιση της σοβαρής μη-εστιακής σπαστικότητας που δεν μπορεί να ελεγχθεί με την από του στόματος χορηγούμενη φαρμακευτική αγωγή. Σε μία μετα-ανάλυση που δημοσιεύτηκε το 2000 παρατίθενται διάφορα παραδείγματα σχετικά με τα οφέλη της Θεραπείας ITB (11). Αυτή η μετα-ανάλυση περιλαμβάνει 490 ασθενείς με βαριάς μορφής σπαστικότητα από διάφορα αίτια, όπως κάκωση νωτιαίου μυελού, σκλήρυνση κατά πλάκας και εγκεφαλική παράλυση. Ο Πίνακας 2 συνοψίζει μερικά από αυτά τα αποτελέσματα, βάσει μιας υπο-ομάδας εξ αυτών των ασθενών. Συνολικά, το 92% των ασθενών με εμφυτευμένη αντλία παρουσίασε αξιοσημείωτη θετική ανταπόκριση και συνέχισε να επωφελείται από τη Θεραπεία ITB μετά από ένα χρόνο παρακολούθησης (follow-up) (11). Από την ίδια μελέτη προκύπτει ότι η Θεραπεία ITB οδηγεί επίσης σε αξιοσημείωτη βελτίωση ή σε πλήρη υποχώρηση του πόνου που οφείλεται σε σπασμό σημαντική βελτίωση στο 89% των ασθενών (10). Μακροπρόθεσμα αποτελέσματα Τις τελευταίες δεκαετίες, η βελτιωμένη φροντίδα από ομάδα ιατρών πολλαπλών ειδικοτήτων έχει παρατείνει τη ζωή αρκετών ατόμων με βαριάς μορφής σπαστικότητα, ενώ, παράλληλα, οι ασθενείς εξακολουθούν να επωφελούνται από τη Θεραπεία ITB καθ όλη τη διάρκεια της μακροπρόθεσμης παρακολούθησης (follow-up) (10,11).

Εικόνα 2. Ποσοστό των κέντρων που αναφέρουν κλινικά οφέλη κατά τη διάρκεια μακροχρόνιας Θεραπείας ITB (14) Πράγματι, η αποτελεσματικότητα της Θεραπείας ITB έναντι της σπαστικότητας εγκεφαλικής προέλευσης είναι πλέον αποδεδειγμένη, όταν χορηγείται για έως και 11 έτη (12), καθώς και έναντι της σπαστικότητας νωτιαίας προέλευσης, όταν χορηγείται για έως και 13 έτη (13). Διευκόλυνση της νοσηλευτικής φροντίδας Η Θεραπεία ITB διευκολύνει τη φροντίδα των ατόμων με σπαστικότητα: ένα ποσοστό μεταξύ του 60% και του 70% των ασθενών παρατηρεί βελτίωση στη λειτουργική τους κατάσταση μετά τη Θεραπεία ITB (1). Επιπλέον παράδειγμα αποτελεί μια μελέτη που διεξήχθη σε 115 εξειδικευμένα κέντρα, από την οποία προκύπτει αξιοσημείωτη βελτίωση στα διάφορα επίπεδα της νοσηλευτικής φροντίδας των ατόμων με βαριάς μορφής σπαστικότητα (Εικόνα 2) (14). Ποιότητα ζωής και καθημερινές δραστηριότητες Η σπαστικότητα βαριάς μορφής υπονομεύει δραματικά την ποιότητα ζωής των ασθενών, καθώς δυσκολεύει την πραγματοποίηση των τυπικών καθημερινών δραστηριοτήτων τους. Οι σπασμοί έχουν συχνά σοβαρές αρνητικές επιπτώσεις στην ποιότητα και την ποσότητα του ύπνου (1,15). Η ατομική υγιεινή, το κόψιμο των νυχιών και η ένδυση μπορεί να αποβούν ιδιαίτερα δύσκολες διαδικασίες για τον ασθενή. Η ακράτεια ούρων και κοπράνων αποτελεί επίσης σύνηθες φαινόμενο. Παράλληλα, ο ασθενής ενδέχεται να δυσκολευτεί στην εξεύρεση μιας αναπαυτικής στάσης σε οριζόντια ή καθιστή θέση (15). Στην Εικόνα 3 φαίνεται το ποσοστό των ασθενών που αναφέρει τους παράγοντες που επιδρούν στην ποιότητα ζωής τους, όπως προκύπτει από μία μελέτη που δημοσιεύτηκε το 2003 (16). Στον αντίποδα, συντριπτικά στοιχεία υποδεικνύουν πως η Θεραπεία ITB βελτιώνει την ποιότητα ζωής των ασθενών. Από τη μετα-ανάλυση του 2000 προκύπτει ότι η βελτίωση της ποιότητας ζωής μπορεί να αξιολογηθεί βάσει διαφόρων τομέων, συμπεριλαμβανομένης της κινητικότητας, της αυτοεξυπηρέτησης και του πόνου (11). Σε μια άλλη μελέτη, στην οποία έλαβαν μέρος 30 ενήλικοι και 19 παιδιά, το 88% των ασθενών ανέφερε πως η Θεραπεία ITB βελτίωσε την ποιότητα ζωής τους (16). Μετά από τρεις μήνες Θεραπείας ITB παρατηρήθηκε βελτίωση της βαθμολογίας σε αρκετούς τομείς, συμπεριλαμβανομένης της σωματικής υγείας, της πνευματικής υγείας, της κινητικότητας, του ύπνου και της ανάπαυσης. Εικόνα 3. Ιεραρχική ταξινόμηση ορισμένων παραγόντων που επιδρούν στην ποιότητα ζωής των ατόμων με σπαστικότητα (16) Αυτές οι θετικές επιδράσεις της θεραπείας διήρκεσαν για έναν χρόνο, ενώ βελτίωση σημειώθηκε επίσης και στη φροντίδα του σώματος, την κινητικότητα, τη δυνατότητα δημιουργικής απασχόλησης και την αξιοποίηση του χρόνου (17). Ικανοποίηση του ασθενή και του περιθάλποντα

Η Θεραπεία ITB δίνει τη δυνατότητα στους ασθενείς με σπαστικότητα και στα άτομα που τους παρέχουν ιατρική φροντίδα να επιτύχουν τους εξατομικευμένους θεραπευτικούς τους στόχους. Σε μια μελέτη 17 ασθενών με ανίατη, βαριάς μορφής σπαστικότητα εγκεφαλικής προελευσης, οι κλινικοί ιατροί και οι περιθάλποντες έθεσαν 108 θεραπευτικούς στόχους, οι οποίοι κάλυπταν μία σειρά από διαφορετικούς τομείς, όπως η αυτονομία στην κινητικότητα, οι δεξιότητες αυτοεξυπηρέτησης, η μείωση του πόνου, η έλευση του ύπνου, καθώς και η διαδικασία ένδυσης και η τοποθέτηση του σώματος σε διάφορες θέσεις. Μετά τη Θεραπεία ITB, είχε επιτευχθεί τουλάχιστον μερικώς το 94% εξ αυτών, ενώ πλήρως ή σχεδόν πλήρως είχε επιτευχθεί το 72%18. Επίσης, ο βαθμός ικανοποίησης των περιθαλπόντων όσον αφορά στη Θεραπεία ITB ήταν επίσης υψηλός. Από τους 17 περιθάλποντες: - 16 δήλωσαν πως θα επέλεγαν ξανά τη θεραπεία - 15 θα συνιστούσαν αυτήν τη θεραπευτική προσέγγιση και σε άλλους, ενώ 14 το είχαν ήδη κάνει (18). Μια άλλη μελέτη σχετικά με την ικανοποίηση των περιθαλπόντων αποκάλυψε πως το 95% εξ αυτών θα επέλεγε ξανά τη διαδικασία εμφύτευσης(παραπομπή 19). Ανεπιθύμητες ενέργειες Η Θεραπεία ITB ενδέχεται να προκαλέσει παρενέργειες που οφείλονται: - στη φαρμακευτική αγωγή που χορηγείται μέσω της αντλίας - στη διαδικασία εμφύτευσης - στο σύστημα της αντλίας και στη συντήρηση της αντλίας Ανεπιθύμητες ενέργειες Αν και η ενδορραχιαία χορήγηση φαίνεται ότι περιορίζει τις σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες της μυοχαλαρωτικής φαρμακευτικής αγωγής (ειδικότερα την υπνηλία και τη σύγχυση), οι ασθενείς ενδέχεται να εκδηλώσουν ανεπιθύμητες ενέργειες που σχετίζονται με το φάρμακο που λαμβάνουν μέσω της εμφυτευμένης αντλίας. Σε μια μελέτη ασθενών με σπαστικότητα εγκεφαλικής προέλευσης, η υποτονία (παθολογική ελάττωση του μυϊκού τόνου) και η υπνηλία ήταν οι συχνότερες ανεπιθύμητες ενέργειες. Αυτές οι ανεπιθύμητες ενέργειες μπορούν να αντιμετωπιστούν με τη μείωση της δόσης (12). Για περισσότερες πληροφορίες, συμβουλευτείτε τις αναλυτικές πληροφορίες συνταγογράφησης της μυοχαλαρωτικής αγωγής που χορηγείτε. Επιπλοκές σχετιζόμενες με τη διαδικασία εμφύτευσης και το εμφυτευμένο σύστημα Οι ανεπιθύμητες ενέργειες που σχετίζονται με το εμφυτευμένο σύστημα συνήθως συνδέονται με τον καθετήρα. Σε περίπτωση συστροφής, καταστροφής ή μετακίνησης του καθετήρα ενδεχομένως να καταστεί αναγκαία η διενέργεια μικροχειρουργικής επέμβασης για την αποκατάστασή του. Όπως ισχύει για κάθε εμφυτεύσιμη ιατρική συσκευή, η λοίμωξη είναι μια πιθανότητα που απαιτεί την παρακολούθηση του ασθενή κατά τη διάρκεια της μετεγχειρητικής περιόδου. Για τη θεραπευτική αντιμετώπιση των λοιμώξεων που οφείλονται στο εμφυτευμένο σύστημα ενδέχεται να χρειαστεί η αφαίρεση μέρους ή ολόκληρου του συστήματος της αντλίας και των μερών του καθετήρα. Οι επιπλοκές του συστήματος της αντλίας είναι δυνατό να προκαλέσουν την αιφνίδια διακοπή της μεταφοράς του φαρμάκου, γεγονός το οποίο μπορεί να επάγει συμπτώματα υποδοσολογίας ή συμπτώματα διακοπής της λήψης του φαρμάκου που χρήζουν επείγουσας ιατρικής αντιμετώπισης.

Μια πρόσφατη μελέτη στην οποία διερευνήθηκαν 936 περιπτώσεις τοποθέτησης αντλίας υπέδειξε ότι οι επιπλοκές ήταν σπάνιες. Οι συχνότερες σχετιζόμενες με τη διαδικασία εμφυτευσης επιπλοκές ήταν η συσσώρευση ΕΝΥ (η οποία αναφέρθηκε στο 3,3% των επεμβάσεων εμφύτευσης της αντλίας), η δυσκοιλιότητα (2,9%), η κεφαλαλγία (2,4%) και η διαφυγή ΕΝΥ (2,2%). Οι συχνότερες μακροπρόθεσμες επιπλοκές που σχετίζονται με το εμφυτευμένο σύστημα ήταν η συστροφή ή η μετακίνηση του καθετήρα (4%) και η εκδήλωση λοίμωξης (<1%) (14). Υπερδοσολογία και διακοπή της λήψης του φαρμάκου Οι κλινικοί ιατροί θα πρέπει να έχουν επίγνωση της πιθανότητας της υπερδοσολογίας, τόσο κατά τη διάρκεια της δοκιμασίας διαλογής, όσο και κατά την τιτλοποίηση της δόσης μετά την εμφύτευση της αντλίας. Τα συμπτώματα της υπερδοσολογίας περιλαμβάνουν την υποτονία, την υπνηλία και τους επιληπτικούς σπασμούς που συνιστούν ανεπιθύμητες ενέργειες της βακλοφαίνης (20). Η αιφνίδια διακοπή της λήψης βακλοφαίνης μπορεί να προκαλέσει επιληπτικούς σπασμούς. Ορισμένοι ασθενείς παρουσιάζουν σοβαρή υπερθερμία και αυξημένη σπαστικότητα κατά την ταχεία διακοπή της βακλοφαίνης (20). Οι ασθενείς και οι περιθάλποντες θα πρέπει να είναι σε θέση να αναγνωρίζουν τα συμπτώματα της υπερδοσολογίας και της διακοπής της λήψης του φαρμάκου, ενώ θα πρέπει επίσης να γνωρίζουν πότε και πού να αναζητούν επείγουσα ιατρική βοήθεια (3). Αντενδείξεις Θεραπείας ITB Η Θεραπεία ITB αντενδείκνυται σε ασθενείς με υπερευαισθησία ή αλλεργία στη μυοχαλαρωτική φαρμακευτική αγωγή που χορηγείται μέσω της αντλίας. Οι ασθενείς θα πρέπει επίσης να έχουν επαρκείς σωματικές διαστάσεις ώστε να είναι εφικτή η τοποθέτηση της αντλίας, ενώ δεν θα πρέπει να παρουσιάζουν ανωμαλίες και παραμορφώσεις της σπονδυλικής στήλης, οι οποίες θα μπορούσαν να εμποδίσουν την αποτελεσματική τοποθέτηση του ενδορραχιαίου καθετήρα. Τέλος, η διαδικασία εμφύτευσης της αντλίας θα πρέπει να καθυστερεί, σε περίπτωση που ο ασθενής εκδηλώσει τυχόν συστηματική ή τοπική λοίμωξη. Περίληψη - Η Θεραπεία ITB που χρησιμοποιεί μία εμφυτεύσιμη προγραμματιζόμενη αντλία χορήγησης φαρμάκου επιτρέπει την απευθείας μεταφορά σημαντικά υψηλότερων δόσεων μυοχαλαρωτικής φαρμακευτικής αγωγής στην περιοχή δράσης στο νωτιαίο μυελό, με λιγότερες συστημικές ανεπιθύμητες ενέργειες. - Την αποτελεσματικότητα της Θεραπείας ITB υποστηρίζει μία σειρά ισχυρών στοιχείων αποτελεσματικότητας με μακροπρόθεσμα αποτελέσματα. - Η Θεραπεία ITB μπορεί να συμβάλει στη βελτίωση της κινητικότητας, της αυτονομίας και των δεξιοτήτων αυτοεξυπηρέτησης του ατόμου, ενώ παράλληλα μπορεί να μειώσει σημαντικά τον πόνο. Η ποιότητα ζωής βελτιώνεται και περίπου το 90% των ασθενών εκπληρώνει τους συνηθέστερους θεραπευτικούς τους στόχους. - Οι ανεπιθύμητες ενέργειες εκδηλώνονται ως αντίδραση στην ίδια τη μυοχαλαρωτική αγωγή, στη διαδικασία εμφύτευσης ή σε επιπλοκές σχετιζόμενες με το σύστημα της αντλίας και του καθετήρα. - Αυτή τη στιγμή υπάρχουν βάσιμα στοιχεία, σύμφωνα με τα οποία θα πρέπει να εξεταστεί το ενδεχόμενο εφαρμογής της Θεραπείας ITB σε ενηλίκους (4) που παρουσιάζουν ανεπαρκή ανταπόκριση ή εκδηλώνουν ανεπιθύμητες ενέργειες με την από του στόματος χορηγούμενη μυοχαλαρωτική αγωγή (5). Για περισσότερες πληροφορίες Medtronic Hellas Βιβλιογραφικές Αναφορές

1. Campbell SK, Almeida GL, Penn RD, Corcos DM. The effects of intrathecally administered baclofen on function in patients with spasticity. Phys Ther 1995, 75:352-62. 2. Penn RD, Kroin JS: Intrathecal baclofen alleviates spinal cord spasticity. Lancet 1984, 1:1078. 3. Albright AL. Neurosurgical treatment of spasticity and other pediatric movement disorders. J Child Neurol 2003, 18(Suppl 1): S67-78. 4. Hsieh JC, Penn RD. Intrathecal baclofen in the treatment of adult spasticity. Neurosurg Focus 2006, 21:e5. 5. Ansari SA, Redfern RM. Intrathecal baclofen therapy for spasticity. Adv Clin Neurosci Rehabil 2006, 6:15-17. 6. Meythaler JM, Guin-Renfroe S, Law C, et al. Continuously infused intrathecal baclofen over 12 months for spastic hypertonia in adolescents adults with cerebral palsy. Arch Phys Med Rehabil 2001, 82:155-61. 7. Mayer NH. Clinicophysiologic concepts of spasticity and motor dysfunction in adults with an upper motorneuron lesion. Muscle Nerve 1997, 20(Suppl 6): S1-S13. 8. Penn RD, Kroin JS. Intrathecal baclofen in the long-term management of severe spasticity. Neurosurgery: state of the Art Reviews 1989, 4:325-32. 9. Ridley B, Rawlins PK. Intrathecal baclofen therapy: ten steps toward best practice. J Neurosci Nurs 2006, 38:72-82. 10. Sampson FC, Hayward A, Evans G, et al. Functional benefits and cost/benefit analysis of continuous intrathecal baclofen infusion for the management of severe spasticity. J Neurosurg 2002, 96: 1052-7. 11. Sampson FC, Hayward A, Evans G, et al. The effectiveness of intrathecal baclofen in the management of patients with severe spasticity. The Trent Institute for Health Services Research, 2000. 12. Albright AL, Gilmartin R, Swift D, et al. Long-term intrathecal baclofen therapy for severe spasticity of cerebral origin. J Neurosurg 2003, 98:291-295. 13. Sadiq SA, Wang GC. Long-term intrathecal baclofen therapy in ambulatory patients with spasticity. J Neurol 2006, 253:563-9. 14. Stempien L, Tsai T. Intrathecal baclofen pump use for spasticity: a clinical survey Am J Phys Med Rehabil 2000, 79:536-41. 15. Rousseaux M, Perennou D. Comfort care in severely disabled multiple sclerosis patients. J Neurol Sci 2004, 222:39-48. 16. Staal C, Arends A, Ho S. A self-report of quality of life of patients receiving intrathecal baclofen therapy. Rehabil Nurs 2003, 28:159-63. 17. Middel B, Kuipers-Upmeijer H, Bouma J, et al. Effect of intrathecal baclofen delivered by an implanted programmable pump on health related quality of life in patients with severe spasticity. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997, 63:204-9. 18. Campbell WM, Ferrel A, McLaughlin JF, et al. Long-term safety and efficacy of continuous intrathecal baclofen. Dev Med Child Neurol 2002, 44:660-5. 19. Gooch JL, Oberg WA, Grams B, et al. Care provider assessment of intrathecal baclofen in children. Dev Med Child Neurol 2004, 46:548-52. 20. SynchroMed Programmable Infusion System Clinical Reference Guide. Medtronic, Inc. 2007. UC200300006b EN