34 Μείζονα Πρότυπα Δερματικής Ιστικής Αντίδρασης ΠΡΟΤΥΠΟ ΨΩΡΙΑΣΙΟΜΟΡΦΗΣ ΙΣΤΙΚΗΣ ΑΝΤΙΔΡΑΣΗΣ PSORIASIFORM REACTION PATTERN Ως πρότυπο ψωριασιόμορφης ιστικής αντίδρασης, ορίζεται η επιδερμιδική υπερπλασία με ομοιόμορφη επιμήκυνση των μεσοθήλαιων καταδύσεων. Ο ορισμός περιλαμβάνει μιά ετερογενή ομάδα δερματοπαθειών. Η μορφολογική έννοια είναι πολύ πιό ευρεία από την παθογενετική όπως αυτή είχε καθορισθεί από τους Pinkus και Mehregan. Αυτοί θεωρούσαν ως κύρια χαρακτηριστικά της ψωριασιόμορφης αντίδρασης, το σχηματισμό εξιδρώματος επάνω από τις θηλές του χορίου με παρακεράτωση, δευτεροπαθώς μετά από αδιάκοπη έξοδο ορού και λευκοκυττάρων από τα διατεταμένα αγγεία των θηλών του χορίου, φαινόμενο που καλείται «αναβλύζουσα θηλή squirting papilla». Η αυξημένη μιτωτική δραστηριότητα που έχει σαν αποτέλεσμα την επιμήκυνση των μεσοθήλαιων καταδύσεων και την ψωριασιόμορφη επιδερμιδική υπερπλασία, θεωρείται δευτεροπαθής μετά την απελευθέρωση διάφορων μεσολαβητών από τα διατεταμένα τριχοειδή, στο θηλώδες χόριο ψωριασικών βλαβών. Η επιδερμιδική υπερπλασία στη χρόνια νευροδερματίτιδα μπορεί να σχετίζεται με τη χρόνια τριβή και τον ερεθισμό, ενώ στη νόσο του Bowen παρατηρείται αυξημένη μιτωτική δραστηριότητα των κερατινοκυττάρων της βλάβης. Οι δερματοπάθειες που εμφανίζουν πρότυπο ψωριασιόμορφης ιστικής αντίδρασης είναι οι: ψωρίαση και οι ποικιλίες της, ερυθρά ιόνθειος πιτυρίαση, χρόνια νευροδερματίτιδα και παραψωρίαση με μεγάλες πλάκες. Η παραψωρίαση με μεγάλες πλάκες εμφανίζει ψωριασιόμορφη επιδερμιδική υπερπλασία αλλά στις ατροφικές και ποικιλοδερματικές βλάβες η επιδερμίδα είναι λεπτή χωρίς εκσήμανση των μεσοθήλαιων καταδύσεων. Συνήθως παρατηρείται κενοτοπίωση των κυττάρων της βασικής στιβάδας και επιδερμοτροπισμός λεμφοκύτταρων. Για το λόγο αυτό η παραψωρίαση με μεγάλες πλάκες, που συνιστά ένα από τα στάδια εξέλιξης της σπογγοειδούς μυκητίασης, εξετάζεται με τις δερματοπάθειες που χαρακτηρίζονται από λεμφοκυτταρική διήθηση. Παθήσεις που σε μικρότερο βαθμό εμφανίζουν πρότυπο ψωριασιόμορφης αντίδρασης είναι οι: διάφορες μορφές χρόνιας δερματίτιδας, ερυθροδερμία, σπογγοειδής μυκητίαση, φλεγμονώδης γραμμικός μυρμηκιώδης επιδερμιδικός σπίλος, νορβηγική ψώρα, πεταλιώδης ιχθύαση lamellar ichthyosis, μητρική πλάκα της ροδοχρόου πιτυρίασης, πελλάγρα, εντεροπαθητική ακροδερματίτιδα acrodermatitis enteropathica, σύνδρομο γλουκαγονώματος glucagonoma syndrome και δευτερογενής σύφιλη. Σε πολλές από τις προαναφερθείσες δερματοπάθειες ο ακριβής παθογενετικός μηχανισμός της ψωριασιόμορφης υπερπλασίας παραμένει αδιευκρίνιστος. Ψωρίαση psoriasis Η ψωρίαση συνιστά το πρωτότυπο του προτύπου της ψωριασιόμορφης ιστικής αντίδρασης. Σημειώνεται ότι πρώιμες βλάβες ψωρίασης και φλυκταινώδους ψωρίασης δεν εμφανίζουν επιδερμιδική υπερπλασία παρά την ύπαρξη «αναβλύζουσας θηλής» με την παρουσία διευρυμένων αγγείων, εξωκυττάρωσης φλεγμονωδών κυττάρων και συλλογής ουδετεροφίλων στο υπερκείμενο παρακερατωσικό λέπι. Υπάρχει γενετική τάση για την ψωρίαση, παρά την ασάφεια για τον ακριβή τρόπο που κληρονομείται. Πρόκειται για πολυγονιδιακό μάλλον τρόπο κληρονομικότητας παρά για μονογονιδιακό. Πρόσφατες μελέτες συνηγορούν για την ύπαρξη περιοχής μείζονος επιδεικτικότητας για εμφάνιση ψωρίασης στο χρωματόσωμα 6p21.3 κοντά στο HLA-C. Εκτιμάται ότι η γενετική επιδεικτικότητα που αποδίδεται σε αυτό το γονίδιο (PSORS1C3) είναι περίπου 30%. Η ψωρίαση σχετίζεται με τα HLA-Cw6, B13 και B17 και ακριβέστερα με τα HLA-Cw*0602, HLA-DQA1*0104 και HLA-DRB1*0701 όπως ανευρίσκονται με την PCR. Συγκεκριμένοι παράγοντες μπορεί να προκαλέσουν την έναρξη ή την επιδείνωση της νόσου. Ως προκλητικοί παράγοντες θεωρούνται τραύματα, μολύνσεις και φάρμακα ενώ ο ρόλος του κλίματος, ορμονικών παράγοντων, του καπνίσματος, του αλκοόλ, σπλαχνικής κακοήθειας, της μεσοθεραπείας mesotherapy και του στρες, είναι αμφισβητήσιμοι. Παρά το ότι η πρωτογενής ή εναρκτήρια αλλοίωση δεν είναι γνωστή, φαίνεται πως ο μοριακός φαινότυπος που είναι αναγκαίος για τη κλινική έκφραση της ψωρίασης είναι παρών σε όλα τα κερατινοκύτταρα και περιλαμβάνει την ικανότητα υπερπολλαπλασιασμού και της αλλοιωμένης διαφοροποίησης τους. Ο έλεγχος της έκφρασης του φαινοτύπου αυτού αφορά εκτός από τα κερατινοκύτταρα, κύτταρα του ανοσολογικού συστήματος και διάφορες κυτταροκίνες.
ΠΡΟΤΥΠΟ ΨΩΡΙΑΣΙΟΜΟΡΦΗΣ ΙΣΤΙΚΗΣ ΑΝΤΙΔΡΑΣΗΣ 35 Πολλές από τις παρατηρούμενες αλλοιώσεις μπορεί να αποτελούν δευτερεύοντα ή τριτεύοντα γεγονότα κατά την εξέλιξη της παθογενετικής αλληλουχίας. Η πρωιμότερη ιστολογική αλλοίωση που μπορεί να ανιχνευθεί, αφορά τα αγγεία του θηλώδους χορίου. Πρόκειται για αγγειοδιαστολή, περιέλιξη των αγγείων και αγγειογένεση. Η αιματική ροή είναι αυξημένη στις ψωριασικές βλάβες διευκολύνοντας τη μεταφορά των Τ-λεμφοκυττάρων (υποομάδα Th1) στο δέρμα. Η υπερδιαπερατότητα είναι ένα ακόμη χαρακτηριστικό των αγγείων του θηλώδους χορίου σε βλάβες ψωρίασης που επιτρέπει την εξαγγείωση των λεμφοκυττάρων και τη συγκέντρωσή τους στο θηλώδες χόριο. Τα λευκοκύτταρα προσκολλώνται στα ενδοθηλιακά κύτταρα πριν διαπεράσουν το αγγειακό τοίχωμα. Η διαδικασία αυτή ελέγχεται από τα μόρια προσκόλλησης που διακρίνονται στα: α) ICAM-1, ICAM-2 και VCAM-1 β) Ιντεγκρίνες Integrins και γ) Σελεκτίνες Selectins, με σημαντικώτερη τη σελεκτίνη-e. Η σημασία των Τ-λεμφοκυττάρων στη παθογένεια της ψωρίασης έχει καθολική αποδοχή. Τα Τ-λεμφοκύτταρα στο χόριο των βλαβών είναι κύρια CD4 + ενώ αυτά που μεταναστεύουν στην επιδερμίδα είναι CD8 +. ιάφορες κυτταροκίνες φαίνεται ότι προκαλούν αυξημένη έκφραση των μορίων προσκόλλησης στη ψωρίαση. Σε αυτές περιλαμβάνονται: η ιντερλευκίνη-1, η ιντερλευκίνη-2, ο TNF-α, η ιντερφερόνη-γ και η ιντερλευκίνη-4. Η θεραπευτική δράση της UVB πιθανά ερμηνεύεται από την ελάττωση που προκαλεί: στις διεργασίες συγκόλλησης αλλά και στην έκφραση των μορίων που συμμετέχουν στη διαδικασία. Η σπουδαιότητα των κυτταροκινών στην παθογένεση της ψωρίασης φαίνεται από τη μείωση του αριθμού και της λειτουργικότητας που ασκεί η κυκλοσπορίνη στις κυτταροκίνες και στους υποδοχείς τους, κατά τη θεραπεία της ψωρίασης. Το τελικό στάδιο στην αλληλουχία των μηχανισμών της παθογένειας της ψωρίασης, περιλαμβάνει τη διέγερση των κερατινοκυττάρων από παράγοντες όπως οι: TNF-α, IL-8, TGF-α (transforming growth factor-α), IFN-γ, GMCSF (granulocyte/macrophage colony stimulating factor) και phospholipase C/ protein kinase C transduction system. O TNF-α παράγεται κύρια στα κερατινοκύτταρα, είναι αυξημένος στη ψωρίαση, είναι ισχυρό μιτωσιογόνο και μπορεί επίσης να διεγείρει την αγγειογένεση. Οι παράγοντες που αναφέρθηκαν προκαλούν αλλαγή στον κύκλο ζωής της επιδερμίδας που διαρκεί 3-4 ημέρες στην ψωρίαση αντί για τις 13 συνήθως ημέρες που διαρκεί στο φυσιολογικό δέρμα. Ιστολογία Η ψωρίαση είναι μια δυναμική αλληλουχία διεργασιών και οι ιστολογικές της αλλοιώσεις ποικίλλουν ανάλογα με το εάν οι βλάβες βρίσκονται σε στάδιο εξέλιξης ή σε στάδιο υποχώρησης. Οι πρωιμότερες αλλοιώσεις βλαβών διάρκειας μικρότερης των 24 ωρών είναι: αγγειοδιαστολή και συμφόρηση των αγγείων του θηλώδους χορίου, με ήπια περιαγγειακή λεμφοκυτταρική διήθηση και λίγο οίδημα. Στη συνέχεια στην επιδερμίδα, πάνω από τις θηλές του χορίου, παρατηρείται εξωκυττάρωση λεμφοκυττάρων με ήπια σπογγίωση. Ακολουθεί εξωκυττάρωση ουδετερόφιλων πολυμορφοπύρηνων που, αφού διαπεράσουν την επιδερμίδα, συγκεντρώνονται κατά ομάδες σε παρακερατωσικές εστίες της κερατίνης στιβάδας (μικροαποστημάτια του Munro). Συχνά υπάρχει φυλλώδης υπερκεράτωση basket-weave type, με απουσία της υποκείμενης κοκκώδους στιβάδας. Παρουσία σπογγίωσης μπορεί να παρατηρηθεί επίσης σε ψωριασικές βλάβες χεριών, ποδιών, γεννητικών περιοχών και στην ερυθροδερμική ψωρίαση. Στη βλατιδώδη μορφή, μπορεί να παρατηρηθεί αυξημένη μιτωτική δραστηριότητα στη βασική στιβάδα μαζί με ήπια ψωριασιόμορφη ακάνθωση. Τα αγγεία του θηλώδους χορίου εκτός από τη διάταση, εμφανίζονται κάπως περιελιγμένα και ο αυλός τους μπορεί να περιέχει ουδετερόφιλα. Τα λεμφαγγεία μπορεί να είναι αυξημένα. Οι αλλοιώσεις αυτές μπορεί να παρατηρηθούν επίσης στη σταγονοειδή ψωρίαση αν και η επιδερμιδική υπερπλασία στη μορφή αυτή, είναι συνήθως ήπια. Με το πέρασμα του χρόνου η εστιακή παρακεράτωση γίνεται διάχυτη με εστιακές συγκεντρώσεις ουδετεροφίλων και μερικές φορές με διάμεσους στοίχους ορθοκερατωσικής υπερκεράτωσης. Ενώ οι εστιακές συγκεντρώσεις ουδετεροφίλων μικροαποστημάτια του Μunro, είναι συνήθεις στη κεράτινη στιβάδα, όμοιες συγκεντρώσεις στο ανώτερο τμήμα της ακανθωτής στιβάδας (σπογγόμορφα αποστημάτια του Κοgoj) είναι ασυνήθεις. Τα αποστημάτια του Κοgoj δημιουργούνται από συγκεντρώσεις ουδετεροφίλων στα μεσοδιαστήματα ενός σπογγόμορφου δικτύου που σχηματίζεται από εκφυλισμένα και λεπτά επιδερμιδικά κύτταρα. Τα αποστημάτια είναι πολύ μικρότερα σε μέγεθος από ότι στη φλυκταινώδη ψωρίαση. Τα φλυκταινίδια αυτά περιέχουν επιπλέον των
36 Μείζονα Πρότυπα Δερματικής Ιστικής Αντίδρασης Εικόνα 10Α. Ψωρίαση. Φυλλώδης υπερκεράτωση με παρακερατωσικές εστίες που περικλείουν πυρήνες ουδετεροφίλων (μικροαποστημάτια του Munro). Στο μεγαλύτερο τμήμα του ιστοτεμαχίου απουσιάζει η κοκκώδης στιβάδα. Στο ανώτατο τμήμα της ακανθωτής στιβάδος υπάρχουν συλλογές ουδετεροφίλων (μικροαποστημάτια σπογγόμορφα φλυκταινίδια του Kogoj). Έντονη ακάνθωση επιμήκυνση των ισοϋψών μεσοθήλαιων καταδύσεων, το κάτω άκρο των οποίων ενώνεται σε πολλές θέσεις και έντονη εστιακή σπογγίωση. Το άνω χόριο εμφανίζει μικρού βαθμού περιαγγειακή λεμφοκυτταρική διήθηση. ουδετεροφίλων και λεμφοκύτταρα. Με το πέρασμα του χρόνου η επιδερμίδα εμφανίζει ψωριασιόμορφη υπερπλασία. Παρατηρείται ομοιόμορφη επιμήκυνση των μεσοθήλαιων καταδύσεων με λέπτυνση της επιδερμίδας επάνω από τις θηλές του χορίου που εμφανίζουν διατεταμένα τριχοειδή (Εικ. 10Α, 10Β, 10Γ). Η έκφραση του Ki-67 είναι αυξημένη. Συνήθως στις κατώτερες στιβάδες της επιδερμίδας επάνω από τη βασική, υπάρχουν λίγα μονοπύρηνα. Η φλεγμονώδης διήθηση στο χόριο είναι λίγο πυκνότερη από ότι στις πρωιμότερες βλάβες και περιλαμβάνει: ενεργοποιημένα Τ-λεμφοκύτταρα, κύτταρα του Langerhans λιγώτερα από ότι στις πρωιμότερες βλάβες και πολύ σπάνια ουδετερόφιλα. Κατά μήκος της βασικής μεμβράνης μπορεί να παρατηρηθούν μακροφάγα με ατρακτοειδές σχήμα, η ανεύρεσή τους αναφέρεται ως χαρακτηριστικό γνώρισμα. Αυτά καλούνται κύτταρα εσωτερικής επικάλυψης lining cells και είναι θετικά για CD11c. Οι παλιές βλάβες συνήθως εμφανίζουν σφαιρόμορφη club-shaped πάχυνση του κάτω τμήματος των μεσοθήλαιων καταδύσεων, με συνένωσή τους σε ορισμένες θέσεις. Οι παλιές βλάβες εμφανίζουν ορθοκεράτωση, ανέπαφη κοκκώδη στιβάδα και λίγο παχύτερη ακανθωτή στιβάδα επάνω από τις θηλές του χορίου. Παρατηρείται επίσης ήπια εξωκυττάρωση φλεγμονωδών κυττάρων. Εικόνα 10Β. Μικροαποστημάτιο του Munro. (Μεγέθ. 10Α). Εικόνα 10Γ. Μικροαποστημάτιο του Kogoj. (Μεγέθ. 10Α).
ΠΡΟΤΥΠΟ ΨΩΡΙΑΣΙΟΜΟΡΦΗΣ ΙΣΤΙΚΗΣ ΑΝΤΙΔΡΑΣΗΣ 37 Η διαφοροδιάγνωση των όψιμων βλαβών της ψωρίασης από τον χρόνιο απλό λειχήνα μπορεί να είναι δύσκολη, αν και στο χρόνιο απλό λειχήνα η επιδερμίδα επάνω από τις θηλές του χορίου είναι περισσότερο εκσεσημασμένη και στο θηλώδες χόριο μπορεί να υπάρχουν δεσμίδες κολλαγόνου με κάθετη διάταξη. Ο όρος «ψωριασική νευροδερματίτιδα psoriatic neurodermatitis» έχει προταθεί για κνησμώδεις, λειχηνοποιημένες πλάκες αγκώνων και γονάτων. Οι ψωριασικές βλάβες όμως είναι περισσότερες, μικρότερες, με μεγαλύτερη υπερκεράτωση και λιγότερο «ξυσμένες» από ότι αυτές του χρόνιου απλού λειχήνα. Ιστολογικά οι ψωριασικές βλάβες εμφανίζουν μικροαποστημάτια στη κεράτινη στιβάδα, μείωση του πάχους της κοκκώδους στιβάδας, ομοιόμορφη ακάνθωση και λέπτυνση της επιδερμίδας επάνω από τις θηλές του χορίου. Πλάκες ψωρίασης σε υποστροφή ή υπό θεραπεία εμφανίζουν μείωση της φλεγμονώδους διήθησης και της επιδερμιδικής υπερπλασίας και αποκατάσταση της κοκκώδους στιβάδας. Η αγγειοδιαστολή στο θηλώδες χόριο παραμένει ενώ παρατηρείται αύξηση των ινοβλαστών και ήπια ίνωση. Η ιστολογική εικόνα αποκαθίσταται μετά πάροδο 10-14 εβδομάδων θεραπείας. Μικρότερου βαθμού ιστολογικές αλλοιώσεις σε ψωρίαση του τριχωτού της κεφαλής, περιλαμβάνουν: ατροφία των σμηγματογόνων αδένων, μείωση του μεγέθους των τριχικών θυλάκων και λέπτυνση του στελέχους των τριχών. Η ονυχιαία πλάκα όταν προσβληθεί από ψωρίαση εμφανίζει υπερκεράτωση, εστιακή παρακεράτωση και ουδετεροφιλική εξωκυττάρωση στη παρακερατωσική στιβάδα σε βαθμό που ποικίλλει. Η σπογγίωση συνιστά σύνηθες εύρημα της ψωρίασης των νυχιών. Επειδή η ψωρίαση και η μυκητίαση των νυχιών εμφανίζουν παρόμοια ιστολογική εικόνα, είναι απαραίτητος ο μυκητολογικός έλεγχος, αφού προηγηθεί χρώση με PAS, για την ανεύρεση σπορίων και μυκητηλίων. Η ιστολογική διαφορική διάγνωση της ψωρίασης από το χρόνιο έκζεμα και ειδικά το σμηγματορροϊκό, είναι δύσκολη αν και η επιδερμιδική υπερπλασία είναι συνήθως μικρότερη από ότι στην ψωρίαση. H διάκριση της παλαμοπελματιαίας ψωρίασης από το έκζεμα των περιοχών αυτών, είναι επίσης δύσκολη. Στην ερυθρά ιόνθιο πιτυρίαση παρατηρείται ήπια έως μέτρια ψωριασιόμορφη υπερπλασία με παρακεράτωση στο στόμιο των τριχικών θυλάκων και εναλλασσόμενες περιοχές ορθοκεράτωσης-παρακεράτωσης κάθετα και οριζόντια. Η φλυκταινώδης ψωρίαση εμφανίζει πιο εκσεσημασμένη σπογγόμορφη φλυκταίνωση (φλυκταινίδια του Kogoj) από ότι η κοινή ψωρίαση. Αν και τα φλυκταινίδια του Κοgoj είναι άκρως διαγνωστικά για όλες τις μορφές της ψωρίασης, συμπεριλαμβανόμενης της νόσου του Reiter, τυπικά σπογγόμορφα φλυκταινίδια μπορούν να παρατηρηθούν ιστολογικά: σε φλυκταινώδη (έμπυο) δερματοφυτία, σε μολυσματικό κηρίο, σε φλυκταινώδη φαρμακευτικά εξανθήματα και σε καντιντιάσεις. Σε περίπτωση διαφοροδιαγνωστικού προβλήματος, χρώση PAS ή κατά Gram είναι χρήσιμες για την ανεύρεση του λοιμώδους μικροοργανισμού.
38 Μείζονα Πρότυπα Δερματικής Ιστικής Αντίδρασης ΠΡΟΤΥΠΟ ΣΠΟΓΓΙΩΤΙΚΗΣ ΙΣΤΙΚΗΣ ΑΝΤΙΔΡΑΣΗΣ SPONGIOTIC REACTION PATTERN Το πρότυπο της σπογγιωτικής αντίδρασης χαρακτηρίζεται από την παρουσία ενδοκυττάριου και μεσοκυττάριου οιδήματος. Παρατηρείται αύξηση του διαστήματος μεταξύ των κερατινοκυττάρων με επιμήκυνση των μεσοκυτταρίων γεφυρών. Οι σπογγιωτικές εστίες ποικίλλουν σε μέγεθος από μικροσκοπικές έως μακροσκοπικά εμφανείς φυσαλίδες ή και πομφόλυγες. Η σπογγίωση συνήθως συνοδεύεται από εξωκυττάρωση εωσινοφίλων και σπανιώτερα ουδετεροφίλων. Η σπογγιωτική ιστική αντίδραση είναι μια ιστολογική έννοια στην οποία παλαιότερα είχαν περιληφθεί διάφορες μορφές εκζέματος. Τα τελευταία χρόνια ο όρος «έκζεμα boiling over» έχει περιπέσει σε ανυποληψία επειδή θεωρείται ότι δεν είναι ακριβής. Οι διάφορες σπογγιωτικές δερματοπάθειες μπορεί κλινικά να εμφανίζουν: ορόρροια, εφελκιδοποιημένες πλάκες, ερυθηματώδεις βλατίδες, βλατιδοφυσαλίδες ή και φυσαλιδοπομφόλυγες. Βλάβες σε υποχώρηση ή χρόνιες, εμφανίζουν απολέπιση στην περιφέρειά τους (collarette). Ο ενοχοποιούμενος μηχανισμός της μεσοκυττάριας συλλογής υγρού δεν είναι σαφώς διευκρινισμένος. Θεωρείται ότι ο ορός προέρχεται από τα αγγεία του θηλώδους χορίου. Για την είσοδο του υγρού στην επιδερμίδα, ενοχοποιείται η υδροστατική πίεση ή οσμωτικός μηχανισμός ή και τα δύο φαινόμενα. Η σπογγιωτική ιστική αντίδραση είναι μια δυναμική διαδικασία. Οι φυσαλίδες δημιουργούνται και υποχωρούν και μπορεί να εμφανίζονται σε διάφορα επίπεδα της επιδερμίδας. Επάνω από τις περιοχές της σπογγίωσης δημιουργείται παρακεράτωση, πιθανά ως αποτέλεσμα της αυξημένης ταχύτητας με την οποία κινούνται τα κερατινοκυττάρα προς την επιφάνεια της επιδερμίδας. Μικρά σταγονίδια πλάσματος μπορεί να περιέχονται στις παρακερατωσικές μάζες, βοηθώντας στο σχηματισμό της περιφερικής απολέπισης. Υπάρχουν αρκετές κατηγορίες δερματοπαθειών στις οποίες μπορεί να παρατηρηθεί ιστολογική εικόνα παρόμοια με το πρότυπο της σπογγιωτικής αντίδρασης. ερματοπάθειες με λειχηνοειδή διήθηση και ασάφεια του δερματοεπιδερμιδικού συνδέσμου (λειχηνοειδής πιτυρίαση, πολύμορφο ερύθημα και έμμονο φαρμακευτικό εξάνθημα) ή με εκσεσημασμένη κενοτοπιώδη αλλοίωση (μορφές του ερυθηματώδους λύκου), μπορεί να εμφανίζουν κάποιο βαθμό σπογγίωσης επάνω από τη βασική στιβάδα. ιάφορες ιογενείς δερματοπάθειες μπορεί να εμφανίζουν μικρού βαθμού σπογγίωση, κυρίως επάνω από τη βασική στιβάδα, αλλά αυτή επισκιάζεται συνήθως από τις ιστολογικές αλλοιώσεις που χαρακτηρίζουν τα συγκεκριμένα νοσήματα (σφαιροποίηση και δευτεροπαθής ακανθόλυση). Σπογγίωση μπορεί επίσης να παρατηρηθεί στην επιδερμίδα, επάνω από τις θηλές του χορίου, σε πρώιμες βλάβες ψωρίασης. Με σπογγίωση μπορεί να ομοιάζει η συγκέντρωση όξινων βλεννοπολυσακχαριτών στο κατώτερο τμήμα του στομίου του τριχικού θυλάκου infundibulum, στη θυλακική βλεννίνωση. Η χρώση για βλεννίνη, με κολλοειδή σίδηρο, θα επιβεβαιώσει τη διάγνωση. Τα μικροαποστημάτια του Pautrier στη σπογγοειδή μυκητίαση μπορεί να ομοιάζουν με τις συγκεντρώσεις των λεμφοκυττάρων που παρατηρούνται στη δερματίτιδα. Στη σπογγιωτική δερματίτιδα οι συγκεντρώσεις αυτές συχνά εμφανίζουν σχήμα «βάζου», με τα χείλη του να εντοπίζονται μεταξύ κοκκώδους και κερατίνης στιβάδας. Ιδιαίτερα Πρότυπα Σπογγίωσης Υπάρχουν πέντε ιδιαίτερες μορφές σπογγίωσης. Η ουδετεροφιλική σπογγίωση χαρακτηρίζεται από πολυάριθμα ουδετερόφιλα στη σπογγιωτική επιδερμίδα. Η εωσινοφιλική σπογγίωση χαρακτηρίζεται από πολυάριθμα εωσινόφιλα στις σπογγιωτικές εστίες της επιδερμίδας. Η σπογγίωση των ιδρώων miliarial spongiosis με παρουσία οιδήματος και σπογγίωσης εντοπίζεται στο ακροσυρίγγιο. Η θυλακική σπογγίωση αφορά σπογγίωση του κατώτερου τμήματος του στομίου του τριχικού θυλάκου. Η πιτυριασιοειδής σπογγίωση pityriasiform spongiosis συνιστά σπογγιωτικά μικροφλυκταινίδια που περιέχουν λεμφοκύτταρα και κύτταρα του Langerhans. Μερικές φορές απαιτούνται διαδοχικές τομές του ιστοτεμαχίου για να εμφανισθεί η σπογγίωση που σχετίζεται με το ακροσυρίγγιο ή το ακροτρίχιο. α) Ουδετεροφιλική Σπογγίωση O όρος ουδετεροφιλική σπογγιωτική δερματίτιδα μπορεί να χρησιμοποιηθεί για μια οξεία μορφή ουδετεροφιλικής σπογγίωσης στην οποία τα φλυκταινίδια παρατηρούνται κλινικά και ιστολογικά. Ο Ackerman υποστηρίζει ότι τα ουδετερόφιλα απουσιάζουν από τις αυθεντικές σπογγιωτικές δερματίτιδες.
ΠΡΟΤΥΠΟ ΣΠΟΓΓΙΩΤΙΚΗΣ ΙΣΤΙΚΗΣ ΑΝΤΙΔΡΑΣΗΣ 39 Ο όρος μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τις ακόλουθες δερματοπάθειες: φλυκταινώδης ψωρίαση και οι ποικιλίες της, μελαγχρωματική κνήφη prurigo pigmentosa, φυλλώδης πέμφιγα, ΙgΑ πέμφιγα, ερπητοειδής πέμφιγα, γονοκοκκικές λοιμώξεις, δερματοφυτίες, καντιντιάσεις, φλυκταινώδης δερματίτιδα από επαφή, σύνδρομο γλουκαγονώματος κ.ά. β) Εωσινοφιλική Σπογγίωση Στην εωσινοφιλική σπογγίωση σχηματίζονται μικροαποστημάτια με περιεχόμενο, κυρίως εωσινόφιλα. Εωσινοφιλική σπογγίωση παρατηρείται σε μια ετερογενή ομάδα δερματοπαθειών όπως: κοινή πέμφιγα (πρόδρομες βλάβες), βλαστική πέμφιγα, ερπητοειδής πέμφιγα, πομφολυγώδες πεμφιγοειδές, ουλωτικό πεμφιγοειδές, πεμφιγοειδές των εγκύων herpes gestationis, αλλεργική δερματίτιδα από επαφή, ατοπικό έκζεμα, νύγματα εντόμων, εωσινοφιλική θυλακίτιδα ή νόσος του Οfuji, ακράτεια μελανίνης incontinentia pigmenti (πρώτο στάδιο), φαρμακευτικά εξανθήματα, σύνδρομο του Wells κ.ά. γ) Σπογγίωση των Ιδρώων Αφορά ενδοεπιδερμιδικό οίδημα που εντοπίζεται στο ακροσυρίγγιο, στις διάφορες μορφές των ιδρώων. Τα ιδρώα είναι δερματοπάθειες που δημιουργούνται όταν παρεμποδίζεται η ελεύθερη ροή του εκκρίματος των εκκρινών ιδρωτοποιών αδένων στην επιφάνεια του δέρματος. Στα λευκά ιδρώα miliaria crystallina ή alba, παρατηρούνται διαυγείς, ασυμπτωματικές φυσαλίδες, μέσα ή αμέσως κάτω από την κερατίνη στιβάδα, 1-2 mm, που σπάζουν εύκολα με απαλή πίεση, λόγω επιπολής απόφραξης του εκφορητικού πόρου των εκκρινών ιδρωτοποιών αδένων. Οι μικροφυσαλίδες δημιουργούνται γύρω από το ακροσυρίγγιο και υποχωρούν από μόνες τους μετά μερικές ημέρες. Στα ερυθρά ιδρώα miliaria rubra ή prickly heat, σχηματίζονται μικρές, ερυθηματώδεις, βλατιδοφυσαλίδες 1-3 mm, με προτίμηση στις περιοχές που καλύπτονται από ρούχα. Οι βλάβες είναι συχνά κνησμώδεις. Μερικές φορές μπορεί να συνυπάρχουν και φλυκταινώδεις βλάβες, φλυκταινώδη ιδρώα miliaria pustulosa. Εντοπίζονται ιστολογικά στο επιδερμιδικό τμήμα του εκφορητικού πόρου του ιδρωτοποιού αδένα. Στα εν τω βάθει ιδρώα miliaria profunda, οι βλατίδες εμφανίζουν χρώμα φυσιολογικού δέρματος, εικόνα «χήνειου δερματος» και σχηματίζονται από την απόφραξη του εκφορητικού πόρου στο επίπεδο του δερματοεπιδερμιδικού συνδέσμου. Συνήθως εμφανίζονται μετά από απότομη εμφάνιση ερυθρών ιδρώων και σχετίζονται με ανιδρωσία. Εντοπίζονται σε θέσεις εφαρμογής στεγανής περίδεσης. Η απόφραξη του εκφορητικού πόρου οφείλεται στη δημιουργία κεράτινου βύσματος λόγω διάφορων αιτίων μεταξύ των οποίων και η υπερβολική εφίδρωση. Μερικές φορές μπορεί να παρατηρηθεί διάταση του τελικού τμήματος του εκφορητικού πόρου. Σημειώνεται ότι δεν προσβάλλονται όλοι οι εκφορητικοί πόροι μιας περιοχής. δ) Θυλακική Σπογγίωση Η θυλακική σπογγίωση αφορά την παρουσία μεσοκυττάριου οιδήματος στο κατώτερο τμήμα της εισόδου του τριχικού θυλάκου infundibulum. Παρατηρείται στις βλατιδώδεις δερματοπάθειες: θυλακίτιδα του infundibulum infundibulofolliculitis, θυλακικές βλάβες του ατοπικού εκζέματος, αποκρινή ιδρώα και εωσινοφιλική θυλακίτιδα. Η θυλακίτιδα του infundibulum χαρακτηρίζεται από κνησμώδες, βλατιδώδες, θυλακικό εξάνθημα που παρατηρείται αποκλειστικά σε άτομα της μαύρης φυλής. Τα αποκρινή ιδρώα ή νόσος των Fox-Fordyce, αφορά σχεδόν αποκλειστικά γυναίκες μετά την εφηβεία. Εντοπίζεται κύρια στις μασχαλιαίες κοιλότητες καθώς και στη γεννητική περιοχή και τη θηλαία άλω. Χαρακτηρίζεται από χρόνιο, έντονα κνησμώδες, μικροβλατιδώδες εξάνθημα. Στο κέντρο των βλατίδων υπάρχει υπερκεράτωση με σχηματισμό κεράτινου βύσματος. Οι βλάβες των μασχαλών, ορισμένες φορές, δημιουργούνται μετά από μακροχρόνια χρήση αποσμητικών-αντιιδρωτικών. Το εξάνθημα οφείλεται στην παρουσία σπογγιωτικής φυσαλίδας του θυλακικού infundibulum, πιθανά από κατακράτηση ιδρώτα του αποκρινούς αδένα, με πιθανότητα ρήξης. Η απόφραξη λόγω της υπερκεράτωσης αφορά το infundibulum και τον εκφορητικό πόρο του αποκρινούς ιδρωτοποιού αδένα, στη θέση εισόδου του στον τριχικό θύλακο. Η απόφραξη έχει ως αποτέλεσμα την αποκρινή ανιδρωσία, όπως αποδεικνύεται από την απουσία αποκρινούς έκκρισης μετά από ενδοδερματική ένεση διαλύματος επινεφρίνης στη πάσχουσα περιοχή. Υπάρχουν όμως αναφορές, σύμφωνα με τις οποίες η μηχανική απόφραξη από μόνη της δεν συνιστά επαρκή εξήγηση για την παθογένεια της νόσου των Fox-Fordyce. Η εωσινοφιλική (θυλακική) φλυκταίνωση συνιστά μια ετερογενή ομάδα δερματοπαθειών.
40 Μείζονα Πρότυπα Δερματικής Ιστικής Αντίδρασης Ο κλασικός τύπος της εωσινοφιλικής θυλακικής φλυκταίνωσης ή νόσου του Οfuji είναι μια σπάνια, χρόνια δερματοπάθεια, άγνωστης αιτιολογίας. Χαρακτηρίζεται από υποτροπιάζοντα, άσηπτα, θυλακικά βλατιδοφλυκταινίδια που συρρέουν με τάση σχηματισμού πολυκυκλικών πλακών. Οι πλάκες μπορεί να εμφανίζουν κεντρική υποχώρηση με εμφάνιση υπερμελάγχρωσης. Συνήθως προσβάλλονται οι σμηγματορροϊκές περιοχές προσώπου και κορμού, καθώς και οι εκτατικές επιφάνειες του εγγύς τμήματος των άκρων. Σε μικρό ποσοστό (περίπου 20%) προσβάλλονται οι παλάμες και τα πέλματα. Υπάρχει υπεροχή των αρρένων με μέση ηλικία τα 35 έτη. Ιστολογικά παρατηρείται εωσινοφιλική σπογγίωση και φλυκταίνωση που αφορά το κατώτερο τμήμα της εισόδου του τριχικού θυλάκου. Η διήθηση επεκτείνεται στον παρακείμενο εκφορητικό πόρο του σμηγματογόνου αδένα και στο σμηγματογόνο αδένα. Οι περισσότεροι θύλακοι διατηρούνται ενώ μερικοί εμφανίζουν ρήξη ή καταστροφή του τοιχώματός τους λόγω της φλεγμονώδους διήθησης. Επιπλέον των εωσινοφίλων παρατηρείται μέτριου βαθμού περιαγγειακή και περιθυλακική διήθηση από λεμφοκύτταρα, μαστοκύτταρα, μακροφάγα και σπάνια ουδετερόφιλα. Θα πρέπει να γίνεται έλεγχος των τομών με χρώση PAS ή με silver methenamine, καθώς οι δερματοφυτικές λοιμώξεις μερικές φορές εμφανίζουν παρόμοια εικόνα. Αναφέρονται επίσης οι υποομάδες: εωσινοφιλική θυλακική φλυκταίνωση που σχετίζεται με σύνδρομο επίκτητης ανοσολογικής ανεπάρκειας, εωσινοφιλική θυλακική φλυκταίνωση των παιδιών, εωσινοφιλική θυλακίτιδα που οφείλεται σε μύκητες και παράσιτα και μια υποομάδα που oφείλεται σε διάφορα αίτια. ε) Πιτυριασιόμορφη Σπογγίωση Η πιτυριασιόμορφη σπογγίωση χαρακτηρίζεται από την παρουσία μικροφυσαλίδων, σε περιοχές σπογγίωσης, που περιέχουν λεμφοκύτταρα, ιστιοκύτταρα και κύτταρα του Langerhans. Συνιστά ένα διακριτό ιστολογικό πρότυπο σε καλά ανεπτυγμένες βλάβες των δερματοπαθειών: ροδόχρους πιτυρίαση, πιτυριασιόμορφο φαρμακευτικό εξάνθημα και φυγόκεντρο δακτυλιοειδές ερύθημα. Ιστολογικά οι βλάβες εμφανίζουν εστιακή σπογγίωση με παρακεράτωση που σχηματίζει παρακερατωσικούς σωρούς κατά τόπους. Παρατηρείται επίσης εξωκυττάρωση λεμφοκυττάρων με μείωση του πάχους της κοκκώδους στιβάδας. Υπάρχουν σπογγιωτικές μικροφυσαλίδες που λόγω των περιεχόμενων λεμφοκυττάρων ομοιάζουν με μικροαποστημάτια του Pautrier. Μπορεί να παρατηρηθούν δυσκερατωσικά κύτταρα, ιδιαίτερα στη μητρική πλάκα της ροδόχρου πιτυρίασης σε ολόκληρο το πάχος της επιδερμίδας. Σπογγιωτικές Δερματοπάθειες Στις σπογγιωτικές δερματοπάθειες ανήκουν: η ερεθιστική και αλλεργική δερματίτιδα από επαφή, το νομισματοειδές έκζεμα, το σμηγματορροϊκό έκζεμα, το ατοπικό έκζεμα, το βλατιδώδες έκζεμα, το δυσιδρωσικό έκζεμα, το υπερκερατωσικό έκζεμα των παλαμών, το έκζεμα από στάση, η αυτοεκζεματοποίηση, τα σπογγιωτικά φαρμακευτικά εξανθήματα και η χρόνια επιπολής δερματίτιδα (παραψωρίαση με μικρές πλάκες ή δακτυλόμορφη δερματοπάθεια). Σπογγίωση, επίσης, μπορεί να παρατηρηθεί στις δερματοπάθειες: ψωρίαση, εξανθήματα από φως, δερματοφυτίες, νύγματα από αρθρόποδα, κνησμώδεις-κνιδωτικές-βλατίδες και πλάκες της κύησης, μελαγχρωματικές πορφύρες, λευκή πιτυρίαση, γραμμωτός λειχήνας, ερυθροδερμία, σπογγοειδής μυκητίαση, παρανεοπλασματική ακροκεράτωση (σύνδρομο του Bazex) κ.ά. Έκζεμα ερματίτιδες Οι διάφορες μορφές των εκζεμάτων-δερματιτίδων, μπορεί νά εμφανίζουν: οξύ, ύποξυ και χρόνιο στάδιο ανάλογα με την ηλικία της βλάβης που εξετάζεται ιστολογικά. Πρόκειται για μια δυναμική εξεργασία, με το εξάνθημα να εξελίσσεται από την οξεία στην χρόνια φάση. Στο οξύ στάδιο η κερατίνη στιβάδα είναι φυσιολογική και η επιδερμίδα έχει φυσιολογικό πάχος. Ο βαθμός της σπογγίωσης ποικίλλει από μικρός έως έντονος. Η έντονη σπογγίωση εξελίσσεται σε φυσαλίδωση που μπορεί να είναι έντονη. Τα κερατινοκύτταρα γύρω από μια φυσαλίδα εμφανίζουν αστεροειδές σχήμα και περιβάλλονται από διαυγή άλω που συνιστά τη θέση συλλογής του μεσοκυττάριου υγρού. Στις σπογγιωτικές εστίες υπάρχει εξωκυττάρωση φλεγμονωδών κυττάρων (λεμφοκυττάρων ή και εωσινοφίλων που δημιουργούν εωσινοφιλική σπογγίωση). Η εξωκυττάρωση ποικίλλει από ασήμαντη (σμηγματοροϊκό έκζεμα), ήπια (χρόνια επιπολής δερματίτιδα, ατοπικό έκζεμα) έως έντονη (νομισματοειδές έκζεμα). Τα τριχοειδή του θηλώδους χορίου εμφανίζονται διευρυμένα με περιαγγειακή λεμφοκυτταρική διήθηση (Εικ. 11Α, 11Β).
ΠΡΟΤΥΠΟ ΣΠΟΓΓΙΩΤΙΚΗΣ ΙΣΤΙΚΗΣ ΑΝΤΙΔΡΑΣΗΣ 41 Εικόνα 11A. Έκζεμα. Έντονη ορθοκερατωσική συμπαγής υπερκεράτωση με εστίες παρακεράτωσης. Η κεράτινη στιβάδα περικλείει μικροποσότητες ορού (ορώδεις εφελκίδες). Η επιδερμίδα εμφανίζει έντονη ακάνθωση και σπογγίωση με σχηματισμό φυσαλίδων. Κυρίως στο άνω χόριο υπάρχει ήπια περιαγγειακή λεμφοκυτταρική διήθηση με λίγα εωσινόφιλα και ίνωση. Στο ύποξυ στάδιο η επιδερμίδα εμφανίζει ήπια, ανώμαλη ακάνθωση με σταδιακή ψωριασιόμορφη υπερπλασία ενώ η σπογγίωση είναι ήπια έως μέτρια. Μικροφυσαλίδες παρατηρούνται σπάνια. Η κερατίνη στιβάδα είναι παρακερατωσική με μικροσυλλογές ορού που περικλείουν διάσπαρτα λεμφοκύτταρα και ουδετερόφιλα και σχηματίζουν εφελκίδες. Η επιπολής περιαγγειακή λεμφοκυτταρική διήθηση είναι λιγότερο έντονη από ότι στο οξύ στάδιο. Επιμόλυνση της βλάβης impetiginization, με στρεπτόκοκκους και σταφυλόκοκκους, μπορεί να οδηγήσει στο σχηματισμό πυώδους εφελκίδας. Στο χρόνιο στάδιο υπάρχει υπερκεράτωση με παρακερατωσικές εστίες και ήπια έως έντονη ψωριασιόμορφη υπερπλασία με ελάχιστη εστιακή σπογγίωση. Η περιαγγειακή διήθηση στο θηλώδες χόριο είναι αραιή, λεμφοκυτταρική με ποικίλλο Εικόνα 11Β. Έκζεμα. Εστιακή εξωκυττάρωση λίγων λεμφοκυττάρων στην ακανθωτή στιβάδα.
42 Μείζονα Πρότυπα Δερματικής Ιστικής Αντίδρασης αριθμό εωσινοφίλων ή και πλασματοκυττάρων. Λόγω του χρόνιου ξεσμού δημιουργείται ίνωση του θηλώδους χορίου που είναι χαρακτηριστική. Ο βαθμός της σπογγίωσης και της διήθησης αντανακλά τη δραστηριότητα του υπάρχοντος εκζέματος. Αλλοιώσεις που χαρακτηρίζουν τον χρόνιο απλό λειχήνα είναι: η ανώμαλη επιμήκυνση των μεσοθήλαιων καταδύσεων με διευρυμένες θηλές του χορίου, οι κάθετα φερόμενες δεσμίδες πεπαχυμένου κολλαγόνου στο θηλώδες χόριο και οι εστιακές αβαθείς διαβρώσεις, με το επιπολής νεκρωτικό χόριο να καλύπτεται από ινική και ουδετερόφιλα. Ερεθιστική ερματίτιδα από Επαφή Η φλεγμονώδης αντίδραση οφείλεται στην επαφή του δέρματος με ερεθιστικές ουσίες. Αυτές μπορεί να εμφανίζουν από μικρή έως πολύ έντονη δράση που μπορεί να προκαλέσει χημικά εγκαύματα (ισχυρά αλκάλεα και οξέα), με επακόλουθο τη δημιουργία φυσαλίδων, νεκρώσεων και ελκώσεων. Ιστολογικά η εικόνα μπορεί να ποικίλλει από μια απλή διάχυτη υπερκεράτωση ή παρακεράτωση με ερύθημα (διάταση των αγγείων) έως μια έντονη σπογγίωση και εκτεταμένη έλκωση. Σε μερικές περιπτώσεις υπάρχει νέκρωση με καταστροφή των πυρήνων και ωχρότητα του πρωτοπλάσματος. Μερικά ερεθιστικά όπως η κανθαριδίνη και το τριχλωροαιθυλένιο (διαλύτης), προκαλούν ακανθόλυση και ουδετεροφιλική διήθηση της επιδερμίδας. Οι συνήθεις ιστολογικές αλλοιώσεις δεν μπορούν να διαφοροδιαγνώσουν με αξιοπιστία, μια ερεθιστική από μια αλλεργική δερματίτιδα από επαφή.
ΠΡΟΤΥΠΟ ΦΥΣΑΛΙΔΟΠΟΜΦΟΛΥΓΩΔΟΥΣ ΙΣΤΙΚΗΣ ΑΝΤΙΔΡΑΣΗΣ 43 ΠΡΟΤΥΠΟ ΦΥΣΑΛΙΔΟΠΟΜΦΟΛΥΓΩΔΟΥΣ ΙΣΤΙΚΗΣ ΑΝΤΙΔΡΑΣΗΣ VESICULOBULLOUS REACTION PATTERN Η φυσαλιδοπομφολυγώδης αντίδραση χαρακτηρίζεται από την παρουσία φυσαλίδων και πομφολύγων σε διάφορα επίπεδα της επιδερμίδας ή στο δερματοεπιδερμιδικό σύνδεσμο. Σε αυτό το πρότυπο αντίδρασης περιλαμβάνονται και οι φλύκταινες που είναι φυσαλίδες ή πομφόλυγες με περιεχόμενο πολυάριθμα ουδετερόφιλα ή εωσινόφιλα. Οι φυσαλιδοπομφολυγώδεις βλάβες είναι αποτέλεσμα συγγενών ή επίκτητων αλλοιώσεων που αφορούν στη σύνδεση των κερατινοκυττάρων. Η γνώση των μηχανισμών σύνδεσης των κερατινοκυττάρων είναι σημαντική για την κατανόηση του σχηματισμού των βλαβών. Επιδερμιδική Συνοχή Η ακεραιότητα της επιδερμίδας προστατεύει το σώμα από το περιβάλλον και επιτυγχάνεται με μεσοκυττάριους σύμπλοκους δεσμούς που αποτελούνται 1) από τους σφικτούς δεσμούς ή στενές συνάψεις tight junctions (δεν επιτρέπουν τη δίοδο ουσιών και συνιστούν αποφρακτικές ενώσεις) 2) από τους δεσμούς σύνδεσης ή συνάψεις πρόσδεσης adherens junctions (δίνουν μηχανική ισχύ στις διακυτταρικές συνδέσεις) και 3) από τα δεσμοσωμάτια desmosomes. Η επικοινωνία μεταξύ των κυττάρων signal transmission ή intercellular communication είναι μια σημαντική λειτουργία των επικοινωνιακών συνάψεων gap junctions (επιτρέπουν τη μετακίνηση μορίων) που συνίστανται από διάφορα πολυπεπτίδια με σημαντικότερα τις κοννεξίνες connexins. Οι μεσοκυττάριοι σύμπλοκοι δεσμοί (adherens junctions) συνίστανται από μόρια συνοχής adhesion molecules που έχουν σημαντικό ρόλο στη σύνδεση: κυττάρου με κύτταρο cell-cell adhesion και κυττάρου με τη μεσοκυττάριο ουσία cell-matrix adhesion. Tα μόρια συνοχής είναι διαμεμβρανικές πρωτεΐνες των οποίων τα εξωκυττάρια τμήματά τους είναι ομοιοπολικά homophilic και τα ενδοκυττάρια τμήματά τους συνδέονται με τον κυτταρικό σκελετό cytoskeleton. Yπάρχουν τέσσερις κύριες οικογένειες μορίων συνοχής: οι καδερίνες cadherins, οι ιντεγκρίνες integrins, οι σελεκτίνες selectins και η υπεροικογένεια των ανοσοσφαιρινών immunoglobulin superfamily, που εντοπίζονται σε δύο εξειδικευμένες μεσοκυττάριες συνδέσεις, γνωστές: ως δεσμοσωμάτια desmosomes και ως δεσμός σύνδεσης adherens junction. Oι σφικτοί δεσμοί έχουν σημαντικό ρόλο στο σχηματισμό του επιδερμιδικού φραγμού ενώ ο ρόλος τους είναι ελάχιστος στη σύνδεση των κυττάρων. Τα δεσμοσωμάτια περιέχουν πρωτεΐνες από τουλάχιστον τρεις διακριτές οικογένειες γονιδίων: καδερίνες (δεσμογλεΐνες desmogleins και δεσμοκολλίνες desmocollins), πρωτεΐνες του αρμαντίλλο armadillo proteins (πλακοσφαιρίνη plakoglobin, πλακοφιλίνες plakophilins) και πλακίνες plakins (δεσμοπλακίνη Ι και ΙΙ desmoplakin I και II, πλεκτίνη plectin, επιπλακίνη epiplakin και οι πρωτεΐνες του κυτταρικού τοιχώματος, ενβοπλακίνη envoplakin και περιπλακίνη periplakin). Oι δεσμοσωματικές καδερίνες, δεσμογλεΐνες και δεσμοκολλίνες έχουν χαρτογραφηθεί στην περιοχή του χρωματοσώματος 18q12.1. Η δεσμογλεΐνη 1 είναι η κύρια δεσμοσωματική καδερίνη του δέρματος. Εκφράζεται σε ολόκληρο το πάχος του δέρματος αλλά κυρίως στις ανώτερες στιβάδες της επιδερμίδας. Είναι το αντιγόνο-στόχος στη φυλλώδη πέμφιγα. Η δεσμογλεΐνη 2 βρίσκεται παντού, στα περισσότερα απλά επιθήλια και στη βασική στιβάδα της επιδερμίδας ενώ ελλατώνεται βαθμιαία προς τις ανώτερες στιβάδες της. Είναι το αντιγόνο-στόχος στην κοινή πέμφιγα. Η δεσμογλεΐνη 3 βρίσκεται κυρίως στην ακανθωτή στιβάδα. Η δεσμογλεΐνη 4 βρίσκεται στις στιβάδες της επιδερμίδας επάνω από τη βασική. Οι δεσμοκολλίνες έχουν κοντύτερο ενδοκυττάριο τμήμα από ότι οι δεσμογλεΐνες και μπορεί να έχουν κύριο ρόλο στην έναρξη συναρμολόγησης των δεσμοσωματίων. Η ΙgΑ πέμφιγα και η φυλλώδης πέμφιγα -ιδιαίτερα η ενδημική της μορφή Fogo selvagemμπορεί μερικές φορές να σχετίζονται με αυτοαντισώματα κατά των δεσμοκολλινών. Οι δεσμοπλακίνες Ι και ΙΙ των δεσμοσωματίων συνιστούν αντιγόνα κατά των οποίων ανευρίσκονται αντισώματα στην παρανεοπλασματική πέμφιγα. Ταξινόμηση των Φυσαλιδοπομφολυγωδών Δερματοπαθειών Για την ιστολογική διάγνωση απαιτείται η λήψη πρώιμων βλαβών. Εάν έχει αρχίσει η αναγέννηση της επιδερμίδας, ή επιμολυνθεί ή ελκωθεί η βλάβη, είναι πιθανό να μην μπορεί να τεθεί ακριβής διάγνωση.
44 Μείζονα Πρότυπα Δερματικής Ιστικής Αντίδρασης Σε ορισμένες δερματοπάθειες η χρήση ειδικών τεχνικών όπως: του άμεσου ή του έμμεσου ανοσοφθορισμού, ανοσοφθορισμού σε δέρμα που έχει υποστεί διαχωρισμό split-skin, ο έλεγχος με το ηλεκτρονικό μικροσκόπιο και η ταυτοποίηση του αντιγόνουστόχου σε αυτοάνοσες δερματοπάθειες, βοηθά στο να τεθεί η διάγνωση. Για την ιστολογική διάγνωση θα πρέπει να εκτιμηθούν: η ανατομική θέση της αποκόλλησης-split, ο υπεύθυνος μηχανισμός και η φλεγμονώδης διήθηση του άνω χορίου σε δερματοπάθειες με υποεπιδερμιδικές πομφόλυγες. Η ανατομική θέση της αποκόλλησης μπορεί να είναι: υποκεράτια, στην ακανθωτή στιβάδα, επάνω από τη βασική στιβάδα και υποεπιδερμιδική. Σε περίπτωση υποεπιδερμιδικών βλαβών, η εντόπιση μπορεί να ποικίλλει αλλά απαιτείται η χρήση ηλεκτρονικού μικροσκοπίου ή άλλων τεχνικών. Οι υπεύθυνοι μηχανισμοί περιλαμβάνουν τη σπογγίωση, την ακανθόλυση και την σφαιροποίηση ballooning degeneration. Η σπογγίωση αφορά στην παρουσία μεσοκυττάριου οιδήματος intercellular edema, που είναι τόσο έντονο ώστε προκαλεί ρήξη των μεσοκυττάριων γεφυρών και στη συνέχεια το σχηματισμό φυσαλίδων. Η ακανθόλυση αφορά στην απώλεια των μεσοκυττάριων γεφυρών των κερατινοκυττάρων με σχηματισμό στρόγγυλων, αποκολλημένων κυττάρων μέσα στο υγρό της φυσαλίδας. Η ακανθόλυση είναι αποτέλεσμα καταστροφής των μεσοκυττάριων γεφυρών λόγω εναπόθεσης ανοσοσυμπλεγμάτων, όπως στην πέμφιγα, ή λόγω ανωμαλιών στη σύνδεση τονικών νηματίων-δεσμοσωματίων. Ακανθόλυση μπορεί να συμβεί δευτεροπαθώς μετά από άλλες αλλοιώσεις, όπως η σφαιροποίηση. Η σφαιροποίηση αφορά στην εξοίδηση των κερατινοκυττάρων μετά τη μόλυνσή τους με ορισμένους ιούς. Η σφαιροποίηση έχει ως αποτέλεσμα τη ρήξη των μεσοκυττάριων γεφυρών και το σχηματισμό φυσαλίδων. Μερικές φορές είναι δυνατό να παρατηρηθούν μέσα στην ιογενή φυσαλίδα, σπάνια ακανθολυτικά κύτταρα λόγω της δράσης ενζύμων που απελευθερώνονται από τα ουδετερόφιλα της φλεγμονώδους διήθησης που συνοδεύει τη βλάβη. Η παρουσία των ακανθολυτικών κυττάρων δεν θα πρέπει να ερμηνευθεί λανθασμένα και να θεωρηθεί ότι η ακανθόλυση είναι ο υπεύθυνος παθογενετικός μηχανισμός δημιουργίας των φυσαλίδων στη συγκεκριμένη δερματοπάθεια. Οι υποεπιδερμιδικές φυσαλίδες υποδιαιρούνται επιπλέον με βάση τα κύτταρα που επικρατούν στη φλεγμονώδη διήθηση του υποκείμενου χορίου. Η ηλικία της βλάβης παίζει σημαντικό ρόλο στην αναλογία εωσινοφίλων-ουδετεροφίλων της διήθησης. Άλλα μορφολογικά χαρακτηριστικά που μπορεί να βοηθήσουν στη διάγνωση είναι: η παρουσία δυσκερατωσικών κυττάρων στη νόσο του Darier, η παρουσία πολυπύρηνων γιγαντοκυττάρων στις φυσαλίδες ορισμένων ιογενών δερματοπαθειών και η παρουσία εκτεταμένης επιδερμιδικής νέκρωσης στην τοξική επιδερμιδική νεκρόλυση και στη σοβαρή μορφή του πολυμόρφου ερυθήματος. Κολλοειδή σωμάτια μπορεί να παρατηρηθούν στις φυσαλίδες του πομφολυγώδους ομαλού λειχήνα, του πομφολυγώδους σταθερού φαρμακευτικού εξανθήματος, του πολύμορφου ερυθήματος και της παρανεοπλασματικής πέμφιγας. Φυσαλίδες μέσα και κάτω από την Κερατίνη Στιβάδα Το μολυσματικό κηρίο impetigo είναι μια οξεία πυοδερματίτιδα της παιδικής κυρίως ηλικίας. Παρατηρούνται δύο κλινικές μορφές: η συνήθης φυσαλιδοφλυκταινώδης και η σπάνια πομφολυγώδης μορφή του μολυσματικού κηρίου. Στην ιστολογική εικόνα παρατηρούνται υποκεράτιες συλλογές ουδετεροφίλων. Σπάνια ακανθολυτικά κύτταρα μπορεί να παρατηρηθούν στην πομφολυγώδη μορφή. Το σταφυλοκοκκικό απολεπιστικό σύνδρομο staphylococcal scaled skin syndrome ή staphylococcal epidermolytic toxin syndrome οφείλεται στην επιδερμιδολυτική τοξίνη που παράγεται από ορισμένους τύπους του χρυσίζοντα σταφυλόκοκκου. Αυτή διαχωρίζει το εξωκυττάριο τμήμα της δεσμογλεΐνης 1 προκαλώντας αποκόλληση της επιδερμίδας. Στις δερματοφυτίες και στις καντιντιάσεις μπορεί να παρατηρηθούν υποκεράτια φλυκταινίδια. Η παρουσία ουδετεροφίλων στην κερατίνη στιβάδα ή και στην ακανθωτή, θα πρέπει να θέτει την υποψία λοίμωξης και από μύκητες. Η φυλλώδης πέμφιγα pemphigus foliaceus που συνιστά το 10% περίπου του συνόλου των πεμφίγων, εμφανίζει υποτροπιάζουσες ομάδες πλαδαρών πομφολύγων που σπάζουν εύκολα και καταλείπουν επιπολής διαβρώσεις και εφελκιδοποιημένες ερυθηματώδεις πλάκες. Το αντιγόνο-στόχος είναι η δεσμογλεΐνη 1. Ιστολογικά η αποκόλληση δημιουργείται ψηλά στην κοκκώδη ή αμέσως κάτω από την κερατίνη στιβάδα. Η πομφόλυγα περιέχει διάσπαρτα ακανθολυτικά κύτταρα, ινική και λίγα ουδετερόφιλα. εν παρατηρούνται μικρόβια όπως στο μολυσματικό κηρίο. Η πρωιμότερη βλάβη είναι η δημιουργία κενοτοπίων
ΠΡΟΤΥΠΟ ΦΥΣΑΛΙΔΟΠΟΜΦΟΛΥΓΩΔΟΥΣ ΙΣΤΙΚΗΣ ΑΝΤΙΔΡΑΣΗΣ 45 στα μεσοκυττάρια διαστήματα των ανωτέρων στιβάδων της επιδερμίδας ενώ σπάνια μπορεί να παρατηρηθεί εωσινοφιλική ή ουδετεροφιλική σπογγίωση. Στις όψιμες βλάβες μπορεί να παρατηρηθεί υπερκεράτωση με παρακερατωσικές εστίες και δυσκερατωσικά κύτταρα στην κοκκώδη στιβάδα. Το επιπολής χόριο εμφανίζει οίδημα με φλεγμονώδη διήθηση που συνήθως περιέχει εωσινόφιλα και ουδετερόφιλα. Στις βλάβες των φαρμακευτικών εξανθημάτων, επικρατούν τα εωσινόφιλα. Με τον άμεσο ανοσοφθορισμό παρατηρείται εναπόθεση ΙgG και C3 στο προσβεβλημένο και στο υγιές δέρμα. Η ερυθηματώδης πέμφιγα pemphigus erythematosus ή σύνδρομο των Senear-Usher που συνιστά το 10% του συνόλου των πεμφίγων, είναι ποικιλία της φυλλώδους πέμφιγας και συνδυάζει μερικά ανοσολογικά ευρήματα της πέμφιγας και του ερυθηματώδους λύκου. Εμφανίζει ερυθηματώδεις πλάκες με λεπιοεφελκίδες στις σμηγματορροϊκές περιοχές του προσώπου, με σχήμα πεταλούδας εκατέρωθεν της μύτης, προστερνικά, μεσοπλάτια και στις παρατριμματικές περιοχές. Η πάθηση μπορεί να προκληθεί από λήψη φαρμάκων. Η ιστολογική εικόνα είναι ταυτόσημη με αυτή της φυλλώδους πέμφιγας (Εικ. 13Ε). Ανευρίσκονται κυκλοφορούντα αντισώματα, αντιπυρηνικά και κατά της δεσμογλεΐνης 1 και με τον άμεσο ανοσοφθορισμό εναποθέσεις IgG και C3 στα μεσοκυττάρια διαστήματα αλλά και στο δερματοεπιδερμιδικό σύνδεσμο. Η ερπητοειδής πέμφιγα pemphigus herpetiformis χαρακτηρίζεται από την παρουσία εωσινοφιλικής σπογγίωσης και ενδοεπιδερμιδικών φυσαλίδων. Παρατηρείται εξωκυττάρωση ουδετεροφίλων με σχηματισμό ουδετεροφιλικής σπογγίωσης ή υποκεράτιων φλυκταινιδίων. Η ακανθόλυση είναι ελάχιστη ή απουσιάζει. Στον άμεσο ανοσοφθορισμό παρατηρείται εναπόθεση ΙgG και σπανιώτερα C3 στα μεσοκυττάρια διαστήματα της επιδερμίδας. Η υποκεράτια αμικροβιακή φλυκταίνωση subcorneal pustular dermatosis ή νόσος των Sneddon- Wilkinson είναι μια σπάνια, υποτροπιάζουσα, φλυκταινώδης δερματοπάθεια που εντοπίζεται κατά προτίμηση στις καμπτικές επιφάνειες των άκρων και στις παρατριμματικές περιοχές μασχαλών και μηρογεννητικών πτυχών. Πολλά από τα περιστατικά έχουν χαρακτηρισθεί ως ποικιλίες της ΙgA πέμφιγας. Τα υποκεράτια φλυκταινίδια περιέχουν ουδετερόφιλα και σπάνια από κανένα εωσινόφιλο. εν δημιουργούνται σπογγόμορφες φλύκταινες. Τα φλυκταινίδια φαίνονται σαν να «κάθονται» επάνω στην επιδερμίδα χωρίς να της δημιουργούν εντύπωμα. Σπάνια ακανθολυτικά κύτταρα μπορεί να παρατηρηθούν στο έδαφος του φλυκταινιδίου ως αποτέλεσμα της δράσης των πρωτεολυτικών ενζύμων που απελευθερώνονται από τα ουδετερόφιλα. Στις θηλές του χορίου παρατηρούνται διευρυμένα τριχοειδή με περιαγγειακή διήθηση από ουδετερόφιλα, λίγα εωσινόφιλα και μονοπύρηνα. Στον άμεσο ανοσοφθορισμό, παρά το ότι ήταν αρνητικός στα αρχικά περιστατικά, παρατηρείται εναπόθεση ΙgΑ σε αρκετούς ασθενείς που σήμερα θεωρούνται ότι ανήκουν στην ΙgΑ πέμφιγα. Ορισμένα πάντως από τα περιστατικά θα μπορούσαν να θεωρηθούν ότι ανήκουν στην υποκεράτια αμικροβιακή φλυκταίνωση ή στήν ενδοεπιδερμιδική ΙgΑ φλυκταίνωση. Η ΙgΑ πέμφιγα IgA pemphigus είναι μια αυτοάνοση, κνησμώδης δερματοπάθεια με ενδοεπιδερμιδικές φυσαλιδοπομφόλυγες, ποικίλου βαθμού ακανθόλυση και εναπόθεση ΙgΑ στα μεσοκυττάρια διαστήματα της επιδερμίδας. Οι χαλαρές φλύκταινες περιβάλλονται από ερύθημα, με εντόπιση κυρίως τις μεγάλες πτυχές και συχνά σε δακτυλιοειδή διάταξη. Η προσβολή των βλεννογόνων είναι σπάνια. Ιστολογικά μπορεί να παρατηρηθεί ή η εικόνα της υποκεράτιας αμικροβιακής φλυκταίνωσης ή ενδοεπιδερμιδικές φυσαλιδοφλύκταινες που περιέχουν μικρό έως μέτριο αριθμό ουδετεροφίλων (Εικ. 12Α, 12Β). Η εναπόθεση της ανοσοσφαιρίνης ΙgΑ παρατηρείται σε όλη την επιδερμίδα, με ένταση που αυξάνεται προς τους ανώτερους στοίχους, ιδιαίτερα σε περιστατικά που εμφανίζουν εικόνα υποκεράτιας αμικροβιακής φλυκταίνωσης. Τα λευκά ιδρώα ανήκουν επίσης στις φυσαλιδώδεις δερματοπάθειες που εντοπίζονται ένδο- ή υποκεράτια. Ενδοεπιδερμιδικές Φυσαλιδοφλύκταινες Ως ενδοεπιδερμιδικές φυσαλίδες χαρακτηρίζονται αυτές που δημιουργούνται μέσα στην ακανθωτή στιβάδα ως αποτέλεσμα σπογγίωσης ή σφαιροποίησης. Οι ακανθολυτικές δερματοπάθειες αρχικά σχηματίζουν φυσαλίδες υποκεράτια ή επάνω από τη βασική στιβάδα, πριν αρχίσει η αναγέννηση της επιδερμίδας. Στις δερματοπάθειες με ενδοεπιδερμιδικές φυσαλιδοφλύκταινες ανήκουν: η φλυκταίνωση παλαμών και πελμάτων, ιογενείς φυσαλιδώδεις δερματοπάθειες όπως ο απλός έρπητας, ο ζωστήρας, η ανεμευλογιά, η νόσος χειρός-ποδός-στόματος και μερικά περιστατικά
46 Μείζονα Πρότυπα Δερματικής Ιστικής Αντίδρασης ενδοπυρηνικά έγκλειστα σωμάτια). Ανήκουν επίσης: η απλή πομφολυγώδης επιδερμόλυση (εντοπισμένη μορφή) και οι φυσαλίδες από τριβή friction blisters (δημιουργούνται κάτω από την κοκκώδη στιβάδα, σε θέσεις που η επιδερμίδα είναι παχιά και συνδέεται στερεά με το υποκείμενο χόριο όπως οι παλάμες, τα πέλματα και η ράχη των δακτύλων). Ακανθολυτικές Φυσαλιδοπομφόλυγες επάνω από τη Βασική Στιβάδα Α Ως αποτέλεσμα ακανθόλυσης δημιουργούνται φυσαλίδες επάνω από τη βασική στιβάδα στις δερματοπάθειες: κοινή πέμφιγα, βλαστική πέμφιγα, νόσο των Hailey-Hailey, νόσο του Darier, νόσο του Grover (παροδική ακανθολυτική δερματοπάθεια) και μερικές φορές στην παρανεοπλασματική πέμφιγα. Οι βλάβες που λαμβάνονται για βιοψία θα πρέπει να είναι πρόσφατες, επειδή σε βλάβες διαρκείας λίγων ημερών η αποκόλληση μπορεί να παρατηρηθεί σε υψηλότερο επίπεδο μέσα στην επιδερμίδα, ως αποτέλεσμα της αναγέννησής της. Κοινή Πέμφιγα pemphigus vulgaris B Εικόνα 12Α,Β. ΙgA πέμφιγα. Α, (επάνω). Υποκεράτια πομφόλυγα με περιεχόμενο: ινική, σπάνια ακανθολυτικά κύτταρα, πολλά ουδετερόφιλα και αρκετά εωσινόφιλα. Β, (κάτω). (Μεγέθυνση της 12Α). οζιδίων των αμελκτών. Στα νοσήματα της ομάδας του έρπητα, δημιουργείται σφαιροποίηση των κερατινοκυττάρων με δευτεροπαθή ακανθόλυση και μπορεί να παρατηρηθούν πολυπύρηνα κερατινοκύτταρα με Η κοινή πέμφιγα είναι μια σπάνια πομφολυγώδης δερματοπάθεια που συνιστά το 80% του συνόλου των περιστατικών πέμφιγας. Χαρακτηρίζεται από την παραγωγή αυτοαντισωμάτων κατά της δεσμογλεΐνης 3 που είναι πρωτεΐνη της επιδερμιδικής συνοχής. Η ακανθόλυση μπορεί να επεκταθεί στο επιθήλιο των εξαρτημάτων του δέρματος. Τα κύτταρα της βασικής στιβάδας χάνουν τις μεσοκυττάριες γέφυρές τους αλλά παραμένουν προσκολλημένα στο χόριο, εμφανίζοντας εικόνα «επιτύμβιας πλάκας tombstone appearance». Η κοιλότητα περιέχει συνήθως λίγα ακανθολυτικά κύτταρα που εμφανίζουν εκφυλιστικές αλλοιώσεις και σπάνια εωσινόφιλα ή ουδετερόφιλα (Εικ. 13Α, 13Β, 13Γ, 13 ). Οι πρωιμότερες αλλοιώσεις της νόσου συνίστανται σε οίδημα και εξαφάνιση των μεσοκυττάριων γεφυρών των κερατινοκυττάρων της κατώτερης επιδερμίδας. Στη συνέχεια παρατηρείται ακανθόλυση και φυσαλίδες πάνω από τη βασική στιβάδα. Σπάνια στην κοινή πέμφιγα μπορεί να παρατηρηθεί εωσινοφιλική σπογγίωση. Οι βλαστικές βλάβες εμφανίζουν επιδερμιδική υπερπλασία αλλά ελάχιστα εωσινόφιλα σε αντίθεση με τη βλαστική πέμφιγα. Στο άνω χόριο υπάρχει ήπια φλεγμονώδης διήθηση με διάσπαρτα εωσινόφιλα. εν υπάρχουν ιστολογικές διαφορές μεταξύ κοινής πέμφιγας που είναι ιδιοπαθής
ΠΡΟΤΥΠΟ ΦΥΣΑΛΙΔΟΠΟΜΦΟΛΥΓΩΔΟΥΣ ΙΣΤΙΚΗΣ ΑΝΤΙΔΡΑΣΗΣ 47 Εικόνα 13Α. Πέμφιγα κοινή. Ενδοεπιδερμιδική κοιλότητα που περιέχει ινική, με αποκόλληση αμέσως επάνω από τη βασική στιβάδα. Εικόνα 13Β. Πέμφιγα κοινή. Στην κοιλότητα υπάρχουν ακανθολυτικά κύτταρα, μεμονωμένα και κατά ομάδες, μαζί με αρκετά εωσινόφιλα. Ακανθολυτικά κύτταρα ευρίσκονται επίσης προσκολλημένα στην οροφή και στο έδαφος της κοιλότητας. και αυτής που σχετίζεται με λήψη φαρμάκων. Με τον άμεσο ανοσοφθορισμό παρατηρούνται εναποθέσεις ΙgG-1 και IgG-4 στα μεσοκυττάρια διαστήματα: επιδερμίδας, δέρματος και βλεννογόνων, σε βλάβη και περιβλαβικά. Παρατηρούνται λιγότερο συχνά εναποθέσεις C3, IgM και IgA. Με τον έμμεσο ανοσοφθορισμό ανευρίσκονται κυκλοφορούντα αντισώματα κατά της μεσοκυττάριας ουσίας, σε ποσοστό 80-90% των ασθενών. Μεγαλύτερο ποσοστό παρατηρείται με χρήση υποστρώματος οισοφάγου πιθήκου από ότι με υπόστρωμα οισοφάγου ινδικού χοιριδίου ή ανθρωπίνου δέρματος. Αντισώματα όπως αυτά της πέμφιγας έχουν παρατηρηθεί σε πολλές φλεγμονώδεις δερματοπάθειες και μετά από εγκαύματα. Βλαστική Πέμφιγα pemphigus vegetans Η βλαστική πέμφιγα είναι μια σπάνια ποικιλία της κοινής πέμφιγας, στις διαβρώσεις της οποίας αναπτύσσονται βλαστικές βλάβες με προσβολή των καμπτικών κυρίως επιφανειών. Αναγνωρίζονται δύο
48 Μείζονα Πρότυπα Δερματικής Ιστικής Αντίδρασης Εικόνα 13Γ. Πέμφιγα κοινή. Ακανθόλυση στο επιθήλιο ενός τριχικού θυλάκου. Εικόνα 13Δ. Πέμφιγα κοινή. Ακανθολυτικά κύτταρα στην κοιλότητα και στο έδαφός της. ποικιλίες της βλαστικής πέμφιγας: ο τύπος Neumann, οι βλάβες του οποίου είναι φυσαλίδες και διαβρώσεις που εξελίσσονται προοδευτικά σε βλαστικές πλάκες και ο τύπος Hallopeau με φλύκταινες, που εμφανίζει σχετικά καλοηθέστερη πορεία με ελάχιστες υποτροπές. Οι ανοσολογικές μελέτες παρέχουν επιπλέον μαρτυρίες για τη στενή σχέση μεταξύ της κοινής και της βλαστικής πέμφιγας. Στη βλαστική πέμφιγα του Neumann ανιχνεύονται κυκλοφορούντα αντισώματα που καθιζάνουν με πολυπεπτίδια
ΠΡΟΤΥΠΟ ΦΥΣΑΛΙΔΟΠΟΜΦΟΛΥΓΩΔΟΥΣ ΙΣΤΙΚΗΣ ΑΝΤΙΔΡΑΣΗΣ 49 των 130 kd και 85 kd του αντιγόνου δεσμογλεΐνη 3 της κοινής πέμφιγας αλλά υπάρχουν και επιπλέον αντισώματα κατά αντιγόνων που δεν έχουν χαρακτηρισθεί ακόμη. Στον τύπο Hallopeau επίσης ανιχνεύονται αντισώματα κατά της δεσμογλεΐνης 3. Τα αντισώματα ανήκουν στις υποομάδες IgG-2 και IgG- 4, με δέσμευση του συμπληρώματος. Οι πρώιμες βλάβες του τύπου του Hallopeau εμφανίζουν ιστολογικά, εικόνα εωσινοφιλικής σπογγίωσης με σχηματισμό εωσινοφιλικών μικροαποστηματίων. ΟΙ πρώιμες βλάβες του τύπου του Neumann εμφανίζουν, ενδοεπιδερμιδικές φυσαλίδες με ακανθόλυση επάνω από τη βασική στιβάδα χωρίς εωσινοφιλικά μικροαποστημάτια. Οι βλαστικές βλάβες εμφανίζουν υπερκεράτωση, έντονη ακάνθωση με θηλωμάτωση και αύξηση του μήκους και του πλάτους των μεσοθήλαιων καταδύσεων (Εικ. 13ΣΤ, Εικ. 13Ζ). Μπορεί να παρατηρηθούν σχισμές επάνω από τη βασική στιβάδα με λίγα ακανθολυτικά κύτταρα, ιδιαίτερα στον τύπο του Neumann. Στο άνω χόριο παρατηρείται πυκνή λεμφοκυτταρική διήθηση με εωσινόφιλα και οίδημα. Τα ευρήματα με τον άμεσο και τον έμμεσο ανοσοφθορισμό είναι όμοια με αυτά της κοινής πέμφιγας. Παρανεοπλασματική Πέμφιγα paraneoplastic pemphigus Η παρανεοπλασματική πέμφιγα εμφανίζει βλάβες, με κλινικά και ιστολογικά χαρακτηριστικά πολύμορφου ερυθήματος και κοινής πέμφιγας. Νόσος των Hailey-Hailey Hailey-Hayley disease H νόσος των Hailey-Hailey ή χρόνια καλοήθης οικογενής πέμφιγα familial benign chronic pemphigus, είναι μια ασυνήθιστη γενοδερματοπάθεια που κληρονομείται κατά τον επικρατούντα χαρακτήρα. Εμφανίζει υποτροπιάζουσες ερυθηματώδεις πλάκες με φυσαλίδες οι οποίες στη συνέχεια εξελίσσονται σε μικρές χαλαρές πομφόλυγες που σπάζουν και εφελκιδοποιούνται. Ιστολογικά οι πρώιμες βλάβες εμφανίζουν σχισμές επάνω από τη βασική στιβάδα με ακανθολυτικά κύτταρα, είτε προσκολλημένα, είτε ελεύθερα εντός των σχισμοειδών κοιλοτήτων. Εκτεταμένη ακανθόλυση σε διάφορα επίπεδα της επιδερμίδας δίνει την εικόνα «μισογκρεμισμένου τοίχου από τούβλα dilapidated brick wall» που είναι χαρακτηριστική της νόσου. Στη νόσο του Darier σε αντίθεση με τη χρόνια καλοήθη οικογενή πέμφιγα α) η δυσκεράτωση με τη μορφή στρόγγυλων σωματίων corps ronds και κοκκίων grains είναι σπάνια β) η ακανθόλυση είναι λιγώτερο έντονη και περιορίζεται στην κατώτερη επιδερμίδα (πάνω από τη βασική στιβάδα) και γ) οι αποκολλήσεις πάνω από τη βασική στιβάδα είναι συνήθως μικρότερες, εμφανιζόμενες ως σχισμές μάλλον παρά ως πομφόλυγες. Ο ανοσοφθορισμός είναι αρνητικός. Η ομοιότητα της καλοήθους οικογενούς πέμφιγας με την κοινή πέμφιγα είναι τόσο έντονη ώστε σε μερικές τομές η ιστολογική διάκριση μεταξύ των δύο νόσων να είναι αδύνατη. Έχει συζητηθεί πάρα πολύ, το κατά πόσο η καλοήθης οικογενής πέμφιγα συνιστά μια φυσαλιδώδη ποικιλία της νόσου του Darier. Tελικά διευκρινίσθηκε ότι η μετάλλαξη αφορά το γονίδιο ATP2C1 στο χρωματόσωμα 3q στη νόσο των Hailey-Hailey, ενώ στη νόσο του Darier αφορά μετάλλαξη του γονιδίου ATP2A2 στο χρωματόσωμα 12. Νόσος του Darier Darier s disease Η νόσος του Darier ή θυλακική κεράτωση keratosis follicularis, είναι μια ασυνήθιστη γενοδερματοπάθεια που κληρονομείται κατά τον επικρατούντα χαρακτήρα. Εμφανίζει εφελκιδοποιημένες βλατίδες και βλατιδοφυσαλίδες στις σμηγματορροϊκές περιοχές της κεφαλής, του λαιμού και του κορμού. Η συρροή των βλατίδων δημιουργεί πλάκες που μπορεί να εμφανίζουν θηλωματώδη επιφάνεια. Χαρακτηρίζεται από πρότυπο ιστικής αντίδρασης, γνωστό ως ακανθολυτική δυσκεράτωση acantholytic dyskeratosis. Iστολογικά, οι βλατιδοφυσαλίδες της νόσου εμφανίζουν σχισμές και σχισμοειδείς κοιλότητες lacunae επάνω από τη βασική στιβάδα, με ακανθόλυση και δυσκερατωσικά κύτταρα, με μορφή στρόγγυλων σωματίων και κοκκίων. Μέσα στις κοιλότητες, υπάρχουν προσεκβολές του θηλώδους χορίου villi, ανώμαλου σχήματος που καλύπτονται από μονή σειρά βασικοκυττάρων. Επάνω από κάθε βλάβη παρατηρείται παχύ ορθοκερατωσικό λέπι με εστιακή παρακεράτωση και σχηματισμό υπερκερατωσικών βυσμάτων. Τα στρόγγυλα σωμάτια ανευρίσκονται μεμονωμένα ή κατά μικρές ομάδες στο ανώτερο τμήμα της ακανθωτής στιβάδας και της κερατίνης. Αυτά έχουν ένα μικρό πυκνωτικό πυρήνα που περιβάλλεται από διαυγή περιπυρηνική άλω και έντονα εωσινόφιλο πρωτόπλασμα. Τα κοκκία είναι μικρά κύτταρα με επιμήκεις πυρήνες και λιγοστό πρωτόπλασμα στις ανώτερες στιβάδες της επιδερμίδας. Ομοιάζουν με δυσκερατωσικά κύτταρα αλλά είναι κάπως μεγαλύτερα (Εικ. 13Η, Εικ. 13Θ).