1. ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΟΥ ΥΠΟΓΟΝΙΜΟΥ ΖΕΥΓΟΥΣ ΕΙΣΑΓΩΓΗ - ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Η υπογονιμότητα στις μέρες μας είναι ένα συχνό κλινικό πρόβλημα. Αφορά το 13-15% των ζευγαριών διεθνώς. Η επίπτωσή της ποικίλει, με το μεγαλύτερο ποσοστό να αφορά τις αναπτυσσόμενες χώρες, λόγω έλλειψης υποδομών για τη διερεύνηση και την αντιμετώπισή της. Η πιθανότητα σύλληψης στα υγιή ζευγάρια είναι περίπου 20 25% ανά αναπαραγωγικό κύκλο. Οι αθροιστικές πιθανότητες σύλληψης είναι 60% μέσα στους πρώτους 6 μήνες, 84% στον πρώτο χρόνο και 92% μέσα στα 2 πρώτα χρόνια τακτικών επαφών χωρίς προφύλαξη. Σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, οι συνηθέστερες αιτίες υπογονιμότητας είναι ο ανδρικός παράγοντας (παθολογία του σπέρματος), ο γυναικείος παράγοντας (διαταραχές ωοθυλακιορρηξίας, σαλπιγγικός παράγοντας), μικτοί παράγοντες και, τέλος, η ανεξήγητη υπογονιμότητα. ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΙΣΤΟΡΙΚΟ Λαμβάνουμε ιστορικό και από τα δύο μέλη του ζευγαριού, εστιάζοντας σε συγκεκριμένα σημεία: Ατομικό Αναμνηστικό: Ηλικία, επάγγελμα, πρόσφατο test pap, διαταραχές του μαστού, τριχοφυΐα, ακμή, εξάψεις, διαταραχές πρόσληψης τροφής, παθήσεις (Σακχαρώδης Διαβήτης, Υπέρταση), λήψη φαρμάκων (μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, ορμονικά σκευάσματα), λήψη ουσιών, κάπνισμα, κατανάλωση αλκοόλ και καφέ. Γυναικολογικό ιστορικό: Ηλικία εμμηναρχής, χαρακτηριστικά κύκλου, δυσμηνόρροια, μεσοκυκλικό spotting, ιστορικό πρωτοπαθούς ή δευτεροπαθούς αμηνόρροιας. Μαιευτικό ιστορικό: Προηγούμενες κυήσεις, καθ έξιν αποβολές, ΤΕ, ιστορικό λοιμώξεων/σήψης μετά από ΤΕ. Ιστορικό αντισύλληψης: Χρήση IUD και συναφή προβλήματα. Σεξουαλικό ιστορικό: Συχνότητα επαφών, συσχετισμός με ωοθυλακιορρηξία, επώδυνες επαφές, διαταραχές της libido. Ιστορικό επεμβάσεων: Κυστεκτομές, σκωληκοειδεκτομή, λαπαροτομίες, ΚΤ, κωνοειδής εκτομή τραχήλου. Οικογενειακό ιστορικό: Συναφή προβλήματα στην οικογένεια, Σακχαρώδης Διαβήτης, Υπέρταση, γέννηση διδύμων, Ca μαστού. Ατομικό Αναμνηστικό: Ηλικία, επάγγελμα, πρόσφατο σπερμοδιάγραμμα, διαταραχές του μαστού, παθήσεις (Σακχαρώδης Διαβήτης, Υπέρταση), λήψη φαρμάκων, λήψη ουσιών, κάπνισμα, κατανάλωση αλκοόλ και καφέ. Σεξουαλικό ιστορικό: Συχνότητα επαφών, συσχετισμός με ωοθυλακιορρηξία, διαταραχές στύσης ή εκσπερμάτισης, διαταραχές της libido. Ιστορικό αντισύλληψης: Χρήση προσωρινών (προφυλακτικό) ή μόνιμων (βαζεκτομή) μέτρων αντισύλληψης. Ιστορικό παθήσεων/επεμβάσεων: Παρωτίτιδα, φυματίωση, σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα, υδροκήλη/κιρσοκήλη, κρυψορχία, σκωληκοειδεκτομή, βουβωνοκήλη. Οικογενειακό ιστορικό: Συναφή προβλήματα στους άνδρες της οικογένειας, Σακχαρώδης Διαβήτης, Υπέρταση. Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 171
ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΑ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Γενική εξέταση θήλεος: Ζωτικά σημεία (κυρίως ΑΠ), καθορισμός δείκτη μάζας σώματος (ΒΜΙ), δευτερογενή χαρακτηριστικά του φύλου, προσδιορισμός τριχοφυΐας και ακμής, παρουσία μελανίζουσας ακάνθωσης (acanthosis nigricans). Διαταραχές της χρώσης του δέρματος (λεύκη) μπορεί να υποκρύπτουν πάθηση του ανοσοποιητικού. Η εξέταση θα πρέπει να περιλαμβάνει και τον έλεγχο του θυρεοειδούς. Εξέταση μαστού: Απαραίτητη για την εκτίμηση της ανάπτυξής του και τον αποκλεισμό παθολογίας. Σημαντική η ανεύρεση γαλακτόρροιας. Κλινική εξέταση: Ακρόαση καρδιάς και πνευμόνων. Επισκόπηση της κοιλιάς για ραβδώσεις και ουλές από προηγούμενες επεμβάσεις. Ψηλάφηση της κοιλιάς για ανίχνευση κοιλιακής μάζας, οργανομεγαλίας, ασκίτη ή ευαισθησίας. Γυναικολογική εξέταση: Σχήμα και μέγεθος κλειτορίδας, παρουσία παρθενικού υμένα, θέση/ μέγεθος/σχήμα/σύσταση της μήτρας, παρουσία ψηλαφητών μαζών, κολπική έκκριση, ευαισθησία, πάχυνση ιερομητρικών συνδέσμων και ύπαρξη οζιδίων στην περιοχή του δουγλασείου, όπως συμβαίνει σε περιπτώσεις ενδομητρίωσης. ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ Στα υπογόνιμα ζευγάρια συνήθως συστήνεται η έναρξη διερεύνησης μετά από 12 μήνες ελεύθερων τακτικών επαφών χωρίς σύλληψη, ή μετά από 6 μήνες αν η γυναίκα είναι > 35 ετών. Η αρχική διερεύνηση θα πρέπει να εστιάζεται στα: Σπερμοδιάγραμμα Προσδιορισμός FSH LH προγεστερόνης Υστεροσαλπιγγογραφία (ΥΣΓ) Η προσεκτική ανασκόπηση του ιστορικού του ζεύγους, θα μειώσει σημαντικά τις άσκοπες εξετάσεις, χωρίς να μειώνει την πιθανότητα επίτευξης κύησης. Για παράδειγμα, σε μια γυναίκα χωρίς ιστορικό πυελικής φλεγμονώδους νόσου ή ενδομητρίωσης, δεν συστήνουμε λαπαροσκόπηση, ειδικά με φυσιολογική ΥΣΓ. Επίσης, δεν χρειάζεται να διενεργήσουμε ΥΣΓ σε γυναίκες οι οποίες έχουν ένδειξη για IVF ή ICSI. Μερικές φορές η αιτία υπογονιμότητας δεν προκύπτει από τη λήψη ενός πλήρους ιστορικού και από την κλινική εκτίμηση του ζεύγους. Σ αυτές τις περιπτώσεις δεν συνιστάται η συνταγογράφηση κάποιου φαρμακευτικού παράγοντα, πριν ολοκληρωθεί ο βασικός εργαστηριακός έλεγχος. Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 172
1. ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΟΥ ΥΠΟΓΟΝΙΜΟΥ ΖΕΥΓΟΥΣ Η εργαστηριακή διερεύνηση του υπογόνιμου ζεύγους θα πρέπει να περιλαμβάνει τα ακόλουθα: ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΘΗΛΕΟΣ Α. ΒΑΣΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Γενικά: Γενική αίματος Γενική ούρων Test pap Καλλιέργεια κολπικού υγρού IgG/IgM ερυθράς Ορολογικός έλεγχος για ηπατίτιδες Β/C και HIV Αντισώματα για χλαμύδια Ορμονικός έλεγχος για τον προσδιορισμό ωοθυλακιορρηξίας και την εκτίμηση της ωοθηκικής εφεδρείας: Προγεστερόνη 5-10 μέρες πριν την αναμενόμενη περίοδο FSH, LH την 2η-5η ημέρα του κύκλου (δύο μετρήσεις σε γυναίκες >38 ετών) Τα kit προσδιορισμού της ωοθυλακιορρηξίας και η μέτρηση της βασικής θερμοκρασίας δεν συνιστώνται Διακολπικό Υπερηχογράφημα: Παρακολούθηση ωοθυλακιορρηξίας Ανίχνευση παθολογίας της πυέλου (όγκοι μήτρας/εξαρτημάτων, ανωμαλίες σχήματος/θέσης της μήτρας) Δεν είναι αναγκαία η μέτρηση του πάχους του ενδομητρίου Υστεροσαλπιγγογραφία: Εκτίμηση κοιλότητας της μήτρας Εκτίμηση βατότητας σαλπίγγων Β. ΠΡΟΣΘΕΤΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Ορμονικός έλεγχος: Προλακτίνη αίματος (σε ακανόνιστους κύκλους με ή χωρίς γαλακτόρροια) Έλεγχος θυρεοειδικής λειτουργίας (σε γυναίκες με ακανόνιστους κύκλους και/ή συμπτώματα θυρεοειδικής νόσου) Τεστοστερόνη αίματος, SHBG, DHEA/DHEA-S (σε υποψία συνδρόμου πολυκυστικών ωοθηκών) Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 173
ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΑ Λαπαροσκόπηση: Σε υποψία πυελικής παθολογίας ή συμφύσεων Σε περιπτώσεις με παθολογική ΥΣΓ Σε ιστορικό πυελικής φλεγμονώδους νόσου ή ενδομητρίωσης Υστεροσκόπηση: Για την εκτίμηση χωροκατακτητικών βλαβών της μήτρας που ανιχνεύονται με την ΥΣΓ Καρυότυπος: Επί υποψίας γενετικών διαταραχών, όπως το σύνδρομο Turner ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΑΡΡΕΝΟΣ Α. ΒΑΣΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Γενικά: Γενική αίματος Ορολογικός έλεγχος για ηπατίτιδες Β/C και HIV Αντισώματα για χλαμύδια Σπερμοδιάγραμμα: Μετά από αποχή 72 ωρών Εκτίμηση όγκου Εκτίμηση αριθμού Εκτίμηση κινητικότητας Εκτίμηση μορφολογίας Δύο αναλύσεις σε διάστημα 3 μηνών είναι αναγκαίες στο ίδιο εργαστήριο Φυσιολογικές τιμές σπερμοδιαγράμματος (κριτήρια WHO): ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΣΗ: > 20 x 10 6 / ml KINHTIKOTHTA: > 25% Grade A, > 50% Grade A, B ΜΟΡΦΟΛΟΓΙΑ: > 30% φυσιολογικές μορφές κεφαλής ΟΓΚΟΣ: > 2 ml Φυσιολογική εμφάνιση και σύσταση ph μεταξύ 7.2 και 7.8 BIOXHMEIA: Φυσιολογική Λευκοκύτταρα: φυσιολογικά Καλλιέργεια: Αρνητική (< 1000 βακτήρια ανά ml) Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 174
1. ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΟΥ ΥΠΟΓΟΝΙΜΟΥ ΖΕΥΓΟΥΣ Β. ΠΡΟΣΘΕΤΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Ορμονικός έλεγχος (σε άνδρες με παθολογικό σπερμοδιάγραμμα και/ή υποψία ενδοκρινικής διαταραχής): FSH, LH Τεστοστερόνη TSH Προλακτίνη Βιοψία όρχεος: Σε περιπτώσεις που απαιτείται διαφορική διάγνωση μεταξύ αποφρακτικού και μη αποφρακτικού τύπου αζωοσπερμίας Βιοψία δια λεπτής βελόνης (FNA) Καρυότυπος: Σε υποψία γενετικών διαταραχών, όπως ανευπλοϊδίες ή κυστική ίνωση Η δοκιμασία τραχηλικής βλέννης μετά από επαφή (post-coital test) δεν έχει προγνωστική αξία στο ποσοστό επίτευξης κύησης και η θεραπεία σε περίπτωση ανίχνευσης αντισωμάτων κατά των σπερματοζωαρίων δεν είναι αποδεδειγμένο ότι βελτιώνει το ποσοστό αυτό. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Με την ταχεία πρόοδο της αναπαραγωγικής Ιατρικής και την εμπειρία που έχει αποκτηθεί τα τελευταία χρόνια, υπάρχει ένα μεγαλύτερο εύρος διαθέσιμων θεραπευτικών επιλογών για τα υπογόνιμα ζευγάρια. Υπάρχουν 3 βασικοί τύποι αντιμετώπισης της υπογονιμότητας: Φαρμακευτική (όπως η θεραπεία πρόκλησης ωοθυλακιορρηξίας) Χειρουργική (λαπαροσκόπηση και υστεροσκόπηση) Διάφορες τεχνικές υποβοηθούμενης αναπαραγωγής Οι επιλογές που είναι διαθέσιμες για τα υπογόνιμα ζευγάρια, εξαρτώνται από παράγοντες όπως: Διάρκεια υπογονιμότητας Ποιος από τους συντρόφους είναι υπογόνιμος Ηλικία του θήλεος συντρόφου Παρουσία προηγούμενων τέκνων Υποκείμενη παθολογική αιτία Κόστος / κάλυψη Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 175
ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΑ ΔΙΑΘΕΣΙΜΕΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ A. ΓΙΑ ΤΟ ΘΗΛΥ ΣΥΝΤΡΟΦΟ Μη επεμβατική θεραπεία: Συμβουλευτική: Συχνές ελεύθερες επαφές (2-3 φορές την εβδομάδα) Διακοπή καπνίσματος Κατανάλωση αλκοόλ με μέτρο (1-2 μονάδες την εβδομάδα) Όχι κατανάλωση ουσιών Απώλεια βάρους αν το ΒΜΙ είναι πάνω από 29 Χορήγηση φολικού οξέος 0.4 mg/ημέρα (5 mg αν υπάρχει ιστορικό δισχιδούς ράχης ή λήψη αντιεπιληπτικών φαρμάκων) Εμβολιασμός κατά της ερυθράς (σε οροαρνητικές γυναίκες) Αντιμετώπιση τυχόν ψυχο-σεξουαλικών προβλημάτων Πρόκληση ωοθυλακιορρηξίας: Σε γυναίκες με ωοθηκική δυσλειτουργία Ελεγχόμενη διέγερση ωοθηκών για υποβοηθούμενη αναπαραγωγή Ενδομήτρια Σπερματέγχυση: Σε ανεξήγητη υπογονιμότητα Σε γυναίκες με ελάχιστη ενδομητρίωση Παρένθετη μητρότητα: Σε συγγενή έλλειψη μήτρας Μετά από υστερεκτομία Επεμβατική θεραπεία: Επεμβάσεις σαλπίγγων: Λαπαροσκοπική συμφυσιόλυση Επανασηραγγοποίηση σαλπίγγων Καθετηριασμός σαλπίγγων Υστεροσκόπηση: Λύση ενδομητρικών συμφύσεων Πολυπεκτομή Ινομυωματεκτομή Εξαίρεση διαφράγματος μήτρας Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 176
1. ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΟΥ ΥΠΟΓΟΝΙΜΟΥ ΖΕΥΓΟΥΣ Εξωσωματική γονιμοποίηση (IVF) και Εμβρυομεταφορά (ET): Σε σαλπιγγικό παράγοντα Σε μέτριο ανδρικό παράγοντα (ολιγοσπερμία) Σε ανεξήγητη υπογονιμότητα Ενδοσαλπιγγική μεταφορά γαμετών (GIFT) ή ζυγωτών (ZIFT): Σε περιπτώσεις άρνησης εξωσωματικής Δωρεά ωαρίων και μεταμόσχευση ωοθηκικού ιστού: Σε πρώιμη ωοθηκική ανεπάρκεια Σε σχεδιαζόμενη ωοθηκεκτομή λόγω Ca ωοθηκών B. ΓΙΑ ΤΟΝ ΑΡΡΕΝΑ ΣΥΝΤΡΟΦΟ Μη επεμβατική θεραπεία: Συμβουλευτική: Συχνές ελεύθερες επαφές (2-3 φορές την εβδομάδα) Διακοπή καπνίσματος Κατανάλωση αλκοόλ με μέτρο (3-4 μονάδες την εβδομάδα) Όχι κατανάλωση ουσιών Χρήση χαλαρών εσωρούχων και παντελονιών Αποφυγή εργασίας ή δραστηριότητας που προκαλεί θέρμανση των όρχεων Αντιμετώπιση τυχόν ψυχο-σεξουαλικών προβλημάτων Ενδομήτρια Σπερματέγχυση: Σε άνδρες με ήπιο ανδρικό παράγοντα Δωρεά σπέρματος: Σε άνδρες με αζωοσπερμία Σε HIV οροθετικούς άνδρες Σε άνδρες που αρνούνται τη διενέργεια ICSI Υιοθεσία: Σε περιπτώσεις με επανειλημμένους αποτυχημένους κύκλους IVF Επεμβατική θεραπεία: Αναστόμωση σπερματικών πόρων: Σε άνδρες με προηγούμενη βαζεκτομή Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 177
ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΑ Ενδοκυτταροπλασματική σπερματέγχυση (ICSI) ± Προεμφυτευτική διάγνωση (PGD): Σε σοβαρό ανδρικό παράγοντα Σε επανειλημμένους αποτυχημένους κύκλους IVF Mέθοδοι λήψης σπέρματος: PESA, TESA, TESE, MESA ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ Τα περισσότερα ζευγάρια γνωρίζουν για τις επιλογές που τους προσφέρονται καθώς και για τις πιθανότητες επιτυχίας των θεραπειών υπογονιμότητας από τα ΜΜΕ. Αυτό ενδέχεται να τους γεμίζει με εξαιρετικά υψηλές προσδοκίες που δεν ανταποκρίνονται στην πραγματικότητα. Η πιθανότητα γέννησης υγιούς τέκνου μετά από θεραπεία υπογονιμότητας βρίσκεται σήμερα κοντά στο 50%. Ποικίλει ανάλογα με την ηλικία (ιδανική ηλικία βρίσκεται μεταξύ 23 και 39 ετών) και με το σωματικό βάρος (ιδανικό ΒΜΙ μεταξύ 19 και 30). Δεν υπάρχουν δεδομένα που να τεκμηριώνουν ποια θεραπευτική επιλογή θα είναι επιτυχής και μετά από πόσες προσπάθειες. Ανεξήγητη υπογονιμότητα: ~ 28% 30% των ζευγαριών με υπογονιμότητα θα συλλάβουν αυτόματα μετά την έναρξη της διερεύνησης, χωρίς καμμία θεραπευτική παρέμβαση. H πιθανότητα χρωμοσωμικής βλάβης στα έμβρυα που προέρχονται από IVF υπολογίζεται στο 2-3% διεθνώς, όσο περίπου αφορά και τα έμβρυα που προέρχονται από φυσική σύλληψη. Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 178