1 ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΚΛΕΙΔΑΣ: ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Σταμάτης Κωττάκης, Δημήτρης Αναγνωστόπουλος, Nικόλαος Μπολάνος, Κυριάκος Καλογεράκος, Νίκος Μπαλταγιάννης. Ε.Α.Ν. Πειραιά Μεταξά Αλληλογραφία: Ν.Μπαλταγιάννης Σωκράτους 14 174 55 Άλιμος τηλ:(01)09885779 Fax:(01)9883740. Email: baltayiannisn@yahoo.gr 1
2 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Τα κατάγματα της κλείδας είναι από τα συχνότερα κατάγματα του σώματος. Κυρίως αφορούν το μέσο τριτημόριο (80%) και το έξω τριτημόριο (15%) ενώ η συχνότητα των καταγμάτων του έσω τριτημορίου είναι μόλις 5%. Τα περισσότερα κατάγματα της κλείδας δεν απαιτούν χειρουργική παρέμβαση και αντιμετωπίζονται συντηρητικά με ακινητοποίηση της ωμικής ζώνης με επίδεση εν είδει 8. ΑΝΑΤΟΜΙΑ Η κλείδα εκτείνεται πλαγίως του στέρνου έως το ακρώμιο της ωμοπλάτης και έχει δύο αρθρικές επιφάνειες. Η μία συνέχεται με το στέρνο και συναρθρώνεται με αυτό στην στερνοκλειδική άρθρωση και η άλλη συνέχεται με το ακρώμιο και συναρθρώνεται με αυτό στην ακρωμιοκλειδική άρθρωση. Η κλείδα συνιστά γέφυρα η οποία συνδέει τον κορμό με τα άνω άκρα και μεταφέρει την επίδραση δυνάμεων που ασκούνται στα χέρια στο άνω μέρος του σώματος. Επίσης στην κλείδα καταφύονται μυς οι προσφύσεις των οποίων κυρίως ευθύνονται για τις παραμορφώσεις που παρατηρούνται επί παρεκτοπισμένων καταγμάτων αυτής. ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΤΩΝ ΚΑΤΑΓΜΑΤΩΝ ΤΗΣ ΚΛΕΙΔΑΣ Δύο βασικοί μηχανισμοί ενοχοποιούνται: 1. Η βίαιη πτώση πάνω σε τεντωμένο χέρι ή στη πλάγια επιφάνεια του ώμου μεταφέρει ενέργεια η οποία μεταβιβάζεται και απελευθερώνεται εμμέσως επί της κλείδας και (Eικ.1) 2. Η άμεση πλήξη της κλείδας. 2
3 Εικ.1 ΔΙΑΓΝΩΣΗ Οι σημαντικότερες ενδείξεις κατάγματος της κλείδας είναι η παρουσία οιδήματος και άλγους στη περιοχή της κάκωσης, η μειωμένη κινητικότητα της αρθρώσεως του ώμου, σημεία πιέσεως του βραχιονίου πλέγματος και η εμφανής παραμόρφωση της κλείδας. Η αντικειμενική εξέταση αποκαλύπτει ευαισθησία, οίδημα,εκχύμωση ή και περιορισμένο αιμάτωμα στη περιοχή του κατάγματος. Επί παρεκτόπισης του κατάγματος διαπιστώνεται έντονη ερυθρότης και οίδημα υπό τάση στο υπερκείμενο δέρμα. Επί υποψίας κατάγματος της κλείδας ο ασθενής υποβάλλεται σε ακτινολογικό έλεγχο με προσθιο-οπίσθια ακτινογραφία, μασχαλιαία λήψη και σε θέση ανύψωσης της κεφαλής στις 45 ο. (Εικ.2) 3
4 Εικ.2 Η συχνότερη εικόνα που αποκαλύπτεται είναι η προς τα επάνω παρεκτόπιση του μέσου τριτημορίου της κλείδας η οποία οφείλεται στην έλξη που ασκούν ο στερνοκλειδομαστοειδής και ο τραπεζοειδής μυς επί αυτής σε συνδυασμό με την αντίθετη δράση του βάρους της άκρας χείρας που ασκείται επί του περιφερικού τμήματος της κλείδας. ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΚΑΤΑΓΜΑΤΩΝ ΤΗΣ ΚΛΕΙΔΑΣ. Η συχνότερη θεραπεία των καταγμάτων της κλείδας είναι η ακινητοποίηση. Η ακινητοποίηση ελαττώνει τι άλγος και ευνοεί την επούλωση του κατάγματος. Ο νάρθηκας εν ειδει 8 σταθεροποιεί το κάταγμα και αποτρέπει την παρεκτόπιση. (Εικ.3) 4
5 Εικ.3 Εν τούτοις ακόμη και η απλή ανάρτηση του άκρου ανακουφίζει τον ασθενή. Η συντηρητική αντιμετώπιση συνήθως ελέγχει το πόνο και επιτρέπει την επούλωση του κατάγματος. Ακτινολογικώς πλήρης επούλωση διαπιστώνεται σε 12 εβδομάδες. Εν τούτοις η οριστική ανακούφιση από τα συμπτώματα απαιτεί μόλις 6-8 εβδομάδες. Η αποκατάσταση των καταγμάτων της κλείδας με συντηρητικές μεθόδους επιτυγχάνεται σε ποσοστό 83% επί απλών περιπτώσεων παρεκτόπισης. Γενικώς οι ασθενείς που αντιμετωπίζονται συντηρητικώς επιστρέφουν στις συνήθεις δραστηριότητες σε 16 περίπου ημέρες. Η δυσμορφία του ώμου, η νευρολογική βλάβη, το άλγος που επιμένει δηλώνουν διαταραχή της συνένωσης των οστικών άκρων του κατάγματος. Στους παράγοντες κινδύνου πλημμελούς συνένωσης των άκρων του κατάγματος περιλαμβάνονται η μεγάλη ηλικία, η έντονη παρεκτόπιση, η ελάττωση του μήκους της κλείδας > από 15-20 mm και η υποτροπή επί παλαιού κατάγματος. ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΚΑΤΑΓΜΑΤΩΝ ΤΗΣ ΚΛΕΙΔΑΣ. Στις κυριότερες ενδείξεις της χειρουργικής αντιμετώπισης των καταγμάτων της κλείδας περιλαμβάνονται η έντονη παρεκτόπιση, η βράχυνση της κλείδας, και η καθυστέρηση της συνένωσης-επούλωσης. Δύο είναι οι συνήθεις μέθοδοι. Η ενδομυελική ήλωση και η σταθεροποίηση με ειδικές πλάκες. (Εικ.4), (Εικ.5) 5
6 Εικ.4 Εικ.5 Αμφότερες έχουν ικανοποιητικά αποτελέσματα. Φαίνεται ότι η ενδομυελική ήλωση υπερέχει διότι απαιτεί μικρότερη τομή, διασφαλίζει αρτιότερη σύμπτυξη, ελάχιστη αφαίρεση περιοστέου και πλήρη ενσωμάτωση του υλικού η οποία 6
7 ελαττώνει τον πόνο και βεβαίως την ανάγκη μιας δεύτερης επέμβασης αφαίρεσης του υλικού σταθεροποίησης του κατάγματος. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Τα κατάγματα της κλείδας είναι συχνά μετά από πτώσεις, τροχαία ατυχήματα και αθλοπαιδιές. Η συντηρητική αγωγή περιλαμβάνει απλή ακινητοποίηση με νάρθηκα εν είδει 8 ή εν είδει σφεντόνας. Επί ενδείξεων η χειρουργική εσωτερική σταθεροποίηση της κλείδας αποτελεί άριστη και αποτελεσματική επιλογή. 7
8 ΕΠΙΛΕΓΜΕΝΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Greene WB. Essentials of Musculoskeletal Care. 2nd ed. Rosemont, Ill: American Academy of Orthopaedic Surgeons; 2001. 2. Postacchini F, Gumina S, De Santis P, Albo F. Epidemiology of clavicle fractures. J Shoulder Elbow Surg 2002; 11:452-6. 3. Halder AM, Itoi E, An KN. Anatomy and biomechanics of the shoulder. Orthop Clin North Am 2000;31:159-76. 4. Robinson CM, Court-Brown CM, McQueen MM, Wakefield AE. Estimating the risk of nonunion following nonoperative treatment of a clavicular fracture. J Bone Joint Surg Am. 2004;86-A(7):1359-1365. 5. O Connor D, Kutty S, McCabe JP. Long-term functional outcome assessment of plate fixation and autogenous bone grafting for clavicular non-union. Injury. 2004; 35(6):575-579. 6. Proubasta IR, Itarte JP, Caceres EP, et al. Biomechanical evaluation of fixation of clavicular fractures. J South Orthop Assoc. 2002;11(3):148-152. 7. Hoe-Hansen CE, Norlin R. Intramedullary cancellous screw fixation for nonunion of midshaft clavicular fractures. Acta Orthop Scand. 2003;74(3):361-364. 8. Johnson TR, Steinbach LS. Fracture of the clavicle. In: Essentials of Musculoskeletal Imaging. Rosemont, Ill.: American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2003:180-1. 9. Zlowodzki M, Zelle BA, Cole PA, Jeray K, McKee MD. Treatment of acute midshaft clavicle fractures: systematic review of 2144 fractures: on behalf of the Evidence- Based Orthopaedic Trauma Working Group. J Orthop Trauma 2005;19:504-7. 10. Nowak J, Holgersson M, Larsson S. Can we predict long-term sequelae after fractures of the clavicle based on initial findings? A prospective study with nine to ten years of follow-up. J Shoulder Elbow Surg 2004;13:479-86. 11. Canadian Orthopaedic Trauma Society. Nonoperative treatment compared with plate fixation of displaced midshaft clavicular fractures. A multicenter, randomized clinical trial. J Bone Joint Surg Am 2007;89:1-10. 12. McKee MD, Pedersen EM, Jones C, Stephen DJ, Kreder HJ, Schemitsch EH, et al. Deficits following nonoperative treatment of displaced midshaft clavicular fractures. J Bone Joint Surg Am 2006;88:35-40. 8