Lower Limb Sports Rehab Course May 12-13, 2012 Venue : Kautanzoglio Stadium, Thessaloniki, Greece ΟΣΤΕΟΧΟΝΔΡΙΝΕΣ ΒΛΑΒΕΣ ΑΣΤΡΑΓΑΛΟΥ ΔΙΑΓΝΩΣΗ & ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ Osteochondral lesions of the Talus Diagnosis & Management ΧΟΝΔΡΟΣ - CARTILAGE Δρ. Νικόλαος Γκουγκουλιάς, MD, PhD Ορθοπαιδικός Χειρουργός Dr. Nikolaos Gougoulias, MD, PhD Consultant Orthopaedic Foot & Ankle Surgeon Frimley Park Hospital, UK 12/05/2012 van Dijk et al. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc (2010) 18:570 580 4 Οστεοχόνδρινες βλάβες (ΟΧΒ) : Terminology : OCL WHAT CASUES PAIN? ΤΙ ΠΡΟΚΑΛΕΙ ΠΟΝΟ; Bλάβες που αφορούν τον αρθρικό χόνδρο και το υποχόνδριο οστό. 2 12/05/2012 van Dijk et al. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc (2010) 18:570 5805 Trauma - ΤΡΑΥΜΑ (?) PAIN - ΠΟΝΟΣ 3 12/05/2012 van Dijk et al. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc (2010) 18:570 580 6 1
CLASSIFICATIONS? ΤΥΠΟΙ ΟΧΒ ΔΙΑΚΟΠΗ ΣΥΝΕΧΕΙΑΣ ΧΟΝΔΡΟΥ? ΘΕΣΗ - ΜΕΓΕΘΟΣ ΚΥΣΤΗ? ΟΣΤΙΚΟ ΟΙΔΗΜΑ? 12/05/2012 ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΣ? 7 ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ SYMPTOMS «ΒΑΘΥΣ ΠΟΝΟΣ» ΠΟΝΟΣ ΚΑΤΑΠΟΝΗΣΗΣ ΔΥΣΚΑΜΨΙΑ ΑΣΤΑΘΕΙΑ «ΜΠΛΟΚΑΡΙΣΜΑ» «ΚΛΙΚ» ΟΙΔΗΜΑ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΕΙΝΑΙ ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΕΣ = ΠΟΝΑΕΙ ΚΑΤΙ ΑΛΛΟ ΚΑΙ ΑΠΛΑ ΦΑΙΝΟΝΤΑΙ ΣΤΗ ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ DEEP PAIN OVERUSE PAIN STIFFNESS INSTABILITY CLICKS SWELLING CAN BE ASYMPTOMATIC = MRI POSITIVE BUT SOMETHING ELSE CAUSES PAIN 10 CARTILAGE LESION? BONE BRUISING? CYST? SIZE OF THE CYST SIZE OF THE LESION SURFACE vs VOLUME? LOCATION CLASSIFICATIONS? ΧΟΝΔΡΙΝΗ ΒΛΑΒΗ ; ΟΣΤΙΚΟ ΟΙΔΗΜΑ ; ΚΥΣΤΗ ; ΜΕΓΕΘΟΣ ΚΥΣΤΗΣ ΜΕΓΕΘΟΣ ΒΛΑΒΗΣ ΕΠΙΦΑΝΕΙΑ ή ΟΓΚΟΣ; ΘΕΣΗ What causes pain in the ankle? 8 11 ΘΕΣΗ ΟΧΒ LOCATION of OCLs OXB ΣΥΝΥΠΑΡΧΟΥΝ ΜΕ: OCLs CO-EXIST WITH ΠΡΟΣΘΙΑ - ΕΞΩ 98% ΤΡΑΥΜΑ? ΧΡΟΝΙΕΣ? / CHRONICS ΟΠΙΣΘΙΑ - ΕΣΩ 9 ΑΣΤΑΘΕΙΑ ΡΗΞΗ ΣΥΝΔΕΣΜΩΝ ΤΕΝΟΝΤΟΠΑΘΕΙΑ ΥΜΕΝΙΤΙΔΑ ΟΣΤΕΟΦΥΤΑ ΑΡΘΡΟΪΝΩΣΗ LIGAMENTOUS INSTABILITY TENDINOPATHY SYNOVITIS OSTEOPHYTES OA ARTHROFIBROSIS 12/05/2012 van Dijk et al. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc (2010) 18:570 580 12 2
ΠΡΟΓΝΩΣΗ - PROGNOSIS ΠΡΟΔΙΑΘΕΤΟΥΝ ΣΕ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ? ΧΡΟΝΟΣ? ΜΑΖΙ ΜΕ ΑΣΤΑΘΕΙΑ = ΧΕΙΡΟΤΕΡΗ ΠΡΟΓΝΩΣΗ PREDISPOSING TO OA? TIMESCALE? PLUS INSTABLITY = WORSE PROGNOSIS 13 ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ - IMAGING ΕΠΙΒΕΒΑΙΩΝΕΙ ή ΔΙΑΨΕΥΔΕΙ ΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ CONFIRMS OR REJECTS CLINICAL DIAGNOSIS 16 ΦΥΣΙΚΗ ΙΣΤΟΡΙΑ ΕΞΩ ΣΥΝΔΕΣΜΙΚΗΣ ΑΣΤΑΘΕΙΑΣ NATURAL HISTORY OF ANKLE INSTABILITY 14 17 ΔΙΑΓΝΩΣΗ - DIAGNOSIS 6/52 ΥΠΟΨΙΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΕΣ ΤΟΥ ΠΟΝΟΥ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ THINK ABOUT IT CHARACTER OF PAIN HISTORY CLIN. EXAMINATION 15 18 3
CHECK LEG ALIGNMENT ΡΑΙΒΟΤΗΤΑ - VARUS ΑΠΛΕΣ ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΕΣ 19 22 Ανεπάρκεια έξω συνδεσμικών στοιχείων Ligamentous instability Ελεύθερα σωμάτια Loose bodies 20 23 Ανεπάρκεια έξω συνδεσμικών στοιχείων Ligamentous instability ΑΠΛΕΣ ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΕΣ Weight Bearing Xrays AP/LAT 21 ΣΕ ΦΟΡΤΙΣΗ FACE & PROFIL 12/05/2012 24 4
ΑΠΛΕΣ ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΕΣ T1 & T2, ΛΗΨΕΙΣ ΣΕ 3 ΕΠΙΠΕΔΑ MORTISE Λοξή Van Dijk oblique 25 28 ΛΟΞΗ ΠΡΟΒΟΛΗ ΠΔΚ (van Dijk) T1 & T2, ΛΗΨΕΙΣ ΣΕ 3 ΕΠΙΠΕΔΑ 26 29 ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ - MRI ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ - CT T1 & T2 ΛΗΨΕΙΣ ΣΕ 3 ΕΠΙΠΕΔΑ 12/05/2012 27 30 5
ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ + / - 31 34 SPECT - CT ΑΡΘΡΟΣΚΟΠΗΣΗ 32 35 κνήμη MRI: ΟΠΙΣΘΙΑ ΕΣΩ ΟΧΒ ΠΡΟΣΘΙΑ ΕΞΩ ΥΜΕΝΙΤΙΔΑ περόνη συνδέσμωση ΔΙΑΓΝΩΣΗ? ΠΟΥ & ΠΩΣ ΠΟΝΑΕΙ Ο ΑΣΘΕΝΗΣ? ΕΝΤΟΠΙΣΜΕΝΗ ΠΡΟΣΘΙΑ ΕΞΩ ΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑ ΚΑΘΟΛΟΥ ΠΟΝΟΣ ΕΣΩ 33 αστράγαλος 36 6
ΥΜΕΝΙΤΙΔΑ (SYNOVITIS) ΠΡΟΣΘΙΟ ΟΣΤΕΟΦΥΤΟ ΚΝΗΜΗΣ ΥΜΕΝΙΤΙΔΑ ΑΣΤΡΑΓΑΛΟΣ 37 40 ΑΡΘΡΟΪΝΩΣΗ (ARTHROFIBROSIS) ΠΡΟΣΘΙΟ ΟΣΤΕΟΦΥΤΟ ΚΝΗΜΗΣ ΑΣΤΡΑΓΑΛΟΣ 38 ΠΡΟΣΘΙΟ ΟΣΤΕΟΦΥΤΟ ANTERIOR OSTEOPHYTE έξω Αφαίρεση πρόσθιου οστεόφυτου κνήμης ΠΡΟΣΘΙΟ ΟΣΤΕΟΦΥΤΟ ΚΝΗΜΗΣ ΠΡΟΣΘΙΟ ΟΣΤΕΟΦΥΤΟ ΚΝΗΜΗΣ αστράγαλος έσω 39 42 7
ΕΛΛΕΙΜΜΑ ΧΟΝΔΡΟΥ ΟΛΙΚΟΥ ΠΑΧΟΥΣ FULL THICKNESS CARTILAGE DEFECT ΑΡΘΡΟΪΝΩΣΗ ΚΑΘΑΡΙΣΜΟΣ ΕΞΩ ΕΣΩ 43 46 ΟΣΤΕΟΑΡΘΡΙΤΙΔΑ - OSTEOARTHRITIS ΜΙΚΡΟΚΑΤΑΓΜΑΤΑ - MICROFRACTURES 44 47 ΟΧΒ ΑΣΤΑΘΗΣ ΧΟΝΔΡΟΣ OCL UNSTABLE CARTILAGE 1 2 3 4 45 48 8
ΣΧΗΜΑΤΙΣΜΟΣ ΙΝΟΧΟΝΔΡΟΥ FIBROCARTILAGE FORMATION ΟΧΒ ΟΠΙΣΘΙΑ ΕΣΩ ΕΠΙΦ. ΑΣΤΡΑΓΑΛΟΥ ΑΠΩΛΕΙΑ ΧΟΝΔΡΟΥ ΟΣΤΙΚΟ ΟΙΔΗΜΑ ΜΕΓΕΘΟΣ ΒΛΑΒΗΣ ΒΛΑΒΗ ΜΙΚΡΟΚΑΤΑΓΜΑΤΑ 1 ΧΡΟΝΟΣ ΜΕΤΑ: ΙΝΟΧΟΝΔΡΟΣ 49 1 YEAR POSTOP: FIBROCARTILAGE POSTEROMEDIAL OCL 52 ΟΧΒ ΕΞΩ ΕΠΙΦ. ΑΣΤΡΑΓΑΛΟΥ LATERAL OCLs ΟΧΒ ΟΠΙΣΘΙΑ ΕΣΩ ΕΠΙΦ. ΑΣΤΡΑΓΑΛΟΥ ΑΠΩΛΕΙΑ ΧΟΝΔΡΟΥ ΟΣΤΙΚΟ ΟΙΔΗΜΑ ΜΕΓΕΘΟΣ ΒΛΑΒΗΣ 50 53 before πριν 2 χρόνια ΚΑΘΑΡΙΣΜΟΣ - ΜΙΚΡΟΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΠΡΟΣΘΙΕΣ ΕΞΩ ΟΧΒ: before ΚΑΛΥΤΕΡΗ ΠΡΟΓΝΩΣΗ πριν 2 χρόνια BETTER PROGNOSIS 51 BONE MARROW STIMULATION TECHNIQUE 54 9
ΜΙΚΡΟΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ MICROFRACTURES - BLEEDING AMIC ΧΟΝΔΡΟΓΕΝΕΣΗ ΜΕ ΧΡΗΣΗ ΜΕΜΒΡΑΝΗΣ ΚΟΛΛΑΓΟΝΟΥ AUTOLOGOUS MATRIX INDUCED CHONDROGENESIS 55 58 MICROFRACTURES ΟΣΤΕΟΤΟΜΙΑ ΣΦΥΡΟΥ - MALLEOLAR OSTEOTOMY ΠΩΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΕΙ Η ΤΕΧΝΙΚΗ - ΒΙΟΛΟΓΙΑ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΕΝΤΟΣ ΤΗΣ ΒΛΑΒΗΣ ΜΕΣΕΓΧΥΜΑΤΙΚΑ (ΑΔΙΑΦΟΡΟΠΟΙΗΤΑ ΚΥΤΤΑΡΑ ) ΚΥΤΟΚΙΝΕΣ ΑΥΞΗΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΘΡΟΜΒΟΣ = ΙΚΡΙΩΜΑ ΧΟΝΔΡΟΣ? HOW DO THEY WORK BIOLOGY BLEEDING MESENCHYMAL CELLS ARE RELEASED CYTOKINES GROWTH FACTORS CLOT FORMATION = SCAFFOLD CARTILAGE? 56 59 MICROFRACTURES ΕΠΙΤΥΧΙΑ ; 85% (;;;;) ΤΙ ΕΝΝΟΟΥΜΕ ΕΠΙΤΥΧΙΑ; ΓΙΑ ΠΟΣΟ ; ΙΝΟΧΟΝΔΡΟΣ SUCCESS? 85% (????) HOW DO WE DEFINE SUCCESS? FOR HOW LONG? FIBROCARTILAGE 57 60 10
ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΜΕΜΒΡΑΝΗΣ Mosaicplasty OATS 61 64 ΑΥΤΟΛΟΓΑ ΧΟΝΔΡΟΚΥΤΤΑΡΑ (ACI) 62 65 ΕΞΩ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ ANTEROLATERAL FOR LATERAL OCLs ΑΡΘΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ACI all arthroscopic 22 months 63 ΥΑΛΟΕΙΔΗΣ ΧΟΝΔΡΟΣ hyaline cartilage Giannini, et al. AJSM 2008 Giannini et al. JBJS(Am) 2005 66 11
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΣΥΝΔΕΣΜΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΜΕΛΛΟΝ ΑΛΛΟΜΟΣΧΕΥΜΑΤΑ? ΗΛΕΚΤΡΟΜΑΓΝΗΤΙΚΑ ΚΥΜΑΤΑ ΥΠΕΡΗΧΟΙ ΜΕΣΕΓΧΥΜΑΤΙΚΑ ΚΥΤΤΑΡΑ «ΙΣΤΟΜΗΧΑΝΙΚΗ» (GFs, BMPs, γονιδιακή θεραπεία) THE FUTURE ALLOGRAFTS? ELECTROMAGNETIC WAVES US MESENCHYMAL CELLS TISSUE ENGINEERING GFs, BMPs, PRP, GENE THERAPY 10% 30% 80% 67 70 «ΠΟΝΟΣ ΚΑΙ ΑΣΤΑΘΕΙΑ» PAIN & INSTABILITY ΑΝΑΤΟΜΙΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΤΩΝ ΕΞΩ ΠΛΑΓΙΩΝ ΣΥΝΔΕΣΜΩΝ Broström Gould ANATOMIC LIGAMENTS REPAIR 68 71 ΣΥΝΔΕΣΜΟΠΛΑΣΤΙΚΗ BROSTROM - GOULD 69 72 12
ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΑΠΟΦΟΡΤΙΣΗ 2-6 ΕΒΔΟΜΑΔΕΣ ΓΥΨΟΣ / ΜΠΟΤΑ ΑΝ ΓΙΝΕΙ ΣΥΡΡΑΦΗ ΣΥΝΔΕΣΜΩΝ ΦΥΣΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΣΚΗΣΕΙΣ ΕΥΡΟΥΣ ΚΙΝΗΣΗΣ ΑΣΚΗΣΕΙΣ ΕΝΔΥΝΑΜΩΣΗΣ ΑΣΚΗΣΕΙΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ - ΙΔΙΟΔΕΚΤΙΚΟΤΗΤΑΣ ΑΘΛΗΤΙΣΜΟΣ : 6 ΜΗΝΕΣ POSTOPERATIVE REHABILITATION NWB 2-6 WEEKS CAST / BOOT IF LIGAMENT REPAIR PHYSIOTHERAPY ROM STRENGTHENING PROPRIOCEPTION SPORTS: 6 MONTHS ΑΝΑΣΠΑΣΗ ΕΞΩ ΧΕΙΛΟΥΣ 73 76 ΑΣΚΗΣΕΙΣ ΕΥΡΟΥΣ ΚΙΝΗΣΗΣ ΑΝΑΣΠΑΣΗ ΕΣΩ ΧΕΙΛΟΥΣ 74 77 ΑΣΚΗΣΕΙΣ ΕΝΔΥΝΑΜΩΣΗΣ ΑΣΚΗΣΕΙΣ ΜΕ ΦΟΡΤΙΣΗ ΤΟΥ ΣΚΕΛΟΥΣ ΑΝΥΨΩΣΕΙΣ ΣΤΑ ΔΥΟ ΠΟΔΙΑ 75 78 13
ΑΣΚΗΣΕΙΣ ΜΕ ΦΟΡΤΙΣΗ ΤΟΥ ΣΚΕΛΟΥΣ ΑΝΥΨΩΣΕΙΣ ΣΤΟ ΕΝΑ ΠΟΔΙ ΜΙΚΡΑ ΠΗΔΗΜΑΤΑΚΙΑ 79 82 ΑΣΚΗΣΕΙΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ - ΙΔΙΟΔΕΚΤΙΚΟΤΗΤΑΣ ΤΙ ΝΑ ΘΥΜΟΜΑΣΤΕ: ΥΠΟΨΙΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΕΣ ΤΟΥ ΠΟΝΟΥ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΜΑΤΙΑ ΑΝΟΙΚΤΑ --- ΚΛΕΙΣΤΑ 80 Η ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΕΠΙΒΕΒΑΙΩΝΕΙ Ή ΔΙΑΨΕΥΔΕΙ ΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ 83 ΑΣΚΗΣΕΙΣ ΣΕ ΔΙΣΚΟ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ ΤΙ ΝΑ ΘΥΜΟΜΑΣΤΕ ΥΠΟΨΙΑΣΤΕΙΤΕ ΤΗΝ ΟΧΒ ΔΙΑΣΤΡΕΜΜΑ ΒΑΘΥΣ ΠΟΝΟΣ MRI ΥΠΑΡΧΕΙ ΑΣΤΑΘΕΙΑ; ΑΠΟΦΟΡΤΙΣΗ ΦΥΣΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΡΘΡΟΣΚΟΠΗΣΗ ΜΙΚΡΟΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΑΛΛΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΑΝ ΑΠΟΤΥΧΟΥΝ TAKE HOME MESSAGES THINK ABOUT OCL SPRAIN DEEP PAIN MRI INSTABILITY? REST PHYSIO ARTHROSCOPY MICROFRACTURES OTHER TECHNIQUES IF FAILURE 81 84 14