- - ISSN: 2241-7389 (Northern Greece Society of Atherosclerosis) 2013 4 17
Περιεχόμενα Περιοδικό ΑΘΗΡΟλογία (ATHIROlogia) Ιδιοκτησία Εταιρεία Αθηροσκλήρωσης Βορείου Ελλάδος (Northern Greece Society of Atherosclerosis) Μορκεντάου 8, 546 22 Θεσσαλονίκη, Τηλ.: 2310279172, Fax. 2310256 839, e-mail: info@eabe.org Ιστοσελίδα: www.eabe.org Εκδότης: Απόστολος Ευθυμιάδης Καθηγητής Καρδιολογίας ΑΠΘ. Πρόεδρος Εταιρείας Αθηροσκλήρωσης Β. Ελλάδος Κιν. 6945955182 e-mail : a_efthimiadis@hotmail.com Διευθυντής Σύνταξης: Βασίλειος Κόκκας Καθηγητής Φαρμακολογίας ΑΠΘ κιν: 6944640504 e-mail: kokkasba@med.auth.gr Συντακτική Επιτροπή 1.Αθανάσιος Βιδάλης, Νευρολόγος-Ψυχίατρος, MD, PhD, Πρόεδρος Π.Ε.ΨΥ.ΓΕ.Ν.,Πρόεδρος ISoQM, κιν. 6974809801, e-mail: athvidalis@gmail.com 2.Ιωάννης Ευθυμιάδης, Καρδιολόγος, Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής, τηλ. 6945435689, e-mail: john_efthimiadis@yahoo.com 3.Νικόλαος Καμπουρίδης, Καρδιολόγος, Επιμελής ΕΣΥ Νοσοκομείου Καβάλας, Γραμματέας ΕΑΒΕ, τηλ: 6932283898 e-mail: nikampour@gmail.com 4.Γεώργιος Κούρτογλου, ΠαθολόγοςΔιαβητολόγος, κιν. 6944465888, e-mail: kurtoglu@otenet.gr 5.Μαρία Μυρωνίδου-Τζουβελέκη, Καθηγήτρια Φαρμακολογίας Ιατρικής Σχολής ΑΠΘ, τηλ. 2310999345, e-mail: mmyronid@auth.gr 6.Χρήστος Σαββόπουλος, Αναπ. Καθηγητής Παθολογίας ΑΠΘ, τηλ: 6944569749 e-mail : c.savopoulos@imperial.ac.uk 7.Άννα Ταυρίδου, Επ. Καθηγήτρια Φαρμακολογίας ΔΠΘ, τηλ. 6947820237, e-mail: atavrid@med.duth.gr 8.Γεώργιος Χατζηαντωνίου, Καρδιολόγος, ΔΚΥ Αιγάλεω τηλ. 210-523342, e-mail: x-antoniou@hotmail.gr Γραμματεία : Σοφία Παυλίδου Ιατρός, τηλ: 6948947793 e-mail :sofiabmp@yahoo.gr 05-29 - Σεξουαλική δυσλειτουργία και καρδιαγγειακές παθήσεις 05 - Ο ρόλος της διατροφής στην αθηροσκλήρωση και τις παθήσεις του πεπτικού 13 - Η νιασίνη έχει μέλλον ως αντιλιπαιμικό φάρμακο; 23 Βιβλιογραφική ενημέρωση 30-31 - Η σωματική άσκηση για την πρόληψη και αντιμετώπιση του σακχαρώδη διαβήτη κύησης - Η φαρμακευτική αγωγή της υπέρτασης στην εγκυμοσύνη: μια κριτική ανασκόπηση των συστάσεων των κατευθυντήριων οδηγιών ενηλίκων Προσεχή συνέδρια 32-34 Ιανουάριος - Φεβρουάριος - Μάρτιος 2014 Οδηγίες προς τους Συγγραφείς 35-38 Μέλη του Διοικητικού Συμβουλίου Απόστολος Ευθυμιάδης Καθηγητής Καρδιολογίας Τηλ. 6945955182, 2310-279172, e-mail: a_efthimiadis@hotmail.com Μαρία Χασαπίδου Καθηγήτρια Διαιτολογίας Α-ΤΕΙΘ Τηλ. 6977447076, e-mail: mnhass@gmail.com Ιωάννης Κανονίδης Καθηγητής Καρδιολογίας, Διευθυντής Β Καρδιολογικής Κλινικής ΑΠΘ Τηλ. 6945541261, e-mail: ikanon@otenet.gr Ζαδάλα Μούσλεχ Ενδοκρινολόγος-Διαβητολόγος Τηλ. 6977341046, e-mail: mousalz@endo.gr Νικόλαος Καμπουρίδης Καρδιολόγος, Επιμελητής Α ΕΣΥ Καβάλα Τηλ. 6932283898, e-mail: nikampour@gmail.com Δημήτριος Σκούτας Παθολόγος-Διαβητολόγος Τηλ. 6944718824, 2310-228631, e-mail: skoutasd@otenet.gr Άννα Ταυρίδου Επικ. Καθηγήτρια Φαρμακολογίας ΔΠΘ Τηλ. 6947820237, e-mail: atavrid@med.duth.gr, Γραμματεία ΕΑΒΕ: Σοφία Παυλίδου Τηλ. 6948947793, 2310-279172 e-mail:sofiabmp@yahoo.gr, info@eabe.org 03
Editorial Επιστολή Προέδρου «Όσοι μπορούν και έχουν να δώσουν σε αυτή τη ζωή, μοιράζουν κάτι από τον εαυτό τους, κομμάτι της ψυχής τους. Αυτό κάποτε μπορεί να πονέσει πολύ». Κάπου ανάμεσα στο χθες, που θέλουμε να ξεχάσουμε και το σήμερα που εξαντλείται στο θυμό και την παράνοια, καλό είναι να βρούμε γρήγορα μια ισορροπία ως κοινωνία και άτομα, αναδεικνύοντας νέες ιδέες, νέα ήθη και πραγματικά νέα πρόσωπα στην πολιτική και στις θέσεις αυξημένης ευθύνης, που θα παίρνουν τις σωστές αποφάσεις για όλους μας. Αλλιώς, αν αποφασίζουμε με θυμό, κινδυνεύουμε να νοσταλγήσουμε το χθες. Οι ανώνυμοι Έλληνες στην εποχή της κρίσης Οι περισσότεροι γίνανε φτωχότεροι και δεν έχουν την άνεση να σκέφτονται ότι το μέλλον τους θα είναι καλύτερο από το παρόν τους. Λένε, πέρα από το να αλλάξεις την καθημερινότητα και να ανταποκριθείς στις υποχρεώσεις σου, το πιο σημαντικό για να επιβιώσεις στην εποχή της κρίσης είναι να αλλάξεις τον τρόπο που σκέφτεσαι. Λένε, η ζωή συνεχίζεται και δεν θα την αφήσω να με προσπεράσει. Στην Ελλάδα της κρίσης, πρέπει να εκτιμάς αυτά που έχεις και να προσέχεις πολύ να μην τα χάσεις. Όταν έχεις κάποια δουλειά, αντί να διαμαρτύρεσαι, συναντώντας ένα άνεργο φίλος σου, σκέφτεσαι «εγώ είμαι μια χαρά». Όταν διαβάζω ή ακούω δημοσιογράφους να κλαίγονται, ανθρώπους (τραπεζίτες, πολιτικούς και άλλους) να παίρνουν ένα καλό μισθό και να διαμαρτύρονται, μου έρχεται να βάλω τις φωνές. Κανενός η ζωή δεν είναι όπως πριν. Κρίσεις πολιτικές υπήρχαν πάντοτε και σοβαρότερες από τη σημερινή, σε όλη τη διάρκεια του ανεξάρτητου Κράτους των Ελλήνων. Άλλες φορές όμως, υπήρχε κάποιος, στην κορυφή της εξουσίας, που αναλάμβανε και είχε την ευθύνη των λύσεων και υφίστατο τις συνέπειες των αποφάσεών του. Τότε, υπήρξε κάποιος πολιτικός ηγέτης, με αρχές, όνειρα, αγάπη και ειλικρίνεια, να βοηθήσει. Υπήρξε κάποιος θρησκευτικός ηγέτης, που πίστευε και εφάρμοζε στα αλήθεια την ορθόδοξη χριστιανική ιδεολογία. Υπήρξε κάποιος «λόγιος, συγγραφέας και ποιητής», που τιμήθηκε με Νόμπελ. Υπήρξε κάποιος ακαδημαϊκός, ανώτατος εκπαιδευτικός λειτουργός, που ενέπνεε και δίδασκε γνώσεις, ήθος, τιμιότητα, ειλικρίνεια. Στη νέο 2014 εύχομαι όλα να είναι καλύτερα από χθες. Καλύτερα για τη Χώρα μας και για τον καθένα προσωπικά. Καλύτερα για την Εταιρεία μας, που αγωνίζεται «να κρατηθεί στα πόδια της». Χρειάζεται από όλους αυξημένη προσπάθεια και συλλογικότητα. Θερμά συγχαρητήρια στους υπεύθυνους του Περιοδικού μας που με δυσκολία, κατόρθωσαν να το «κρατήσουν», με πλούσια ύλη και πολλούς αποδέκτες. Φιλικά Απόστολος Ν. Ευθυμιάδης 04
Σεξουαλική δυσλειτουργία και καρδιαγγειακές παθήσεις Δρ. Νικόλαος Κολιάκος MD, PhD, FEBU Χειρουργός Ουρολόγος Ανδρολόγος, Θεσσαλονίκη Σοφία Παυλίδου Ειδικευόμενη Παθολογίας, Γενικό Νοσοκομείο Άγιος Δημήτριος, Θεσσαλονίκη Ελένη Πασχαλίδου Γενική Ιατρός, Θεσσαλονίκη Περίληψη Η σεξουαλική δραστηριότητα σχετίζεται με καλή σωματική και ψυχική υγεία και ποιότητα ζωής. Η ικανότητα για σεξουαλική δραστηριότητα παρουσιάζει διακυμάνσεις στις διάφορες φάσεις της ζωής του ανθρώπου και επηρεάζεται από πολλούς παράγοντες τόσο ψυχολογικούς όσο και σωματικούς. Για τη σεξουαλική δυσλειτουργία και τη στυτική δυσλειτουργία ευθύνονται σημαντικά οι παράγοντες κινδύνου αθηροσκλήρωσης όπως το κάπνισμα, ο σακχαρώδης διαβήτης, η παχυσαρκία και η δυσλιπιδαιμία. Μελέτες τα τελευταία χρόνια καταλήγουν ότι στους άνδρες η στυτική δυσλειτουργία προηγείται ενός στεφανιαίου επεισοδίου και θα μπορούσε να αποτελεί προγνωστικό δείκτη καρδιαγγειακής νόσου. Η πρόληψη της σεξουαλικής (στυτικής) δυσλειτουργίας έγκειται στην έγκαιρη αντιμετώπιση των παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου ενώ η θεραπεία είναι εξειδικευμένη και περιλαμβάνει φαρμακευτικούς και μηχανικούς παράγοντες. Η σεξουαλική δραστηριότητα δεν είναι απαγορευτική για τους ασθενείς με στεφανιαία νόσο, βελτιώνει την σωματική και ψυχική υγεία αλλά και την καρδιαγγειακή λειτουργία. Λέξεις κλειδιά: στυτική δυσλειτουργία, καρδιαγγειακές παθήσεις, αθηροσκλήρωση Συγγραφέας Αλληλογραφίας: Δρ. Νικόλαος Κολιάκος MD, PhD, FEBU, Χειρουργός Ουρολόγος Ανδρολόγος Βασ. Γεωργίου 7, 54640, Θεσσαλονίκη Email: nkoliak@yahoo.com Εισαγωγή Η Στυτική Δυσλειτουργία (ΣΔ) αποτελεί το κύριο αίτιο της σεξουαλικής δυσλειτουργίας και σήμερα επηρεάζει περισσότερο από 150 εκ. ανδρών παγκοσμίως και το 30% του σεξουαλικά ενεργού ανδρικού πληθυσμού στη χώρα μας. Η κλασική κατηγοριοποίηση της ΣΔ τη χωρίζει σε δυσλειτουργία αγγειακής αιτιολογίας, ψυχογενούς, ενδοκρινούς, νευρογενούς και ιατρογενούς αιτιολογίας. Η πλειονότητα 05
των ανδρών με Σ Δ εμφανίζουν αγγειακής αιτιολογίας νόσο και έχει παρατηρηθεί ότι ο επιπολασμός της στυτικής δυσλειτουργίας αυξάνει με την ηλικία καθώς άνδρες > 70 ετών έχουν τριπλάσιες πιθανότητες από ότι στην ηλικία των 40. Αντίστοιχα εξελίσσεται και ο επιπολασμός της καρδιαγγειακής νόσου. Σύμφωνα με νεότερα δεδομένα η ΣΔ αποτελεί μια μορφή αγγειακής νόσου (1). Σημειώνεται ότι τόσο η ΣΔ όσο και η καρδιαγγειακή νόσος μοιράζονται κο ι ν ο ύ ς π α θ ο φ υ σ ι ο λ ο γ ι κο ύ ς μ η χα ν ι σ μ ο ύ ς (αθηροσκλήρωση των αγγείων) και αιτιολογικούς παράγοντες όπως ο σακχαρώδης διαβήτης, η υπερλιπιδαιμία, το κάπνισμα, η αρτηριακή υπέρταση, η παχυσαρκία, η καθιστική ζωή και η κατάθλιψη (εικόνα 1). Το γεγονός ότι η ΣΔ και η καρδιαγγειακή νόσος συχνά συνυπάρχουν στον ίδιο ασθενή έχει οδηγήσει στην αποδεκτή πλέον θεωρία ότι η ΣΔ δεν αποτελεί μόνο συνέπεια της αγγειακής νόσου αλλά και ένας σιωπηλός δείκτης στεφανιαίας νόσου σε ασυμπτωματικά άτομα (2). Η ΣΔ εμφανίζεται συνήθως 3 με 5 έτη πριν την εμφάνιση ενός καρδιαγγειακού επεισοδίου, επομένως με τη διάγνωση της ΣΔ υπάρχει επαρκής χρόνος για την αντιμετώπιση των παραγόντων κινδύνου της αθηροσκλήρωσης και την πρόληψη καρδιαγγειακών επεισοδίων (3). Ε ν δ ο θ η λ ι α κ ή δ υ σ λ ε ι τ ο υ ρ γ ί α : κο ι ν ό υπόστρωμα μεταξύ στυτικής δυσλειτουργίας και αγγειακής νόσου. Το ενδοθήλιο αποτελεί ενεργό διαχωριστικό στοιχείο ανάμεσα στον αυλό και το τοίχωμα του αγγείου, αλλά και ένα ενδοκρινικά ενεργό ιστό που συνθέτει και απελευθερώνει πλήθος δραστικών μορίων. Αποτελεί τον μεγαλύτερο ενδοκρινή αδένα του ανθρώπινου οργανισμού. Με τον τρόπο αυτό συμμετέχει στη ρύθμιση και στην εξισορρόπηση πολλαπλών λειτουργιών, οι κυριότερες από τις οποίες είναι η ρύθμιση του α γ γ ε ι α κο ύ τ ό ν ο υ, η σ υ μ π ε ρ ι φ ο ρ ά τ ω ν αιμοπεταλίων, η πηκτικότητα του αίματος και η ανάπτυξη του αγγειακού τοιχώματος. Παράλληλα επηρεάζει την ανοσοβιολογική και ενζυμική λειτουργία του οργανισμού καθώς επίσης και την εξέλιξη της φλεγμονής (4). Το ενδοθήλιο, αποτελώντας έναν υψηλής εκλεκτικότητας φραγμό, παράγει και εκκρίνει αγγειοσυσπαστικές ουσίες (ενδοθηλίνη, αγγειοτενσίνη ΙΙ κ.α) αλλά και αγγειοδιασταλτικές (ΝΟ, προστακυκλίνη), καθώς και προπηκτικούς παράγοντες (t-pa, PAI1 κ.α.). Ρυθμίζει το μεταβολισμό των λιπιδίων και του κολλαγόνου και συντηρεί τη βασική μεμβράνη (5). Δυσλειτουργία του ενδοθηλίου προκαλούν όλοι οι παράγοντες κινδύνου της αθηροσκλήρωσης με τελικό αποτέλεσμα την εκτροπή της λειτουργικότητάς του και την επιτάχυνση της αθηροσκληρωτικής εξεργασίας (6). Η ενδοθηλιακή δυσλειτουργία χαρακτηρίζεται από αυξημένη διαπερατότητα της μεμβράνης για τα στοιχεία του πλάσματος (συμπεριλαμβανομένων και των LDL λιποπρωτεϊνών) και διαταραχή του μηχανισμού σύνθεσης / αποδόμησης του οξειδίου του αζώτου (ΝΟ). Εικόνα 1: Παράγοντες κινδύνου στυτικής δυσλειτουργίας 06
Ο παθοφυσιολογικός μηχανισμός της ΣΔ βασίζεται στην δυσλειτουργία του ενδοθηλίου των αγγείων των σηραγγωδών σωμάτων. Ουσιαστικά, η στεφανιαία νόσος και η ΣΔ έχουν κοινή παθογένεια την δυσλειτουργία του ενδοθηλίου που καταλήγει σε αποφρακτικές αγγειακές βλάβες. Οι τελευταίες έχουν ως αποτέλεσμα μειωμένη αρτηριακή παροχή στα σηραγγώδη και αδυναμία αιματικής πλήρωσης των σηραγγωδών με αρκετή ενδοσηραγγώδη πίεση για την επίτευξη λειτουργικής στύσης. επιδεινούμενη κατάσταση, έχει προταθεί το να χρησιμοποιείται η εμφάνιση ΣΔ ως προάγγελος μιας επικείμενης στεφανιαίας συμμετοχής. Εικόνα 3: Μέγεθος αρτηριών και συμπτώματα Ένας λόγος που η ΣΔ προηγείται της εμφάνισης της στεφανιαίας νόσου είναι ότι η κυκλοφορία στις σηραγγώδεις αρτηρίες εξαρτάται κυρίως από την λειτουργία του ενδοθηλίου και λιγότερο από την μεταβολικά εξαρτημένη αγγειοδιαστολή. Εικόνα 2: Φυσιολογία της Στύσης Το μέγεθος των αρτηριών (εικ.2) είναι επίσης μια σημαντική παράμετρος στον χρόνο εμφάνισης ΣΔ σε σχέση με την στεφανιαία νόσο. Το μέγεθος των αρτηριών που προσβάλλονται από αθηροσκλήρωση καθορίζει και την κλινική εικόνα με την οποία θα εκδηλωθεί. Αν προσβληθούν πρώτα οι πολύ μικρές αρτηρίες όπως είναι οι σηραγγώδεις, τότε εκδηλώνεται ΣΔ. Αν η αθηροσκλήρωση προσβάλλει κυρίως λίγο μεγαλύτερες τότε εμφανίζεται στεφανιαία νόσος, ενώ σε περίπτωση κύριας εμπλοκής ακόμα μεγαλύτερων αρτηριών όπως οι καρωτίδες τότε εκδηλώνονται αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια. Αν προεξάρχει η συμμετοχή ακόμα μεγαλύτερων αρτηριών όπως η μηριαία, τότε εμφανίζεται διαλείπουσα χωλότητα και αγγειακές βλάβες των άκρων. Καθώς όμως η αθηρωμάτωση των αρτηριών είναι μια συνεχιζόμενη και διαρκώς Αίτια σεξουαλικής δυσλειτουργίας Η ικανότητα για σεξουαλική δραστηριότητα παρουσιάζει διακυμάνσεις στις διάφορες φάσεις της ζωής του ατόμου και επηρεάζεται από πολλούς παράγοντες τόσο οργανικούς όσο και ψυχολογικούς. Από τους ψυχολογικούς παράγοντες σημαντική θέση κατέχει η νόσος της κατάθλιψης της οποίας ο επιπολασμός έχει αυξηθεί σημαντικά (7,8). Άλλοι ψυχολογικοί παράγοντες όπως το στρες της καθημερινότητας, ένας ενδεχόμενος φόβος για τα σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα ή για μια ανεπιθύμητη εγκυμοσύνη, πιθανές παλαιότερες τραυματικές εμπειρίες, ή ακόμη αμφίβολη σεξουαλική ταυτότητα επηρεάζουν σημαντικά την διάθεση για σεξουαλική δραστηριότητα (912). 07
Όσον αφορά τους οργανικούς παράγοντες ξεχωριστή θέση κατέχουν οι καρδιαγγειακές παθήσεις και οι παράγοντες κινδύνου αθηροσκλήρωσης όπως σακχαρώδης διαβήτης, υπερλιπιδαιμία, παχυσαρκία, αρτηριακή υπέρταση, κάπνισμα και μεταβολικό σύνδρομο (1). Ειδικότερα για το μεταβολικό σύνδρομο υπάρχει αρκετά εμπεριστατωμένη βιβλιογραφία που συνδέει τις μεταβολικές διαταραχές του συνδρόμου με την στυτική δυσλειτουργία (13,14). Άλλες παθήσεις όπως νεφρική ανεπάρκεια υπό αιμοκάθαρση, νόσοι του κεντρικού νευρικού συστήματος, καρκίνος, α π ο τ ε λ ο ύ ν σ η μ α ν τ ι κ ά α ί τ ι α σ ε ξο υ α λι κ ή ς δυσλειτουργίας. Τραυματισμοί και ανατομικές ανωμαλίες όπως και διαταραχές των φυλετικών ορμονών ευθύνονται για μείωση της σεξουαλικής διάθεσης και εμφάνιση σεξουαλικής δυσλειτουργίας. Σημαντικό ρόλο στην εμφάνιση της σεξουαλικής δυσλειτουργίας έχει η κατάχρηση αλκοόλ, η λήψη ναρκωτικών ουσιών και η φαρμακευτική αγωγή που λαμβάνει ο κάθε ασθενής. Φαρμακευτικοί παράγοντες όπως τα αντικαταθλιπτικά και τα αντισυλληπτικά ευθύνονται για την ελάττωση της libido στην γυναίκα, ενώ οι β αδρενεργικοί αποκλειστές, τα διουρητικά και ορμονικοί παράγοντες ευθύνονται για την σεξουαλική δυσλειτουργία στον άνδρα. Η σεξουαλική δυσλειτουργία στον άνδρα έχει την μορφή της ΣΔ και ορίζεται ως η μόνιμη ή παροδική αδυναμία για επίτευξη ή και διατήρηση στύσης, επαρκή για τη σεξουαλική πράξη. Τα αίτια της στυτικής δυσλειτουργίας ποικίλλουν ανάλογα με την ηλικία όπως φαίνεται και από τον πίνακα που ακολουθεί (Πιν. 1). Η ηλικία αποτελεί σημαντικό προγνωστικό παράγοντα καθόσον με την πάροδο των ετών μειώνονται τα επίπεδα της τεστοστερόνης και των ανδρογόνων και επέρχονται εκφυλιστικές αλλοιώσεις στα τοιχώματα των αγγείων λόγω αθηροσκλήρωσης. Πίνακας 1: Αίτια στυτικής δυσλειτουργίας ανά ηλικία Μελέκος Μ. Σύγχρονη Ουρολογία (2006) σ.645 Στο μεγαλύτερο ποσοστό των ασθενών η ΣΔ φαίνεται να οφείλεται σε καρδιαγγειακές παθήσεις και ακολουθούν οι ουρολογικές παθήσεις, ο σακχαρώδης διαβήτης, νευρολογικά και ενδοκρινικά νοσήματα (15). (γράφημα 1). Σημαντικός είναι ο ρόλος του καπνίσματος. Το κάπνισμα επηρεάζει τη στύση μέσω της αθηροσκλήρωσης των αγγείων των σηραγγωδών σωμάτων προκαλώντας ουσιαστικά φλεγμονή και στένωση του αυλού. Επιπλέον αναστέλλει την αγγειοδιασταλτική δράση του μονοξειδίου του αζώτου (Ν Ο) ενώ προκαλεί προβλήματα υπογονιμότητας λόγω της αρνητικής επίδρασης των τοξικών ουσιών του καπνού στην ποιότητα του σπέρματος (16,17). Στυτική δυσλειτουργία εμφανίζεται στο 50-70% των ανδρών με σακχαρώδη διαβήτη. Η συχνότητα κυμαίνεται από 9% για τις ηλικίες 2029 ετών και αυξάνει προοδευτικά σε ποσοστό μέχρι και 95% στην ηλικία των 70 ετών. Ποσοστό έως 50% των διαβητικών παρουσιάζει κάποιου βαθμού σεξουαλική δυσλειτουργία περίπου 10 χρόνια μετά τη διάγνωση της νόσου (18). Το φαινόμενο αυτό οφείλεται στις αγγειακές διαταραχές που προκαλεί ο σακχαρώδης διαβήτης όπως η νευροπάθεια του αυτόνομου νευρικού συστήματος (πάσχουν τα αγγεία των νεύρων-vasa nervorum) και η αγγειοπάθεια που αφορά τόσο την προσαγωγό αρτηριακή οδό, όσο και το απαγωγό φλεβικό δίκτυο. Επιπλέον, οι διαβητικοί ασθενείς λαμβάνουν πληθώρα φαρμάκων που ευθύνονται για την εμφάνιση ΣΔ. 08
Η παχυσαρκία και το μεταβολικό σύνδρομο επηρεάζει σημαντικά την σεξουαλική ζωή. Μελέτες έδειξαν ότι το 66% των παχύσαρκων παρουσιάζουν προβλήματα που σχετίζονται με το sex όπως μειωμένη διάθεση και απόλαυση, μικρή συχνότητα και διάρκεια στύσης. Το ποσοστό αυτό σε άτομα κανονικού βάρους είναι μόλις 5% (19,20). Έρευνες έδειξαν ότι ο αυξημένος ΔΜΣ (Δείκτης Μάζας Σώματος) συνοδεύεται από χαμηλά ε π ί π ε δ α τ ε σ τ ο σ τ ε ρ ό ν η ς κα ι υ ψ η λ ά ε π ί π ε δ α οιστρογόνων, χαμηλά επίπεδα LH και FSH (μερικός υπογοναδοτροπικός υπογοναδισμός) και κακή ποιότητα σπέρματος (21,22). Γράφημα 1: Αίτια στυτικής δυσλειτουργίας Η Στ υ τ ι κ ή Δ υ σ λ ε ι τ ο υ ρ γ ί α ω ς προγνωστικός δείκτης στεφανιαίας νόσου. Τα τελευταία χρόνια γίνονται αρκετές μελέτες πάνω στην σχέση της ΣΔ με την στεφανιαία νόσο και κατά πόσο η εμφάνισή της μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως προγνωστικός δείκτης για την στεφανιαία νόσο. Όπως αναφέρθηκε η ΣΔ εμφανίζεται συνήθως 3 με 5 έτη πριν την εμφάνιση ενός καρδιαγγειακού επεισοδίου και ως εκ τούτου αυτό μπορεί να θεωρηθεί μια πρώτη πρόβλεψη (3). Σε μελέτη που έγινε σε 300 άτομα στα καρδιολογικά επείγοντα για προβλήματα στηθάγχης βρέθηκε ότι η ΣΔ συνυπήρχε με στεφανιαία νόσο σε 49% των περι πτώσεων ενώ στο 70% αυτών οι ασθενείς είχαν κλινικά εμφανή ΣΔ έως και 3 χρόνια πριν την εμφάνιση στεφανιαίας νόσου (23). Σε άλλη προοπτική μελέτη ερευνήθηκε ο επιπολασμός της ασυμπτωματικής στεφανιαίας νόσου σε ασθενείς με Σ Δ αγγειακής αιτιολογίας οι οποίοι υπεβλήθησαν σε στεφανιογραφία. 50 ασθενείς με ΣΔ και χωρίς κλινικά εμφανή στεφανιαία νόσο υπεβλήθησαν σε δοκιμασία κόπωσης και υπερηχοκαρδιογραφική μελέτη. Σε περίπτωση θετικής δοκιμασίας κόπωσης ή υπερηχογραφικών ενδείξεων οι ασθενείς υποβάλλονταν σε στεφανιογραφία. Το 19% των ασθενών με ΣΔ βρέθηκε να έχει σιωπηλή στεφανιαία νόσο στην αγγειογραφία (24). Μπορεί επομένως να θεωρηθεί ότι η ΣΔ αποτελεί έναν ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για στεφανιαία νόσο. Σε μεγάλη αναδρομική μελέτη με 12.825 άνδρες με ΣΔ και αντίστοιχο αριθμό ανδρών χωρίς ΣΔ, αναλύθηκε στην βάση δεδομένων ο κίνδυνος για την εμφάνιση ενός οξέως εμφράγματος μυοκαρδίου στις δύο ομάδες. Ο κίνδυνος για ΟΕΜ προσαρμόσθηκε και στις υπόλοιπες μεταβλητές (ηλικία κάπνισμα, παχυσαρκία, λήψη α-μεα, β-αποκλειστών και στατινών). Βρέθηκε λοιπόν ότι τα άτομα με ΣΔ είχαν διπλάσιο κίνδυνο για εμφάνιση ΟΕΜ σε σχέση με τα άτομα χωρίς ΣΔ και ο κίνδυνος αυτός αυξάνει με την ηλικία (25). Σε τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη κλινική μελέτη 158 ασθενείς με ΣΔ και χωρίς στεφανιαία νόσο μελετήθηκαν και υποβλήθηκαν σε Doppler πέους. Εισάγοντας τα αποτελέσματα του Doppler και τις υπόλοιπες μεταβλητές (χοληστερίνη, τριγλυκερίδια, ύψος, βάρος, ΑΠ, κάπνισμα, γλυκόζη ορού) σε εξισώσεις κίνδυνου της μελέτης Framingham βρέθηκε ότι οι άνδρες ηλικίας 50-59 ετών με αρτηριακή ανεπάρκεια στα σηραγγώδη τους παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο για στεφανιαία νόσο (26). 09
Όλες οι παραπάνω μελέτες καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι η ΣΔ αποτελεί την πρώτη ένδειξη αθηροσκλήρωσης των αγγείων και ότι θα πρέπει να γίνεται έλεγχος για τους υπόλοιπους καρδιαγγειακούς παράγοντες κινδύνου σε κάθε ασθενή που προσέρχεται με προβλήματα ΣΔ και να λαμβάνονται τα αντίστοιχα προληπτικά μέτρα. Θεραπεία Στυτικής Δυσλειτουργίας Η θεραπεία της ΣΔ διακρίνεται στην γενική και στην εξειδικευμένη. Η γενική θεραπεία ξεκινά με την πρόληψη και εξατομικευμένη αντιμετώπιση των παραγόντων κινδύνου αθηροσκλήρωσης που αναφέρθηκαν (σακχαρώδης διαβήτης, υπερλιπιδαιμία, παχυσαρκία, αρτηριακή υπέρταση, κάπνισμα). Η εξειδικευμένη αναφέρεται σε ειδικούς φαρμακευτικούς παράγοντες που χορηγούνται συστηματικά, σε τοπικές θεραπείες και σε μηχανικά μέσα για την αντιμετώπιση της ΣΔ. Οι φαρμακευτικοί παράγοντες που χορηγούνται εδώ και μια δεκαετία είναι οι αναστολείς της φωσφοδιεστεράσης-5 (PDE-5). Αυτοί εκτόπισαν από την κλινική πράξη όλες τις υπόλοιπες φαρμακευτικές ουσίες που είχαν χρησιμοποιηθεί κατά καιρούς για την αντιμετώπιση της ΣΔ όπως κεντρικώς δρώντες παράγοντες (απομορφίνη), αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης (τραζοδόνη), και αναστολείς α 2 -αδρενεργικών υποδοχέων με κεντρική δράση (υοχιμβίνη).υπάρχουν και μη φαρμακευτικοί παράγοντες όπως η L-αργινίνη και το κορεάτικο κόκκικο τζίνσενγκ με αμφιλεγόμενα αποτελέσματα. Στους αναστολείς της φωσφοδιεστεράσης-5 ανήκουν η σιλδεναφίλη, η ταδαλαφίλη, και η β α ρ δ ε ν α φ ί λη. Δ ύ ο ε π ι π λ έ ο ν μ ό ρ ι α π ο υ κυκλοφορούν σε αγορές του εξωτερικού αλλά όχι στην Ελλάδα είναι η αβαναφίλη και η ουδεναφίλη. Οι αναστολείς της PDE-5 δρουν μέσω αύξησης του μονοξειδίου του αζώτου (ΝΟ) και ως εκ τούτου χάλασης των λείων μυικών ινών στις σηραγγώδεις αρτηρίες με αποτέλεσμα την αυξημένη αρτηριακή παροχή και την πρόκληση στύσης. Παρουσιάζουν πολύ καλή αποτελεσματικότητα αλλά χρειάζεται προσοχή στους στεφανιαίους ασθενείς διότι αντενδείκνυνται η συγχορήγηση με νιτρώδη καθότι προκαλούν μεγάλη πτώση της αρτηριακής πίεσης. Επίσης η χορήγησή τους αντενδείκνυται σε ασθενείς με α) σοβαρή στένωση της αορτικής βαλβίδας, β) αποφρακτική υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια, γ) αδυναμία ρύθμισης της αρτηριακής πίεσης λόγω δυσλειτουργίας του αυτόνομου νευρικού συστήματος, και δεν χορηγούνται σε συνδυασμό με ορισμένα φάρμακα για παθήσεις του προστάτη. Οι τοπικές θεραπείες περιλαμβάνουν τις ενδοσηραγγώδεις ενέσεις με παπαβερίνη, φαιντολαμίνη και αλπροσταδίλη, ενώ έχουν χρησιμοποιηθεί με επιτυχία και ενδουρηθρικά υπόθετα αλπροσταδίλης. Σε περίπτωση που οι προηγούμενες θεραπείες δεν αποδίδουν, χρησιμοποιούνται μηχανικοί παράγοντες για την δημιουργία στύσης όπως οι αντλίες κενού και οι πεϊκές προθέσεις. 10
Sexual dysfunction and cardiovascular diseases Nikos Koliakos MD, PhD, FEBU, Urologist, Thessaloniki Sofia Pavlidou, Resident of Internal Medicine, General Hospital Agios Dimitrios, Thessaloniki Eleni Paschalidou, General Practitioner, Thessaloniki Summary Sexual activity is associated with good physical and mental health and quality of life. The ability for sexual activity varies at different stages of human life and is influenced by many factors both psychological and physical. Risk factors of atherosclerosis such as smoking, diabetes, obesity, and dyslipidemia are also responsible for the development of erectile dysfunction. Recent studies suggest that erectile dysfunction precedes a coronary episode and therefore it could be a predictor of cardiovascular disease. Prevention of sexual (erectile) dysfunction lies in early treatment of cardiovascular risk factors. Specialized treatment of sexual dysfunction includes pharmacologic agents and mechanical factors. Sexual activity is not prohibitited for patients with coronary artery disease, but improves physical and mental health and cardiovascular function. Key words: erectile dysfunction, cardiovascular diseases, atherosclerosis Corresponding Author: Nikos Koliakos, MD, PhD, Urologist, Thessaloniki, email:nkoliak@yahoo.com Βιβλιογραφία 1. Gandaglia G, Briganti A, Jackson G, Kloner RA, Montorsi F, Montorsi P, Vlachopoulos C. A Systematic Review of the Association Between Erectile Dysfunction and Cardiovascular Disease. Eur Urol 2013. 2. Gandaglia G, Salonia A, Passoni N, Montorsi P, Briganti A, Montorsi F. Erectile dysfunction as a cardiovascular risk factor in patients with diabetes. Endocrine 2013;43:285-92. 3. Schwartz BG, Kloner RA. Cardiology patient page: cardiovascular implications of erectile dysfunction. Circulation 2011;123:e609-11. 4. Ευθυμιάδης Α. Υπερλιπιδαιμίες. Θεραπευτική αντιμετώπιση. Θεσσαλονίκη: Εκδ. Σιώκης, 1999. 5. Ευθυμιάδης Α. ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΩΣΗ. Κα ρ δ ι ο μ ε τ α β ο λι κο ί Π α ρ ά γ ο ν τ ε ς Κ ι ν δ ύ ν ο υ. Θεσσαλονίκη: Εκδ. Σιώκης, 2008:190. 6. Steinberg HO, Chaker H, Leaming R, Johnson A, Brechtel G, Baron AD. Obesity/insulin resistance is associated with endothelial dysfunction. Implications for the syndrome of insulin resistance. J Clin Invest 1996;97:2601-10. 7. Seftel AD, Sun P, Swindle R. The prevalence of hypertension, hyperlipidemia, diabetes mellitus and depression in men with erectile dysfunction. J Urol 2004;171:2341-5. 8. Perelman MA. Erectile dysfunction and depression: screening and treatment. Urol Clin North Am 2011;38:125-39. 9. Mehtiyev T. [Stress, anxiety, depression and erectile dysfunction in patients with diabetes mellitus]. Georgian Med News 2013:77-81. 10. Kalaitzidou I, Venetikou MS, Konstadinidis K, Artemiadis AK, Chrousos G, Darviri C. Stress management and erectile dysfunction: a pilot comparative study. Andrologia 2013. 11. Evren C, Can S, Evren B, Saatcioglu O, Cakmak D. Lifetime posttraumatic stress disorder in Turkish alcohol-dependent inpatients: relationship with depression, anxiety and erectile dysfunction. Psychiatry Clin Neurosci 2006;60:77-84. 11
12. Chakrabarti N, Chopra VK, Sinha VK. Masturbatory guilt leading to severe depression and erectile dysfunction. J Sex Marital Ther 2002;28:285-7. 13. Arrabal-Polo MA, Arias-Santiago S, Lopez-Carmona Pintado F, Merino-Salas S, Lahoz-Garcia C, ZuluagaGomez A, Arrabal-Martin M. Metabolic syndrome, hormone levels, and inflammation in patients with erectile dysfunction. ScientificWorldJournal 2012;2012:272769. 14. Ryan JG, Gajraj J. Erectile dysfunction and its association with metabolic syndrome and endothelial function among patients with type 2 diabetes mellitus. J Diabetes Complications 2012;26:141-7. 15. Hatzichristou D, Hatzimouratidis K, Bekas M, Apostolidis A, Tzortzis V, Yannakoyorgos K. Diagnostic steps in the evaluation of patients with erectile dysfunction. J Urol 2002;168:615-20. 16. Lu CC. Smoking habits and erectile dysfunction in type 2 diabetic patients. J Sex Med 2010;7:1593. 17. Tostes RC, Carneiro FS, Lee AJ, Giachini FR, Leite R, Osawa Y, Webb RC. Cigarette smoking and erectile dysfunction: focus on NO bioavailability and ROS generation. J Sex Med 2008;5:1284-95. 18. Tamler R. Diabetes, obesity, and erectile dysfunction. Gend Med 2009;6 Suppl 1:4-16. 19. Corona G, Monami M, Boddi V, Balzi D, Melani C, Federico N, Sforza A, Rotella CM, Forti G, Mannucci E, Maggi M. Is obesity a further cardiovascular risk factor in patients with erectile dysfunction? J Sex Med 2010;7:2538-46. 20. Fillo J, Breza J, Levcikova M, Luha J, Vachulova A, Durdik S, Labas P. Occurrence of erectile dysfunction, testosterone deficiency syndrome and metabolic syndrome in patients with abdominal obesity. Where is a sufficient level of testosterone? Int Urol Nephrol 2012;44:1113-20. 21. Sommer F, Mathers MJ. [Lifestyle, erectile dysfunction, hormones and metabolic syndrome. Opportunities for gender-specific prevention for men]. Urologe A 2007;46:628-35. 22. Traish AM, Feeley RJ, Guay A. Mechanisms of obesity and related pathologies: androgen deficiency and endothelial dysfunction may be the link between obesity and erectile dysfunction. F E B S J 2009;276:5755-67. 23. Montorsi F, Briganti A, Salonia A, Rigatti P, Margonato A, Macchi A, Galli S, Ravagnani PM, Montorsi P. Erectile dysfunction prevalence, time of onset and association with risk factors in 300 consecutive patients with acute chest pain and angiographically documented coronary artery disease. Eur Urol 2003;44:360-4; discussion 364-5. 24. Vlachopoulos C, Rokkas K, Ioakeimidis N, Aggeli C, Michaelides A, Roussakis G, Fassoulakis C, Askitis A, Stefanadis C. Prevalence of asymptomatic coronary artery disease in men with vasculogenic erectile dysfunction: a prospective angiographic study. Eur Urol 2005;48:996-1002; discussion 1002-3. 25. Blumentals WA, Gomez-Caminero A, Joo S, Vannappagari V. Should erectile dysfunction be considered as a marker for acute myocardial infarction? Results from a retrospective cohort study. Int J Impot Res 2004;16:350-3. 26. Speel TG, van Langen H, Meuleman EJ. The risk of coronary heart disease in men with erectile dysfunction. Eur Urol 2003;44:366-70; discussion 370-1.ΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ. Θεσσαλονίκη, 1999. 12
Ο ρόλος της διατροφής στην αθηροσκλήρωση και τις παθήσεις του πεπτικού Μαρία Ι. Καραμπόλα Διαιτολόγος-Διατροφολόγος, MSc Εργαστήριο Λιπιδίων και Πρόληψης Καρδιαγγειακών Παθήσεων από την Παιδική Ηλικία, Β Παιδιατρική Κλινική, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ, Θεσσαλονίκη Περίληψη Η διατροφή σχετίζεται με το καρδιαγγειακό σύστημα καθώς και το πεπτικό αλλά και τα νοσήματα αυτών. Στην παρούσα μονογραφία θα παρουσιαστεί η συσχέτιση της διατροφής με το ενδοθήλιο, την υπέρταση, το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο καθώς και με το έμφραγμα του μυοκαρδίου όσον αφορά στο καρδιαγγειακό σύστημα. Τα νοσήματα του πεπτικού συστήματος που παραθέτονται παρακάτω και σχετίζονται με την διατροφή είναι η γαστροοισοφαγική παλινδρομική νόσος, η χρόνια γαστρίτιδα, η κοιλιοκάκη, η ανεπάρκεια λακτάσης, η εκκολπωμάτωση, η ηπατική στεάτωση, η χρόνια χολοκυστίτιδα καθώς και η χρόνια παγκρεατίτιδα. Ο μεσογειακός τρόπος σίτισης αποτελεί ασπίδα προστασίας για το καρδιαγγειακό σύστημα καθώς και το πεπτικό. Ο συγκεκριμένος τρόπος διατροφής συμβάλλει τόσο στην πρωτογενή όσο και στη δευτερογενή πρόληψη νοσημάτων. Λέξεις κλειδιά: Μεσογειακή διατροφή, καρδιαγγειακό σύστημα, αθηροσκλήρωση, πεπτικό σύστημα, ελαιόλαδο, φρούτα Συγγραφέας Αλληλογραφίας: Μαρία Ι. Καραμπόλα Τηλ. ΑΧΕΠΑ: 2310993518 Κινητό: 6976157798 Τηλ. Ιδιωτικού Γραφείου: 2310 792722 e-mail: m.karampola@gmail.com Εισαγωγή Ο δυτικός τρόπος ζωής έχει επηρεάσει τόσο τις διατροφικές μας συνήθειες όσο και τα επίπεδα της φυσικής δραστηριότητας. Σήμερα καταναλώνουμε μεγάλη ποσότητα κρέατος, επεξεργασμένων τροφίμων, λιπαρών τροφίμων, αλατιού, αλκοολούχων ποτών ενώ μικρή είναι η κατανάλωση φρούτων και λαχανικών καθώς και μειωμένα τα επίπεδα φυσικής δραστηριότητας. Ο τρόπος σίτισης επηρεάζει τόσο το καρδιαγγειακό σύστημα όσο και το πεπτικό, αλλά και τις παθήσεις αυτών. 13
1.Καρδιαγγειακό σύστημα 1.1 Ενδοθήλιο Τ ο είδος των λιπαρών οξέων που καταναλώνονται σχετίζεται με την καλύτερη λειτουργία του ενδοθηλίου. Προτιμώνται τα καρύδια και το ελαιόλαδο έναντι λίπους ζωικής προελεύσεως αφού μειώνεται η μεταγευματική φλεγμονώδης αντίδραση (κυρίως τα μονοπύρηνα) όταν αποτελούν τη βάση του πρωινού γεύματος (1). Φρούτα, λαχανικά, πράσινες ελιές, ω-3 λιπαρά οξέα, βαλσάμικο ξύδι είναι πλούσιες πηγές αντιοξειδωτικών. Προστατεύουν από το οξειδωτικό στρες και μειώνεται η εμφάνιση προσκολλητικών μορίων όπως ICAM (2,3) Επίσης, οι πολυφαινόλες του κόκκινου κρασιού αναστέλλουν την εξέλιξη της αθηρωμάτωσης ως αντιοξειδωτικές ουσίες (4). 1.2 Υπέρταση Η μεγάλη κατανάλωση δημητριακών, κρέατος και αλκοόλ συμβάλλει στην αύξηση της αρτηριακής πίεσης (5). Σύμφωνα με την μελέτη που διεξήχθη στην Ελλάδα, The Greek Epic Study, φάνηκε πως η καθημερινή κατανάλωση φρούτων, λαχανικών και ελαιολάδου συμβάλλει στη μείωση τόσο της συστολικής όσο και της διαστολικής πίεσης (6). Προστασία από την αύξηση της αρτηριακής πίεσης στον πληθυσμό τρίτης ηλικίας βρέθηκε να υπάρχει από τον μεσογειακό τρόπο σίτισης, σύμφωνα με την μελέτη SUN που διεξήχθη στην Ισπανία (7). Ρυθμίζοντας την αρτηριακή πίεση μειώνεται η πιθανότητα εμφάνισης εμφράγματος καθώς και αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου (8). 1.4 Εμφραγμα του μυοκαρδίου Αποφεύγοντας τα κορεσμένα και τα trans λιπαρά οξέα μειώνονται οι πιθανότητες εμφάνισης εμφράγματος του μυοκαρδίου. Συστήνεται η κατανάλωση ελαιολάδου (13) και ο μεσογειακός τρόπος σίτισης, τόσο για πρωτογενή όσο και για δευτερογενή πρόληψη (14). 2.Πεπτικό σύστημα 2.1 Γαστροοισοφαγική Παλινδρομική Νόσος Οι διατροφικές συστάσεις για την γαστροοισοφαγική παλινδρομική νόσο είναι η αύξηση των πρωτεϊνών και η αποφυγή της σοκολάτας, του λίπους και του αλκοόλ (15,16). Επίσης, αποφυγή κατανάλωσης μεγάλης ποσότητας χυμών, κυρίως, ντομάτας και εσπεριδοειδών καθώς και ανθρακούχων ποτών (15, 17). Τα παρακάτω βότανα και καρυκεύματα έχουν ενοχοποιηθεί για την αύξηση των συμπτωμάτων της νόσου, αλλά δεν έχει επιβεβαιωθεί αυτό από όλες τις μελέτες. Βασιλικός, κόλιανδρος, ευκάλυπτος τζίντζερ, πιπέρι, δυόσμος, μέντα, σκόρδο, μουστάρδα, κρεμμύδι (18,19). Τέλος τα συμπτώματά της μειώνονται όταν υπάρχει απώλεια βάρους σε παχύσαρκους και υπέρβαρους ασθενείς (20). Η κατανάλωση μικρών και συχνών γευμάτων είναι επίσης σημαντική (21). 2.2 Γαστρίτιδα και Διατροφή 1.3 Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο Το κ ά π ν ι σ μ α κ α ι η υ π έ ρ τ α σ η α π ο τ ε λ ο ύ ν επιβαρυντικούς παράγοντες για την πιθανή εκδήλωσή του (9). Συνιστάται αποφυγή της κατανάλωσης αλκοόλ (10)μ κόκκινου κρέατος (9) καθώς και έτοιμων παρασκευασμένων τροφίμων (11). Προτείνεται η κατανάλωση λευκού κρέατος, λιπαρών ψαριών, φρούτων, λαχανικών και ολικής αλέσεως δημητριακών (12). Σε περίοδο έξαρσης καλό είναι να αποφεύγονται: 1. Καφείνη 2. Αλκοόλ 3. Καρυκεύματα 4. Όξινα τρόφιμα 14
Σε περιόδους ύφεσης προτρέπουμε την υγιεινή ισορροπημένη διατροφή. Έλεγχος πρέπει να συντελείται για τυχόν ελλείψεις θρεπτικών ουσιών που προκύπτουν από δίαιτες αποκλεισμού ή ως επίπτωση της νόσου όπως είναι η βιταμίνη Β12 και η έλλειψη σιδήρου (22). 2.3 Κοιλιοκάκη Για την αντιμετώπιση της κοιλιοκάκης ακολουθείται δίαιτα ελεύθερη γλουτένης. Στον παρακάτω πίνακα φαίνονται τα τρόφιμα και οι πρωτείνες που περιέχουν γλουτένη. Όσον αφορά στη βρώμη, είναι δοσοεξαρτώμενη. Κάποιοι ασθενείς δεν μπορούν να την ανεχθούν καθόλου, ενώ κάποιοι μπορούν να την εντάξουν στην διατροφή τους καταναλώνοντας μέχρι 50γρ/ημ. Το ρύζι και το καλαμπόκι είναι δημητριακά που δεν περιέχουν γλουτένη και μπορούν να αποτελούν κομμάτι της διατροφής ασθενών με κοιλιοκάκη (23). Η δίαιτα ελεύθερη γλουτένης περιέχει ρύζι, καλαμπόκι και πατάτες, φρούτα και λαχανικά, όσπρια, κρέας και ψάρι, αυγά. Τα γαλακτοκομικά πρέπει να δίνονται με προσοχή καθώς πολλοί ασθενείς παρουσιάζουν δυσανεξία (24). 2.4 Δυσανεξία στη Λακτόζη Έλλειψη ή μειωμένη δραστηριότητα της λακτάσης δεν καθιστά δυνατό το μεταβολισμό της λακτόζης στους μονοσακχαρίτες της γαλακτόζης και γλυκόζης. Ακολουθ- ε ί τ α ι δ ί α ι τ α ε λ ε ύ θ ε ρ η γ α λ α κ τ ο κο μ ι κώ ν προϊόντων και γάλακτος. Μπορούν να καταναλωθούν τρόφιμα με βάση τη σόγια (25). 2.5 Eκκολπωμάτωση Η κατανάλωση φυτικών ινών όσων ακολουθούν δυτικού τύπου διατροφή ανέρχεται στα 14-15 γρ./ημ ενώ οι συστάσεις για ενηλίκους κυμαίνονται σε 20-35 γρ/ημ. (26). Η χρόνια ανεπάρκεια φυτικών ινών, κυρίως αδιάλυτων ινών, είναι παράγοντας που συμβάλλει στην εκδήλωση της νόσου στις δυτικές κοινωνίες (27,28). Το ποσοστό των χορτοφάγων που νοσούνε από την ασθένεια αυτή είναι μικρότερο από το αντίστοιχο ποσοστό του υπόλοιπου πληθυσμού (29). Οι συστάσεις είναι δίαιτα υψηλή σε φυτικές ίνες και ταυτόχρονη αύξηση της κατανάλωσης υγρών (27). Δίνονται και άλλες συστάσεις κάποιες φορές όπως η αύξηση της φυσικής δραστηριότητας και η χαμηλή σε λίπος δίαιτα, αλλά αυτές χρήζουν περαιτέρω διερεύνησης (30,31). Επικρατεί η άποψη να αποφεύγονται τρόφιμα όπως: φλούδες, σπόροι, κουκούτσια λαχανικών και φρούτων καθώς και το καλαμπόκι προκειμένου να αποφευχθεί πιθανός τραυματισμός του εντερικού αυλού και αιμορραγία των εκκολπωμάτων (32,33). Νεότερα δεδομένα δεν έχουν βρει συσχετισμό των παραπάνω τροφίμων με επιπλοκές και περαιτέρω προβλήματα στα εκκολπώματα. Καταλήγουμε λοιπόν στο συμπέρασμα πως καλό θα ήταν να μελετηθούν τα συγκεκριμένα τρόφιμα και να γίνει επαναπροσδιορισμός των συστάσεων σχετικά με αυτά (34). Ως θεραπεία στην εκκολπωματική νόσο δίνονται αντιβιοτικά σε συνδυασμό με υψηλή σε φυτικές ίνες δίαιτα ή αντιβιοτικά σε συνδυασμό με προβιοτικά, τα οποία βοηθούν στην αποκατάσταση της εντερικής χλωρίδας και συμβ- 15
άλλουν στην αποκατάσταση της κινητικότητας του εντέρου ( 35,36) ή μεσαλαζίνη με προβιοτικά (37,38). 2.6 Ηπατική Στεάτωση Η παχυσαρκία καθώς και η κατανάλωση αλκοόλ μπορεί να οδηγήσουν στην αλκοολική ηπατική στεάτωση. Η αλκοολική στεάτωση που δεν είναι αποτέλεσμα χρήσης αλκοόλ ονομάζεται μη αλκοολική στεάτωση κατά την οποία προτείνεται η αποφυγή της παχυσαρκίας και έλεγχος των πιθανόν επιπλοκών της όπως του σακχαρώδους διαβήτη και της υπερτριγλυκεριδαιμίας (39). Η ηπατική στεάτωση μπορεί να εξελιχθεί σε ηπατική στεατοηπατίτιδα (40). Στην μη αλκοολική ηπατική στεάτωση η ρύθμιση του βάρους στοχεύοντας στο ιδανικό μας βάρος είναι το πρωταρχικό θέμα. Συνεπώς χορηγείται υποθερμιδική δίαιτα. Με την υποθερμιδική δίαιτα στοχεύουμε επίσης στον καλύτερο έλεγχο του σακχάρου του αίματος, των τριγλυκεριδίων, των ηπατικών ενζύμων καθώς και του βαθμού στεάτωσης. Τέλος, η αύξηση της φυσικής δραστηριότητας έχει βρεθεί πως μπορεί να συμβάλει στη βελτίωση της μη αλκοολικής ηπατικής στεάτωσης (39). Απώλεια 10% του αρχικού βάρους του σώματος μπορεί να βελτιώσει την στεάτωση (41). Συμβάλλει επίσης στην επαναφορά των τρανσαμινασών στα φυσιολογικά επίπεδα (42,43). Π ε ρ ε τ α ί ρ ω μ ε λ έ τ ε ς χ ρ ε ι ά ζο ν τ α ι γ ι α ν α επιβεβαιώσουν την κατανάλωση των ω-3 λιπαρών οξέων και την μείωση του βαθμού στεάτωσης (44). 2.7 Χρόνια χολοκυστίτιδα Οι διατροφικές συστάσεις για το συγκεκριμένο νόσημα έχουν ως βασική αρχή την ημερήσια κατανάλωση λίπους η οποία ανέρχεται στο 25-30%. Σε περίπτωση που παρατηρηθεί δυσαπορρόφηση λίπους υπάρχει πιθανότητα χορήγησης λιποδιαλυτών βιταμινών. Σε περίπτωση παχυσαρκίας συστήνεται απώλεια βάρους. Εχουν επίσης σημειωθεί περιστατικά που παρουσιάζουν συμπτώματα όπως κοιλιακή διάταση και μετεωρισμό (45). Σε αυτή την περίπτωση αποφεύγονται τα παρακάτω τρόφιμα: ξερά φασόλια, ρεβίθια και φακές, λάχανο, κουνουπίδι, μπρόκολο, κρεμμύδια, καλαμπόκι, αρακάς, δαμάσκηνα, σταφίδες, υπερβολικές ποσότητες φρούτων και προϊόντων σιταριού, τρόφιμα πλούσια σε λακτόζη (46,47,48). 2.8 Χρόνια Παγκρεατίτιδα Η κατανάλωση αλκοόλ σε μεγάλες ποσότητες μπορεί να συμβάλλει στην παθογένεια της παγκρεατίτιδας (49). Οι πρωταρχικές οδηγίες είναι να αποφεύγονται τα γεύματα πλούσια σε λίπος αλλά και μεγάλα σε ποσότητα (50). Η μειωμένη έκκριση θριψίνης και λιπάσης έχουν ως αποτέλεσμα την αζωτόρροια και την στεατόρροια. Η από του στόματος σίτιση είναι ο πλέον ενδεδειγμένος τρόπος αντιμετώπισης του πρωτεϊνικού υποσιτισμού. Για την δυσαπορρόφηση των λιποδιαλυτών βιταμινών προτείνεται αρχικά έλεγχος των τιμών του ορού αίματος και ίσως παραστεί ανάγκη χορήγησής τους σε υδατοδιαλυτή μορφή. Η αντιμετώπιση της μειωμένης απορρόφησης της βιταμίνης Β12 αντιμετωπίζεται με ενδομυϊκή χορήγηση. Πρέπει επίσης να γίνεται έλεγχος για πιθανή ανεπάρκεια των βιταμινών Ε,C, καθώς και Α.Η λήψη παγκρεατικών ενζύμων για την αναπλήρωσή τους πρέπει να γίνεται παράλληλα με το φαγητό για την ανάμειξή τους με το γεύμα και την καλύτερη απορρόφηση των συστατικών του. Τα γεύματα για να είναι ανεκτά, πρέπει να είναι μικρά και χαμηλά σε περιεκτικότητα λίπους. Η διατήρηση του σωματικού βάρους και ο έλεγχος των συμπτωμάτων που προκύπτουν από δυσαπορρόφηση συστατικών (51).Σε περιπτώσεις 16
μειωμένης έκκρισης ινσουλίνης προτείνεται διατροφή κατάλληλη για διαβητικούς. Θα πρέπει επίσης να αναφέρουμε πως σε εκτεταμένη καταστροφή του παγκρέατος εμφανίζονται συχνές υπογλυκαιμίες (50). 3.Τρόφιμα που καταναλώνονται καθημερινά και η σχέση τους με το καρδιαγγειακό αλλά και το πεπτικό σύστημα 3.1 Ελαιόλαδο Το ελαιόλαδο, στη διατροφή μας έχει ευεργετικές ιδιότητες. Δρα αντιμικροβιακά, προστατεύει από το οξειδωτικό στρες, μειώνει τους δείκτες φλεγμονής, βοηθά στη μείωση της ολικής και της LDL χοληστερίνης (52). 3.2 Κόκκινο Κρέας Το κόκκινο κρέας έχει οφέλη ή δημιουργεί προβλήματα υγείας ανάλογα με την ποσότητα που καταναλώνεται. Σε μικρή ποσότητα μπορεί να βοηθήσει στην αποκατάσταση της αναιμίας (53). ενώ σε μεγαλύτερες ποσότητες και ανάλογα με το ιατρικό και διατροφικό ιστορικό, μπορεί να συμβάλλει στην αύξηση της χοληστερίνης (54). Η αυξημένη κατανάλωση κρέατος αυξάνει από 2-4 φορές την πιθανότητα εμφάνισης εκκολπωμάτωσης (55). Γενικότερη αυξημένη κατανάλωση κόκκινου κρέατος και επεξεργασμένου κρέατος αυξάνει κατά 25 φορές την πιθανότητα εμφάνισης εκκολπωμάτων (56). 3.3 Φυτικές στερόλες και στανόλες Βρίσκονται σε φρούτα και λαχανικά, αλλά σε μ ι κ ρ έ ς π ο σ ό τ η τ ε ς. Υ π ά ρ χο υ ν τ ρ ό φ ι μ α εμπλουτισμένα με φυτικές στερόλες και στανόλες, η δομή των οποίων είναι παρόμοια με τη χημική δομή του μορίου της χοληστερίνης. Η δράση τους είναι η μείωση της απορρόφησης της χοληστερίνης με αποτέλεσμα να συμβάλλουν στην μείωση των επιπέδων της ολικής και της LDL χοληστερίνης, ενώ δεν επηρεάζουν τα επίπεδα της HDL (57). 17
3.4 Φυτικές Ίνες 3.6 Καφές Βοηθούν το καρδιαγγειακό και το πεπτικό σύστημα. Συμβάλλουν στη μείωση της ολικής και της LDL χοληστερίνης. Μειώνουν την τιμή του σακχάρου του αίματος μεταγευματικά (58). Εχουν προβιοτική δράση (59) και συμβάλλουν στην ομαλή λειτουργία του εντέρου (60). Σε επαρκείς ποσότητες συμβάλλουν στην πρόληψη δημιουργίας εκκολπωμάτων, ενώ αποτελούν και μέρος της θεραπείας της εκκολπωματικής νόσου (27). Πρόκειται για μια πολύπλοκη χημική σύνθεση καθώς αποτελείται από περισσότερες από 1000 ουσίες (62). Μερικά από τα συστατικά του καφέ είναι :χλορογενικό οξύ, καφεϊκό οξύ, αντιοξειδωτικά (Βιτ. Ε), μαγνήσιο και κάλλιο (63). H απορρόφηση της καφείνης γίνεται ταχέως στο στομάχι και στο λεπτό έντερο. Μεταβολίζεται κυρίως στο ήπαρ και κατανέμεται σε όλους τους ιστούς (64,65). Αποδεδειγμένα συμβάλλει στην αύξηση του μεταβολικού ρυθμού, τη διούρηση, είναι διεγερτικός και έχει θετική επίδραση στη διάθεση του καταναλωτή (66). H καφεστρόλη και καφεόλη είναι ουσίες που βρίσκονται στον καφέ. Η κατανάλωση καφέ σε μεγάλες ποσότητες έχει ενοχοποιηθεί για την αύξηση της ολικής και της LDL χοληστερίνης και αποδίδεται στις παραπάνω ουσίες. Μικρότερη εμφανίζεται η αύξηση της ολικής χοληστερίνης καταναλώνοντας καφέ φίλτρου (67) καθώς ως φαίνεται το χαρτί είναι αυτό που απομακρύνει αυτές τις ουσίες (68). Μελέτες σε υγιή πληθυσμό έχουν πιστοποιήσει αύξηση της αρτηριακής πίεσης κατά 10mmHg (9-40% του πληθυσμού που συμμετείχε στη μελέτη) μετά από κατανάλωση καφέ (69). Υπάρχει η κοινή άποψη πως ίσως ο καφές συμβάλλει στην αύξηση της πιθανότητας εμφάνισης εμφράγματος, αιφνίδιου θανάτου καθώς και αρρυθμίας κάτι που δεν επιβεβαιώνεται από τη βιβλιογραφία όταν η κατανάλωσή του είναι μέτρια (70). Τέλος η μελέτη που έχει διεξαχθεί στις Ηνωμένες Πολιτείες είχε ως αποτέλεσμα την μείωση του θανάτου από αλκοολική κίρρωση του ήπατος κατά 22% για κάθε φλιτζάνι που καταναλώνεται καθημερινά (71).Επίσης στην Νορβηγία η κατανάλωση 2 φλιτζανιών καφέ την ημέρα βρέθηκε πως δρα προστατευτικά μειώνοντας τον κίνδυνο θανάτου από κίρρωση ήπατος κατά 40% συγκριτικά με αυτούς που δεν κατανάλωναν καφέ (72). 3.5 Αλκοόλ Η κατανάλωση αλκοόλ (δοσοεξαρτώμενη δόση ) συμβάλλει στην αύξηση των τριγλυκεριδίων του ορού και αποτελεί παθογεννετικό παράγοντα της παγκρεατίτιδας (61). Συνιστάται η αποφυγή του σε όσους πάσχουν από γαστροοισοφαγική παλινδρομική νόσο (15). 18
Συμπεράσματα Η Μεσογειακή διατροφή μπορεί να δράσει προστατευτικά τόσο για το καρδιαγγειακό σύστημα όσο και για το πεπτικό. Μπορεί να συστηθεί προληπτικά για την αναστολή της αθηρωμάτωσης αλλά και θεραπευτικά για νοσήματα του πεπτικού συστήματος που χρήζουν διατροφικής παρέμβασης. The role of nutrition in atherosclerosis and digestive system Maria I. Karampola, Nutritionist Dietitian, Msc Laboratory of Lipid and Cardiovascular Disease Prevention, 2nd Pediatric Department, AHEPA University Hospital, Thessaloniki, Greece Summary Nutrition plays an important role in both the cardiovascular system and the digestive one as well as the diseases related to them. In the current review it is discussed the correlation of nutrition to endothelium, hypertention, stroke and myocardial infarction. The digestive system diseases discussed are the gastroesophageal reflux disease, chronic gastritis, coeliac disease, lactase deficiency, diverticular disease, fatty liver disease, chronic cholocystitis and chronic pancreatitis. Mediterranean diet acts in a protective way, minimizing the possibilities of disease establishment in both cardiovascular and digestive system. It is suggested, as the most suitable dietary pattern, in both systems for all health implications discussed in this review. Key words: Mediterranean diet, cardiovascular system, atherosclerosis, digestive system, olive oil, fruits and vegetables. Corresponding author: Maria I. Karampola, AXEPA landline: +30 2310 993518, Mobile: +30 6976157798, Private Office Landline: +30 2310 792722, e-mail: m.karampola@gmail.com Βιβλιογραφία 1. Jimenez Gomez Y, Lopez-Miranda J, Blanco Colio LM, et al.: Olive oil and walnut breakfasts reduce the postprandial inflammatory response in mononuclear cells compared with a butter breakfast in healthy men. Atheroschlerosis. 2009, 204(2):e70-6. 2.Vogel R A, Corretti M C, Plotnick G D.: The postprandial effect of components of the Mediterranean diet on endothelial function. J Am Coll Cardiol. 2000,36:1455-1460. 3.Karatzi K, Papamichael C, Karatzis E, et al. : Postprandial improvement of endothelial function by red wine and olive oil antioxidants: a synergistic effect of components of the Mediterranean diet. J Am Coll Nutr 2008,27(4):448-53. 4.Magrone T, Panaro MA, Jirillo E, et al.: Molecular effects elicited in vitro by red wine on human healthy peripheral blood mononuclear cells: potential therapeutical application of polyphenols to diet related chronic diseases. Curr Pharm Des 2008,14 (26): 275866. 19
5.Psaltopoulou T, Naska A, Orfanos P, et al.: Olive oil, the Mediterranean diet and arterial blood pressure the Greek European Prospective investigation into Cancer and Nutrition (EPIC) study. Am J Clin Nutr. Erratum in: Am J CLin Nutr. 2004, 80(4):1012-8. 6.Psaltopoulou T, Orfanos P, Naska A, et al.: Prevalence, awareness, treatment and control of hypertention in a general population sample of 26,913 adults in the Greek EPIC study. Int J Epidemiol. 2044,33(6):1345-52. 7.Nunez-Cordoba JM, Valencia-Serrano F, Tledo, et al. : The Mediterranean diet and incidence of hypertention: the Seguimiento Universidad de Navara (SUN) study. Am J Epidemiol. 2009,169(3):339-46. 8. F u e n t e s F, L o p e z - M i r a n d a J, S a n c h e z E. : Mediterranean and low fat diets improve endothelial function in hypercholisterolemic men. Ann Inter Med. 2001,134: 1115-1119. 9.Shinton R, Beevers G.: Meta-analysis of relation between cigarette smoking and stroke. B M J. 1989,298:789-794. 10.Hart CL, Smith GD, Hole DJ, et al. : Alcohol consumption and mortality from all causes, coronary heart disease and stroke: results from a prospective cohort study of Scottish men with 21 years of follow up. BMJ. 1999,318:1725-1729. 11.Cappuchio FP, Markandu RGN, Carney C, et al. : Double- blind randomized trial of modest salt restriction in older people. Lancet.1997,350:850-854. 12.de Deckere EAM, Korver O, Verschuren PM, et al. : Health aspects of fish and n-3 polyunsaturated fatty acids from plant and marin origin. European Journal of Clinical Nutrition.1998,52:749-753. 13.Ascherio A, Hennekens CH, Buring JE, et al. : Transfatty acids intake and risk of myocardial infarction. Circulation. 1994,89:94-101. 14.de Lorgeril M, Salen P, Martin J L, et al. : Mediterranean diet, traditional risk factors and the rate of cardiovascular complications after myocardial infarction; final report of the Lyon Diet Heart Study. Circulation. 1999,99:779-785. 15.Meining A, Classen M. : The role of diet and lifestyle measures in the pathogenesis and treatment of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol. 2000,95 (10):2692-7. 16.Penagini R.: Fat and gastro-oesophageal reflux disease. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2000,12(12):1343-17.Crookes PF, Hamoi N, Thiesen J, et al.: Response of lower esophageal sphincter to ingestion of carbonated beverages. Gastroenterology. 1999, 116:A. 18.Hills JM, Aaronson PI.: The mechanism of action of peppermint oil on gastrointestinal smooth muscle. An analysis using patch clamp electrophysiology and isolated tissue pharmacology in rabbit and guinea pig. Gastroenterology. 1991, 101: 55-65. 19.Nebel OT, Castell DO.: Lower esophageal sphincter pressure changes after food ingestion. Gastroenterology. 1972,63: 778-783. 20.Kaltenbach T, Crockett S, Gerson LB.: Are lifestyle measures effective in patients with gastroesophageal reflux disease? An evidence-based approach. Arch Intern Med. 2006,166:965-971. 21.Colombo P, Mangano M, Bianchi PA, et al.:effect of calories and fat on postprandial gastro-oesophageal reflux. Scand J Gastroenterol. 2002,37:3-5. 22.Fleming CR.: Nutrition considerations in patients with Chrohn s disease. Semin Colon Rectal Surg. 1994,5:167-73. 23.Trier JS. Celiac sprue and refractory sprue. In: Sleisenger and Fordtran, eds, Textbook of Gastrointestinal and liver disease. 6th ed, WB Saunders Company, 1998:1557-1573. 24.Coeliac UK Medical Advisory Council. Guidelines on Coeliac disease and oats. Dec 1998. 25.http://www.mayoclinic.com/health/lactoseintolerance/DS00530. 26.Position of the American Dietetic Association:health implications of dietary fiber. J Am Diet Assoc. 1997,97: 115-9. 27.Stolman N H, Raskin J B.: Diagnosis and management of diverticular disease of the colon in adults. Ad Hoc practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Am J Gastroenterol. 1999,94:3110-3121. 28.Aldoori WH, Giovannucci EL., Rockett HR, et al.: A prospective study of dietary fibre types and symptomatic diverticular disease in men. J Nutr. 128: 1998,714-719. 29.Gear JS, Ware A, Fursdon P, et al.: Symptomless diverticular disease and intake of dietary fiber. Lancet. 1976,1:511-4. 20