ΣΥΜΠΟΣΙΟ ΤΜΗΜΑΤΟΣ ΠΟΔΟΚΝΗΜΙΚΗΣ ΑΚΡΟΥ ΠΟΔΟΣ της ΕΕΧΟΤ 06 Σεπτεμβρίου 2013 ΚΑΤΑΓΜΑ ΠΟΔΟΚΝΗΜΙΚΗΣ Πότε κα πώς να το χειρουργήσω Δρ. Νικόλαος Γκουγκουλιάς Ορθοπαιδικός Χειρουργός Χειρουργική Ποδιού Ποδοκνημικής Consultant Orthopaedic Foot & Ankle Surgeon Frimley Park Hospital, Surrey, UK 06/09/2013 4 Τα κατάγματα των σφυρών είναι απλά. Δεν είναι; Άρα 2 αιτίες οδηγούν σε κακή αντιμετώπιση: 06/09/2013 2 Λάθος σκεπτικό Σωστή επιλογή Κακή τεχνική 5? Η λογική της αντιμετώπισης Χρειάζεται χειρουργείο ; Γιατί ; Πώς ; 3 6 1
ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΣΦΥΡΩΝ Η λογική της αντιμετώπισης ΣΤΑΘΕΡΟ ή ΑΣΤΑΘΕΣ; ΕΙΝΑΙ ΤΟ ΚΑΤΑΓΜΑ ΣΤΑΘΕΡΟ ή ΑΣΤΑΘΕΣ ;...και πώς θα απαντήσουμε στο ερώτημα 7 10 ΣΤΑΘΕΡΟ ή ΑΣΤΑΘΕΣ; Η απάντηση Ο κανόνας του «δαχτυλιδιού» ΠΡΟΦΑΝΗΣ Η ΑΠΑΝΤΗΣΗ 8 11 ΣΤΑΘΕΡΟ ή ΑΣΤΑΘΕΣ; ΣΤΑΘΕΡΟΤΗΤΑ ΤΗΣ ΕΣΩ ΚΟΛΩΝΑΣ 2 3 1 4 ΕΥΚΟΛΗ ΑΠΑΝΤΗΣΗ 9 Michelson JD, Magid D, McHale K. Clinical utility of a stability-based ankle fracture classification system. 12 J Orthop Trauma. 2007;21(5):307-15. 2
Τι διατηρεί τη σταθερότητα Δελτοειδής σύνδεσμος Οπίσθιο σφυρό Συνδέσμωση. ταξινόμηση Lauge Hansen Lauge-Hansen N. Fractures of the ankle. III. Generic roentgenologic diagnosis of fractures of the ankle. Am. J. Roentgenol.1954;71:456-471. Gardner MJ et al. The ability of the Lauge-Hansen classification to predict ligament injury and 06/09/2013 mechanism in ankle fractures: an MRI study. J Orthop Trauma. 2006;20(4):267-72. 13 Sup Ext Rotation (SER) (Weber B) 1. Ρήξη Πρ.Κάτω Κν- Περ.Συνδέσμου (AiTFL) 2. Λοξοσπειροειδές # έξω σφυρού 3. Ρήξη Οπ.Κν-Περ. Συνδ, ή # οπίσθιου σφυρού 4. Ρήξη δελτοειδούς συνδ. ή # έσω σφυρού 16 ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΚΑΚΩΣΗΣ ΥΠΤΙΑΣΜΟΣ/ΕΞΩ ΣΤΡΟΦΗ ή ΠΡΗΝΙΣΜΟΣ/ΕΞΩ ΣΤΡΟΦΗ SupExtRot PronExtRot 14 17 SER vs. PER Weber B vs. C Η λογική της αντιμετώπισης SER2 έχουν καλό αποτέλεσμα με μη χειρουργική αντιμετώπιση Ενώ τα SER4 πρέπει να αντιμετωπίζονται χειρουργικά (10% αυτών των #) 15 Gougoulias et al. Supination external rotation ankle fractures. Stability a key issue. Clin Orthop Rel Res 2010;468(1):243-51. 06/09/2013 18 3
ΔΥΝΑΜΙΚΕΣ ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΕΣ - ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ (Gravity stress xrays) Πώς θα διαγνώσουμε την αστάθεια του κατάγματος ; 19 22 Κατάγματα Weber B μεμονωμένα του έξω σφυρού Είναι αξιόπιστο στοιχείο αστάθειας η ύπαρξη κλινικών σημείων στην έσω πλευρά ; Ευαισθησία Οίδημα Εκχύμωση ΑΣΤΑΘΕΣ ΚΑΤΑΓΜΑ ΕΞΩ ΣΦΥΡΟΥ Τι συμβαίνει στο δελτοειδή σύνδεσμο; DeAngelis NA, Eskander MS, French BG. Does medial tenderness predict deep deltoid ligament incompetence in supination-external rotation type ankle fractures? J Orthop Trauma. 2007;21(4):244-247. 06/09/2013 20 23 «ΔΥΝΑΜΙΚΕΣ ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΕΣ» ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΒΛΑΙΣΟΤΗΤΑΣ (manual stress) ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΦΟΡΤΙΣΗΣ!!! SER4 ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ (gravity stress) ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΦΟΡΤΙΣΗΣ (standing) ΑΣΤΑΘΕΣ >4mm Egol K, et al. Ankle stress test for predicting the need for surgical fixation of isolated fibular fractures. J Bone Joint Surg Am. 2004;86(11):2393-2398. Gill BJ, et al. Comparison of manual stress radiographs for the evaluation of supinationexternal rotation fibular fractures. J Bone Joint Surg. 2007;89:994-999. Weber M, et al. The use of weightbearing radiographs to assess the stability of supinationexternal rotation fractures of the ankle. Arch Orthop Trauma Surg 2010;130(5):693-8. Hoshino CM, et al. Correlation of weightbearing radiographs and stability of stress positive 06/09/2013 ankle fractures. Foot Ankle Int. 2012;33(2):92-8. 21 06/09/2013 SER2 ΣΤΑΘΕΡΟ 4
05/12/2012 23/01/2013 25 06/09/2013 28 10/12/2012 Εξω σφυρό Χειρουργική αντιμετώπιση 26 29 Χειρουργική αντιμετώπιση έλεγχος συνδέσμωσης Hook test 06/09/2013 27 30 5
? Pronation/ External rotation (Weber C) 31 34 ΣΤΑΘΕΡΟΠΙΗΣΗ ΕΣΩ ΚΟΛΩΝΑΣ STRESS VIEW 32 35 Αστάθεια? 33 06/09/2013 36 6
!!! ΠΡΟΣΟΧΗ!!! ΑΝΑΤΑΞΗ ΤΗΣ ΣΥΝΔΕΣΜΩΣΗΣ 37 Οι βίδες συνδέσμωσης ΔΕΝ είναι βίδες 06/09/2013 συμπίεσης για να πετύχουν ανάταξη 40!!! ΠΡΟΣΟΧΗ!!! ΠΟΥ και ΠΩΣ ΒΑΖΟΥΜΕ ΤΙΣ ΒΙΔΕΣ Ως 2-3 cm πάνω από την άρθρωση Φορά προς τα εμπρός 06/09/2013 06/09/2013 41 Οκ? 39 06/09/2013 7
! 18 μήνες. 06/09/2013 06/09/2013 ΒΙΔΑ ΣΥΝΔΕΣΜΩΣΗΣ ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ; Hook test ΠΡΩΤΑ ΑΝΑΤΑΣΟΥΜΕ Λαβίδα ανατάξεως 2-3 cm Όχι ψηλότερα ΤΟΠΟΘΕΤΟΥΝΤΑΙ ΣΤΟ ΟΣΤΟ Προσοχή! 44 47 ΒΙΔΑ ΣΥΝΔΕΣΜΩΣΗΣ ΑΠΟΨΕΙΣ 1 vs 2 βίδες ; 3.5mm vs 4.5mm ; 3 vs 4 φλοιούς ; θέση ΠΔΚ κατά την τοποθέτηση ; πότε να φορτίσει ; να αφαιρούνται ; 45 Schepers T. To retain or remove the syndesmotic screw: a review of literature. Arch Orthop Trauma Surg. 2011;131(7):879-83. Stuart K, Panchbhavi VK. The fate of syndesmotic screws. 06/09/2013 48 Foot Ankle Int. 2011;32(5):519-25. 8
Supination/Adduction Other medial malleolar #s 2 06/09/2013 52 Supination/adduction 1 2 2 1 50 53 How not to do it 51 54 9
Pronation-abduction ΠΟΤΕ ΚΑΙ ΠΩΣ ΝΑ ΟΣΤΕΟΣΥΝΘΕΣΟΥΜΕ ΤΟ ΟΠΙΣΘΙΟ ΣΦΥΡΟ 9% όλων των καταγμάτων των σφυρών 06/09/2013 (JBJS(A).2007;89:276-281) 55 58 ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΤΙΚΑ ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΤΡΙΣΦΥΡΙΑ ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ Ασταθή Οστεοσύνθεση οπίσθιου σφυρού CT Nα βάλω βίδα συνδέσμωσης; 25% Haraguchi N, et al. Pathoanatomy of Posterior Malleolar Fractures of the Ankle. J Bone Joint Surg 2006;88:1085-1092. Forberger J, et al. Posterolateral Approach to the Displaced Posterior Malleolus: Functional Outcome and Local Morbidity. Foot Ankle Int 2009;30:309-314. 56 59 Ασταθή κατάγματα τύπου SER ή PER (Weber B ή C).και αταξινόμητα κατάγματα, με ΚΑΤΑΓΜΑ ΟΠΙΣΘΙΟΥ ΣΦΥΡΟΥ 57 60 10
Περονιαίοι μυς 61 ΠΕΡΟΝΗ 64 62 65 Περονιαίοι μυς 63 66 11
???? AO???? 67 70 68 06/09/2013 71 69 72 12
73 76 74 77 75 78 13
79 82 80 ΑΝ ΟΣΤΕΟΣΥΝΘΕΣΩ ΤΟ ΟΠΙΣΘΙΟ ΣΦΥΡΟ ΔΕΝ ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ ΒΙΔΑ ΣΥΝΔΕΣΜΩΣΗΣ 83 ΤΙ ΕΜΑΘΑ; ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΠΡΟΣΟΧΗ! CT ΤΟΝ ΚΑΝΟΝΑ ΤΟΥ «ΔΑΧΤΥΛΙΔΙΟΥ» Έσω κολώνα, Οπίσθιο σφυρό ΠΩΣ ΝΑ «ΔΙΑΒΑΖΩ» ΤΟ ΚΑΤΑΓΜΑ Παθομηχανική, Ταξινόμηση Lauge-Hansen CT: Χρειάζεται πιο συχνά από όσο νόμιζα Οπίσθιο σφυρό = Οστεοσύνθεση 06/09/2013 81 84 14
...έμαθα και κάτι ακόμη Πολλά κατάγματα είναι σταθερά και δεν χρειάζονται οστεοσύνθεση SER2 (?) Με φόρτιση ΣΤΑΘΕΡΟ 85 15