ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ΠΑΝ Δρ. Αλέξανδρος Καµαράτος Διευθυντής Διαβητολογικό Κέντρο «Τζάνειο Νοσοκοµείο Πειραιάς 23/2/2013
Διαβήτης : Μια παγκόσµια επιδηµία Παγκοσµία αύξηση επιπολασµού διαβήτη (εκατοµµύρια) Στον διαβήτη τύπου 2 οφείλονται το 85-95% των περιπτώσεων διαβήτη 400 2010 350 347 εκατοµµύρια 300 250 200 150 100 50 0 1985 1985 30 εκατοµµύρια 2000 150 εκατοµµύρια 2025 > 480 εκατοµµύρια 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 Έτος http://www.idf.org/home/index.cfm?node=264
Διαβήτης τύπου 2 και κλινικά συµβάµατα (εµπειρία απο την UKPDS) Διαβητική)) Αμφιβληστρο1 ειδοπάθεια) Κύρια&Αίτια&τύφλωσης& σε&παραγωγικούς& ενήλικες 1& Διαβητική) Νεφροπάθεια) Κύρια&αιτία&νεφροπάθειας& τελικού&σταδίου 2& Εγκεφαλικό)επεισόδιο) 2&έως&4&φορές&αύξηση&& καρδιαγγειακής&& θνησιμότητας&και& εγκεφαλικού&επεισοδίου 3& Καρδιαγγειακή) νόσος) 8/10&διαβητικούς& ασθενείς&πεθαίνουν&από& καρδιαγγειακά& επεισόδια 4 ) Διαβητική) Νευροπάθεια) Κύρια&αιτία&μη& τραυματικών& ακρωτηριασμών&των& κάτω&άκρων 5& 1) Fong)DS,)et#al.)Diabetes#Care)2003;)26)(Suppl.)1):S99 S102.) 2 Molitch)ME,)et#al.)Diabetes#Care)2003;)26)(Suppl.)1):S94 S98.) 3 )Kannel)WB,)et#al.)Am#Heart#J)1990;)120:672 676.) 4 Gray)RP)&)Yudkin)JS.)In)Textbook#of#Diabetes#1997.) 5 Mayfield)JA,)et#al.)Diabetes#Care)2003;)26)(Suppl.)1):S78 S79.)
ΕΞΕΛΙΞΗ)ΤΗΣ)ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΥΝΣΗΣ) Αφρώδη) κύτταρα) Λιπώδεις) Γραμμώσεις) Ενδιάμεση) Βλάβη) Αθήρωμα) Ινώδης) Πλάκα) Επιπλεγμένη) Βλάβη/Ρήξη) O&διαβήτης&επιταχύνει&& την&εξέλιξη&της&& αθηροσκληρυντικής&διαδικασίας& Ενδοθηλιακή)Δυσλειτουργία& Από)την)1η)Δεκαετία) Από)την)3η)Δεκαετία) Από)την)4η)Δεκαετία) Αύξηση)κυρίως)μέσω)άθροισης)λιπιδίων) Λείες)Μ.)Ίνες) &)κολλαγόνο) Θρόμβωση,) αιμάτωμα) Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995; 92: 1355-1374
Ιδιαιτερότητες)) της)περιφερικής)αρτηριοπάθειας)στο)σδ)) 1.516)φορές)συχνότερη)στους)διαβητικούς)από)το)γενικό) πληθυσμό ) ) Δεν)αποτελεί)ειδική)εκδήλωση)του)ΣΔ) Οι)βλάβες)είναι)συνήθως):) Αμφοτερόπλευρες))) Πολυεστιακές)) Περιφερικότερες))) Πρωιμότερες))) Ταχύτερα)εξελισσόμενες) Με)βάση)το)Σφυροβραχιόνιο)δείκτη)ανιχνεύονται)) 20%)σε)άτομα)>40)ετών)και) 50%)σε)άτομα)>)50)ετών.) )) 1.)Hiaã)WR.)J#Vasc#Surg.)2002;)36:128311291.) 2. Belch JJF et al. Arch Int Med 2002. 3. Dormandy JA for the TASC Working Group. J. Vasc. Surg 2000 ; 31: S1-296
Συνύπαρξη γενικευµένης ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας και µικροαγγειοπάθειας Ιδιαίτεροι µοριακοί µηχανισµοί στο διαβήτη (οδός πολυολών, προϊόντα τελικής γλυκοζυλίωσης, δραστηριοποίηση PKC, εξοζαµίνης) λόγω υπεργλυκαιµίας, αυξηµένων ελεύθερων λιπαρών οξέων, αντίστασης στην ινσουλίνη Οι αθηρωµατικές πλάκες στα άτοµα µε διαβήτη είναι πλουσιότερες σε λιπίδια και πιο εύθραυστες Πολυεστιακή κατανοµή Εντόπιση κυρίως στην ιγνυακή και τις κνηµιαίες αρτηρίες (~70%) (αλλά και στην αορτολαγόνιο περιοχή και στις µηριαίες). Οι αρτηρίες των δακτύλων συµπεριφέρονται ως τελικές αρτηρίες. Η συνύπαρξη διαβητικής νευροπάθειας συχνά καλύπτει τα συµπτώµατα. Ταχύτερη εξέλιξη Χειρότερη πρόγνωση Μελιδώνης&Α.& Η&παθογένεια&της&μακροαγγειοπαθητικής&νόσου& (Βογιατζόγλου&Δ.&Το&Διαβητικό&Πόδι& Εκδ.&Παρισιάνου&2008):201X214&
Ιστορικό Επισκόπηση Ψηλάφηση Ακρόαση Παρακλινικές εξετάσεις Doppler σφυροβραχιόνιος δείκτης Απεικονιστικές εξετάσεις Triplex Αρτηριογραφία Αξονική αρτηριογραφία Μαγνητική τοµογραφία
Πολλοί)ασθενείς) δεν)αναφέρουν) τα)συμπτώματά) τους)γιατί) νομίζουν)ότι)είναι) φυσιολογικό)να) τα)αισθάνονται) λόγω)ηλικίας)
Άνδρες Ηλικία άνω των 50 ετών Καπνιστές (και οι παλαιοί καπνιστές) Άτοµα µε υπέρταση Άτοµα µε αυξηµένη χοληστερόλη Άτοµα µε αυξηµένα τριγλυκερίδια Άτοµα µε προηγούµενο επεισόδιο περιφερικής αρτηριοπάθειας Άτοµα µε σακχαρώδη διαβήτη ( 2-4 φορές περισσότερο). 1 στους 3 πάσχοντες από ΣΔ άνω των 50 ετών πάσχει και από περιφερική αρτηριοπάθεια. Οι ακρωτηριασµοί σε άτοµα µε ΣΔ ανέρχονται σε ποσοστό 70% του συνόλου των ακρωτηριασµών που δεν οφείλονται σε τραυµατισµούς. Vasc%Health%Risk%Manag%(2007)%&3&(2):&229 34&
ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ κάπνισµα υπέρταση παχυσαρκία υπερχολεστερολαιµία ( HDL< 40 mg / dl )
Νευροπάθεια: Η κυριότερη αιτία ελκών King s College, London: 62% νευροτροφικά 25% νευροϊσχαιµικά 13% ισχαιµικά Manchester: 40% νευροτροφικά 45% νευροϊσχαιµικά 15% ισχαιµικά Λαϊκό: Τζάνειο: 44% νευροτροφικά 28% νευροϊσχαιµικά 28% ισχαιµικά 56% νευροτροφικά 25% νευροϊσχαιµικά 19% ισχαιµικά Νευροπάθεια: κοινός παρανοµαστής στο 70-80% των ελκών
ΠΑΝ στο ΣΔ Ανάπτυξη αθηροθροµβωτικών βλαβών στις αρτηρίες των κάτω άκρων που προκαλούν στένωση ή απόφραξη του αγγειακού αυλού µε αποτέλεσµα την εµφάνιση ισχαιµίας Το 70% των αποφρακτικών βλαβών αφορά την περιοχή της γαστροκνηµίας. Οι αρτηρίες του άκρου πόδα προσβάλλονται σπανιότερα. ΕΔΕ 2011
ΠΑΝ στο ΣΔ Η ΠΑΝ στους διαβητικούς, σε σύγκριση µε τους µη διαβητικούς, εµφανίζεται σε µικρότερη ηλικία, έχει ταχύτερη εξέλιξη και πολυεστιακή εντόπιση και ο επιπολασµός της είναι 2-4 φορές µεγαλύτερος. Ο επιπολασµός της ΠΑΝ στους διαβητικούς ηλικίας 40-50 ετών κυµαίνεται περί το 20% και στους άνω των 50ετων περί το 30%. Από τη στιγµή της διάγνωσης της ΠΑΝ περίπου το 27% των ασθενών θα παρουσιάσει επιδείνωση της µέσα στην επόµενη 5ετοια και το 4% θα οδηγηθεί σε ακρωτηριασµό. ΕΔΕ 2011
Διαφορές περιφερικής αγγειοπάθειας µεταξύ διαβητικών και µη διαβητικών ατόµων ΔΙΑΒΗΤΙΚΑ ΑΤΟΜΑ Πιο συχνή, µικρότερη ηλικία έναρξης, γρήγορη εξέλιξη Άνδρες/γυναίκες: 2/1 Απόφραξη: Σε πολλά σηµεία ΜΗ ΔΙΑΒΗΤΙΚΑ ΑΤΟΜΑ Λιγότερο συχνή, µεγαλύτερη ηλικία έναρξης, βραδύτερη εξέλιξη 30/1 Σε ένα σηµείο ή σε λίγα σηµεία Παράπλευρα αγγεία: Στενώσεις Σηµεία στένωσης: Αορτή, λαγόνιες, µηριαίες, αρτηρίες κνήµης Φυσιολογικά Αορτή, λαγόνιες, µηριαίες
ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΔΙΑΒΗΤΙΚΗΣ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗΣ ΑΓΓΕΙΟΠΑΘΕΙΑΣ Η ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΠΑΘΕΙΑ ΔΕΝ ΑΠΟΤΕΛΕΙ ΕΙΔΙΚΗ ΕΚΔΗΛΩΣΗ ΤΟΥ ΣΔ Πιο συχνή Εµφανίζεται σε µικρότερη ηλικία Ταχύτερη εξέλιξη Πολυεστιακή κατανοµή Προσβάλλει συχνότερα περιφερικά τµήµατα κάτω άκρων Ίδια συχνότητα προσβολής ανάλογα µε το φύλο (1:1)
Ιδιαιτεροτητες Διαβητ. Περιφ. Αγγειοπαθειας Χαρακτηριστικά στους διαβητικούς η αθηροσκλήρωση εντοπίζεται συνήθως στις αρτηρίες της κνήµης (κάτω από την ιγνυακή αρτηρία) Έτσι οι διαβητικοί µε αρτηριοπάθεια συχνά έχουν ψηλαφητή ιγνυακή αρτηρία Η κλινική εικόνα δεν είναι πάντοτε τυπική (διαλείπουσα χωλότητα κλπ) Ίδια συχνότητα προσβολής ανάλογα µε το φύλο (1:1) Ορισµένες φορές οι ασθενείς εκδηλώνουν εξαρχής γάγγραινα
Αρτηριακό Δίκτυο κάτω άκρων: Σηµεία εντοπισµού της ΠΑΝ Μηριαίες & Ιγνυακές Αρτηρίες: 80-90% Κνηµιαίες & Περονιαίες Αρτηρίες: 40-50% Aορτή & Λαγόνιες Αρτηρίες: 30% Harrison s Principles of Int Med
ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΔΙΑΒΗΤΙΚΗΣ ΑΡΤΗΡΙΟΠΑΘΕΙΑΣ ιστορικό κλινική εξέταση
ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΑΣΘΕΝΟΥΣ διαλείπουσα χωλότητα άλγος ανάπαυσης Προσοχή στην ύπαρξη της νευροπάθειας
Ταξινόµηση κατά Fontaine- Ratchow Στάδιο 1: Ασυµπτωµατική νόσος Στάδιο 2: Διαλείπουσα χωλότητα α. >100 µ. β. <100 µ. Στάδιο 3: Άλγος ηρεµίας Στάδιο 4: Απώλεια ιστού (έλκος, γάγγραινα)
Περιφερική Αρτηριακή Νόσος (ΠΑΝ) Σηµεία και συµπτώµατα Το κύριο χαρακτηριστικό σύµπτωµα είναι η διαλείπουσα χωλότητα, ένας παροδικός συσφιγκτικός πόνος και αδυναµία στη γαστροκνηµία ή τους µηρούς, ή λιγότερο συχνά, στα ισχία ή τους γλουτούς. Η διαλείπουσα χωλότητα συνήθως εξαφανίζεται κατά την ηρεµία. Η λέξη claudication (χωλότητα) υποτίθεται ότι προέρχεται από το Ρωµαίο αυτοκράτορα Κλαύδιο, που λέγεται ότι κούτσαινε λόγω µιας πάθησης στα κάτω άκρα του.
Περιφερική Αρτηριακή Νόσος (ΠΑΝ) Άλλα σηµεία και συµπτώµατα Ψυχρότητα Παραισθησίες (µούδιασµα, σουβλιές ή «µυρµήγκιασµα») Χρωµατικές αλλαγές στο δέρµα, όπως ωχρότητα ή κυάνωση (µια µπλε απόχρωση λόγω έλλειψης οξυγονωµένου αίµατος) Απώλεια τριχών και στιλπνό δέρµα µε µειωµένη ελαστικότητα αποτέλεσµα της υποθρεψίας των κυττάρων του δέρµατος
Συµπτώµατα της περιφερικής αρτηριοπάθειας: Διαλείπουσα χωλότητα Οφείλεται στον ερεθισµό των νευρικών απολήξεων των µυών από τα προϊόντα του αναερόβιου µεταβολισµού. Η εντόπιση του άλγους συχνά υποδεικνύει το επίπεδο της απόφραξης: Αορτολαγόνια νόσος εκδηλώνεται ως πόνος στο µηρό και το γλουτό. Μηροϊγνυακή νόσος εκδηλώνεται ως πόνος στη γαστροκνηµία Τα συµπτώµατα συνήθως εµφανίζονται µετά από βάδισµα µιας απόστασης που είναι προβλέψιµη και υποχωρούν µε την ανάπαυση Όταν αναπτυχθεί παράπλευρη κυκλοφορία τα συµπτώµατα µπορεί να υποχωρήσουν, και να εµφανισθούν αργότερα, αν δεν ελεγχθούν οι παράγοντες κινδύνου Η χωλότητα µπορεί επίσης να εκδηλωθεί χωρίς πόνο, και ο ασθενής να αναφέρει απλά ότι το πόδι «δεν αντέχει άλλο» µετά από ένα χρονικό διάστηµα δραστηριότητας Όταν ο ασθενής είναι καθιστός ή όρθιος, δεν εµφανίζεται συνήθως ο πόνος της χωλότητας
«Κράµπες» ή πόνος στους µύες της κνήµης ή/και στους άκρους πόδες κατά την ανάπαυση. Μπορεί να ενοχλεί στον ύπνο Διαταραχή στο χρώµα του δέρµατος του ποδιού, όπως ωχρότητα, ή µπλέ χρώµα Χαµηλότερη θερµοκρασία στο ένα πόδι σε σύγκριση µε το άλλο Διαταραχές στην ανάπτυξη των νυχιών του ποδιού. Ελαττωµένη τρίχωση στο άκρο πόδι και την κνήµη
Προκαλείται από συνδυασµό περιφερικής αρτηριοπάθειας και ανεπαρκούς συστηµατικής κυκλοφορίας και συχνά επιδεινώνεται από ελαττωµένη καρδιακή παροχή Μπορεί να υπάρξει µερική ή πλήρης ανακούφιση όταν το πόδι τοποθετηθεί έτσι ώστε να κρέµεται: η κυκλοφορία βελτιώνεται από τη βαρύτητα
Διαφορική))διάγνωση)Διαλείπουσας)Χωλότητας) Διαλείπουσα Χωλότητα Χωλότητα Φλεβικής αιτιολογίας Νευρογενής Χωλότητα Χαρακτηριστικά Πόνου: Συσφιγκτικός, αίσθηµα κράµπας Αίσθηµα αυξηµένης τάσης Αίσθηµα εκκένωσης ηλεκτρικού ρεύµατος Έναρξη: Σταδιακά επιδεινούµενη, σταθερή Σταδιακά επιδεινούµενη, µπορεί να είναι και άµεση Άµεση, µη συνεχής Ανακουφίζεται µε: Ακινησία Ανύψωση του σκέλους Καθιστή θέση, κάµψη προς τα εµπρός Εντοπισµός: Οµάδες Μυών (γλουτιαίοι, µηριαίοι, γαστροκνηµία) Σε όλο το σκέλος Δύσκολα εντοπίζεται, µπορεί να αντανακλά σε ολόκληρο το σκέλος Σκέλη που επηρεάζονται: Συνήθως ένα Συνήθως ένα Συχνά και τα δύο
Ισχαιµικό έλκος Έλκος στα δάκτυλα των ποδιών, τη ράχη ή τα πλάγια του ποδιού, που επουλώνεται δύσκολα ή που µετατρέπεται σε χρόνιο. Συνήθως δεν περιβάλλεται από υπερκεράτωση και έχει σχήµα ακανόνιστο Επώδυνο συνήθως, εκτός αν συνυπάρχει διαβητική νευροπάθεια µε απώλεια της αισθητικότητας (οπότε µπορεί να περιγράφεται και ως «νευροϊσχαιµικό έλκος» και να περιβάλλεται από υπερκεράτωση) Συχνά καλύπτεται από εσχάρα από νεκρωµένο ιστό (γάγγραινα) µε ποικίλο πάχος Υγρά γάγγραινα: συνυπάρχει κυτταρίτιδα /λοίµωξη µαλακών ιστών (οίδηµα, θερµότητα, ενδεχοµένως ερθρότητα, πόνος) Ξηρά γάγγραινα: συνήθως µετά από τη θεραπεία της υγράς γάγγραινας: ξυλώδης /µουµιοποιηµένη µαύρη περιοχή νέκρωσης
ΚΡΙΣΙΜΗ ΙΣΧΑΙΜΙΑ Συνεχές άλγος κατά την ηρεµία Παρουσία µη επουλούµενων ελκών, νεκρωτικών βλαβών γάγγραινα 30% πιθανότητα ακρωτηριασµού 20% θνησιµότητα στο 1 έτος ΕΔΕ 2011
Το ισχαιµικό έλκος
Στάδιο)Ι) Στάδιο)ΙΙ) Στάδιο)ΙΙΙ) Στάδιο)ΙV) Συμπτώματα) Παραισθησίες& +&X& +&+& +&+&+& +&+&+& Ψυχρά&άκρα& +&X& +&+& +&+&+& +&+&+& Πόνος& Όχι& Διαλ.χωλότητα& Πόνος&κατά&την&ανάπαυση& Σημεία) Απουσία&σφύξεων& +&X& +&+& +&+&+& +&+&+&+& Φύσημα& +&& +&+& +&+&+& +&+&+& Απώλεια&τρίχωσης& +&X& +& +&+& +&+&+& Τροφικές&βλάβες&νυχιών& Όχι& +&X& +&+& +&+&+& Μυϊκή&ατροφία& Όχι& +& +&+& +&+&+& Ψυχρά&άκρα& Όχι& +&X& +&+& &+&+&+& Τροφικές&βλάβες& Όχι&& Όχι& Όχι&& Ναι& Diabetes,&Obesity&and&Metabolism,&4&(Suppl.&2),&2002,&S1±S6&
ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΈΤΑΣΗ επισκόπηση: ξηρότητα πέλµατος ψηλάφηση: ατροφία δέρµατος υπερκερατώσεις σφύξεις των αρτηριών του άκρου ποδός σφύξεις µηριαίας και ιγνυακής αρτηρίας κοιλιακή αορτή
Κλινικά σηµεία ΠΑΝ Ωχρότητα του δέρµατος του πάσχοντος άκρου (επιδείνωση µε την ανύψωση του σκέλους) Απουσία τριχοφυΐας Δυστροφία ονύχων Ψυχρό ξηρό δέρµα Έλκη Νεκρωτικές βλάβες γάγγραινα ΕΔΕ 2011
Ιγνυακή&& Μηριαία&& Επί σηµαντικής περιφερικής αρτηριοπάθειας, η άσκηση µπορεί να προκαλέσει µείωση/εξαφάνιση των περιφερικών σφύξεων Ραχιαία&του&ποδός& Ιγνυακή&& Οπίσθια&κνημιαία& Ραχιαία του ποδός αρτηρία b Οπίσθια κνηµιαία αρτηρία c Πρόσθια κνηµιαία a Περονιαία αρτηρία (5%) d
Κλινικά σηµεία ΠΑΝ
Ερυθρότητα)κατά)την)ανάρτηση) Ωχρότητα)κατά)την)ανύψωση) hxp://www.angiologist.com/vascularximagexchallengex012011/&
Κλινικά σηµεία ΠΑΝ
Κλινικά σηµεία ΠΑΝ
Κλινικά σηµεία ΠΑΝ
Κλινικά σηµεία ΠΑΝ
Κλινικά σηµεία ΠΑΝ
WONCA 2012
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ αποφρακτική αγγειοπαθεια χωρίς συµπτώµατα διαλείπουσα χωλότητα α >250m β >250m πόνος ηρεµίας εξέλκωση ή γάγγραινα
Κλινικά στάδια βαρύτητας της ΠΑ Κλινικά στάδια της περιφερικής αρτηριοπάθειας κατά Fontaine Στάδιο Χαρακτηριστικό Στάδιο Ι: Στάδιο ΙΙ: Στάδιο ΙΙΙ: Στάδιο ΙV: Ασυµπτωµατικό Διαλείπουσα χωλότητα Άλγος ηρεµίας Γάγγραινα
Σακχαρώδης)διαβήτης)με)ΠΑΝ) απουσία σφύξεων ψυχρό άκρο δέρµα ατροφικό απουσία υπερκεράτωσης συνήθως επώδυνο έλκος επιπλοκές γάγγραινα τραύμα) νευροπάθεια) έλκος) ισχαιμία) λοίμωξη) Η)τριάδα)του)διαβητικού)ποδιού)
ΙΣΧΑΙΜΙΑ ΣΤΟ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ Χαρακτηριστικό των αρτηριών του διαβητικού ασθενούς είναι η αποτιτανωση του µέσου αρτηριακου χιτωνα
ΙΣΧΑΙΜΙΑ ΣΤΟ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ
Κρίσιµη ισχαιµία Άλγος ηρεµίας (> 2 εβδοµάδες, που δεν υφίεται µε τα συνήθη αναλγητικά) Έλλειµµα ιστού (έλκος, γάγγραινα) ή και Πίεση σφυρών < 50mmHg (µη διαβητικοί) Δακτυλική πίεση < 30mmHg (διαβητικοί)
Διαβητικό πόδι: Κατευθυντήριες οδηγίες ADA 2012,2013 Τουλάχιστον ετησίως εξέταση ποδιών η οποία θα περιλαµβάνει: Επισκόπηση, έλεγχο σφυγµών και αγγείων των ποδιών, έλεγχο για απώλεια αισθητικότητας κάτω άκρων (10g. Μονοινίδια, βιοθεσιόµετρο, αχίλλεια, αντανακλαστικά, κ.λ.π. (Β) Το αρχικό screening για περιφερική αγγειακή νόσο θα πρέπει να περιλαµβάνει λήψη ιστορικού για χωλότητα, εκτίµηση αγγείων κάτω άκρων και µέτρηση του κνηµοβραχιόνιου δείκτη (ΑΒΙ) ( C ) Σε όλα τα άτοµα µε ΣΔ θα πρέπει να γίνεται εκπαίδευση για την αυτοφροντίδα των ποδιών τους (Β) Διαβητικοί που καπνίζουν, έχουν απώλεια προστατευτικής αισθητικότητας, δοµικές διαταραχές ή έχουν ιστορικό επιπλοκών κάτω άκρων θα πρέπει να παραπέµπονται σε ειδικούς φροντίδας κάτω άκρών (ποδοθεραπευτές, ποδίατροι) (C) Diabetes Care 2012;suppl1 Diab. Care 2013;suppl1;s11-s51
Συµπεράσµατα Η περιφερική αγγειοπάθεια: Είναι συχνή, κυρίως στα ηλικιωµένα άτοµα, µε διαβήτη Αποτελεί εκδήλωση γενικευµένης αγγειοπάθειας Σχετίζεται µε κακή πρόγνωση Αποτελεί ισοδύναµο στεφανιαίας νόσου
ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ