Νευρολογία του εξωτερικού ιατρείου

Ελληνικη Εκδοση Volume 29, 31, Number 15 Ιανουαριοσ Μαρτιοσ-Απριλιοσ - Φεβρουαριοσ 20112010 Αρχισυντάκτρια Karen L. Roos, M.D. Θεμα Τευχουσ Áåùòï-öôïìïçÝá Νευρολογία του εξωτερικού ιατρείου Προσκεκλημένοσ συντάκτης Robert Devon I. W. Rubin, Baloh M.D. ΠΛΗΡΩΜΕΝΟ ΤΕΛΟΣ Ταχ. Γραφείο KEMΠA Αριθμός Άδειας 385/1989 (X+7) EK OTΩN EKΔOTΩN EΦHMEPIΔEΣ EΦHMEPI EΣ ΠEPIO IKA ΠEPIOΔIKA ISSN 1791-8812 EKΔOTHΣ: M. ΠITΣIΛIΔHΣ Α.Ε. ΑΓ. ΝΙΚΟΛΑΟΥ 102, 1667474 ΓΛΥΦΑΔΑ

π ÈÔÎÙËÛ ª. πδ π π.. Á. ÈÎÔÏ Ô 102, 16674 Ï Ê ÙËÏ.: 210 89 47 002 Fax: 210 89 41 551 www.pitsilidis.gr e-mail: info@pitsilidis.gr Î fiùë MÈ ÏË ÈÙÛÈÏ Ë. ÔÚÊ Ú 11, BÔ Ï 166 73 ÂÓÈÎ È ı ÓÛË NÈÓ ÙÙ μ ÙÈÎÈÒÙË ªÂÙ ÊÚ ÛË - appleèì ÏÂÈ ÁÈ ÙËÓ ÏÏËÓÈÎ ŒÎ ÔÛË ˆÓÛÙ ÓÙ ÓÔ ÃÚ. apple ÁÁÔ, MD  ÚÔÏfiÁÔ ÈappleÏˆÌ ÙÔ Ô ÏÈÓÈÎ Â ÚÔÏÔÁ ÓÂappleÈÛÙËÌ Ô UCL OÈÎÔÓÔÌÈÎ È ı ÓÛË ÈÒÚÁÔ Ó ÁfiappleÔ ÏÔ Art Director μèúáèó appleapple ÌappleÔÚÈÎ È ı ÓÛË ÈÚ ÓË ÈÙÛÈÏ Ë Àapple ı ÓË È Ê ÌÈÛË μ ÛÈÏÈÎ Ô ÙÛÈÎÔ ÀappleÔ Ô È Ê ÌÈÛË ÔÊ ÔÏÔ Ô ÔÁÈÛÙ ÚÈÔ Ù Ì ÙË ˆÓÛÙ ÓÙ ÙÔ Ú ÌÌ Ù ŸÏÁ ÔÛÛ ÎË Editor in Chief Karen L. Roos, M.D. John and Nancy Nelson Professor of Neurology Indiana University School of Medicine 550 North University Blvd. Suite 1711 Indianapolis, IN 46202-5124 Guest Editor Kelly D. Flemming, M.D Department of Neurology Mayo Clinic 200 First Street, SW Rochester, MN 55905 Editorial Board Alon Avidan, M.D., M.P.H. Department of Neurology Sleep Disorders Center UCLA 710 Westwood Blvd. Room 1-169/RNRC Los Angeles, CA 90095-1769 John K. Fink, M.D. Department of Neurology University of Michigan 5214 CCGCB 1500 East Medical Center Drive Ann Arbor, MI 48109-0940 Romergryko G. Geocardin, M.D. Department of Neurology, Neurosurgery and Anesthesiology and Critical Care Medicine The Johns Hopkins Hospital 600 North Wolfe Street, Meyer 8-140 Baltimore, MD 21287 John C. Kincaid, M.D. Department of Neurology Indiana University 550 University Boulevard Room 1711, Indianapolis, IN 46202 Janice M. Massey, M.D. Duke University Medical Center Box 3403, Durham, NC 27710 Robert M. Pascuzzi, M.D Chairman of Neurology Indiana University School of Medicine 545 Barnhill Drive, Suite EH 125 Indianapolis, IN 46202 Jerry W. Swanson, M.D., F.A.A.N., F.A.C.P. Department of Neurology Mayo Clinic, 200 First Street SW Rochester, MN 55905-0001 Bradford B. Worrall, M.D., M.Sc. Department of Neurology University of Virginia HSC 800394 Charlottesville, VA 22908-0001 Copyright 2009 of the original English lanquage edition by Thieme Medical Publishers, Inc., New York, USA. Original title: Seminars in Neurology, by Karen L. Ross, M.D. (Editor-in-Chief). The publication of an advertisement neither constitutes nor implies a guarantee of endorsement of the product or service advertised or of the claims made for the product or sevise by the Editor, Editorial Board, Copyright Owner, or Proprietor of Seminars in Neurology. Η Μ. ΠΙΤΣΙΛIΔΗΣ Α.Ε. είναι ο αποκλειστικός αντιπρόσωπος της παρούσας έκδοσης με την άδεια της Thieme Medical Publishers, Inc. M. PITSILIDIS S.A. is the distributor of this edition under licence from Thieme Medical Publishers, Inc. Seminars in Neurology is listed in Biological Abstracts, BIOSIS, Current Contents/Clinical Medicine, EMBASE, Experta Medica, Index Medicus, MEDLINE, Neuroscience Citation Index, Research Alert, and Scisearch. Thieme Medical Publisers is a member of the CrossRef initiative. 3

volume 31, number 1, Μαρτιοσ-Απριλιοσ 2011  ÚÔÏÔÁ ÙÔ Â͈ÙÂÚÈÎÔ È ÙÚÂ Ô Προσκεκλημένος συντάκτης Devon I. Rubin, M.D. ÂÚÈ fiìâó 8 10 15 35 48 64 79 92 ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΟΝ ΠΡΟΣΚΕΚΛΗΜΕΝΟ ΣΥΝΤΑΚΤΗ Roos Karen L Ο Devon I. Rubin ΠΡOΛΟΓΟΣ Rubin, Devon I Νευρολογία του εξωτερικού ιατρείου Mathew, Paul G; Garza, Ivan Κεφαλαλγία Woodruff, Bryan K. Διαταραχές νοητικής λειτουργίας Rubin, Devon I; Cheshire, William P Αξιολόγηση της «ζάλης» στο νευρολογικό ιατρείο Bodkin, Cynthia L; Manchanda, Shalini Αξιολόγηση του ασθενούς με «κούραση» ή «υπνηλία» στο νευρολογικό ιατρείο Noe, Katherine H Επιληπτικές κρίσεις: διάγνωση και αντιμετώπιση σε συνθήκες εξωτερικού ιατρείου Puschmann, Andreas; Wszolek, Zbigniew K Διάγνωση και αντιμετώπιση των συνηθισμένων μορφών τρόμου 4

ΠΑΡΑΚΑΛΟΥΜΕ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΕΙΤΕ ΤΗΝ ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΩΝ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ ΠΟΥ ΕΜΦΑΝΙΖΕΤΑΙ ΣΤΗ ΣΕΛΙΔΑ 174 ΤΟΥ ΕΝΤΥΠΟΥ

Περιεχομενα 108 Van Gerpen, J.A. Volume 31, Number 1, Μαρτιοσ-Απριλιοσ 2011 Αξιολόγηση της βάδισης και της στάσης στο νευρολογικό ιατρείο 117 137 153 Watson, James Αξιολόγηση του άλγους της σπονδυλικής στήλης και των άκρων στο νευρολογικό ιατρείο: σπονδυλωτική ριζοπάθεια και άλλοι μιμητές μη δομικού τύπου Vavra, Michael W; Rubin, Devon I Η αξιολόγηση της περιφερικής νευροπάθειας σε συνθήκες νευρολογικού εξωτερικού ιατρείου Dimberg, Elliot L Αξιολόγηση της μυϊκής αδυναμίας στο νευρολογικό ιατρείο Ευχαριστούμε τις εταιρείες: ARRIANI PHARMACEUTICALS S.A. BAYER ΕΛΛAΣ ΑΒΕΕ BOEHRINGER-INGELHEIM HELLAS Α.Ε. GENESIS PHARMA S.A. ISO-PLUS A.E. MERCK A.E. HELLAS MYLAN INC PFIZER HELLAS S.A. ΦΑΡΜΑΣΕΡΒ-ΛIΛΛΥ Α.Ε.Β.Ε. Η υποστήριξή τους καθιστά εφικτή την ελληνική έκδοση του Seminars in Neurology, εμπλουτίζοντας έτσι τη νευρολογική βιβλιογραφία στη γλώσσα μας. 6 Some of the product names, patents, and registered designs referred to in this publication are in fact registered trade marks or proprietary names even though specific reference to this fact is not always made in the text. Therefore, the appearance of a name without designation as proprietary is not to be construed as a representation by the Publisher that it is in the public domain. All rights, including the rights of publication, distribu tion, and sales, as well as the right to translation, are reserved. No part of this work covered by the copyrights hereon may be reproduced or copied in any form or by any means graphic, electronic, or mechanical, including photocopying, recording, taping, or information and retrieval systems without written permission of the Publisher. Important Note: No responsibility is assumed by the Publisher for any injury and/or damage to persons or property as a matter of products liability, negligence or otherwise, or from any use or operation of any methods, products, instructions, or ideas contained in the material herein. Because of rapid advances in the medical sciences, independent verification of diagnoses and drug dosages should be made. Although all advertising material is expected to conform to ethical (medical) standards, inclusion in this journal does not constitute a guarantee or endorsement of the quality or value of such product or of claims made by its manufacturer.

ÈÛ ÁˆÁ ÛÙÔÓ appleúôûîâîïëì ÓÔ Û ÓÙ ÎÙË INTRODUCTION TO GUEST EDITOR Devon I. Rubin Οπροσκεκλημένος αρχισυντάκτης αυτού του Seminars in Neurology είναι ο Devon Rubin MD. Ο Dr Rubin είναι επίκουρος καθηγητής νευρολογίας στο Κολέγιο Ιατρικής της Mayo Clinic [Mayo Clinic College of Medicine] και διευθυντής του εργαστηρίου ηλεκτρομυογραφίας στο Mayo Clinic Jacksonville, FL. Η προπτυχιακή του εργασία έγινε στο Washington University, από όπου αποφοίτησε από τη «Φι Βήτα Κάπα», με Bachelor ofartsκαι την πανεπιστημιακή διάκριση. Αποφοίτησε από τη Σχολή Ιατρικής του Πανεπιστημίου του Cincinnati [University of Cincinnati College of Medicine] όπου και του απονεμήθηκε το βραβείο Samuel A. Trufant, για εξαιρετική επίδοση στη νευρολογία. Ακολούθως, ως ειδικευόμενος και ως επιστημονικός συνεργάτης βρέθηκε στο Mayo Clinic in Rochester, MN. Το πεδίο εξειδίκευσης του Dr. Rubin είναι οι νευρομυικές διαταραχές, αλλά είναι ξεκάθαρο ότι μια ακόμη περιοχή εξειδίκευσης του είναι η ίδια η εκπαίδευση. Το 2010 του απονεμήθηκε το «βραβείο διακεκριμένου εκπαιδευτή της Mayo Clinic» [Mayo Clinic Distinguished Educator Award], ενώ το 2009 το «βραβείο διδασκαλίας A.B. Baker» [.B. Baker Teacher Recognition Award] της Αμερικανικής Ακαδημίας Νευρολογίας. Έχει λάβει αρκετά βραβεία «δασκάλου της χρόνιας» και έχει αναγνωριστεί με το «βραβείο εξέχοντος μέλους της σχολής» [Outstanding Faculty Member Award] και με το βραβείο «εξέχοντος διευθυντή κύκλου σπουδών» [Outstanding Course Director Award]. Έχει δώσει αρκετές διαλέξεις στα πλαίσια του «κύκλου κλινικής νευροφυσιολογίας για ειδικευόμενους» [Resident Clinical Neurophysiology Course] και της «σειράς διαλέξεων του προγράμματος βασικής νευρολογικής εκπαίδευσης» [Neurology Core Curriculum Lecture Series] στη Mayo Clinic. Πολλοί από μας τον γνωρίζουμε και τον θαυμάζουμε για τις εξαιρετικές διαλέξεις του και τους κύκλους μαθημάτων που διευθύνει στην ακαδημία νευρολογία. Ο Dr. Rubin έχει επίσης αποκτήσει τεράστια πανεθνική φήμη για την ακούραστη προσφορά του στο επάγγελμα μας. Υπηρετεί στην «Αμερικανική εξεταστική επιτροπή υποειδικότητας ψυχιατρικής και νευρολογίας» [American Board of Psychiatry and Neurology Subspecialty Examination] και στην «εξεταστική επιτροπή κλινικής νευροφυσιολογίας» [Clinical Neurophysiology Examination Committee]. Είναι εξεταστής στις προφορικές εξετάσεις του ABPN. Είναι πρόεδρος της επιτροπής εκπαίδευσης στα ψηφιακά μέσα [Digital Media Education Committee]. Επίσης, ήταν ο «εντεταλμένος της ψήφου» [Voting Delegate ] της «Αμερικανικής εταιρίας νευρομυϊκής και ηλεκτροδιαγνωστικής ιατρικής» [American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine] στο διεθνές συνέδριο κλινικής νευροφυσιολογίας [International Congress of Clinical Neurophysiology] του Kobe, στην Ιαπωνία, τον Οκτώβριο του 2010. Θεωρείται ότι είναι μια από τις εξέχουσες προσωπικότητες στο πεδίο της νευροφυσιολογίας και της ηλεκτρομυογραφίας. Ο Dr. Rubin, μαζί με τον Dr. Daube, ήταν επιμελητές της τρίτης έκδοσης του συγγράμματος «Κλινική Νευροφυσιολογία» [Clinical Neurophysiology]. Εκτός από το ότι είναι πρώτος συγγραφέας σε ένα τεράστιο αριθμό μελετών δημοσιευμένων σε αξιολογούμενα από συναδέλφους περιοδικά, έχει δημοσιεύσει και αρκετά μοναδικά εγχειρίδια εκπαιδευτικού υλικού σε ηλεκτρονική μορφή, όπως και CD. Εκφράζουμε την ευγνωμοσύνη μας στον Dr. Rubin και σε όλους τους συνεργάτες του για αυτό το τεύχος του Seminars in Neurology, που μας παρέχει μια ανασκόπηση, καθώς και νέες πληροφορίες προς χρήση, κατά την περίθαλψη των ασθενών που αντιμετωπίζουμε στην καθημερινότητα μας. Karen L. Roos, M.D. 1 Editor in Chief 8 1. John and Nancy Nelson Professor of Neurology, Indiana University, School of Medicine, Indianapolis, Indiana. Address for correspondence and reprint requests: Karen L. Roos, M.D., Indiana University School of Medicine, 550 North University Blvd., Suite 1711, Indianapolis, IN 46202-5124 (e-mail: kroos@iupui.edu). Office-Based Neurology; Guest Editor, Devon I. Rubin, M.D. Semin Neurol 2011;31:1-2. Copyright 2011 by Thieme Medical Publishers, Inc., 333 Seventh Avenue, New York, NY 10001, USA. Tel: +1(212) 584-4662. DOI: http://dx.doi.org/10.1055/s-0031-1271303. ISSN 0271-8235.

Προλογοσ  ÚÔÏÔÁ ÙÔ Â͈ÙÂÚÈÎÔ È ÙÚÂ Ô OFFICE-BASED NEUROLOGY Devon I. Rubin Τι σημαίνει «νευρολογία του εξωτερικού ιατρείου»; Όταν αρχικά προσέγγισα το ζήτημα ως προσκεκλημένος αρχισυντάκτης αυτού του τεύχους, η πρώτη σκέψη μου ήταν η παραπάνω. Αρχικά, δεν μου ήταν εντελώς ξεκάθαρο το ποια θα έπρεπε να είναι η βασική επικέντρωση ενός τεύχους αφιερωμένου στη «νευρολογία του εξωτερικού ιατρείου». Εξαιτίας του ότι οι τύποι προβλημάτων που αντιμετωπίζονται σε έναν νευρολογικό ιατρείο διαχέονται σχεδόν στο σύνολο των ενδιαφερόντων της κλινικής νευρολογίας, το να μοιράσει κανείς τις αναρίθμητες νευρολογικές διαταραχές μέσα σε άρθρα ενός μεμονωμένου τεύχους φαινόταν ότι ήταν ένα ακατόρθωτο εγχείρημα. Αρχικά, προσέφυγα στον πρώτο χρόνο της εκπαίδευσης μου στη νευρολογία, κατά τον οποίο εργαζόμουν σε μια μεγάλη ομάδα συνεργαζόμενων ιδιωτών νευρολόγων. Θυμήθηκα την ποικιλία των ασθενών και των νευρολογικών διαταραχών που τότε αντιμετώπιζα ως «νευρολόγος πρώτης γραμμής», ένα περιβάλλον το οποίο μου φαινόταν ελαφρώς πρωτόγνωρο, έχοντας περάσει προηγουμένως 4 χρόνια εξειδίκευσης σε ένα μεγάλο τριτοβάθμιο κέντρο. Υπάρχουν ελάχιστα διαθέσιμα αντικειμενικά δεδομένα που αξιολογούν με ακρίβεια τη συχνότητα των διαφορετικών τύπων διαταραχών που αντιμετωπίζονται σε ένα εξωτερικό νευρολογικό ιατρείο. Μια ανασκόπηση του συνόλου των επισκέψεων ασθενών σε ένα μεμονωμένο γιατρό κατά τη διάρκεια ενός προγράμματος ειδίκευσης στη νευρολογία διάρκειας 3 ετών έδειξε ότι οι 5 συνηθέστεροι τύποι «εξωτερικού νευρολογικού ασθενούς» έχουν να κάνουν με την επιληψία, με τη νόσο του Parkinson, με τη ριζιτική συνδρομή, με την περιφερική πολυνευροπάθεια και με την κεφαλαλγία (1). Ωστόσο, σε σύγκριση με δεδομένα που συλλέχτηκαν σχεδόν μια δεκαετία παλαιότερα, όλοι αυτοί οι τύποι διαταραχών, με την εξαίρεση της κεφαλαλγίας, υπεραντιπροσωπεύονταν στα πλαίσια της νευρολογίας ειδικότητας (1). Στη δημογραφική έρευνα των μελών της Αμερικανικής Ακαδημίας Νευρολογίας του 2009, το 54% των αποκριθέντων δήλωσαν ότι το επίκεντρο της κύριας κλινικής πράξης τους ήταν η γενική νευρολογία (2). Αν και η έρευνα δεν ασχολήθηκε με τους τύπους των προβλημάτων που αντιμετωπίζονταν, η επικέντρωση της κλινικής πράξης στην «γενική νευρολογία» υποδηλώνει ότι οι περισσότεροι νευρολόγοι αξιολογούν και αντιμετωπίζουν το σύνολο των νευρολογικών παθήσεων στα πλαίσια της κλινικής πράξης τους. Μετά τη γενική νευρολογία, οι τρεις συνηθέστερες εστίες επικέντρωσης ενδιαφέροντος στα πλαίσια εξωτερικού ιατρείου ήταν η κεφαλαλγία, η επιληψία και η άνοια. Παρά τις προσπάθειες αυτές, ώστε να προσδιοριστεί ο επιπολασμός κάθε νευρολογικής κατάστασης, παράγοντες όπως ο τύπος του νευρολογικού ιατρείου (ιατρείο ιδιώτη ή πολυιατρείο), τις συνθήκες παροχής υπηρεσιών (για παράδειγμα, μικρό ιατρείο μη αστικής περιο- 10

Volume 31, Number 1, Μαρτιοσ-Απριλιοσ 2011 Rubin χής έναντι ιατρείου σε μεγάλο αστικό κέντρο) και το ιδιαίτερο ενδιαφέρον του κάθε ασκούντος στο επάγγελμα σίγουρα επηρεάζουν τις παραπομπές σε αυτό το ιατρείο και παράλληλα, τον τύπο προβλημάτων που το ιατρείο αυτό θα αντιμετωπίζει. Μετά τον πρώτο χρόνο κλινικής εξάσκησης μου, επέστρεψα σε πανεπιστημιακό κέντρο, όπου πλέον η κλινική μου πράξη αφορούσε έναν υποτομέα των νευρομυικών παθήσεων. Αναρωτήθηκα για το πώς θα γινόταν να λειτουργήσω ως «προσκεκλημένος αρχισυντάκτης» για το τεύχος του Seminars in Neurology που ασχολείται με τη γενική νευρολογία του εξωτερικού ιατρείου, όντας «ειδικός στις νευρομυικές παθήσεις». Η απάντηση ήταν προφανής. Αν και η κύρια περιοχή εξειδίκευσης μου έχει να κάνει με τις νευρομυικές παθήσεις, η συνεχιζόμενη καθημερινή συμμετοχή μου στην άσκηση της «γενικής νευρολογίας», τόσο με τους δικούς μου ασθενείς όσο και μέσω της τακτικής εποπτείας και εκπαίδευσης των ειδικευόμενων στη νευρολογία, απαιτεί συνεχή και ενημερωμένη γνώση για το σύνολο των ενδιαφερόντων της κλινικής νευρολογίας. Στο βαθμό αυτό, όπως και προκειμένου παράλληλα να παραμείνει κανείς ενήμερος ως προς τις τρέχουσες εξελίξεις και τακτικές σε κάθε υποτομέα της νευρολογίας, ένα τεύχος αφιερωμένο στην ανασκόπηση σημαντικών ζητημάτων της αξιολόγησης και αντιμετώπισης των συνηθισμένων νευρολογικών καταστάσεων ενός εξωτερικού ιατρείου αποτελεί μια πολύτιμη πηγή αναφοράς. Στο παρόν τεύχος του Seminars in Neurology, μια ομάδα ειδικών συγγραφέων και συνεργατών παρέχει επίκαιρη και έγκυρη πληροφόρηση σχετικά με την προσέγγιση στην αξιολόγηση και αντιμετώπιση κοινών νευρολογικών συμπτωμάτων που αντιμετωπίζονται σε ένα εξωτερικό ιατρείο γενικής νευρολογίας. Ο σκοπός αυτού του τεύχους δεν είναι να προσφέρει αναλυτικές λεπτομέρειες για τις πολυάριθμες διαταραχές που μπορεί να προκαλέσουν το κάθε σύμπτωμα, αλλά μια συνολική επισκόπηση της προσέγγισης αυτών των προβλημάτων. Χρησιμοποιώντας τα διαθέσιμα δεδομένα σχετικά με τον επιπολασμό κάθε συγκεκριμένης νευρολογικής κατάστασης, επιλέξαμε να επικεντρωθούμε στα συνηθέστερα αντιμετωπιζόμενα νευρολογικά προβλήματα. Επομένως, το τεύχος έχει χωριστεί στα διάφορα κοινά κλινικά συμπτώματα και αιτιάσεις, που προκαλούν παραπομπή σε έναν νευρολόγο. Μια από τις συνηθέστερες αιτίες νευρολογικής παραπομπής είναι η κεφαλαλγία. Στο πρώτο άρθρο, ο Dr. Mathew και ο Dr.Garza ανασκοπούν προσεκτικά τα διαγνωστικά κριτήρια και την αντιμετώπιση των συνηθισμένων συνδρόμων πρωτοπαθούς κεφαλαλγίας, αλλά συζητούν επίσης και τις «κόκκινες σημαίες» καθώς και τις διαγνωστικές εξετάσεις που χρειάζονται για να αποκλειστούν οι πιο σοβαρές αιτίες κεφαλαλγίας. Το άρθρο επί της νοητικής λειτουργίας, του Dr. Woodruff, παρέχει μια βασισμένη στα συμπτώματα προσέγγιση για τη διαφορική διάγνωση των ασθενών που εμφανίζουν διαταραχές νοητικής λειτουργίας, διακρινόμενες σύμφωνα με το βασικό νοητικό τομέα που προσβάλλεται και ανασκοπώντας την προσέγγιση ως προς την αξιολόγηση και αντιμετώπιση των πιο συνηθισμένων νοητικών διαταραχών. Η ζάλη είναι ένα μη ειδικό αλλά συχνό σύμπτωμα στην καθημερινή νευρολογική πράξη και το τρίτο άρθρο επικεντρώνεται στις μεθόδους να προσδιοριστεί η ακριβής περιγραφή της «ζάλης» και να σκιαγραφηθούν οι τύποι καταστάσεων που θα πρέπει να λογαριαστούν στους ασθενείς με ίλιγγο, «αίσθημα ζάλης» [lightheadedness] ή αστάθεια [imbalance]. Το άρθρο σχετικά με το «ασθενή με υπνηλία», από τον Dr.Bodkin και τον Dr. Manchanda παρέχει μια πλήρη ανασκόπηση της προσέγγισης για την αξιολόγηση ασθενών με τις συνήθεις διαταραχές του ύπνου, ενώ παρέχει ορισμένες στρατηγικές αντιμετώπισης διαφόρων καταστάσεων. Το άρθρο του Dr. Noe, επί των επιληπτικών κρίσεων διαπραγματεύεται την αξιολό- 11

Προλογοσ γηση, καθώς και μια ποικιλία ζητημάτων αντιμετώπισης, σχετικά με τους ασθενείς που εμφανίζουν χρόνιες επιληπτικές διαταραχές. Οι διαταραχές κινητικότητας αποτελούν κοινό σύμπτωμα προσέλευσης στο εξωτερικό νευρολογικό ιατρείο και δυο άρθρα επικεντρώνονται με όμορφο τρόπο στην προσέγγιση ως προς την αξιολόγηση των ασθενών με δύο τύπους συμπτωμάτων που σχετίζονται με την κινητικότητα: τον τρόμο και τις διαταραχές βάδισης. Ο Dr. Puschmann και ο Dr. Wszolek παρέχουν ξεκάθαρες περιγραφές και ανασκοπούν τις αιτίες μιας ποικιλίας διαφορετικών τύπων τρόμου. Ο Dr. Van Gerpen υιοθετεί μια μοναδική προσέγγιση για την αξιολόγηση των διαταραχών της βάδισης, επικεντρωνόμενος σε προβλήματα σε κάθε ένα διαφορετικό συστατικό του κύκλου της βάδισης, ώστε να προσδιοριστούν οι πιθανές αιτίες μιας διαταραχής της βάδισης. Ένα άλλο κοινό νευρολογικό σύμπτωμα στο εξωτερικό ιατρείο, ουσιαστικά «μαρμελάδα στο ψωμί του νευρολόγου», είναι το άλγος των άκρων ή της σπονδυλικής στήλης. Αν και οι αιτίες αυτών των συμπτωμάτων είναι πολυάριθμες, ο Dr. Watson παρέχει μια εξαιρετική συστηματική προσέγγιση για την αξιολόγηση αυτών των τύπων προβλημάτων και είναι σημαντικό ότι ανασκοπεί τον τρόπο προσδιορισμού των καταστάσεων που απαιτούν πιο επείγουσα αξιολόγηση. Τέλος, τα άρθρα σχετικά με την περιφερική πολυνευροπάθεια και τη μυϊκή αδυναμία, από τον Dr.Vavra και τον Dr.Dimberg, παρέχουν μια πλήρη αλλά και ακριβή ανασκόπηση των διαγνωστικών προσεγγίσεων στις πιο συνηθισμένες νευρομυικές διαταραχές που αντιμετωπίζονται σε ένα εξωτερικό νευρολογικό ιατρείο. Ο σκοπός μας και η ελπίδα μας είναι ότι τα άρθρα αυτού του τεύχους θα προσφέρουν έναν τρόπο βελτίωσης και ενημέρωσης των προσεγγίσεων των νευρολόγων ως προς την αξιολόγηση και αντιμετώπιση των παραπάνω κοινών νευρολογικών διαταραχών σε συνθήκες εξωτερικού ιατρείου. Επιθυμώ να ευχαριστήσω κάθε ένα από τους συνεισφέροντες συγγραφείς που παρείχαν αυτές τις εξαιρετικές ανασκοπήσεις, οι οποίες μες διαφώτισαν και αύξησαν τη γνώση μου σε διάφορους τομείς της νευρολογίας. Επίσης, θα ήθελα να ευχαριστήσω την Karen Roos M.D, για την τιμή να είμαι ο «προσκεκλημένος αρχισυντάκτης», καθώς και την εξαιρετική και σοφή καθοδήγηση και υποστήριξή της καθόλη τη διάρκεια αυτού του εγχειρήματος. 12 1. Department of Neurology, Mayo Clinic, Jacksonville, Florida. Address for correspondence and reprint requests: Devon I. Rubin, M.D., Associate Professor of Neurology, Department of Neurology, Mayo Clinic, 4500 San Pablo Road, Jacksonville, FL 32224 (e-mail: Rubin.Devon@mayo.edu). Office-Based Neurology; Guest Editor, Devon I. Rubin, M.D. Semin Neurol 2011;31:3-4. Copyright 2011 by Thieme Medical Publishers, Inc., 333 Seventh Avenue, New York, NY 10001, USA. Tel: +1(212) 584-4662. DOI: http://dx.doi.org/10.1055/s-0031-1271304. ISSN 0271-8235.

ÂÊ Ï ÏÁ HEADACHE Paul G. Mathew, M.D., 1, 2 και Ivan Garza, M.D. 3 ÎÂÊ Ï ÏÁ Â Ó È Ó applefi Ù Û ÓËı ÛÙÂÚ Û ÌappleÙÒÌ Ù ÌÂÙ Í ÛıÂÓÒÓ appleô appleúôû Ú ÔÓÙ È ÛÂ Ó Â͈ÙÂÚÈÎfi Ó ÚÔÏÔÁÈÎfi È ÙÚ Ô. ÍÈÔÏfiÁËÛË, È ÁÓˆÛË Î È ıâú appleâ ÙË ÎÂÊ Ï ÏÁ ÌappleÔ- ÚÂ Ó Â Ó È Ì ÏÏÔÓ appleúô ÏËÌ ÙÈÎ Î È ÔÚÈÛÌ Ó ÊÔÚ È È ÙÂÚ ÛÎÔÏË, ÎfiÌË Î È ÁÈ ÙÔÓ appleï - ÔÓ ÂÍÔÈÎÂÈˆÌ ÓÔ Ì ٠Ó ÚÔÏfiÁÔ. Àapple Ú Ô Ó appleôïï Î È Û ÓıÂÙ ËÙ Ì Ù, Ù ÔappleÔ Ó Î È ÂÓ Ô Ó ÈÙÈÔÏÔÁÈÎfi ÚfiÏÔ, ÌappleÔÚÔ Ó Ó ÂappleÈ ÂÈÓÒÛÔ Ó ÙËÓ apple ıôá ÓÂÈ ÙˆÓ ÎÂÊ Ï ÏÁÈÒÓ.  Ùfi ÙÔ ÚıÚÔ, ÔÈ Û ÁÁÚ ÊÂ Ó ÛÎÔappleÔ Ó ÔÚÈÛÌ Ó applefi Ù ÛÈÎ Û ÛÙ ÙÈÎ ÙË ÍÈÔÏfiÁËÛË ÙË ÎÂÊ - Ï ÏÁ, Û ÌappleÂÚÈÏ Ì ÓÔÌ ÓÔ ÙÔ ÂÈ ÈÎÔ ˆ appleúô ÙËÓ ÎÂÊ Ï ÏÁ ÈÛÙÔÚÈÎÔ, ÙË ÓÙÈÎÂÈÌÂÓÈ- Î ÂÍ Ù ÛË, ÙˆÓ appleúôâè ÔappleÔÈËÙÈÎÒÓ ÛËÌ ˆÓ  ÙÂÚÔapple ıòó È Ù Ú ÒÓ ÎÂÊ Ï ÏÁ, Î ıò Î È ÙÔ applefiùâ ı appleú appleâè Ó ÈÂÓÂÚÁÔ ÓÙ È appleâú ÈÙ Úˆ ÂÍÂÙ ÛÂÈ. ÎÔÏÔ ıˆ, apple Ú ÂÙ È ÌÈ Û ÓÙÔÌË Ó ÛÎfiappleËÛË Âapple Óˆ ÛÙË È ÁÓˆÛË ÙˆÓ appleúˆùôapple ıòó È Ù Ú ÒÓ ÎÂÊ Ï ÏÁ, Û ÌÊˆÓ Ì ÙËÓ Δ ÍÈÓfiÌËÛË ΔˆÓ È Ù Ú ÒÓ ÂÊ Ï ÏÁ ÙË ÈÂıÓÔ Ù ÈÚ ÂÊ Ï ÏÁ,  ÙÂÚË Î Ô- ÛË [International Headache Society s International Classification of Headache Disorders, 2nd Edition: ICHD - 2], Î ıò Î È ÙˆÓ ıâú appleâ ÙÈÎÒÓ ÛÙÚ ÙËÁÈÎÒÓ ÁÈ ÙÈ appleèô Û Ó appleúˆùôapple ıâ È Ù Ú ÎÂÊ Ï ÏÁ, Ì ÌÊ ÛË ÛÙËÓ ËÌÈÎÚ Ó, ÛÙÈ ÙÚÈ ÌÈÎ ÎÂÊ Ï ÏÁ  ÙÔ ÙÔÓfiÌÔ, ÛÙËÓ ÎÂÊ Ï ÏÁ Ù ÛË Î È ÛÙË ÚfiÓÈ Î ıëìâúèó ÎÂÊ Ï ÏÁ. ÍÂÈ - ÎÏÂÈ È : ÚˆÙÔapple ı ÎÂÊ Ï ÏÁ, ËÌÈÎÚ Ó, ÙÚÈ ÌÈÎ ÎÂÊ Ï ÏÁ  ÙÔ ÙÔÓfiÌÔ, ıúôèûùèî ÎÂÊ Ï ÏÁ, ÎÂÊ Ï ÏÁ Ù appleô Ù ÛË. [Primary headache, migraine, trigeminal autonomic cephalgias, cluster headache, tension-type headache] ΑΞΙΟΛΌΓΗΣΗ Το πρώτο κύριο βήμα που θα πρέπει να κάνει ένας νευρολόγος κατά την αξιολόγηση σε ασθενείς με κεφαλαλγία μέσα σε ένα εξωτερικό νευρολογικό ιατρείο είναι να τεκμηριώσει κατά πόσον η κεφαλαλγία είναι πρωτοπαθούς ή δευτεροπαθούς τύπου. Οι πρωτοπαθείς κεφαλαλγίες είναι αυτές που δεν μπορούν να αποδοθούν σε κάποια υποκείμενη διαταραχή, ενώ οι δευτεροπαθείς κεφαλαλγίες οφείλονται σε συγκεκριμένη υποκείμενη αιτία ή διαταραχή. Στην περίπτωση των δευτεροπαθών κεφαλαλγιών, η αντιμετώπιση της υποκείμενης διαταραχής μπορεί συχνά, αλλά όχι πάντα, να οδηγήσει στην υποχώρηση των κεφαλαλγιών. Ορισμένα από τα συνήθη αίτια δευτεροπαθούς κεφαλαλγίας παρατίθενται στον Πίνακα 1. Ιστορικό Το πιο θεμελιώδες και ουσιώδες στοιχείο της αξιολόγησης των κεφαλαλγιών είναι ένα πλήρες ιστορικό. Στον Πίνακα 2 συνοψίζονται τα σημαντικά στοιχεία ενός ιστορικού κεφαλαλγίας. Το ιστορικό θα πρέπει να είναι χρονολογικό, ενώ θα πρέπει να τεκμηριώνει και την εξέλιξη όλων των συνοδών συμπτωμάτων. Είναι ζωτικής σημα- 1. Department of Neurology, Brigham and Womens Faulkner Hospital, John R. Graham Headache Center, Jamaica Plain, Massachusetts; 2. Division of Neurology, Cambridge Health Alliance, Cambridge, Massachusetts; 3. Department of Neurology, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota. Address for correspondence and reprint requests: Paul G. Mathew, M.D., John R. Graham Headache Center, 1153 Centre Street, Suite 4970, Jamaica Plain, MA 02130 (e-mail: PMATHEW@partners.org). Office-Based Neurology; Guest Editor, Devon I. Rubin, M.D. Semin Neurol 2011;31:5 17. Copyright # 2011 by Thieme Medical Publishers, Inc., 333 Seventh Avenue, New York, NY 10001, USA. Tel: +1(212) 584-4662. DOI: http://dx.doi.org/10.1055/s-0031-1271313. ISSN 0271-8235. 15

Κεφαλαλγια Volume 31, Number 1, Μαρτιοσ-Απριλιοσ 2011 Πίνακας 1. Αίτια δευτεροπαθούς κεφαλαλγίας. Αίτιο Νοσήματα εγκεφαλικών αγγείων Διαταραχές αυχενικής μοίρας σπονδυλικής στήλης, διαταραχές κροταφο- Διαταραχή υδροδυναμικής του ΕΝΥ Ενδοκράνια χωροκατακτητική εξεργασία Λοίμωξη Τραύμα Μυοσκελετικά γναθικής άρθρωσης. Φάρμακα Παραδείγματα Διαχωριστικό ανεύρυσμα καρωτίδας ή σπονδυλικής αρτηρίας, θρόμβωση φλεβώδους κόλπου του εγκεφάλου, αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες, υποσκληρίδιο αιμάτωμα, γιγαντοκυτταρική αρτηρίτιδα Ιδιοπαθής ενδοκράνια υπέρταση, υδροκέφαλος, αυτόματη διαρροή ΕΝΥ Νεοπλάσματα, αποστήματα Μηνιγγίτιδα, εγκεφαλίτιδα, απόστημα, παραρρινοκολπίτιδα Κεφαλαλγία από κατάχρηση αναλγητικών ΕΝΥ = εγκεφαλονωτιαίο υγρό 16 σίας το να βάλει κανείς τον ασθενή να θυμηθεί πότε ξεκίνησαν οι κεφαλαλγίες και κατά πόσον υπήρξαν κάποια εκλυτικά συμβάντα γύρω από το χρόνο έναρξης. Συμβάντα όπως το τραύμα της κεφαλής ή η παρουσία λοιμωδών παθήσεων ή φλεγμονωδών διεργασιών και άλλων νευρολογικών διαταραχών μπορούν όλα να συσχετίζονται με την ανάπτυξη κεφαλαλγίας. Άλλες λεπτομέρειες που θα πρέπει να διαλευκανθούν περιλαμβάνουν την εντόπιση, την ακτινοβολία του άλγους και την ποιότητα, τη συχνότητα και τη διάρκειά του. Για τις γυναίκες ασθενείς με κεφαλαλγία, μπορεί να είναι χρήσιμη η αναζήτηση οποιασδήποτε παρελθούσας ή παρούσας συσχέτισης Πίνακας 2. Ουσιώδη συστατικά εντός ιστορικού κεφαλαλγίας Ηλικία έναρξης Συχνότητα Διάρκεια Χρόνος έναρξης Χρόνος μέχρι τη μέγιστη ένταση Χαρακτηριστικά: εντόπιση, ποιότητα, σοβαρότητα Συνοδά συμπτώματα και σημεία: πριν, κατά τη διάρκεια και μετά την κεφαλαλγία Εκλυτικοί παράγοντες Επιβαρυντικοί παράγοντες Ανακουφιστικοί παράγοντες Προηγούμενες θεραπείες Ανασκόπηση των συστημάτων Προηγούμενο ατομικό ιστορικό Οικογενειακό ιστορικό Κοινωνικό ιστορικό - εργασία, συνήθειες κλπ Συναισθηματική κατάσταση με την έμμηνο ρήση, την εγκυμοσύνη και / ή την ορμονοθεραπεία. Επιπρόσθετα, η αξιολόγηση της παρουσίας φωτοφοβίας, φωνοφοβίας, οσμοφοβίας, ναυτίας, εμέτων, δερματικής αλλοδυνίας, μονόπλευρης ρινικής καταρροής ή συμφόρησης, μονοφθάλμιας δακρύρροιας, μονοφθάλμιας ερυθρότητας επιπεφυκότα και μονόπλευρης βλεφαρόπτωσης μπορεί να είναι χρήσιμα στην ταξινόμηση των κεφαλαλγιών. Οι ασθενείς συχνά αρνούνται την ύπαρξη τέτοιων χαρακτηριστικών, αλλά η παρουσία τους μπορεί να αξιολογηθεί ρωτώντας σχετικά με τις τυπικές συμπεριφορές κατά τη διάρκεια εμφάνισης του άλγους, στις πλέον σοβαρές κεφαλαλγίες. Για παράδειγμα, οι ασθενείς με ημικρανία συχνά αρνούνται τη φωτοφοβία ή τη φωνοφοβία, αλλά θα παραδεχθούν ότι προτιμούν να παραμένουν σε σκοτεινό και ήσυχο μέρος. Η τεκμηρίωση της παρουσίας μιας οπτικής, αισθητικής, λεκτικής ή κινητικής αύρας μπορεί να είναι χρήσιμη στην ταξινόμηση της ημικρανιακής κεφαλαλγίας, αλλά ο προσδιορισμός του κατά πόσον ένα σύμπτωμα αποτελεί αληθή αύρα ή οφείλεται δευτεροπαθώς σε άλλο αίτιο συχνά μπορεί να είναι δύσκολη. Οι συνήθεις περιπτώσεις μίμησης της αύρας περιλαμβάνουν τη θόλωση όρασης λόγω οφθαλμολογικού αιτίου, την αιμωδία λόγω διαταραχής περιφερικού νεύρου, όπως το σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα και ζητήματα συγκέντρωσης και προσοχής, παρά αληθούς αφασίας, κατά τη διάρκεια χρόνιου άλγους ή λόγω ζητημάτων σχετικών με τον ύπνο. Αρκετοί παράγοντες μπορεί να βοηθήσουν στο να διακριθεί η αληθής αύρα από τα συμπτώματα μιας άλλης αιτίας. Μια αληθής αύρα τυπικά εμφανίζεται πριν ή κατά τη διάρκεια της πρώιμης φάσης εμφάνισης του άλγους των ημικρανιακών κεφαλαλγιών. Οι αύρες τείνουν να έχουν μια βαθμιδωτή εξέλιξη σε διάστημα λεπτών, όπως διογκούμενα σκοτώματα ή προχωρητική εξέλιξη της υπαισθησίας, της μυϊκής αδυναμίας και / ή της αιμωδίας σε ένα άκρο. Οι αληθείς αφασικές αύρες θα εμφανιστούν με αδυ-

Κεφαλαλγια Volume 31, Number 1, Μαρτιοσ-Απριλιοσ 2011 Πίνακας 3 Σημείο / σύμπτωμα Πιθανά αίτια Πιθανός έλεγχος «Κεραυνοβόλος κεφαλαλγία»: είναι μια Δευτεροπαθή αίτια CT κατά την οξεία φάση σοβαρή κεφαλαλγία αιφνίδιας έναρξης, Υπαραχνοειδής αιμορραγία MRI με γαδολίνιο με άμεση μεγιστοποίηση της έντασης ή Άλλη ενδοεγκεφαλική αιμορραγία MRA κεφαλής και τραχήλου μεγιστοποίηση εντός λιγότερο από 60 Διαχωριστικό ανεύρυσμα καρωτίδας / MRV σπονδυλικής αρτηρίας ΟΝΠ εάν η απεικόνιση είναι Αγγειοπάθεια του ΚΝΣ φυσιολογική Ενδοκράνιο ανεύρυσμα Αξιολόγηση για πιθανό Διαρροή ΕΝΥ φαιοχρωμοκύτωμα Αποπληξία της υπόφυσης Κολλοειδής κύστη της 3ης κοιλίας Ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο Θρόμβωση εγκεφαλικού φλεβώδους κόλπου Υπερτασική κρίση Σύνδρομο αναστρέψιμης εγκεφαλικής αγγειοσύσπασης Πρωτοπαθή αίτια Πρωτοπαθής οργασμική κεφαλαλγία Ημικρανία Πρωτοπαθής κεραυνοβόλος κεφαλαλγία Κατά τη διάρκεια σωματικής άσκησης Δευτεροπαθή αίτια (43% των ασθενών Σε οξείες συνθήκες ή στην ή μετά από αυτήν σε μια σειρά είχαν δομικές βλάβες) περίπτωση πρώτης εμφάνισης: Υπαραχνοειδής αιμορραγία CT εγκεφάλου Ενδοκράνιο νεόπλασμα Λογαριάστε την ΟΝΠ Κολλοειδής κύστη 3ης κοιλίας MRI εγκεφάλου με γαδολίνιο Αρτηριακό διαχωριστικό ανεύρυσμα και MRA κεφαλής / τραχήλου Φαιοχρωμοκύττωμα Καρδιακή ισχαιμία Πρωτοπαθή αίτια Ημικρανία Πρωτοπαθής κεφαλαλγία κατά την άσκηση Νυχτερινή, προκαλεί αφύπνιση Δευτεροπαθή αίτια MRI εγκεφάλου με σκιαγραφικό Ενδοκράνιες χωροκατακτητικές εξεργασίες Ακτινογραφία ή MRI αυχενικής Αυξημένη ενδοκράνια πίεση μοίρας σπονδυλικής στήλης Ιδιοπαθής ενδοκράνια υπέρταση Πιθανώς ολονύκτια οξυμετρία (ψευδοόγκος του εγκεφάλου) Κεφαλαλγία από κατάχρηση αναλγητικών («παλίνδρομη κεφαλαλγία») Αποφρακτική άπνοια του ύπνου Αυχενογενής Πρωτοπαθή αίτια Υπνική κεφαλαλγία Αθροιστική κεφαλαλγία Ημικρανία 18

Volume 31, Number 1, Μαρτιοσ-Απριλιοσ 2011 Mathew, Garza Πίνακας 3 (συνέχεια) Σημείο / σύμπτωμα Πιθανά αίτια Πιθανός έλεγχος Ορθοστατική (χειρότερη κατά την Διαρροή ΕΝΥ MRI εγκεφάλου με γαδολίνιο ορθοστάτηση) Δευτεροπαθής (μετά από οσφυονωτιαία εάν υπάρχει υποψία αυτόματης παρακέντηση), ωτορινολαρυγγολογική διαρροής ΕΝΥ χειρουργική επέμβαση, νευροχειρου- Παραπομπή για ωτορινολαρυγργική επέμβαση κλπ.) γολογική ή νευροχειρουργική Αυτόματη (χωρίς ξεκάθαρη αιτία) εκτίμηση Παρουσία οιδήματος οπτικής θηλής Δευτεροπαθή αίτια CT εγκεφάλου χωρίς σκιαγρα- Ενδοκράνιες χωροκατακτητικές φικό (οξείες συνθήκες) εξεργασίες MRI και MRV εγκεφάλου Θρόμβωση εγκεφαλικού φλεβώδους Οσφυονωτιαία παρακέντηση με κόλπου μέτρηση της πίεσης κατά την είσοδο της βελόνας (μόνο εάν δεν έχουν διαπιστωθεί χωροκατακτητικές ενδοκράνιες βλάβες) Ενδοκράνια αιμορραγία Παραπομπή για οφθαλμιατρική εξέταση Πρωτοπαθή αίτια Ιδιοπαθής ενδοκράνια υπέρταση («σύνδρομο ψευδοόγκου») -Τείνει να εμφανίζεται σε νέες παχύσαρκες γυναίκες -Παροδικές οπτικές αμαυρώσεις Κατά τη διάρκεια σεξουαλικής δραστη- Πρωτοπαθής προοργασμική κεφαλαλγία Λιγότερο ανησυχητική κατάσταριότητας και αυξάνεται με τη ση για ύπαρξη δευτεροπαθούς σεξουαλική διέγερση αιτίου σε σύγκριση με την οργασμική κεφαλαλγία Κατά τον οργασμό, τυπικά «εκρηκτικού Δευτεροπαθή αίτια Κατά την πρώτη έναρξη είναι τύπου» ή «κεραυνοβόλου» Υπαραχνοειδής αιμορραγία υποχρεωτικό να αποκλειστεί η Αρτηριακό διαχωριστικό ανεύρυσμα υπαραχνοειδής αιμορραγία και Διαρροή ΕΝΥ το αρτηριακό διαχωριστικό Πρωτοπαθής οργασμική κεφαλαλγία ανεύρυσμα εφ όσον αποκλειστούν και άλλα αίτια Σε μη οξείες συνθήκες: ΜRΙ εγκεφάλου με γαδολίνιο και MRA εγκεφάλου / τραχήλου Βραχείας διάρκειας κεφαλαλγία κατά Δευτεροπαθή αίτια (περίπου 50% MRI εγκεφάλου με γαδολίνιο το βήχα, τον πταρμό, το σφίξιμο ή εμφανίζουν δομική βλάβη) Πιθανώς MRA εγκεφάλου τη δοκιμασία Valsalva Βλάβες του οπίσθιου βόθρου (για παράδειγμα, όγκοι) Δυσπλασία Arnold - Chiari Διαρροή ΕΝΥ Ενδοκράνια ανευρύσματα Πρωτοπαθής κεφαλαλγία κατά το βήχα ΚΝΣ = κεντρικό νευρικό σύστημα, ΕΝΥ = εγκεφαλονωτιαίο υγρό, CT = υπολογιστική τομογραφία, MRA = μαγνητική αγγειογραφία, MRI = μαγνητική τομογραφία, MRV = μαγνητική φλεβογραφία 19