Αντιμετώπιση Ουρολογικών Ογκολογικών ασθενών σε Πρωτοβάθμιο Νοσοκομείο. Προβλήματα και ιδιαιτερότητες Νοσοκομείο Καβάλας Α. Ζαρκαδούλιας PhD, FEBU Επιμελητής Β Ουρολογική Κλινική Γ.Ν. Καβάλας
Διαφορές στην αντιμετώπιση των ουρολογικών ογκολογικών ασθενών παρατηρούνται μεταξύ διαφορετικών: γεωγραφικών περιοχών δημογραφικών ομάδων νοσοκομείων ιατρών του ίδιου νοσοκομείου
Οι διαφορές αυτές είναι το αποτέλεσμα μιας πολύπλευρης ισορροπίας μεταξύ παραγόντων που αφορούν: τον ασθενή Τον πάροχο των υπηρεσιών υγείας (ιατρός, νοσοκομείο, σύστημα υγείας) Διαθεσιμότητα ιατροτεχνολογικού εξοπλισμού και προσωπικού Κατάλληλη εκπαίδευση
Ο καρκίνος του προστάτη είναι ο 2ος σε συχνότητα διάγνωσης καρκίνος στους άνδρες. Ο καρκίνος του όρχεος αν και σχετικά σπάνιος, είναι ο πιο συχνός καρκίνος στους άνδρες <45 ετών Ο καρκίνος του νεφρού, της αποχετευτικής μοίρας και της ουρ. κύστεως εμφανίζονται και στα δυο φύλα αλλά με μεγαλύτερη συχνότητα στους άνδρες άνδρες Επίπτωση γυναίκες θνητότητα και τα 2 φύλα άνδρες γυναίκες και τα 2 φύλα προστάτης 14% 14% 10,60% 10,60% όρχις 0,70% 0,70% 0,16% 0,16% νεφρός και νεφρική πύελος και ουρητήρας 3,10% 2,10% 2,70% 2,32% 1,80% 2,10% ουρ. κύστη 9,80% 2,68% 6,80% 5,30% 1,78% 3,90% σύνολο 27,50% 24% 18,38% 16,76%
Ένα β βαθμιο νοσοκομείο στην Αγγλία που εξυπηρετεί πληθυσμό 200.000 κατοίκων θα αντιμετωπίσει περίπου 150 νέους ασθενείς με καρκίνο του ουροποιογεννητικού : 70 ασθενείς με CaP, 50 με Ca ουρ. κύστεως 20 με Ca νεφρού και αποχετευτικής 6 με Ca όρχεος NICE Guidance on Cancer Services, Improving outcomes in urological cancers, 2002
Νομός Καβάλας 34ος σε έκταση νομός της χώρας Πληθυσμός: 125.000 Θάσος: 14.000 Έδαφος ορεινό και ημιορεινό (75%) συνορεύει με τους νομούς Σερρών (δυτικά), Δράμας (βόρεια) και Ξάνθης (ανατολικά) 152 χλμ από Θεσσαλονίκη 150 χλμ από Αλεξανδρούπολη
Νοσοκομείο Καβάλας Παθολογικός τομέας (210 κλίνες) Χειρουργικός τομέας (166 κλίνες)
Νοσοκομείο Καβάλας Εργαστηριακός τομέας
ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ 1 Διευθυντής * 1 Επιμ. Α 2 Επιμ. Β 1 Ειδικευόμενος * Μετεκπαίδευση στην Ουρογεννητική Ογκολογία 16 κλίνες (4 θάλαμοι 4 κλινών) 2 χειρουργικά τραπέζια/εβδομάδα Αίθουσα ενδοσκοπήσεων Σηπτικό χειρουργείο Θάλαμος ημερήσιας νοσηλείας ογκολογικών ασθενών (ενδοκυστικές εγχύσεις): 1 φορά/εβδομάδα
Πρόληψη - Διάγνωση ΤΕΙ: 1900 ασθενείς /έτος ΤΕΠ: 2400 ασθενείς / έτος 600 ασθενείς / έτος νοσηλεύονται (ημερήσια νοσηλεία) στη Μονάδα Ενδοσκοπήσεων για εύκαμπτη/άκαμπτη κυστεοσκόπηση διορθική βιοψία προστάτη, μικροεπεμβάσεις, τοποθέτηση/αλλαγή/αφαίρεση jj stent <10% προσέρχονται για προληπτική εξέταση (κυρίως PSA για Ca προστάτη) Η αιματουρία και η ψηλάφηση μάζας στο όσχεο συνήθως οδηγεί άμεσα τους ασθενείς στον ουρολόγο Ελάχιστη αναμονή για τη διάγνωση (βιοψία προστάτη-κυστεοσκόπηση) Μεγαλύτερη αναμονή όμως για τη σταδιοποίηση
Διορθικές βιοψίες προστάτη (TRUS Bx) 2011-2017: 412 ασθενείς υποβλήθηκαν σε TRUS Bx υπερηχογραφική καθοδήγηση περιπροστατική αναισθησία χημειοπροφύλαξη 173/412 (42%) : αδενοca P 97/173 (56%) : ακατάλληλοι για ενεργό θεραπεία (ηλικία, τοπικά προχωρημένη ή μεταστατική νόσος, πολύ υψηλό PSA) 76/173 (44%): υποψήφιοι για ενεργό θεραπεία
Ογκολογικά Χειρουργεία (2009-2017) 300 250 200 150 100 50 0 249 226 212 183 151 136 131 124 129 131 121 113 118 101 97 85 82 88 76 71 74 60 66 67 57 54 42 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Ογκολογικά χειρουργεία Λοιπά χειρουργεία Σύνολο * εξαιρούνται οι μικροεπεμβάσεις που διενεργούνται στο σηπτικό χειρουργείο και στη Μονάδα Ενδοσκοπήσεων Αυξητική τάση του συνόλου αλλά και των ογκολογικών χειρουργείων
Ογκολογικά Χειρουργεία (2009-2017) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 TUR-BT Νεφρεκτομή Νεφρο-ουρητηρεκτομή Ριζική Προστατεκτομή Ριζική κυστεκτομή Ορχεκτομή (Ca όρχεος) Μερ. Πεεκτομή Ορχεκτομή (CaP) TURP (CaP) 10 0 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Η διουρηθρική εκτομή όγκων κύστεως είναι η συχνότερα διενεργούμενη ογκολογική επέμβαση
Ογκολογικά Χειρουργεία (2009-2017) 12 10 8 6 4 2 Νεφρεκτομή Νεφρο-ουρητηρεκτομή Ριζική Προστατεκτομή Ριζική κυστεκτομή Ορχεκτομή (Ca όρχεος) Μερ. Πεεκτομή Ορχεκτομή (CaP) TURP (CaP) Μερική Κυστεκτομη 0 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Εκτός της TUR-BT, η ριζική προστατεκτομή, η ριζική ορχεκτομή και η ριζική κυστεοπροστατεκτομή με ουρητηροδερμοστομίες ή ουρητηροειλεοδερμοστομία είναι οι συχνότερες ογκολογικές επεμβάσεις με <10 περιστατικά / έτος
Ογκολογικά Χειρουργεία για ανακουφιστική / παρηγορητική θεραπεία TUR-P σε ασθενείς με καρκίνο προστάτη και αποφρακτική ούρηση/μόνιμο καθετήρα κύστεως Διουρηθρική αιμόσταση σε καρκίνο κύστεως Τοποθέτηση νεφροστομίας υπό υπερηχογραφική και ακτινοσκοπική καθοδήγηση Τοποθέτηση υποδόριου ουρητηρικού bypass
ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ ΓΕΝΙΚΩΝ ΙΑΤΡΩΝ ΚΑΙ ΑΛΛΩΝ ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΩΝ ΠΡΩΤΗΣ ΓΡΑΜΜΗΣ Διάγνωση Σημαντικός αριθμός ηλικιωμένων ασθενών δεν έχει υποβληθεί ποτέ σε προληπτική εξέταση PSA Οι γεν. ιατροί δεν εκπαιδεύονται στην Ουρολογία Ενημέρωση γεν. ιατρών για τα συμπτώματα και εργ. εξετάσεις που είναι ύποπτα για καρκίνο ουροποιογεννητικού ώστε να παραπέμπονται έγκαιρα στον ουρολόγο. Σωστή χρήση των εργαλείων του προληπτικού ελέγχου (PSA) Παρακολούθηση Εκπαίδευση γεν. ιατρών ή εκπαιδευμένων νοσηλευτών για τη φροντίδα (αλλαγή καθετήρα, φροντίδα στομιών) +/- παρακολούθηση ρουτίνας ογκολογικών ασθενών. Σαφείς οδηγίες από τους θεράποντες ουρολόγους.
ΚΑΘΥΣΤΕΡΗΜΕΝΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Ασθενείς αγροτικών ή απομονωμένων/δύσβατων περιοχών ή ασθενείς που πρέπει να ταξιδέψουν > 80 χλμ ή > 1 ώρα για να εξεταστούν αλλά και ασθενείς με χαμηλό κοινωνικοοικονομικό status έχουν μικρότερα ποσοστά screening 1 διαγιγνώσκονται με μεγαλύτερο στάδιο καρκίνου και πιο προχωρημένη νόσο 2 Επίπτωση στην επιλογή της θεραπείας πρόγνωση ποιότητα ζωής 1 Meulleur et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2013;22 doi:10.1158/1055-9965, 2 Ambroggi et al. The Oncologist. 2015;20:1378-1385
ΥΠΟΣΤΕΛΕΧΩΣΗ Ουρολόγους Αναισθησιολόγους (άνοιγμα κλειστών χειρουργικών αιθουσών, ιατρεία πόνου) Ογκολόγους Ακτινοθεραπευτές Παθολογοανατόμους (ταχύτερη διάγνωση / σταδιοποίηση για καθορισμό περαιτέρω θεραπείας) Ακτινολόγους (αναμονή για αξονική τομογραφία > 1 μήνα) Νοσηλευτικό προσωπικό
ΕΛΛΕΙΨΗ ΑΡΧΕΙΟΥ / ΓΡΑΜΜΑΤΕΙΑΚΗΣ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗΣ / ΙΑΤΡΙΚΟΥ ΦΑΚΕΛΟΥ ΙΑΤΡΟΙ ΝΤΕΤΕΚΤΙΒ
ΕΛΛΕΙΨΗ ΑΡΧΕΙΟΥ / ΓΡΑΜΜΑΤΕΙΑΚΗΣ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗΣ / ΙΑΤΡΙΚΟΥ ΦΑΚΕΛΟΥ Ασθενείς που δε γνωρίζουν την πάθηση τους, το ιστορικό τους, τη φαρμακευτική τους αγωγή Οι ασθενείς παραπέμπονται για εξέταση χωρίς ενημερωτικό σημείωμα από ιατρούς άλλων ειδικοτήτων Απουσία ενημερωτικού ακόμα και από νοσηλείες ή χειρουργικές επεμβάσεις Βιβλιάρια υγείας χωρίς εγγραφές Απουσία ιατρικού φακέλου με ιστορικό, φαρμ. αγωγή, επίσκεψη σε άλλους ιατρούς
ΕΛΛΙΠΗΣ ΣΥΝΕΡΓΑΣΙΑ ΜΕ ΑΛΛΕΣ ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΕΣ Ογκολογικό συμβούλιο Ασθενείς που αντιμετωπίζονται και χειρουργούνται σε άλλα νοσοκομεία (ιδιωτικά και ΕΣΥ) και παραπέμπονται για συνέχιση θεραπείας ή αντιμετώπιση επιπλοκών σε άλλα νοσοκομεία χωρίς ενημέρωση (έγγραφη ή προφορική) Νοσηλεία ογκολογικών ασθενών σε τελικό στάδιο που χρήζουν κυρίως υποστηρικτική θεραπεία από πολλές ειδικότητες
Centralisation υπηρεσιών Centralisation ογκολογικών χειρουργείων (και ακτινοθεραπευτών) High volume νοσοκομεία και χειρουργούς Μικρότερα ποσοστά επιπλοκών Μικρότερος χρόνος νοσηλείας Ελαττωμένη νοσηρότητα και θνητότητα Mossanen et al. Cancer 2014;120:1565-1571
Centralisation υπηρεσιών Αλλά και - Κορεσμός νοσοκομείων - Μεγάλη αναμονή (?επιπτώσεις στην υγεία) - Αφορά μόνο αυτούς τους ασθενείς που μπορούν να ταξιδέψουν (χρήματα, συνοδούς, δυνατότητα μετακίνησης) - Υπόλοιποι με υποδεέστερες θεραπείες (?) - Μετεγχ. παρακολούθηση από ειδικότητες ιατρών που δεν υπάρχουν σε τοπικό επίπεδο Mossanen et al. Cancer 2014;120:1565-1571
ΜΕΤΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ ΣΕ ΝΕΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΚΑΙ ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΕΣ Μερική νεφρεκτομή Λαπαροσκοπική χειρουργική Έλλειψη ακτινοθεραπευτών
ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΠΟΛΥ