ΑΓΓΕΙΑΚΑ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΑ ΕΠΕΙΣΟΔΙΑ ΚΑΙ Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΝΟΣΗΛΕΥΤΗ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΚΑΙ ΤΗΝ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ.

ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΚΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΙΔΡΥΜΑ ΑΝΑΤΟΛΙΚΗΣ ΜΑΚΕΔΟΝΙΑΣ ΘΡΑΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΠΡΟΝΟΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΑΓΓΕΙΑΚΑ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΑ ΕΠΕΙΣΟΔΙΑ ΚΑΙ Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΝΟΣΗΛΕΥΤΗ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΚΑΙ ΤΗΝ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ. <<CEREBROVASCULAR ACCIDENTS - THE NURSE S ROLE IN MANAGEMENT AND PATIENTS REHABILITATION >> ΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΤΗΣ :ΑΔΑΜΑΚΗ ΜΑΡΙΑΣ ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ: Δρ. ΒΑΦΕΙΑΔΗΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΔΙΔΥΜΟΤΕΙΧΟ, 2014

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΕΙΣΑΓΩΓΗ... 5 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1... 6 1.1 ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΤΟΥ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ... 6 1.2 ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗΣ ΑΙΜΑΤΩΣΗΣ... 11 2.1 ΑΓΓΕΙΑΚΑ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΑ ΕΠΕΙΣΟΔΙΑ... 16 2.1.1 ΙΣΧΑΙΜΙΚΑ ΑΕΕ... 17 2.1.2 ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΚΑ ΑΕΕ... 20 2.1.3 ΦΛΕΒΟΘΡΟΜΒΩΤΙΚΑ ΑΕΕ... 20 2.2 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ... 21 2.2.1 ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΙΜΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ... 23 2.2.2 ΜΗ ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΙΜΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ... 24 2.3 ΣΗΜΕΙΑ ΚΑΙ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ... 24 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3... 27 3.1 ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ- ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ... 27 3.1.1 ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ... 27 3.1.2 ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ... 30 3.1.3 ΗΛΕΚΤΡΟΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ... 40 3.1.4 ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΥΓΡΩΝ ΚΑΙ ΙΣΤΩΝ... 42 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4... 44 4.1 ΘΕΡΑΠΕΙΑ... 44 4.1.1 ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ... 46 4.2 ΠΡΟΛΗΨΗ ΟΞΕΟΣ ΑΕΕ... 47 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 5... 48 5.1 ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ Α.Ε.Ε.... 48 5.2 ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΣΤΗΝ ΟΞΕΙΑ ΦΑΣΗ... 49 2

5.3 ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΑΦΑΣΙΑ... 52 5.4 ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΣΘΕΝΗ ΜΕ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ... 53 5.4.1 ΣΚΟΠΟΙ ΤΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ... 53 5.5 Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΝΟΣΗΛΕΥΤΗ ΣΤΗΝ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ... 64 5.6 ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ... 70 ΕΠΙΛΟΓΟΣ... 78 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ... 80 ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΣΥΝΤΜΗΣΕΩΝ Α.Ε.Ε. Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο Π.Ι.Ε. Παροδικό Ισχαιμικό Επεισόδιο Π.Ο.Υ. Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας Η.Ε.Γ. Ηλεκτροεγκεφαλογράφημα CBF CPP msbp CA CVR CBV Cerebral blood flow- Eγκεφαλική αιματική ροή Cerebral perfusion pressure,- Πίεση άρδευσης του εγκεφάλου Μean systemic blood pressure - Μέση συστηματική αρτηριακή πίεση Cerebral autoregulation- Εγκεφαλική αυτορρύθμιση Cerebral vascular resistance- Αντίσταση των εγκεφαλικών αγγείων Cerebral blood volume - Όγκος αίματος του εγκεφάλου 3

ΠΡΟΛΟΓΟΣ Τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια ήταν η πρώτη αιτία αναπηρίας και η δεύτερη αιτία θανάτου μετά τα καρδιαγγειακά νοσήματα,παγκοσμίως το 2011, φτάνοντας τον αριθμό των 6,2 εκατομμύριων θανάτων. ( en.wikipedia.org/wiki/stroke ) Η επίπτωση τους είναι περίπου 19% υψηλότερη στους άνδρες απ ότι στις γυναίκες. Περίπου 25% των περιπτώσεων αφορούν σε άτομα ηλικίας κάτω των 65 ετών. Κάθε χρόνο στις Ηνωμένες Πολιτείες νοσούν περισσότεροι από 700.000 Αμερικανοί, εξαιτίας κάποιου αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου. (American heart Association,2007). Η ετήσια επίπτωση για την Ελλάδα κυμαίνεται στους 310/100.00 για ηλικίες άνω των 45 ετών. Ένα χρόνο μετά το ΑΕΕ, το 37% περίπου των ασθενών έχει πεθάνει. Εκτός της υψηλής θνητότητας, τα ΑΕΕ σε μεγάλο ποσοστό συνοδεύονται από μόνιμη αναπηρία και σημαντικό οικονομικό κόστος. Τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια αποτελούν επείγουσα κατάσταση και έχουν ανάγκη άμεσης αντιμετώπισης εντός 3-4 ωρών, προκειμένου να μειωθεί η έκταση της εγκεφαλικής βλάβης. Η αντιμετώπιση των ασθενών με αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο πρέπει να γίνει σε ειδικές μονάδες, όπου παρέχονται συντονισμένες υπηρεσίες αυξημένης φροντίδας από μια διεπιστημονική ομάδα που ασχολείται με την θεραπεία των ως άνω ασθενών. Στο σημείο αυτό θα ήθελα να ευχαριστήσω θερμά τον καθηγητή μου Δρ. Βαφειάδη Κωνσταντίνο, για την πολύτιμη βοήθεια και καθοδήγηση του, όπως και τους γονείς μου για την οικονομική βοήθεια και την ψυχολογική υποστήριξη. 4

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Στόχος αυτής της πτυχιακής εργασίας είναι να αναδειχθεί η σημασία του αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, η έγκυρη αιτιολογική διάγνωση για την σωστή αντιμετώπιση του ασθενή και την ελαχιστοποίηση των επιπτώσεων οι οποίες αφορούν τόσο τον ίδιο όσο και το κοινωνικό του περιβάλλον. Επίσης φιλοδοξία της εργασίας είναι να αποτυπώσει την σπουδαιότητα του ρόλου του νοσηλευτή στην αντιμετώπιση στην οξεία φάση και στην αποκατάσταση, σε δεύτερη φάση,των ασθενών με Α.Ε.Ε. Ο νοσηλευτής είναι αυτός που βρίσκεται συνεχώς δίπλα τους και συμμετέχει ενεργά στην καλύτερη δυνατή αντιμετώπιση και αποκατάσταση της υγείας τους σε συνεργασία βέβαια με τους υπεύθυνους ιατρούς και το οικογενειακό τους περιβάλλον. Η εργασία μας απαρτίζεται από πέντε κεφάλαια. Στο πρώτο κεφάλαιο γίνεται μια σύντομη παρουσίαση της ανατομίας του εγκεφάλου και της φυσιολογίας της εγκεφαλικής αιμάτωσης. Στο δεύτερο κεφάλαιο αναλύονται, εκτενώς, η αιτιολογία των Α.Ε.Ε. με ιδιαίτερη αναφορά στα νέα δεδομένα που αφορούν την θρόμβωση των φλεβικών κόλπων του εγκεφάλου, η φυσιοπαθολογία, οι παράγοντες κινδύνου, τα σημεία και τα συμπτώματα της νόσου. Στο τρίτο κεφάλαιο αναφέρεται ο τρόπος διάγνωσης με την νευρολογική εξέταση και ιδίως με τις σύγχρονες απεικονιστικές και ηλεκτροδιαγνωστικές εξετάσεις, για τις οποίες γίνεται ειδική αναφορά, δεδομένου ότι χάρη σε αυτές η αιτιολογική διάγνωση είναι σήμερα και έγκαιρη και έγκυρη. Στο τέταρτο κεφάλαιο παρουσιάζεται η θεραπευτική αντιμετώπιση με νέες φαρμακευτικές ουσίες αλλά και με σύγχρονες χειρουργικές επεμβάσεις, όπου αυτές απαιτούνται. Επίσης γίνεται αναφορά στους τρόπους πρόληψης της νόσου. Στο πέμπτο κεφάλαιο περιλαμβάνονται η νοσηλευτική φροντίδα στην οξεία αλλά και στην χρόνια φάση της νόσου, στην αποκατάσταση όπως επίσης και ο ρόλος του νοσηλευτή στην διαδικασία αυτή. 5

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 1.1 ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΤΟΥ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ Ο εγκέφαλος χαρακτηρίζεται ως το σπουδαιότερο τμήμα του κεντρικού νευρικού συστήματος. Έχει ένα βάρος 1350 γραμμαρίων μόνο, αλλά με ολικό αριθμό 130.000.000.000 (130 δισεκατομμύρια) νευρώνων, οι οποίοι δημιουργούν ένα δίκτυο νευρικών ινών συνολικού μήκους 135.000 χιλιομέτρων και σχηματίζουν 150.000.000.000.000 ( 150 τρισεκατομμύρια ) συνάψεις. Η παροχή αίματος σε αυτόν ανέρχεται στα 50 κ.εκ. / 100 γραμμάρια/ λεπτό δηλαδή συνολικά στα 972 λίτρα την ημέρα ήτοι στο 16 % της συνολικής παροχής αίματος στον ανθρώπινο οργανισμό, με κατανάλωση 72 λίτρων Ο2 και 107 γραμμαρίων γλυκόζης, ημερησίως και απαιτήσεις σε ενέργεια ATP 19,4 mol την ημέρα ήτοι το 20% των απαιτήσεων του συνόλου του ανθρωπίνου σώματος. Εικόνα 1.Στοιχεία και παράμετροι του εγκεφάλου. 6

Βρίσκεται μέσα στην κρανιακή κοιλότητα και περιβάλλεται από τρία υμενώδη περιβλήματα τις μήνιγγες του εγκεφάλου. Εμφανίζει Α) κάτω επιφάνεια, Β) άνω επιφάνεια και Γ) δυο πλάγιες επιφάνειες. Η κάτω επιφάνεια είναι ανώμαλη κι έρχεται σε επαφή με τη βάση του κρανίου, αποτυπώνοντας το εκμαγείο της. Από την επιφάνεια αυτή αναδύονται ανά ζεύγη όλα τα εγκεφαλικά νεύρα, πλην του τροχιλιακού, που αναδύεται από τη ραχιαία επιφάνεια του εγκεφαλικού στελέχους. Η άνω επιφάνεια και οι δυο πλάγιες, είναι υπόκυρτες και έρχονται σε επαφή με τον θόλο του κρανίου. Μορφολογικά, ο εγκέφαλος διαιρείται σε πέντε μέρη: Στον τελικό που είναι το μεγαλύτερο τμήμα του εγκεφάλου και αποτελείται κυρίως από τα δύο μεγάλα ημισφαίρια που χωρίζονται ατελώς μεταξύ τους από την επιμήκη σχισμή. Στον διάμεσο που αποτελείται από τους δυο οπτικούς θαλάμους, τον υποθάλαμο, τον επιθάλαμο, το μεταθάλαμο και την τρίτη ή μέση κοιλία Στον μέσο που αποτελείται από το τετράδυμο πέταλο και τα εγκεφαλικά σκέλη,είναι ο μικρότερος από όλα τα τμήματα του εγκεφάλου και συνδέει τη γέφυρα και την παρεγκεφαλίδα με την υποθαλάμιο χώρα και τα ημισφαίρια. Στον οπίσθιο που αποτελείται από τη γέφυρα και την παρεγκεφαλίδα Στον έσχατο ή προμήκη μυελό, που είναι ένα από τα σπουδαιότερα μέρη του εγκεφάλου, διότι κατά μήκος του βρίσκονται υψίστης σημασίας πυρήνες. Κατά μια άλλη διαίρεση, η οποία χρησιμοποιείται ευρέως, στην κλινική πράξη, ο εγκέφαλος διακρίνεται σε τρία τμήματα: Τα δύο εγκεφαλικά ημισφαίρια. Το εγκεφαλικό στέλεχος. Την παρεγκεφαλίδα. (Χατζημπούγιας Ιωάννης,2007,210) 7

Εικόνα 2 : Τα εγκεφαλικά ημισφαίρια, το στέλεχος (προμήκης, γέφυρα, μεσεγκέφαλος ) και η παρεγκεφαλίδα. (GRAY S Ανατομία). Ο νωτιαίος μυελός αποτελεί τη συνέχεια του εγκεφάλου και εκτείνεται στα δύο άνω τριτημόρια του σπονδυλικού σωλήνα. Ο νωτιαίος μυελός εμφανίζει τρεις μοίρες, την αυχενική, τη θωρακική και την οσφυϊκή, από τις οποίες πορεύονται τα ομώνυμα νωτιαία νεύρα. Ο εγκέφαλος και ο νωτιαίος μυελός περιβάλλονται σε όλη τους την έκταση από τρία συνεχή προστατευτικά περιβλήματα που ονομάζονται μήνιγγες. Οι μήνιγγες από έξω προς τα μέσα είναι: η σκληρή ή παχιά η αραχνοειδής και η χοριοειδής. 8

Μεταξύ των τριών μηνίγγων δημιουργούνται οι σχισμοειδής λεμφώδεις χώροι: Ο υποσκληρίδιος, μεταξύ της σκληρής και της αραχνοειδούς μήνιγγας και ο υπαραχνοειδής, μεταξύ της αραχνοειδούς και της χοριοειδούς μήνιγγας, ο οποίος περιέχει το εγκεφαλονωτιαίο υγρό και τα μεγάλα αγγεία του εγκεφάλου. Εικόνα 3 : Οι μήνιγγες του εγκεφάλου και οι χώροι που αφορίζουν. (GRAY S Ανατομία). Το εγκεφαλονωτιαίο υγρό παράγεται διαρκώς από χοριοειδή πλέγματα των κοιλιών του εγκεφάλου, ιδίως των πλάγιων κοιλιών. Κυκλοφορεί στις κοιλίες του εγκεφάλου απ όπου διοχετεύεται προς τον κεντρικό σωλήνα του νωτιαίου μυελού και στον υπαραχνοειδή χώρο του εγκεφάλου και του νωτιαίου μυελού και αποχετεύεται διαρκώς από τα αραχνοειδή σωμάτια στη φλεβική κυκλοφορία. Το εγκεφαλονωτιαίο υγρό είναι άχρωμο, διαυγές και βρίσκεται υπό σχετική πίεση, η οποία αυξάνει σε παθολογικές καταστάσεις. Επίσης έχει καθορισμένη σύσταση (πρωτεΐνες, χλωριούχο νάτριο, ουρία, γλυκόζη και ελάχιστα λεμφοκύτταρα) η οποία μεταβάλλεται σε παθολογικές καταστάσεις, κυρίως λοιμώξεις του νευρικού συστήματος. Τέλος προστατεύει το κεντρικό νευρικό σύστημα από μηχανικές επιδράσεις. Η αρτηριακή αιμάτωση του εγκεφάλου γίνεται από τις έσω καρωτίδες ( Δε και Αρ) και από την βασική αρτηρία οι οποίες δίνουν κλάδους και αλληλοαναστομώνονται στην κάτω επιφάνεια του εγκεφάλου σχηματίζοντας το αρτηριακό πολύγωνο του Willis. 9

Εικόνα 4 : Αρτηρίες της βάσης του κρανίου και αρτηριακού πολύγωνο (GRAY S Ανατομία) Η φλεβική αποχέτευση γίνεται από τους φλεβώδεις κόλπους, που αποτελούν αναδιπλώσεις της σκληρής μήνιγγας, στους οποίους εκβάλουν τελικά όλες οι φλέβες του εγκεφάλου. Εικόνα 5 : Φλέβες,μήνιγγες και φλεβώδεις κόλποι της σκληρής μήνιγγας. (GRAY S Ανατομία) 10

1.2 ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗΣ ΑΙΜΑΤΩΣΗΣ Ο εγκέφαλος ως γνωστόν συνιστά ένα μεταβολικά ενεργό όργανο, το οποίο απαιτεί συνεχή παροχή οξυγόνου και θρεπτικών συστατικών. H ενδογενής ικανότητα του δικτύου των εγκεφαλικών αγγείων να παρέχουν σταθερή εγκεφαλική αιματική ροή (CBF) ανεξάρτητα από τις μεταβολές της πίεσης άρδευσης του εγκεφάλου (CPP) ή της μέσης συστηματικής αρτηριακής πίεσης ( msbp), έτσι ώστε να καλύπτονται οι μεταβολικές απαιτήσεις του εγκεφάλου, ορίζεται ως εγκεφαλική αυτορρύθμιση (CA) Περιγράφηκε για πρώτη φορά από τον Lassen το 1959.Αυτή επιτυγχάνεται με τη μεταβολή των αντιστάσεων των εγκεφαλικών αγγείων (CVR).Πιο συγκεκριμένα, σε συνθήκες υπότασης τα αγγεία του εγκεφάλου αντιδρούν με αγγειοδιαστολή, ενώ σε υπέρταση με αγγειοσύσπαση. Η αυτορρυθμιστική αγγειοσύσπαση είναι μικρότερης έκτασης (μέγιστο περίπου 8 10% της βασικής διαμέτρου) σε σύγκριση με την αγγειοδιαστολή (μέχρι 65% της βασικής διαμέτρου). Συνεπώς, οι μεταβολές του όγκου αίματος του εγκεφάλου (CBV) είναι περισσότερο εκσεσημασμένες σε υπόταση παρά σε υπέρταση. Τα όρια της αυτορρυθμιστικής ικανότητας των εγκεφαλικών αγγείων αντανακλούν τα σημεία όπου οι αγγειοκινητικές ρυθμίσεις εξαντλούνται, με συνέπεια οι CVR να μην μπορούν πλέον να τροποποιηθούν, προκειμένου να διατηρήσουν σταθερή τη CBF. ( Rangel, Castilla l et others,2008 ) H φυσιολογική CBF, η οποία μεταβάλλεται σημαντικά ανάλογα με τις ιστικές απαιτήσεις, υπολογίζεται στα 50 ml/100 g/min και είναι υψηλότερη στα παιδιά και στους εφήβους, ενώ μειώνεται σταδιακά με την πάροδο της ηλικίας. Όταν η CBF κυμαίνεται από 15 20 ml/100 g/ min, επέρχεται αναστρέψιμη νευρωνική βλάβη, ενώ σε επίπεδα <10 15 ml/100 g/min η βλάβη καθίσταται μη αναστρέψιμη. (Paulson ob, Strandgaard s, Edvinsson l,1990 ) Το τοίχωμα των μεγαλύτερης διαμέτρου εγκεφαλικών αρτηριών από έσω προς τα έξω αποτελείται από τρεις στιβάδες (ενδοθηλιακά κύτταρα, λείες μυϊκές ίνες και λεπτομηνιγγικά κύτταρα), ενώ εξωτερικά περιβάλλεται από νευρικές ίνες. Οι 11

μικρότερης διαμέτρου αρτηρίες και τα αρτηριόλια, τα οποία διατρέχουν την επιφάνεια του εγκεφάλου, δεν περιβάλλονται από νευρικές ίνες, η δράση των οποίων πρακτικά υποκαθίσταται από αγγειοδραστικές ουσίες που απελευθερώνονται από τα ποδοκύτταρα των αστρογλοιακών κυττάρων, τα οποία συμμετέχουν στα νευροαγγειακά σήματα. Τα κύτταρα των λείων μυϊκών ινών μετατρέπουν τα χημικά σήματα που προέρχονται από τα ενδοθηλιακά κύτταρα, τους νευρώνες και τα αστροκύτταρα σε μεταβολές της διαμέτρου των αγγείων. Υπό φυσιολογικές συνθήκες, η CA είναι μια πολύπλοκη διαδικασία στην οποία εμπλέκονται ρυθμιστικοί μηχανισμοί που ενεργοποιούνται από τη νευροαγγειακή μονάδα. Αυτοί συνίστανται σε μεταβολικούς, μυογενείς και νευρογενείς μηχανισμούς, οι οποίοι φαίνεται ότι δρουν συνεργικά μεταξύ τους. (Mc Hedlishvili G,1980 ). Ένας μεγάλος αριθμός δεδομένων δείχνει μια στενή εσωτερική σχέση μεταξύ αγγειακής και νευρωνικής βλάβης ιδιαίτερα σε εστιακή εγκεφαλική ισχαιμία. Στον φυσιολογικό νευρικό ιστό,ο έλεγχος του αγγειακού τόνου πραγματοποιείται μέσω της νευροαγγειακής σύζευξης. ( Iadecola C,2004 ) Όλα αυτά υποδεικνύουν ότι γεγονότα τα οποία επηρεάζουν τους νευρώνες και τα υποστηρικτικά τους κύτταρα, πιθανώς επιφέρουν άμεσες επιπτώσεις στο τοπικό μικροαγγειακό δίκτυο. Μία βάση για την εξήγηση μερικών εξ αυτών των άγνωστων πτυχών παρέχεται, αν θεωρήσουμε τις τοπικές νευροαγγειακές και νευρωνικές αλληλεπιδράσεις σαν μία ενιαία μονάδα.( Del Zoppo G, Mabuchi T,2003 ) (Lee S, Wang X,2004 ) (Mabuchi T, Lucero J,2005 ). Τα εγκεφαλικά μικροαγγεία αποτελούνται από ενδοθηλιακά κύτταρα σε στενή επαφή με τα ποδοκύτταρα των αστροκυττάρων κατα μήκος της βασικής μεμβράνης. Οι δύο ως άνω τύποι κυττάρων συνεργάζονται για να σχηματίσουν τον εκ ενδοθηλιακών κυττάρων αιματο-εγκεφαλικό φραγμό και την ενδιάμεση βασική μεμβράνη. (Risau W, Wolburg H,1990 ) (Janzer R, Raff M. 1987 ) ( Hawkins B, Davis T.2005 ). 12

Εικόνα 6 : Σχηματική εγκάρσια τομή ενός εγκεφαλικού μικεοαγγείου του αιματοεγκεφαλικού φραγμού. ΑΕ Ποδοκύτταρου αστροκυττάρου, BL-βασική μεμβράνη, EC-ενδοθηλιακό κύτταρο, NU-πυρήνας, P-περικύτταρο, TJ-στενή σύνδεση Τα αστροκύτταρα επίσης παρέχουν επικοινωνία και στήριξη στους τοπικούς νευρώνες.( Nedergaard M.1994 ),( Nedergaard M, Ransom B,2003 ). Τα δε υποστηρικτικά κύτταρα όπως τα περικύτταρα ( του Rouget ), τα μικρογλοιακά κύτταρα και τα ολιγοδενδροκύτταρα πιθανώς επηρεάζουν την λειτουργία της ως άνω μονάδος. Οι νευρώνες και τα αστροκύτταρα βρίσκονται σε ανατομική γειτνίαση και συνεργάζονται λειτουργικά με τις λείες μυϊκές ίνες και τα ενδοθηλιακά κύτταρα των εγκεφαλικών αγγείων, συνιστώντας μια ενιαία λειτουργική μονάδα που ονομάζεται νευροαγγειακή μονάδα. 13

Εικόνα 7 : Νευροαγγειακή μονάδα Η εστιακή ισχαιμία επηρεάζει αυτές τις σχέσεις σε πολλαπλά επίπεδα και πέραν της απ ευθείας επίπτωσης στην λειτουργία των αστροκυττάρων και νευρώνων συμβαίνουν τα κάτωθι : 1. Η μικροαγγειακή διαπερατότητα εκθέτει την γλοία και τους νευρώνες στα τοξικά προϊόντα του πλάσματος. 2. Η εξωκυτταρική θεμέλια ουσία εντός των μικροαγγείων και πέριξ της νευροαγγειακής μονάδος κυττάρων, γρήγορα αλλοιώνεται από τις πρωτεάσες που παράγονται εντός της μονάδος. 3. Τα κύτταρα του ανοσοποιητικού συστήματος παράγουν κυτταροκίνες, χημειοκίνες και άλλες ουσίες. Όλα αυτά επηρεάζουν την λειτουργία των κυττάρων εντός της μονάδος, μπορούν να υποβοηθήσουν διαδικασίες που επεκτείνουν την κυτταρική βλάβη, και μαζί με την επακόλουθη κυτταρική φλεγμονή να οδηγήσουν σε έμφρακτο και 14

καταστροφή της νευροαγγειακής μονάδος. Αυτή η προσέγγιση παρέχει την δυνατότητα εξερεύνησης της λειτουργίας της μονάδος σε ποιο σύνθετο περίγραμμα. Πτυχές οι οποίες δεν είναι ακόμη γνωστές αφορούν τα εξής ερωτήματα : 1. Πώς η αλλοίωση της λειτουργίας των αστροκυττάρων επηρεάζει το ενδοθηλιακό κύτταρο και την νευρωνική απάντηση στο ερέθισμα ( π.χ.κατά την διάρκεια της ισχαιμίας ) ; 2. Πώς η εκλεκτική αλλοίωση της θεμέλιας ουσίας της βασικής μεμβράνης επηρεάζει την λειτουργία του νευρώνα ; 3. Πώς η βλάβη του άξονα τροποποιεί την τοπική μικροαγγειακή ροή ; 4. Μπορούν οι ενδοαυλικές αλλοιώσεις να μεταφραστούν, μέσω της ενεργοποίησης των ενδοθηλιακών κυττάρων, σε νευρονική απάντηση ; Και σε ένα ευρύτερο περίγραμμα : 1. Πώς διαφέρει η νευροαγγειακή μονάδα σε διαφορετικές θέσεις εντός του εγκεφαλικού ημισφαιρίου ; 2. Μπορούν μονάδες συγγενών εγκεφαλικών ιστών διαφορετικών ειδών να διαφέρουν και σε ποιο βαθμό ; 3. Υπάρχουν διαφορές της νευροαγγειακής μονάδος που να σχετίζονται με το φύλο ; Το τελευταίο ερώτημα είναι πολύ σημαντικό για την συζήτηση που ακολουθεί. Μία πρόσφατη μελέτη έδειξε ότι υπάρχει διαφορετικός αριθμός αστροκυττάρων και μικρογλοιακών κυττάρων σε θηλυκά από ότι σε αρσενικά ζώα.(mouton P, Long J,2002 ) Ενδιαφέρουσα είναι και η ένδειξη ότι μεμονωμένα αστροκύτταρα προερχόμενα από αρσενικά ποντίκια, συμπεριφέρονται στην ισχαιμία διαφορετικά σε σύγκριση με εκείνα που προέρχονται από θηλυκά ποντίκια. (Zhang L, Li B, Zhao,2002 ). Αυτό αυξάνει την πιθανότητα ότι το φύλο και η προέλευση άλλων συστατικών της νευροαγγειακής μονάδος, η και ολόκληρη η μονάδα αυτή καθαυτή, θα μπορούσαν να διαμορφώσουν την απάντηση σε ισχαιμική βλάβη, ανοϊκές διαταραχές, διαταραχές νευρονικής εκφύλισης, ή τοπική φλεγμονή. 15

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2 2.1 ΑΓΓΕΙΑΚΑ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΑ ΕΠΕΙΣΟΔΙΑ Το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο είναι ένα κλινικό σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από αιφνίδια έναρξη εστιακού ή γενικευμένου νευρολογικού ελλείμματος, το οποίο διαρκεί περισσότερο από 24 ώρες ή οδηγεί στο θάνατο και οφείλεται σε διαταραχή της εγκεφαλικής κυκλοφορίας.( Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας,1980 ). Τα εστιακά συμπτώματα και τα κλινικά σημεία ενός αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου έχουν άμεση σχέση με την περιοχή του εγκεφάλου που αρδεύεται από το πάσχον αγγείο αλλά η εντόπιση των συμπτωμάτων είναι στο αντίθετο από το προσβληθέν αγγείο ημιμόριο του σώματος λόγω χιασμού των κινητικών οδών. Εικόνα 9 : Βλάβη στο ΔΕ ημισφαίριο του εγκεφάλου με προσβολή του Αρ ημιμορίου του σώματος Τα ΑΕΕ, με βάση το μηχανισμό επέλευσης τους και τα παθοφυσιολογικά χαρακτηριστικά της βλάβης, διακρίνονται σε ισχαιμικά, αιμορραγικά και φλεβοθρομβωτικά. 16

Εικόνα 8 : Ισχαιμία ή αιμορραγία εγκεφαλικού αγγείου. 2.1.1 ΙΣΧΑΙΜΙΚΑ ΑΕΕ Α) Τα ισχαιμικά ΑΕΕ οφείλονται σε μείωση ή διακοπή της παροχής αίματος προς τον εγκεφαλικό ιστό, ως αποτέλεσμα αθηροθρόμβωσης ( 30 % ), καρδιακών εμβόλων ( 25-35 % ) ή νόσου μικρών αγγείων ( 25 % ). 17

Εικόνα 10 : Αθηροθρόμβωση- Σημεία στένωσης και αγγειογραφία. Εικόνα 11: Αθηροθρόμβωση έσω καρωτίδας. Εικόνα 12 : Αιτίες καρδιακών εμβόλων 18

Εικόνα 13 : Κενοχωριώδη έμφρακτα. Εικόνα 14 : Διατιτραίνοντες κλάδοι μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας. 19

2.1.2 ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΚΑ ΑΕΕ Β) Τα αιμορραγικά ΑΕΕ οφείλονται σε ρήξη του τοιχώματος του αρτηριακού εγκεφαλικού αγγείου, με αποτέλεσμα την εξαγγείωση αίματος είτε μέσα στο εγκεφαλικό παρέγχυμα (ενδoεγκεφαλική αιμορραγία) είτε στον υπαραχνοειδή χώρο (υπαραχνοειδής αιμορραγία). Εικόνα 15 : Συνήθης εντόπιση αιμορραγικών Α.Ε.Ε. 2.1.3 ΦΛΕΒΟΘΡΟΜΒΩΤΙΚΑ ΑΕΕ Γ) Τα φλεβοθρομβωτικά οφείλονται σε θρόμβωση φλεβώδους κόλπου του εγκεφάλου που μπορεί να οδηγήσει σε φλεβικό έμφρακτο με τελική κατάληξη αγγειογενές οίδημα και συχνά αιμορραγία. 20

Εικόνα 16 : Φλεβικό έμφρακτο άνω οβελιαίου κόλπου. Με βάση τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά κάθε μορφής ΑΕΕ γίνεται και ο κλινικός διαχωρισμός των επιμέρους μορφών τους. Έτσι, το ισχαιμικό ΑΕΕ έχει κλινικές εκδηλώσεις που αντανακλούν τη δυσλειτουργία της συγκεκριμένης ανατομικής περιοχής που αρδεύεται από την αρτηρία που αποφράχθηκε. Ενώ στο αιμορραγικό ΑΕΕ η κλινική εικόνα δεν αντιστοιχεί σε περιοχή άρδευσης συγκεκριμένης αρτηρίας και συμπεριφέρεται χωροκατακτητικά με πίεση των γειτονικών περιοχών. Η διάκριση μεταξύ των διαφόρων μορφών ΑΕΕ έχει ιδιαίτερη σημασία, κυρίως λόγω των μεγάλων διαφορών στην αντιμετώπιση, αλλά και εξαιτίας τον διαφορών στην πρόγνωση και την πρόληψη. 2.2 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο έχει συγκεκριμένα αίτια. Στην εμφάνιση του προδιαθέτουν ορισμένες συστηματικές διαταραχές και κοινωνικές συνήθειες, των οποίων η έγκαιρη αντιμετώπιση μπορεί να καθυστερήσει ή και να προλάβει την εμφάνιση του επεισοδίου. Η υπέρταση, που δεν προκαλεί μόνο βλάβη της καρδιάς 21

αλλά και προοδευτική στένωση των εγκεφαλικών αρτηριών, αποτελεί το μεγαλύτερο παράγοντα κινδύνου. Η αρτηριοσκλήρυνση είναι η πιο συχνή αιτία των ισχαιμικών εγκεφαλικών επεισοδίων. Η εκτεταμένη επιτυχία της σύγχρονης θεραπείας της υπέρτασης αποτελεί το βασικότερο λόγο της ελάττωσης της συχνότητας του εγκεφαλικού επεισοδίου. Οι πληθυσμιακές μελέτες δείχνουν ότι υπάρχει ιδιαίτερα ισχυρή συσχέτιση μεταξύ της ποσότητας αλατιού στην διατροφή, υπέρτασης και εγκεφαλικής ισχαιμίας ή αιμορραγίας. Άλλο παράγοντα κινδύνου αποτελεί το κάπνισμα, του οποίου η διάρκεια και ο βαθμός συσχετίζονται με τη συχνότητα τόσο του αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου όσο και του εμφράγματος του μυοκαρδίου. Σε αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο προδιαθέτουν επίσης το έμφραγμα του μυοκαρδίου, η κολπική μαρμαρυγή, η συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, ο σακχαρώδης διαβήτης και η υπερχοληστεριναιμία οικογενούς ή μη αιτιολογίας. Η αύξηση των λιπιδίων και η εμφάνιση αρτηριακής υπέρτασης συμβάλλουν σημαντικά στην εκδήλωση αγγειακής νόσου. Προδιαθεσικοί παράγοντες είναι επίσης η παχυσαρκία, η έλλειψη σωματικής άσκησης, η απουσία λιποπρωτεινών μεγάλης πυκνότητας από τον ορό και ο υψηλός αιματοκρίτης. Αιματοκρίτης άνω του 55% και λευκοκύτταρα περισσότερα από 500.000/μl αποτελούν επίσης προδιαθεσικούς παράγοντες εγκεφαλικού επεισοδίου. Τον κίνδυνο αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου αυξάνει επίσης η κατάχρηση οινοπνεύματος (σε διάφορες εργασίες αναφέρονται αυξημένες συχνότητες αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων ακόμα και μετά από μεμονωμένες σοβαρές δηλητηριάσεις από οινόπνευμα). Τέλος, η χρησιμοποίηση αντισυλληπτικών δισκίων με συνδυασμούς προγεστερόνης-οιστρογόνων τριπλασιάζει τον κίνδυνο αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου μεταξύ των γυναικών της παραγωγικής ηλικίας και ιδίως γυναικών που συγχρόνως καπνίζουν. Σε σχέση με το φύλο, φαίνεται πως από την ηλικία των 45 ετών και πάνω οι άντρες παρουσιάζουν μεγαλύτερη συχνότητα αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων σε σύγκριση με τις γυναίκες. 22

ΣΥΧΝΟΤΕΡΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟΥ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟΥ Αρτηριακή Υπέρταση Κάπνισμα Υπέρμετρη κατανάλωση αλκοόλ Έμφραγμα μυοκαρδίου Κολπική μαρμαρυγή Σακχαρώδης διαβήτης Παχυσαρκία Βαριά στένωση καρωτίδας Οικογενειακό ιστορικό για εγκεφαλικό Δρεπανοκυτταρική αναιμία Φύλλο Φυλή Ηλικία 2.2.1 ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΙΜΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Οι τροποποιήσιμοι παράγοντες κινδύνου είναι η αρτηριακή υπέρταση,η υπέρμετρη κατανάλωση αλκοόλ, οι διατροφικές συνήθειες, το άγχος, ο σακχαρώδης διαβήτης, η ασυμπτωματική καρδιακή νόσος, η κολπική μαρμαρυγή, τα αντισυλληπτικά χάπια. 23

2.2.2 ΜΗ ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΙΜΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Στους μη τροποποιήσιμους παράγοντες κινδύνου ανήκουν η ηλικία, η φυλή, το φύλο, το οικογενειακό ιστορικό με εγκεφαλικό, η αρτηριοσκλήρυνση, η δρεπανοκυτταρική αναιμία. 2.3 ΣΗΜΕΙΑ ΚΑΙ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ Οι νευρολογικές επιπτώσεις ενός εγκεφαλικού επεισοδίου κυμαίνονται από μικρές κινητικές διαταραχές μέχρι το βαθύ κώμα. Στο Παροδικό Ισχαιμικό επεισόδιο, στο οποίο η παρεμπόδιση της αιματικής ροής στον εγκέφαλο διαρκεί λίγο, συνήθως όχι περισσότερο από 5 λεπτά, τα συμπτώματα υποχωρούν σύντομα. Τα σημεία και τα συμπτώματα εξαρτώνται από τον τύπο του συμβάντος που προκάλεσε το αγγειακό επεισόδιο και από την θέση του θρόμβου ή της αιμορραγίας. Μπορεί να εμφανιστεί: Αδυναμία- μουδιάσματα (ημιπάρεση), Αδυναμία έκφρασης ή κατανόησης του λόγου (αφασία), Δυσκολία στην όραση(απώλεια ή μείωση της όρασης στο ένα ή και στα δυο μάτια) Απώλεια της ισορροπίας ή αποσυντονισμός των κινήσεων, δυσκολίες βαδίσματος Έντονος πονοκέφαλος που εμφανίζεται ξαφνικά χωρίς να υπάρχει γνωστή αιτία Μειωμένο επίπεδο συνείδησης και σύγχυση. Ακράτεια και δυσκολία στην αφόδευση Αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης λόγω εμφάνισης αιμορραγίας στον εγκέφαλο ή οιδήματος γύρω από τους νεκρωτικούς ιστούς. Τα ελλείμματα στην κινητική λειτουργία επηρεάζουν: την κινητικότητα, 24

την αναπνευστική λειτουργία, την κατάποση και την ομιλία, το αντανακλαστικό του εμέτου και την δυνατότητα αυτοφροντίδας. Επειδή τα πυραμιδικά δεμάτια χιάζονται στο επίπεδο του προμήκους μυελού, η βλάβη των εγκεφαλικών κυττάρων στο δεξιό ημισφαίριο επηρεάζει την αριστερή πλευρά του σώματος, ενώ η βλάβη σε κύτταρα στο αριστερό ημισφαίριο επηρεάζει το δεξί ημιμόριο του σώματος. Ο ασθενής μπορεί να εμφανίσει: ημιπλαγία (παράλυση στο ένα ημιμόριο του σώματος) ή ημιπάρεση. Ο μυϊκός τόνος συνήθως είναι μειωμένος (χαλαρή παράλυση) στην αρχή, ενώ αργότερα αναπτύσσεται σπαστικότητα και επίταση των αντανακλαστικών. Είναι πολύ σημαντικό τα διάφορα μέλη του σώματος να διατηρούνται σε σωστή θέση για να προληφθεί η ανάπτυξη συσπάσεων. Οι διαταραχές του λόγου αφορούν στην έκφραση και την κατανόηση τόσου του γραπτού όσο και του προφορικού λόγου. Μπορεί να εμφανιστεί: αφασία ή δυσφασία (ελάχιστη λεκτική δραστηριότητα) ή κάποιος μικτός τύπος αφασίας. Δυσαρθρία (δυσκολία στην ομιλία), λόγω απουσίας μυϊκού ελέγχου της γλώσσας. Οι συναισθηματικές αντιδράσεις μπορεί να είναι υπερβολικές μετά από ένα εγκεφαλικό επεισόδιο, καθώς και απρόβλεπτες. Πολλοί ασθενείς με εγκεφαλικό έχουν την τάση να κλαίνε εύκολα, γεγονός που τους κάνει να ντρέπονται. Η απογοήτευση από το να προσπαθεί κανείς να κάνει μια λειτουργία που στο παρελθόν του ήταν πάντα εύκολη, μπορεί να τον κάνει να κλάψει. Εναλλακτικά, ο ασθενής μπορεί να εμφανίσει άγρια συναισθηματικά ξεσπάσματα και κάποιες φορές απρεπή λεκτική συμπεριφορά. Η μνήμη και η κρίση μπορούν να επηρεαστούν από ένα εγκεφαλικό επεισόδιο. Η ικανότητα εκμάθησης μπορεί να διαταραχθεί, γεγονός που κάνει την εκ 25

νέου εκμάθηση δραστηριοτήτων που θα προάγουν την ανεξαρτησία του ασθενούς, βραδεία. Χωρικά- αντιληπτικά ελλείμματα μπορεί να κάνουν τον ασθενή να αγνοεί πλήρως ερεθίσματα που προέρχονται από την προσβεβλημένη πλευρά του σώματός του. Πρέπει να μάθει να παρακολουθεί τα μέλη του σώματος του στην πάσχουσα πλευρά, έτσι ώστε να τα προστατεύει από τραυματισμούς. Η ομώνυμη ημιανοψία (τύφλωση σε μέρος του οπτικού πεδίου και στους δυο οφθαλμούς) επεκτείνει τα χωρικά-αντιληπτικά προβλήματα κάνοντας δύσκολη την εκτίμηση των αποστάσεων. Ο ασθενής διδάσκεται τρόπους να αντιμετωπίσει τα προβλήματα του συγκεκριμένου ελλείμματος του οπτικού πεδίου. Η αγνωσία (αδυναμία αναγνώρισης ενός αντικειμένου με την όραση, την αφή ή την ακοή) δυσκολεύει την εκτέλεση καθημερινών δραστηριοτήτων. Η αταξία (αδυναμία εκτέλεσης διαδοχικών κινήσεων μετά από διαταγή) επιτείνει τη δυσκολία στην επανάκτηση της ανεξαρτησίας. Η ακράτεια ούρων και κοπράνων συχνά είναι παροδική μετά το εγκεφαλικό επεισόδιο. Η δυσκοιλιότητα εμφανίζεται λόγω της ακινησίας, της εξασθένησης των κοιλιακών μυών, της αφυδάτωσης και της μειωμένης ανταπόκρισης στο αντανακλαστικό της αφόδευσης. Η αδυναμία έκφρασης των αναγκών και η δυσκολία στη διαχείριση της ένδυσης συνεισφέρουν στην ακράτεια ούρων και κοπράνων και στην δυσκοιλιότητα. Με την πάροδο του χρόνου, τα προβλήματα αυτά μπορούν να ξεπεραστούν. 26

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3 3.1 ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ- ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ Οι εξετάσεις που βοηθούν στη διάγνωση του εγκεφαλικού επεισοδίου είναι: Σε όλους τους ασθενείς Νευρολογική εξέταση Ακτινογραφία θώρακος Ηλεκτροκαρδιογράφηµα Εργαστηριακές εξετάσεις: γενική αίµατος, αιμοπετάλια, χρόνος προθρομβίνης ή INR, PTT ηλεκτρολύτες ορού, σάκχαρο αίµατος ΤΚΕ, CRP έλεγχος ηπατικής και νεφρικής λειτουργίας Απεικονιστικές μέθοδοι: αξονική τοµογραφία, μαγνητική τοµογραφία, τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων. Εφόσον υπάρχει ένδειξη Διακρανιακή υπερηχογραφία Αγγειογραφία Παλµική οξυµετρία και ανάλυση αερίων αρτηριακού αίµατος Οσφυονωτιαία παρακέντηση Ηλεκτροεγκεφαλογράφημα Τοξικολογικός έλεγχος 3.1.1 ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Η εξέταση πρέπει να περιλαμβάνει όλους τους βασικούς τομείς της λειτουργίας του νευρικού συστήματος. Στην αρχή θα πρέπει να σημειωθεί το επίπεδο της εγρήγορσης, αν δηλαδή ο ασθενής είναι ξύπνιος και αντιδρά κανονικά, 27

παρουσιάζει υπνηλία ή λήθαργο ή αντιδρά μόνο με εξωτερικά ερεθίσματα (απάθεια) ή βρίσκεται σε κατάσταση απουσίας αντίδρασης ακόμα και σε έντονα εξωτερικά ερεθίσματα (κώμα). Η ψυχονοητική κατάσταση μπορεί να εξετασθεί στη διάρκεια λήψης του ιστορικού. Το άτομο που δίνει ένα συγκροτημένο και περιεκτικό ιστορικό με προσεκτική παράθεση λεπτομερειών και χρονικών χαρακτηριστικών των ενοχλημάτων έχει σχεδόν πάντα φυσιολογικές γνωστικές λειτουργίες. Παρ όλα αυτά, είναι χρήσιμο να ελέγχονται: 1) ο προσανατολισμός του ασθενούς, ιδιαίτερα στο χώρο και στο χρόνο, 2) η πρόσφατη μνήμη ζητώντας από τον ασθενή να αναφέρει τις δραστηριότητες που πραγματοποίησε κατά την διάρκεια της ημέρας και τέλος 3) η αφαιρετική ικανότητα, ζητώντας από τον ασθενή να ερμηνεύσει παροιμίες και να αναγνωρίσει ομοιότητες και διαφορές (π.χ. μήλου και αχλαδιού). Επειδή, όμως το άγχος μπορεί να δυσχεράνει τις γνωστικές λειτουργίες, χρειάζεται υπομονή και ενθάρρυνση. Πρέπει να παρατηρηθούν η στάση και η βάδιση του ασθενούς, ο οποίος, αν είναι εφικτό, θα πρέπει να αφαιρέσει τουλάχιστον μερικά από τα ενδύματά του ώστε να είναι δυνατή η εξέταση της σπονδυλικής στήλης. Ο ασθενής πρέπει να στρέψει το σώμα του ζωηρά, να περπατήσει στις πτέρνες και στα δάχτυλα, να εκτελέσει βαθύ κάθισμα και να περπατήσει πάνω σε ευθεία γραμμή. Αν δεν έχει ουσιώδεις διαταραχές των κινητικών ή συντονιστικών λειτουργιών των κάτω άκρων και αν δεν παρουσιάζει συγκεκριμένα ενοχλήματα, δεν απαιτούνται άλλες εξετάσεις αυτών των λειτουργιών. Πρέπει να εξετάζονται επίσης τα εγκεφαλικά νεύρα (συζυγίες). Σε κάθε περίπτωση πρέπει να εξετάζεται η οπτική οξύτητα και τα οπτικά πεδία και να γίνεται βυθοσκόπηση με σκοπό την αναζήτηση ανωμαλιών των αιμοφόρων αγγείων, του αμφιβληστροειδούς ή της οπτικής θηλής. Πρέπει επίσης, να εξετασθούν με γρήγορο ρυθμό η κινητικότητα των κορών, οι οφθαλμικές κινήσεις, το αντανακλαστικό του κερατοειδούς, οι κινήσεις της κάτω γνάθου, οι μύες του προσώπου, η ακοή, η κατάποση, η ομιλία και η αναπνοή. Οι ανωμαλίες της μορφολογίας, της μυϊκής ισχύος και της εν τω βάθει αισθητικότητας των άνω άκρων μπορούν εύκολα να εκτιμηθούν όταν ο ασθενής εκτείνει τα χέρια 28

τους προς τα εμπρός σε υπτιασμό με ανοικτά τα δάκτυλα. Αν με τα μάτια κλειστά δεν παρατηρηθούν πτώση κάποιου άνω άκρου, τρόμος ή τυχαίες κινήσεις των δακτύλων, και αν ο ασθενής μπορεί να φέρει, με γρήγορες αλληλοδιάδοχες κινήσεις, τον δείκτη στη μύτη του και στο δάκτυλο του γιατρού, είναι πιθανό ότι εφ όσον δεν αναφέρει και ενοχλήματα, δεν έχει νευρολογικές διαταραχές των άνω άκρων. Πάντως, αν αναφέρει αδυναμία ή απώλεια της αισθητικότητας, πρέπει να εξετασθούν ιδιαίτερα οι μύες. Η αισθητικότητα μπορεί ακόμη να εκτιμηθεί από την ικανότητα του ασθενούς να αναγνωρίζει, με κλειστά τα μάτια, αντικείμενα που τοποθετούνται στο χέρι του, να αντιλαμβάνεται την θέση των άκρων του και τις δονήσεις(για τις οποίες ο γιατρός μπορεί να πάρει ως μέτρο του φυσιολογικού την δική του αντίληψη των δονήσεων, έχοντας υπόψη ότι στην μεγάλη ηλικία η αντίληψη των δονήσεων ελαττώνεται ελαφρά) και να αναγνωρίζει την μύτη και το κεφάλι της καρφίτσας με όλα τα άκρα του. Ο έλεγχος των εν τω βάθει τενόντιων αντανακλαστικών του δικέφαλου, του τρικέφαλου, του βραχιονοκερκιδικού, του επιγονατιδικού και του Αχίλλειου αποτελεί ικανοποιητική αδρή διαγνωστική δοκιμασία. Κατά την εξέταση του πελματιαίου αντανακλαστικού ο γιατρός δεν πρέπει να λησμονεί ότι το αμφίβολο σημείο Babinski (Παθολογικό πελματιαίο αντανακλαστικό) είναι μάλλον παραπλανητικό παρά υποβοηθητικό. Η δραστηριότητα του αυτόνομου νευρικού συστήματος και οι λειτουργίες των σφιγκτήρων εξετάζονται συνήθως στα πλαίσια της γενικής παθολογικής εξέτασης, αλλά η αναζήτηση ιστορικού σφιγκτηριακών διαταραχών και η προσεκτική εξέταση του τόνου και της εκούσιας σύσπασης των σφιγκτήρων, καθώς και της αντανακλαστικής σύσπασης του δακτυλίου, έχουν μεγάλη διαγνωστική σημασία. Εξάλλου, κατά την έρευνα της ελάττωσης των αυτόνομων λειτουργιών ή της ζάλης πρέπει πάντα να εξετάζεται η παρουσία ή όχι ορθοστατικής υπότασης. Τέλος, δεν πρέπει να παραλείπονται η ψηλάφηση ή ακρόαση των καρωτίδων, της αορτής και των περιφερικών σφυγμών, που μπορεί να αποκαλύψουν την ύπαρξη παθήσεων των αγγείων. Η γενική νευρολογική εξέταση διαρκεί μόνο λίγα λεπτά. Η νευρολογική εξέταση στο ιατρείο έχει πιθανότητες να παραπλανήσει ή να βοηθήσει τον γιατρό, ιδιαίτερα όταν διαπιστώνονται μικρές ασυμμετρίες αισθητικότητας ή αντανακλαστικών. 29