ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΕΣ ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΡΑΣΙΤΟΛΟΓΙΑΣ ΜΕΤΑΖΩΑ Δρ ΒΟΓΙΑΤΖΑΚΗ ΧΡΥΣΑ
2 ΝΗΜΑΤΕΛΜΙΝΘΕΣ Toxocara canis- Toxocara cati Η τοξοκαρίαση προκαλείται από δύο είδη εντερικών νηματελμίνθων, κυρίως από Toxocara canis, παράσιτο του σκύλου και λιγότερο συχνά από Toxocara cati, παράσιτο της γάτας. Τα πρόσφατα διαθέσιμα δεδομένα οροεπιπολασμoύ, θέτουν την τοξοκαρίαση ανάμεσα στις πιο κοινές ζωονοσογόνες λοιμώξεις παγκοσμίως. Παρά το γεγονός ότι είναι η πιο διαδεδομένη ανθρώπινη ελμινθική λοίμωξη σε ορισμένες βιομηχανικές χώρες, η τοξοκαρίαση παραμένει άγνωστη στο ευρύ κοινό με αποτέλεσμα το αληθινό μέγεθος της νόσου να παραμένει απροσδιόριστο. ΚΥΚΛΟΣ ΖΩΗΣ ΤΟΥ ΠΑΡΑΣΙΤΟΥ. Ο κύκλος ζωής του παρασίτου Toxocara spp ομοιάζει με αυτόν της Ascaris lubricoides. Τα μη γονιμοποιημένα ωάρια στο έδαφος ωριμάζουν σε 2 εβδομάδες και περιέχουν μια λοιμογόνο προνύμφη δευτέρου σταδίου (L 2 ). Οι σκύλοι μπορούν να μολυνθούν με κατάποση μολυσματικών ωαρίων, κατάποση προνυμφών από μολυσμένους ξενιστές, μετανάστευση μέσω πλακούντα (ο επιπολασμός T.canis στα κουτάβια είναι περίπου 100%), μετάδοση της προνύμφης από το γάλα του θηλυκού σκύλου που θηλάζει τα κουτάβια. Ο θηλυκός σκύλος καταπίνει προνύμφες T.canis κατά το σταδιο της λείξης των κουταβιών. Οι μολυσματικές προνύμφες που απελευθερώνονται στο στομάχι (T. cati) ή στο λεπτό έντερο (T. canis) πραγματοποιούν είτε ηπατοπνευμονική είτε συνηθέστερα σωματική μετανάστευση. Κατά την ηπατοπνευμονική μετανάστευση διεισδύουν στον εντερικό βλεννογόνο, δια της πυλαίας κυκλοφορίας μεταφέρονται στο ήπαρ, (όπου εκδύονται), στην καρδιά τους πνεύμονες, εισέρχονται στις κυψελίδες, έρπουν στα βρογχιόλια, τους βρόγχους, την τραχεία, το φάρυγγα, τον οισοφάγο και φθάνουν στο λεπτό έντερο όπου πραγματοποιούν μία επιπλέον έκδυση, ενηλικιώνονται και αρχίζουν την παραγωγή ωαρίων. Κατά τη μετανάστευση στους σωματικούς ιστούς, δια των πνευμόνων, επιστρέφουν στην καρδιά απ όπου διασπείρονται με την κυκλοφορία σε σπλήνα, νεφρούς, εγκέφαλο, οφθαλμούς, μυς και μαστό, όπου εγκαθίστανται και επιβιώνουν για πολλά χρόνια. Επιπλέον, στις γάτες που μολύνονται τρώγοντας ξενιστές, παρατηρείται και μια τρίτη μορφή μετανάστευσης, κατά την οποία οι προνύμφες που εκκολάπτονται στο στομάχι δεν μεταναστεύουν αλλά εισβάλλουν στο τοίχωμα. Εκεί ωριμάζουν και στη συνέχεια έρπουν έως τον εντερικό αυλό, όπου και ενηλικιώνονται Τα έμβρυα, μολύνονται διαπλακουντιακά, λόγω επανενεργοποίησης και εισόδου των εγκυστωμένων προνυμφών της μητέρας εκ νέου στην κυκλοφορία. Τα νεαρά ζώα, ηλικίας μικρότερης των 10 εβδομάδων μολύνονται επίσης κατά τη διάρκεια της γαλουχίας από τις μολυσμένες μητέρες. Τρεις εβδομάδες μετά την γέννησή τους, τα κουτάβια αποβάλλουν ωάρια στο περιβάλλον. Η ενδομήτρια μόλυνση παρατηρείται
3 μόνο στο σκύλο και αποτελεί το συχνότερο τρόπο μόλυνσής του. Στη γάτα η κάθετη μετάδοση γίνεται με το θηλασμό και η αποβολή ωαρίων από τα μικρά στο περιβάλλον αρχίζει περίπου ένα μήνα μετά τη γέννηση. Τα κουτάβια και τα γατάκια αυτοϊώνται από τη λοίμωξη σε ηλικία 3-6 μηνών. Τα ωάρια που αποβάλλονται με τα κόπρανα, ανάλογα με τις συνθήκες θερμοκρασίας και υγρασίας του περιβάλλοντος, καθίστανται εμβρυοφόρα και συνεπώς μολυσματικά συνήθως σε 2-3 εβδομάδες. α Εικόνα 8 α, β. Αρχόμενη εκκόλαψη προνύμφης Toxocara canis (Πηγή: Division of Parasitic Diseases, CDC) β Εικόνα 9. Προνύμφη Toxocara canis (Πηγή: Division of Parasitic Diseases, CDC) Στο έδαφος διατηρούνται μολυσματικά για λίγους μήνες (T. cati) εως 6 χρόνια (T. canis) και μεταφέρονται σε μεγάλες αποστάσεις με τη βροχή, τον άνεμο, τη σκόνη κ.λπ. Τα εμβρυοφόρα ωάρια Toxocara canis και Toxocara cati που βρίσκονται στο έδαφος μπορεί να προσληφθούν τυχαία από σκώληκες του εδάφους, θηλαστικά. πτηνά, ή/και τον άνθρωπο και οι εκκολαπτόμενες προνύμφες ακολουθούν τη μετανάστευση στους ιστούς, στους οποίους ανευρίσκονται 1-2 εβδομάδες μετά τη μόλυνση. Σχετικό Video: Κίνηση προνύμφης σε ωάριο Toxocara canis, ύστερα από διέγερση με φωτεινή πηγή.
4 Στον άνθρωπο ο κύκλος ζωής των παρασίτων αυτών δεν ολοκληρώνεται. Η λοίμωξη αρχίζει (όπως στο σκύλο ή στη γάτα) με τυχαία κατάποση, κυρίως από τα μικρά παιδιά, γονιμοποιημένων ωαρίων. Οι εκκολαπτόμενες προνύμφες, μήκους <0.5 mm και πλάτους 20 μm, από το λεπτό έντερο περιπλανώνται και, είτε από τρώση των ιστών ή μέσω της δεξιάς κυκλοφορίας του αίματος, έχουν τη δυνατότητα να φθάσουν σχεδόν σε όλα τα μέρη του σώματος, προκαλούν βλάβες στους ιστούς από τους οποίους διέρχονται (αιμορραγίες, νεκρώσεις) και δημιουργία ηωσινοφιλικών κοκκιωμάτων στο ήπαρ, τους πνεύμονες, την καρδιά, τον εγκέφαλο και τον οφθαλμό. Μέσα στα κοκκιώματα καταστρέφονται ή μπορεί να επιζούν για αρκετά χρόνια.
5 ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΤΗΣ ΠΑΡΑΣΙΤΩΣΗΣ Η τοξοκάρα προκαλεί στον άνθρωπο σπλαχνική νόσο, το σύνδρομο μεταναστευουσών διά των σπλάχνων προνυμφών (VML ή visceral larva migrans) και το σύνδρομο μεταναστευουσών στον οφθαλμό προνυμφών (OLM ή ocular larva migrans). Ο βαθμός της ιστικής βλάβης και κατά συνέπεια το είδος και η βαρύτητα των κλινικών εκδηλώσεων της νόσου, εξαρτάται από το είδος των ιστών που διηθούνται, από τον αριθμό των προνυμφών που μεταναστεύουν και από την ηλικία του ξενιστή. Έχει παρατηρηθεί ότι όταν υπάρχει προσβολή των οφθαλμών δεν συνυπάρχει συστηματική σπλαχνική νόσος και αντίστροφα σε συστηματική προσβολή δεν παρατηρείται οφθαλμική νόσος. Κλινικά χαρακτηριστικά του VLM συνδρόμου Το VLM σύνδρομο εμφανίζεται κυρίως σε παιδιά ηλικίας 2-7 ετών αλλά και οι περιπτώσεις ενηλίκων είναι σχετικά συχνό φαινόμενο στην ανατολική Ασία λόγω της ύπαρξης μολυσμένων από την κατάποση ωμών ιστών ξενιστών. Συνήθως εμφανίζεται πυρετός, κοιλιακός πόνος και μειωμένη όρεξη, συμπτώματα στο κατώτερο αναπνευστικό σύστημα (βήχας, δύσπνοια και βρογχόσπασμος) που συνδέονται με μετανάστευση προνυμφών και ηπατομεγαλία. Ο χρόνιος βήχας παρατηρείται μερικές φορές σε μολυσμένα παιδιά και μπορεί να ανακουφιστούν με ανθελμινθική θεραπεία. Δεδομένου της πρωτοποριακής έρευνας του Desowitz et al. (1981), υπήρξε συνεχές ενδιαφέρον για τον προσδιορισμό της τοξοκάρας ως αίτιο άσθματος σε πληθυσμούς από τροπικές και εύκρατες χώρες. Τα αποτελέσματα ορισμένων επιδημιολογικών μελετών έχουν υποδείξει μια θετική συσχέτιση μεταξύ συριγμού ή άσθματος και της οροθετικότητας για την τοξοκάρα. Οι δερματικές εκδηλώσεις της τοξοκαρίασης, στον άνθρωπο περιλαμβάνουν χρόνια δερματοπάθεια, κνησμό, κνίδωση, έκζεμα και αγγειίτιδα. Στις άλλες λιγότερο κοινές εκδηλώσεις συγκαταλέγονται η μυοκαρδίτιδα, το νεφρωσικό σύνδρομο και η αρτηρίτιδα. Το ατελές VLM, το οποίο ορίσθηκε πρόσφατα, περιορίζεται σε περιπτώσεις κλινικά λιγότερο σοβαρές που εμφανίζουν αυξημένη ηπατομεγαλία, ηωσινοφιλία και αυξημένο τίτλο αντισωμάτων έναντι του παρασίτου. Κλινικά χαρακτηριστικά του OLM συνδρόμου Σε σύγκριση με τη σπλαχνική νόσο, η οφθαλμική τοξοκαρίαση ή το OLM σύνδρομο συνήθως επηρεάζει μεγαλύτερα παιδιά, με μέση ηλικία έναρξης τα 7.5 χρόνια. Αν και το 80% των περιπτώσεων του OLM έχουν διαγνωσθεί σε ασθενείς κάτω των 16 ετών, η ασθένεια έχεις επίσης εμφανιστεί και σε ενήλικες. Τα πιο κοινά συμπτώματα είναι ο στραβισμός και η ετερόπλευρη μείωση της όρασης. Σοβαρή επιπλοκή αποτελει η απώλεια της όρασης από οπτική νευρίτιδα ή χοριοαμφιβληστροειδίτιδα και ο σχηματισμός ηωσινοφιλικού κοκκιώματος στον αμφιβληστροειδή. Η ηωσινοφιλία συνήθως απουσιάζει στην οφθαλμική τοξοκαρίαση
6 Αν και η διάγνωση του OLM συνήθως υποδεικνύεται από την παρουσία των κλινικών ευρημάτων που αναφέρονται παραπάνω, η ανίχνευση ειδικών αντισωμάτων είναι επίσης απαραίτητη. Αντισώματα κατά του παρασίτου συνήθως δεν ανιχνεύονται στον ορό των ασθενών με οφθαλμική τοξοκαρίαση, πιθανόν λόγω των σχετικά χαμηλών παρασιτικών φορτίων ενώ αντίθετα ειδικά αντισώματα μπορούν να ανιχνευθούν στο υδατοειδές υγρό του οφθαλμού. ΔΙΑΓΝΩΣΗ Σχετικό Video: Οφθαλμική εντόπιση Toxocara canis. Η προνύμφη της τοξοκάρας δεν αναπτύσσεται σε ενήλικα σκώληκα στους ανθρώπους, καθιστώντας έτσι την παραγωγή των ωαρίων μέσα στον αυλό του λεπτού εντέρου του ανθρώπου απίθανη. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα η εξέταση των κοπράνων να μην συμβάλλει στην εργαστηριακή διάγνωση της ανθρώπινης τοξοκαρίασης. Η οριστική διάγνωση της τρέχουσας μόλυνσης μπορεί μόνο να ληφθεί από ιστολογική εξέταση μολυσμένου ιστού. Η μικροσκοπική εξέταση του υλικού της βιοψίας για τις συνήθως αραιές και διάσπαρτες προνύμφες είναι ανώφελη και πολύ χρονοβόρα μέθοδος για την ανίχνευση της λοίμωξης, αν και η ανοσοϊστοχημική ανίχνευση των παρασιτικών αντιγόνων εντός του κοκκιώματος μπορούν να επισπεύσουν την διάγνωση. Το πρότυπο και τρέχων test για τη διάγνωση της ανθρώπινης τοξοκαρίασης είναι μια έμμεση ELISA βασιζόμενη στα απεκκριτικά-εκκριτικά αντιγόνα της T. canis L 3. ( TES-based ELISA) για την ανίχνευση των IgG αντισωμάτων έχει αναφερθεί ότι είναι 78% ευαίσθητη και 92% ειδική στην διάγνωση του VLM. Υπάρχει περίπτωση διασταυρούμενης ανοσολογικής αντίδρασης που προκαλείται από έκθεση σε άλλες έλμινθες. Θετικά αποτελέσματα ELISA μπορούν να επιβεβαιωθούν με Westernblotting. ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Η ανθρώπινη τοξοκαρίαση έχει κοσμοπολίτικη εξάπλωση. H ανθρώπινη τοξοκαρίαση τείνει να είναι πιο διαδεδομένη σε τροπικές τοποθεσίες από ό,τι σε εύκρατες περιοχές. Aκόμα είναι πιο διαδεδομένη σε αγροτικούς πληθυσμούς από ό,τι σε αστικούς πληθυσμούς στην ίδια περιοχή ή χώρα. Αξιόπιστες εκτιμήσεις του επιπολασμού της σε παιδιά είναι δύσκολο να προέλθουν από διαθέσιμες ορολογικές μελέτες, οι οποίες έχουν συλλεχθεί από διαφορετικά δημογραφικά δείγματα, που ίσως να μην είναι αντιπροσωπευτικά του γενικού πληθυσμού των αντίστοιχων χωρών, επαρχιών ή πόλεων. Σε αγροτικές περιοχές στις Η.Π.Α. ο οροεπιπολασμος είναι 13, 9%,, στην Ισπανία 28,5%, ενώ στην Ελλάδα, μελέτη προσδιορισμού αντισωμάτων σε περιοχή της Αττικής, έδειξε ποσοστό οροθετικότητας 6,45% σε παιδιά ηλικία ως 9 ετών. Η περιβαλλοντική μόλυνση με ωάρια Toxocara spp είναι κοινή σε δημόσια αστικά πάρκα στις περισσότερες χώρες. Στην περιοχή της Αττικής βρέθηκε ότι ποσοστό
7 26.1% των αδέσποτων σκύλων είναι μολυσμένοι με Toxocara canis, Τέλος, η εξέταση χώματος σε διάφορες περιοχές της Αττικής έδειξε την παρουσία ωαρίων Toxocara spp σε ποσοστό 8.33% των δειγμάτων που εξετάστηκαν. Μια περιοχή θεωρείται υψηλού κινδύνου για τη μόλυνση του ανθρώπου, όταν το ποσοστό μόλυνσης των σκύλων με Τ. canis σε αυτή είναι άνω του 7%. Παρόλο που η απευθείας επαφή με μολυσμένα κουτάβια και γατάκια δεν αποτελεί παράγοντα κινδύνου για τοξοκαρίαση (δεδομένου ότι τα ωάρια που απορρίπτονται από τα εν λόγω ζώα πρέπει να γονιμοποιηθούν πριν γίνουν μολυσματικά) αυτά τα κατοικίδια ίσως μεταφέρουν ωάρια, ακόμα και γονιμοποιημένα, στο τρίχωμά τους ΘΕΡΑΠΕΙΑ Η χορήγηση αλβενδαζόλης είναι η πλέον ενδεδειγμένη θεραπεία για την αντιμετώπιση του VLM και φαίνεται να υπερέχει της θειαβενδαζόλης, Η απειλητική για την όραση οφθαλμική φλεγμονή απαιτεί επιθετική αντιφλεγμονώδη θεραπεία, σε συνδυασμό με αγωγή αλβενδαζόλης. Η αλβενδαζόλη διαπερνά τον αιματογκεφαλικό φραγμό και έχει αποδειχθεί ικανή να σκοτώνει τα προνυμφικά στάδια της Toxocara spp στους ιστούς των ξενιστών. Στεροειδή που χορηγούνται από το στόμα χρησιμοποιούνται για να μειώσουν την φλεγμονώδη αντίδραση που προκαλείται από τις προνύμφες. Χειρουργική επέμβαση μπορεί να απαιτείται για την αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς ή για τον πολλαπλασιασμό των αγγειακών μεμβρανών εντός του υαλοειδούς. ΠΡΟΛΗΨΗ Η πρόληψη της ανθρώπινης τοξοκαρίασης περιλαμβάνει:. 1. Χορήγηση συστηματικής ανθελμινθικής αγωγής στους σκύλους και στις γάτες. 2. Αποφυγή μόλυνσης του χώματος κοντά σε κατοικίες και παιδικές χαρές με κόπρανα σκύλων. 3. Τακτικό πλύσιμο των χεριών μετά την επαφή με το χώμα και πριν το φαγητό. 4. Συνιστάται ενημέρωση του πληθυσμού και κυρίως των ιδιοκτητών σκύλων για την λοίμωξη.