ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΣΤΟΥΣ ΕΝΗΛΙΚΕΣ Ν.Ε. Σταυρόπουλος, Κ. Χασταζέρης, Β. Καφαράκης ΓΕΝΙΚΑ H αποτελεσματική αντιμετώπιση μιας ουρολοίμωξης προϋποθέτει τη λήψη ενός καλού ιστορικού και μιας καλής κλινικής εξέτασης. Προηγούμενοι χειρισμοί καθώς και διάφοροι παράγοντες κινδύνου όπως καθετηριασμοί ουρήθρας, σακχαρώδης διαβήτης, πρόσφατη σεξουαλική επαφή παίζουν σημαντικό ρόλο. Η συλλογή των ούρων πρέπει να είναι προσεκτική και το συλλεχθέν δείγμα να είναι από το μέσον της ούρησης μετά από προσεκτικό καθαρισμό των έξω γεννητικών οργάνων με άφθονο σαπούνι και νερό (απαγορεύονται τα αντισηπτικά). Η λήψη πρέπει να γίνεται μετά την αποκάλυψη της βαλάνου στον άνδρα και μετά την απομάκρυνση των χειλέων του αιδοίου στην γυναίκα έτσι ώστε η ακτίνα των ούρων να κατευθύνεται από το έξω στόμιο της ουρήθρας κατευθείαν στο αποστειρωμένο δοχείο συλλογής. Όταν δεν είναι δυνατόν να συλλεχθεί ένα καθαρό δείγμα καταφεύγουμε στον καθετηριασμό της ουροδόχου κύστεως ή στην υπερηβική παρακέντηση. Εφόσον ουρολοίμωξη είναι μία φλεγμονή του ξενιστή που οφείλεται στην εισβολή κάποιου βακτηριδίου η γενική εξέταση και η καλλιέργεια των ούρων παρουσιάζουν πυουρία και βακτηριουρία. Εάν υπάρχει βακτηριουρία χωρίς πυουρία σε έναν ασυμπτωματικό ασθενή τότε ομιλούμε περί ασυμπτωματικής βακτηριουρίας και η θεραπεία συνήθως δεν είναι απαραίτητη εκτός αν πρόκειται για αρρώστους υψηλού κινδύνου (π.χ. έγκυοι). Φυσιολογικά τα ούρα είναι στείρα και η καλλιέργεια θεωρείται θετική όταν υπάρχει συγκέντρωση του ύψους 105 αποικίες μικροβίων /ml. Ο πλήρης ουρολογικός έλεγχος είναι τις περισσότερες φορές απαραίτητος για τη διαφορική διάγνωση και θεραπεία κυρίως των επιπλεγμένων και υποτροπιαζουσών ουρολοιμώξεων. ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ Η παθογένεια της ουρολοίμωξης περιλαμβάνει την μόλυνση του οργανισμού από τον μικροβιακό παράγοντα και την επικράτησή του τελευταίου μετά τη νίκη του επί του ανοσοποιητικού συστήματος. Τρεις είναι οι μηχανισμοί άμυνας του ουροθηλίου της ουροδόχου κύστεως: 1. Επικάλυψη του επιθηλίου με ένα προστατευτικό στρώμα ειδικών ουσιών (γλυκοζαμινογλυκάνες) που εμποδίζουν την προσκόλληση των μικροβίων 2. Τοπική παραγωγή ανοσοσφαιρινών 3. Συνεχής έκπλυση με τα ούρα και αποβολή των εισερχομένων μικροβίων. Η πλειοψηφία των λοιμώξεων οφείλεται σε Gram αρνητικά μικρόβια ενώ από τα gram θετικά μικρόβια μόνο ο εντερόκοκκος (streptococcus faecalis) θεωρείται παθογόνος εκτός σπανιότατων εξαιρέσεων. Η escerichia coli είναι υπεύθυνη για το 85% των λοιμώξεων που αντιμετωπίζονται στα Εξωτερικά Ιατρεία και για το 50% των νοσοκομειακών λοιμώξεων ενώ ο πρωτέας, η κλεμπσιέλλα και ο εντερόκοκκος είναι τα αμέσως πιο συχνά βακτηρίδια.
Οι περισσότερες των λοιμώξεων οφείλονται στην ανιούσα μόλυνση της ουροδόχου κύστεως και των νεφρών από την χλωρίδα του εντέρου μέσω της ουρήθρας. Η αιματογενής λοίμωξη του νεφρού από Gram (+) οργανισμούς όπως ο σταφυλόκοκκος είναι δυνατή αν και σπανιότατη σε φυσιολογικούς οργανισμούς. Oι παθογόνοι παράγοντες προσκολλώνται στην επιφάνεια του ουροθηλίου και επιφέρουν λοίμωξη (σχήμα 1). ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ Οι απλές ουρολοιμώξεις παρουσιάζονται σε ασθενείς με ουροφόρους οδούς φυσιολογικές τόσο ανατομικά όσο και λειτουργικά. Οι περισσότερες γυναίκες στα εξωτερικά ιατρεία εμφανίζονται με απλές ουρολοιμώξεις και θεραπεύονται γρήγορα με βραχεία αντιβιοτική αγωγή από του στόματος. Οι επιπλεγμένες ουρολοιμώξεις συμβαίνουν σε ασθενείς με ανατομικές ή λειτουργικές ανωμαλίες οι οποίες δυσχεραίνουν την αποθεραπεία. Ο πυρετός και το ρίγος είναι τα συνήθη κλινικά ευρήματα στις περιπτώσεις αυτές και τότε είναι επιβεβλημένη η αντιμετώπιση με ενδοφλέβια αντιβιοτική αγωγή ευρέως φάσματος. Παρόλα αυτά είναι δυνατόν να προκύψει σημαντική επιδείνωση της κλινικής εικόνας αν δεν εντοπισθούν και διορθωθούν οι ενδεχόμενες ανατομικές ή λειτουργικές ανωμαλίες (π.χ. απόφραξη). Επίσης οι ουρολοιμώξεις μπορεί να διαιρεθούν σε
μεμονωμένες επιμένουσες υποτροπιάζουσες o αναμόλυνση o ατελής θεραπεία λόγω επιμένοντος μικροβίου Μεμονωμένη λοίμωξη είναι ένα αρχικό επεισόδιο ουρολοίμωξης ή κάθε επεισόδιο που απέχει τουλάχιστον 6 μήνες από άλλα επεισόδια λοιμώξεων. Οι γυναίκες μεταξύ 30-40 ετών σε ποσοστό 25-40% και οι περισσότεροι των ανδρών παρουσιάζουν μεμονωμένες λοιμώξεις. Επιμένουσες λοιμώξεις είναι αυτές όπου η θεραπεία υπήρξε ανεπιτυχής. Στις περιπτώσεις αυτές η καλλιέργεια ούρων κατά τη θεραπεία συνήθως αποκαλύπτει τον υπεύθυνο μικροβιακό παράγοντα σε συγκεντρώσεις μικρότερες των 100000 αποικιών που πρέπει να θεωρούνται θετικές. Οι αιτίες της επιμένουσας βακτηριουρίας είναι πολλές και μεταξύ αυτών οι πιο κάτω: Ανθεκτικότητα του μικροβίου στο αντιβιοτικό που επιλέχθηκε (συνήθως χωρίς καλλιέργεια ούρων και δοκιμασία ευαισθησίας). Ανάπτυξη ανθεκτικότητας κατά την πορεία της θεραπείας. Ουραιμία Συνύπαρξη λιθίασης (εικ. 1,2) Εικόνα 1 Εικόνα 2 Υπόλειμμα ούρων μετά ούρηση, κολπώματα ουρ. κύστεως (εικ. 3) Εικόνα 3
Η αναμόλυνση είναι η αιτία μεμονωμένων λοιμώξεων σε ασθενείς που έχουν ανταποκριθεί πλήρως στην χορήγηση της κατάλληλης θεραπείας, έχουν ιαθεί και έχουν αναπτύξει άλλη, νέα λοίμωξη. Αυτές αποτελούν το 95% των λοιμώξεων του κατώτερου ουροποιητικού (κυστίτιδες) που υποτροπιάζουν στις γυναίκες. Η ατελής θεραπεία λόγω επιμονής του μικροβίου παρουσιάζεται όταν η θεραπεία εμποδίζεται από μεγάλες συγκεντρώσεις του βακτηριδίου σε περιοχές που είναι απρόσβλητες από το φάρμακο. Η διάγνωση της μικροβιακής επιμονής είναι σημαντική διότι η διόρθωση των αιτίων είναι απαραίτητη για την αποστείρωση και θεραπεία της λοίμωξης. Μεταξύ των αιτίων της ατελούς θεραπείας αυτής της κατηγορίας ανήκουν: Φλεγμονώδης λιθίαση Χρόνια μικροβιακή προστατίτιδα Έκτοποι και δισχιδείς ή διπλοί ουρητήρες (εικ. 4) Ξένα σώματα στο ουροποιητικό Κολπώματα ουρήθρας Συρίγγια Εικόνα 4 ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ 1. Ύπαρξη μικροβίων στα ούρα σε συγκεντρώσεις από λίγες χιλιάδες έως 100000 αποικίες (χωρίς συμπτώματα). Πρόκειται για ασυμπτωματική μικροβιουρία. Στις μικροβιουρίες αυτές πρέπει να εξακριβώνεται αν τα μικρόβια προέρχονται από κάποια φλεγμονώδη εστία στο ουροποιητικό, ή αν πρόκειται για απλό αποικισμό του. Πιο συχνά παρουσιάζονται σε γυναίκες και σε αρρώστους με μόνιμο καθετήρα. Συνήθως δεν χρειάζεται αντιμετώπιση παρά μόνο σε άτομα υψηλού κινδύνου ανάπτυξης λοίμωξης όπως: παιδιά, έγκυες γυναίκες και άρρωστοι εξαντλημένοι, ηλικιωμένοι, διαβητικοί ή ανοσοκατασταλμένοι. 2. Λοίμωξη, (συμπτώματα από το κατώτερο ουροποιητικό και θετική καλλιέργεια ούρων με gram - μικρόβια ή εντερόκοκκο) χωρίς πυρετό και χωρίς πόνο ή ευαισθησία σε νεφρική χώρα. Στην περίπτωση αυτή ομιλούμε περί κυστίτιδας. Αν ο πάσχων είναι γυναίκα, συνήθως πρόκειται για απλή ουρολοίμωξη. Στην περίπτωση αυτή ο ουρολογικός έλεγχος δεν είναι απαραίτητος αμέσως μετά το πρώτο επεισόδιο. Αν πρόκειται για άνδρα τότε το πιθανότερο είναι ότι η κυστίτιδα αυτή αποτελεί επιπλοκή χρόνιας μικροβιακής προστατίτιδας, υποκυστικού κωλύματος, λιθίασης κ.λ.π. και ο πλήρης ουρολογικός έλεγχος είναι επιβεβλημένος αμέσως.
3. Εμπύρετη ουρολοίμωξη (θετική καλλιέργεια ούρων με gram αρνητικά μικρόβια ή εντερόκοκκο με ή χωρίς συμπτώματα από το κατώτερο ουροποιητικό) με η χωρίς πόνο ή ευαισθησία σε μια από τις νεφρικές χώρες. Στις περιπτώσεις αυτές μετά την αποστολή δείγματος ούρων για γενική εξέταση και καλλιέργεια γίνεται έναρξη θεραπείας με αντιβιοτικά ευρέως φάσματος. Μετά την υποχώρηση του πυρετού ή και κατά την διάρκειά του πρέπει να γίνεται πλήρης ουρολογικός έλεγχος. Οι συνήθεις διαγνώσεις είναι η οξεία πυελονεφρίτιδα, το νεφρικό απόστημα ή ο πυόνεφρος για άνδρες και γυναίκες (συνήθως υπάρχει ευαισθησία σε νεφρική χώρα) ή η οξεία προστατίτιδα ή αδενωματίτιδα του προστάτη στις περιπτώσεις ανδρών (χωρίς πόνο σε νεφρική χώρα). ΑΡΧΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Ο πρώτος στόχος της θεραπείας της ουρολοίμωξης είναι η αποστείρωση των ούρων που συνήθως γίνεται μέσα σε ώρες από την πρώτη δόση ενός κατάλληλου αντιβιοτικού. Η επιλογή του κατάλληλου αντιβιοτικού είναι ουσιαστική. Επί εμπειρικής επιλογής του αντιβιοτικού πρέπει κανείς να λάβει υπόψη του αν η λοίμωξη είναι επιπλεγμένη ή όχι, το δραστικό φάσμα του φαρμάκου κατά του πιθανού παθογόνου οργανισμού, τις πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες, την συμμόρφωση του ασθενούς και τέλος το κόστος. Η διάρκεια της θεραπείας πρέπει να ορίζεται από την έκταση του προσβεβλημένου ιστού και τη συγκέντρωση του αντιβιοτικού στα ούρα. Η κατανόηση των τριών μηχανισμών ανάπτυξης ανθεκτικότητας στα αντιμικροβιακά εκ μέρους των παθογόνων οργανισμών, φυσική ανθεκτικότητα, επιλογή ανθεκτικών στο αντιβιοτικό μεταλλαγμένων κλώνων και μεταφερόμενη ανθεκτικότητα μπορεί να βοηθήσει στην επιλογή της κατάλληλης θεραπείας Η φυσική χρωμοσωμιακή ανθεκτικότητα π.χ είναι αυτή του πρωτέα που δεν είναι ποτέ ευαίσθητος στην νιτροφουραντοίνη. Η επιλογή ανθεκτικών μεταλλαγμένων κλώνων συνιστά την επιβίωση των ανθεκτικών μικροβίων που ήταν παρόντα πριν την θεραπεία αλλά επιζούν εξ' αιτίας της μικρής δόσης του αντιβιοτικού. Στην πράξη η αντοχή ανθεκτικών κλώνων εμφανίζεται στο 10% περίπου των περιπτώσεων και μπορεί να εξαλειφθεί με την χορήγηση της κατάλληλης δόσης του φαρμάκου. ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΑ Νιτροφουραντοίνη. Διασπά τον μεταβολισμό των υδατανθράκων και αναστέλλει την σύνθεση του κυτταρικού τοιχώματος του βακτηριδίου, δεν επιδρά στην ψευδομονάδα και τον πρωτέα. Η συγκέντρωση στα ούρα είναι υψηλή όχι όμως και στους ιστούς γι αυτό και είναι αναποτελεσματική στη θεραπεία λοιμώξεων που περιλαμβάνουν συμπαγή όργανα, όπως η πυελονεφρίτιδα και η προστατίτιδα. Η επίδρασή της στα μικρόβια του ορθού είναι αμελητέα και γιαυτό δεν δημιουργεί
προβλήματα ανθεκτικότητας μικροβιακών στελεχών. Δεν πρέπει να χρησιμοποιείται στην νεφρική ανεπάρκεια λόγω ανεπαρκούς συγκέντρωσης στα ούρα, καθώς και ως θεραπεία εφόδου σε επιπλεγμένες ουρολοιμώξεις. Αντενδείκνυται σε ασθενείς με έλλειψη G6PD. Σπάνια αλλά σοβαρή επιπλοκή είναι η πνευμονική ίνωση. Τριμεθοπρίμη - σουλφομεθοξαζόλη (TMP-SMX). Είναι μία ένωση που συχνά χρησιμοποιείται στην θεραπεία των μη επιπλεγμένων ουρολοιμώξεων και χορηγείται per -os και παρεντερικά με εξαίρεση τις ουρολοιμώξεις που οφείλονται σε ψευδομονάδα και εντερόκοκκο. Η συγκέντρωση αυτού του φτηνού αντιβιοτικού στα ούρα είναι πολύ καλή προκαλεί όμως συχνά εξανθήματα, γαστρεντερικές διαταραχές και η χρήση του αντενδείκνυται υπάρχει γνωστή αλλεργία, στην κύηση και στα νεογνά ηλικίας κάτω του μηνός. Αμπικιλίνη - Αμοξικιλίνη. Συχνά χρησιμοποιούνται στις ουρολοιμώξεις, έχει όμως αναπτυχθεί ανθεκτικότητα σε πάνω από 30% των μικροβιακών στελεχών. Το ευρύ φάσμα των συνθετικών πενικιλινών και η σύνθεσή τους με ανασταλτές της β- λακταμάσης περιστασιακά έχουν χρησιμοποιηθεί παρεντερικά στις επιπλεγμένες πυελονεφρίτιδες. Αμινογλυκοσίδες. Αναστέλλουν την σύνθεση του RNA του βακτηριδίου, είναι χρήσιμα φάρμακα και σε συνδυασμό με τριμεθοπρίμη - σουλφομεθοξαζόλη ή Αμπικιλλίνη αποτελούν θεραπεία πρώτης επιλογής στην πυελονεφρίτιδα. Διατηρούν ένα ευρύ φάσμα δράσης και ο έλεγχος των επιπέδων της στο αίμα μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο της νεφρικής ανεπάρκειας. Εφάπαξ ημερήσιες δόσεις 7 mg/kg βάρους σώματος ελαχιστοποιούν τον κίνδυνο νεφροτοξικότητας. Αζτρεονάμη. Είναι μία μονοβακτάμη, έχει φάσμα ανάλογο των αμινογλυσιδών και χρησιμοποιείται κυρίως σε ασθενείς με αλλεργία στην πενικιλίνη. Φλουοροκινολόνες. Έχουν ευρύ φάσμα δράσης και είναι ιδανικές για εμπειρική θεραπεία των ουρολοιμώξεων. Είναι ακριβά αντιβιοτικά και όχι κατ' ανάγκη απαραίτητα στην αντιμετώπιση των απλών ουρολοιμώξεων. Η δράση τους κατά των εντεροβακτηριδίων και ειδών ψευδομονάδας είναι εξαιρετική αλλά η δράση τους κατά του εντεροκόκκου είναι οριακή. Οι φλουοροκινολόνες υπερέχουν στην αντιμετώπιση των επιπλεγμένων ουρολοιμώξεων, παρουσιάζουν όμως κάποια δυσκολία στην αντιμετώπιση της αεριογόνου ψευδομονάδας. Αντενδείκνυνται στα παιδιά. Δεν είναι νεφροτοξικές αν και η χρήση τους σε νεφροπαθείς προϋποθέτει την προσαρμογή της δόσης. ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΤΩΤΕΡΟΥ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ Η κυστίτιδα είναι λοίμωξη της ουροδόχου κύστεως η οποία προσβάλλει περισσότερες από 25% των γυναικών ηλικίας 20-40 ετών. Οι περισσότερες κυστίτιδες στις γυναίκες είναι μη επιπλεγμένες σε αντίθεση με τους άνδρες όπου υπερισχύουν οι επιπλεγμένες. Τα κύρια συμπτώματα είναι δυσουρία, συχνουρία, επιτακτική ούρηση, υπερηβικό άλγος καθώς και αιματουρία. Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει την κολπίτιδα, το ουρηθρικό σύνδρομο και τα σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα.
Η καλλιέργεια των ούρων αποτελεί ουσιαστικό βήμα για την διάγνωση της λοίμωξης αλλά δεν είναι πάντοτε απαραίτητη. Στις περιπτώσεις όπου το ιστορικό και η γενική εξέταση των ούρων συνηγορούν υπέρ μιας μη επιπλεγμένης κυστίτιδας τότε μπορεί εμπειρικά να δοθεί θεραπεία. Καλλιέργεια ούρων και δοκιμασία ευαισθησίας πρέπει να δίδονται: α) σε ασθενείς που δεν υπάρχει σαφής κλινική διάγνωση, β) σε περιπτώσεις όπου έχει ληφθεί πρόσφατα αντιμικροβιακή θεραπεία, γ) όταν τα συμπτώματα υποτροπιάζουν ή διαρκούν περισσότερο από 7 ημέρες, δ) σε εγκύους, ηλικιωμένους, διαβητικούς. Καλλιέργειες με 1000-100000 αποικίες μικροβίων ανά κ.ε (gram αρνητικά ή εντερόκοκκος) πρέπει να θεωρούνται θετικές σε αρρώστους με συμπτώματα ενδεικτικά ουρολοίμωξης. Η επιλογή της κατάλληλης θεραπείας υπαγορεύεται από το αν η κυστίτιδα είναι επιπλεγμένη ή όχι, νοσοκομειακή ή όχι καθώς και ανάλογα με το φύλο. Μία μη επιπλεγμένη κυστίτιδα σε γυναίκα αντιμετωπίζεται με εφάπαξ υψηλή δόση αμπικιλίνη (3 gr.) και άφθονη λήψη υγρών (περισσότερα από 3 λίτρα) ή και με μια θεραπεία το πολύ 3 ημερών με τριμεθοπρίμη-σουλφομεθοξαζόλη (TMP-SMX). Οι φλουοροκινολόνες πρέπει να δίνονται σε ασθενείς με υποτροπιάζουσες λοιμώξεις, γνωστή αλλεργία ή ανθεκτικότητα του μικροβίου σε αμπικιλλίνη ή TMP-SMX. Στις γυναίκες με απλή κυστίτιδα, μετά το τέλος της θεραπείας και σε διάστημα 7-10 ημερών πρέπει να γίνεται καλλιέργεια ούρων. Η θεραπεία στους άνδρες πρέπει να διαρκεί 7 ημέρες αλλά είναι απαραίτητος ο πλήρης ουρολογικός έλεγχος αμέσως με το πρώτο επεισόδιο και αναπροσαρμογή της θεραπείας ανάλογα με την πρωτοπαθή αιτία της κυστίτιδας. Οι υποτροπιάζουσες λοιμώξεις του κατώτερου ουροποιητικού στις γυναίκες είναι πιθανό να οφείλονται σε εξωγενείς παράγοντες και εδώ πρέπει να λαμβάνονται υπόψη προηγούμενα μικροβιακά στελέχη, η ορμονική κατάσταση, η συσχέτιση με την σεξουαλική επαφή καθώς και η χρήση διαφράγματος ή άλλων σπερματοκτόνων. Ακτινολογικός έλεγχος δεν ενδείκνυται εκτός αν υπάρχει ανεξήγητη αιματουρία, αποφρακτικά συμπτώματα, νευρογενής κύστη ή διαβήτης. Κυστεοσκόπηση ενδείκνυται στις περιπτώσεις με συχνές λοιμώξεις, με συμπτώματα απόφραξης, συρίγγιο ή δυσλειτουργία της ουροδόχου κύστεως. Ασθενείς που παρουσιάζουν γρήγορη υποτροπή της λοίμωξης με τον ίδιο μικροοργανισμό πρέπει να ελέγχονται για την ύπαρξη κάποιας μόνιμης εστίας μόλυνσης όπως π.χ. λιθίαση. Η προφυλακτική αντιμικροβιακή θεραπεία χορηγείται για την προφύλαξη από την κυστίτιδα που προέρχεται από μικρόβια εκτός του ουροποιητικού συνήθως από τον κόλπο ή το ορθό. Η θεραπεία αυτή πρέπει να μη προάγει την ανθεκτικότητα των μικροβίων στις περιοχές αυτές. Tο αντιβιοτικό (νιτροφουραντοίνη 50 mg, ½ χάπι TMP-SMX ή κεφαλεξίνη 250 mg) πρέπει να λαμβάνεται μετά την τελευταία βραδινή ούρηση και πριν την κατάκλιση. Η προφύλαξη πρέπει να διαρκεί 6-12 μήνες. Αν κατά την διάρκεια της προφυλακτικής θεραπείας παρουσιαστεί συμπτωματική λοίμωξη τότε χορηγείται πλήρης θεραπεία και εν συνεχεία επιστρέφουμε στο προηγούμενο προφυλακτικό σχήμα. Αν η λοίμωξη υποτροπιάσει μετά το τέλος της προφύλαξης τότε η προφύλαξη μπορεί να επαναληφθεί. Αν η λοίμωξη έχει σχέση με την σεξουαλική επαφή τότε μία δόση TMP - SMX, κεφαλεξίνης ή νιτροφουραντοίνης πριν ή μετά την επαφή μειώνει τη συχνότητα των επεισοδίων κυστίτιδας.
Στις περιπτώσεις που οι γυναίκες ασθενείς με κυστίτιδα είναι απρόθυμες να λάβουν μακροχρόνια προφυλακτική αγωγή η διακοπτόμενη περιστασιακή θεραπεία των επεισοδίων μετά από αυτοδιάγνωση βάσει των συμπτωμάτων είναι μια λύση. Σε κάθε περίπτωση η ενίσχυση του μηχανισμού έκπλυσης της ουροδόχου κύστεως με αύξηση της διούρησης (λήψη τουλάχιστον 3 λίτρων υγρών το 24ωρο) μπορεί να μειώσει τα επεισόδια λοιμώξεων του κατώτερου ουροποιητικού. Άλλοι τρόποι προφύλαξης επίσης βοηθούν. Στις εμμηνοπαυσιακές γυναίκες π.χ. η τοπική οιστρογονοθεραπεία επαναφέρει το κανονικό ph στον κόλπο, προάγει τον αποικισμό του με λακτοβάκιλλους με αποτέλεσμα τη μείωση των αποικιών της E.Coli. Το γεγονός αυτό έχει σαν αποτέλεσμα την μείωση του αριθμού των λοιμώξεων. Η προστατίτιδα είναι ένα σύνολο συνδρόμων που περιλαμβάνει την οξεία και τη χρόνια μικροβιακή προστατίτιδα τη μη μικροβιακή προστατίτιδα και την προστατοδυνία και παρατηρείται σε νέα άτομα χωρίς υπερπλασία του αδένα. Η οξεία μικροβιακή προστατίτιδα είναι σπάνια, προκαλείται από τα συνηθισμένα μικρόβια (συνήθως gram αρνητικά και εντερόκοκκος) και παρουσιάζει τα χαρακτηριστικά εμπύρετης ουρολοίμωξης με, υψηλό πυρετό, ρίγος, δυσουρία και πόνο στο περίνεο. Δεν είναι σπάνια η επίσχεση ούρων. Στην ήπια και προσεκτική δακτυλική εξέταση ο προστάτης είναι εξαιρετικά ευαίσθητος, φλεγμονώδης και διογκωμένος. Η μάλαξη του προστάτη αντενδείκνυται διότι υπάρχει σοβαρός κίνδυνος βακτηριαιμίας ενώ η καλλιέργεια των ούρων είναι συνήθως θετική. Μία κινολόνη, η ΤΜΡ - SMX ή η αμπικιλλίνη με αμινογλυκοσίδη αποτελούν θεραπεία πρώτης επιλογής. Όταν ο πυρετός υποχωρήσει τότε η θεραπεία συνεχίζεται με TMP-SMX ή μια κινολόνη από το στόμα για διάστημα τουλάχιστον 30 ημερών. Σε περίπτωση επίσχεσης ούρων είναι προτιμότερος ο υπερηβικός καθετηριασμός. Η χρόνια μικροβιακή προστατίτιδα είναι σπάνια (5% των νέων ανδρών με "ενοχλήσεις" στην περιγενητική χώρα). Η ύπαρξη μικροβιουρίας ή επίσημης ουρολοίμωξης με πυρετό στο παρελθόν είναι απαραίτητα στοιχεία του ιστορικού για τη διάγνωση. Η μεγάλη μερίδα των περιπτώσεων με τις "ενοχλήσεις" αυτές, πάσχει από μη μικροβιακή προστατίτιδα ή προστατοδυνία όπου η αντιβιοτική αγωγή είναι περιττή. ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΑΝΩΤΕΡΟΥ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ Οξεία πυελονεφρίτιδα είναι η φλεγμονή του νεφρικού παρεγχύματος και της νεφρικής πυέλου. Η διάγνωση τίθεται με βάση τα κλασσικά συμπτώματα, όπως πυρετός, ρίγος και άλγος στην νεφρική χώρα. Άλλα μη ειδικά συμπτώματα όπως κοιλιακό άλγος, ναυτία, έμετος ή διάρροια είναι δυνατόν να συνοδεύουν την οξεία πυελονεφρίτιδα. Η πυουρία, η βακτηριουρία και η θετική καλλιέργεια των ούρων είναι συνήθη ευρήματα αν και περίπου 20% των ασθενών παρουσιάζουν βακτηριουρία με αρνητική καλλιέργεια ούρων (<100000 αποικίες/κ.ε). Συνήθης είναι η λευκοκκυτάρωση ενώ παρόντα είναι και άλλα, λιγότερο ειδικά σημεία λοίμωξης όπως αυξημένη CRP και TKE. Η καλλιέργεια ούρων αναπτύσσει Ε. Coli σε ένα ποσοστό 80% και ακολουθεί ο πρωτέας, τα εντεροβακτηριοειδή, η ψευδομονάδα, η σερράτια, και ο εντερόκοκκος. Η καλλιέργεια αίματος δεν ενδείκνυται εκτός αν ο ασθενής ευρίσκεται σε βαρειά κατάσταση με ενδείξεις σηψαιμίας.
Απεικονιστικές εξετάσεις όπως ενδοφλέβια ουρογραφία, υπερηχογράφημα ή η αξονική τομογραφία είναι χρήσιμες σε περιπτώσεις υποψίας απόφραξης του ουροποιητικού ή αποστήματος που χρειάζονται άμεση χειρουργική αντιμετώπιση (εικ. 5,6 ). Φλουοροκινολόνες. Έχουν ευρύ φάσμα δράσης και είναι ιδανικές για εμπειρική θεραπεία των ουρολοιμώξεων. Είναι ακριβά αντιβιοτικά και όχι κατ' ανάγκη απαραίτητα στην αντιμετώπιση των απλών ουρολοιμώξεων. Η δράση τους κατά των εντεροβακτηριδίων και ειδών ψευδομονάδας είναι εξαιρετική αλλά η δράση τους κατά του εντεροκόκκου είναι οριακή. Οι φλουοροκινολόνες υπερέχουν στην αντιμετώπιση των επιπλεγμένων ουρολοιμώξεων, παρουσιάζουν όμως κάποια δυσκολία στην αντιμετώπιση της αεριογόνου ψευδομονάδας. Αντενδείκνυνται στα παιδιά. Δεν είναι νεφροτοξικές αν και η χρήση τους σε νεφροπαθείς προϋποθέτει την προσαρμογή της δόσης. Εικόνα 5 Εικόνα 6 Ασθενείς με πυελονεφρίτιδα που δεν βρίσκονται σε σηψαιμική κατάσταση ή δεν έχουν εμέτους μπορούν να αντιμετωπισθούν σε εξωνοσοκομειακή βάση με ΤΜΡ - SMX ή φλουοροκινολόνες επί 14 ημέρες. Αν η κλινική εικόνα βελτιωθεί σε τρία 24ωρα τότε η θεραπεία συνεχίζεται και συνιστάται γενική και καλλιέργεια ούρων σε 7-10 ημέρες μετά το πέρας της θεραπείας. Σε περίπτωση που τα συμπτώματα δεν υποχωρούν σε 72 ώρες ή υπάρξει επιδείνωση σε οποιαδήποτε χρονική στιγμή, τότε είναι επιβεβλημένη η νοσηλεία και η ενδοφλέβια αγωγή με την χρήση αντιβιοτικών ευρέως φάσματος. Ο συνδυασμός αμπικιλλίνη-αμινογλυκοσίδης είναι γενικά ικανοποιητικός για την αντιμετώπιση του κολοβακτηριδίου και της ψευδομονάδας. Εάν υπάρχει υποψία ανθεκτικότητας στην αμπικιλλίνη (τουλάχιστον 30% των περιπτώσεων) τότε η χρησιμοποίηση του συνδυασμoύ TMP-SMX ή βανκομυκίνης με αμινογλυκοσίδη είναι καταλληλότερη. Ασθενείς που είναι εξαρχής σηπτικοί ή παρουσιάζουν εμέτους χρήζουν άμεσης νοσηλείας και ενδοφλέβιας θεραπείας με αντιβιοτικά ευρέως φάσματος για 14 ημέρες. Μετά την πτώση του πυρετού η αγωγή συνεχίζεται με από του στόματος κατάλληλο αντιβιοτικό. Αν τα συμπτώματα επιμένουν για πάνω από 7 ημέρες ή οι ασθενείς δεν παρουσιάζουν βελτίωση σε 72 ώρες μετά την αρχή της κατάλληλης θεραπείας η πιθανότητα νεφρικού ή περινεφρικού αποστήματος είναι μεγάλη. Η συνιστώμενη απεικονιστική εξέταση στις περιπτώσεις αυτές είναι η αξονική τομογραφία αν και το υπερηχογράφημα είναι επίσης χρήσιμο.
Ασθενείς με πυελονεφρίτιδα και συνύπαρξη ανατομικής ή λειτουργικής ανωμαλίας πρέπει να υποβληθούν σε θεραπεία 21 ημερών. Σε διάστημα 7-10 ημερών από την αρχή της θεραπείας καθώς επίσης και 4-6 εβδομάδες μετά το τέλος της θεραπείας πρέπει να γίνεται καλλιέργεια ούρων. Δέκα έως 30 % των ασθενών με πυελονεφρίτιδα είναι δυνατόν να υποτροπιάσουν και οι περισσότεροι από αυτούς απαντούν σε μία δεύτερη αγωγή 14 ημερών ενώ σε ορισμένες περιπτώσεις απαιτείται θεραπεία μέχρι 6 εβδομάδες. Η χρόνια πυελονεφρίτιδα προκαλεί ρίκνωση και ατροφία των νεφρών και συνοδεύεται από ουλές του νεφρικού παρεγχύματος. Αυτά τα ευρήματα είναι σπάνια σε φυσιολογική ανατομικά και λειτουργικά αποχετευτική οδό και εμφανίζονται σε υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις σε νεαρά συνήθως κορίτσια με κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση. Ως κλινική οντότητα η χρόνια πυελονεφρίτιδα μπορεί να είναι και τυχαίο εύρημα στα πλαίσια διερεύνησης της αρτηριακής υπέρτασης ή της νεφρικής ανεπάρκειας. Τα ευρήματα της ενδοφλέβιας ουρογραφίας είναι ατροφία του νεφρού, εντομές στο παρέγχυμα και αποστρογγυλοποίηση των καλύκων. Όταν η προσβολή είναι ετερόπλευρη είναι πιθανή η αντιρροπιστική υπερτροφία του άλλου νεφρού. Στα παιδιά όπου είναι δυνατόν να υπάρχει κυστεονεφρική παλινδρόμηση είναι σωστό να γίνεται κυστεοουρηθρογραφία κατά την ούρηση. Στους ενήλικες η εξέταση αυτή δεν είναι συνήθως χρήσιμη και η αντιμετώπιση επικεντρώνεται γύρω από την αντιμικροβιακή θεραπεία και την πρόληψη των υποτροπών. Η αντιμετώπιση ανατομικών ή αποφρακτικών προβλημάτων είναι επιβεβλημένη. Εμφυσηματώδης πυελονεφρίτιδα είναι λοίμωξη των νεφρών από μικροοργανισμό που παράγει αέρια και που συνήθως είναι η E. Coli. Οι ασθενείς που προσβάλλονται είναι κατά αποκλειστικότητα ενήλικες διαβητικοί και στην πλειονότητα γυναίκες. Η θνησιμότητα ανέρχεται στο 40 % περίπου. Η συμπτωματολογία είναι ίδια με αυτήν της πυελονεφρίτιδας με την διαφορά ότι στην απλή ακτινογραφία ΝΟΚ, στο υπερηχογράφημα και στην αξονική τομογραφία αποκαλύπτεται αέριο μέσα στο νεφρικό παρέγχυμα. Στο 10% των περιπτώσεων η πάθηση είναι αμφοτερόπλευρος. Η αντιμετώπιση της εμφυσηματώδους πυελονεφρίτιδας πρέπει να είναι επιθετική με την χορήγηση κατάλληλων αντιβιοτικών, ρύθμιση του σακχαρώδους διαβήτη και αποκατάσταση της ενδεχόμενης απόφραξης του ουροποιητικού. Η διαδερμική παροχέτευση είναι αρκετές φορές αποτελεσματική. Το νεφρικό απόστημα είναι η πυώδης συλλογή στο νεφρικό παρέγχυμα. Παρατηρείται συχνότερα σε νεφρολιθιασικούς ασθενείς με απόφραξη, σε διαβητικούς ή ακόμη και σε ασθενείς με δυσλειτουργία της ουροδόχου κύστεως. Η κλινική εικόνα είναι αντίστοιχη με εκείνη των λοιμώξεων του ανώτερου ουροποιητικού. Πριν την ευρεία χρήση των αντιβιοτικών η αιματογενής λοίμωξη με Gram (+) μικρόβια ήταν η συνήθης αιτιολογία ενώ τώρα υπερέχουν οι μολύνσεις με Gram (-) μικρόβια. Η γενική ούρων παρουσιάζει πυουρία εκτός αν δεν υπάρχει επικοινωνία του αποστήματος με την αποχετευτική οδό. Η λευκοκυττάρωση και η θετική καλλιέργεια αίματος είναι συχνές. Η αξονική τομογραφία επιλέγεται σαν η καταλληλότερη απεικονιστική εξέταση για την ανίχνευση του αποστήματος αλλά και για τη διαφορική διάγνωση από τον καρκίνο. Η διαδερμική ή η χειρουργική παροχέτευση της συλλογής συνήθως λύνουν το πρόβλημα αν και υπάρχουν περιπτώσεις επιτυχούς φαρμακευτικής αντιμετώπισης.
Περινεφρικό απόστημα είναι η φλεγμονή μεταξύ της νεφρικής περιτονίας (Gerota) και του νεφρικού παρεγχύματος, σε περίπτωση δε διάσπασης της Gerota τότε έχουμε το παρανεφρικό απόστημα. Η διάγνωση από την λήψη μόνο του ιστορικού είναι δύσκολη εξαιτίας της ασαφούς συμπτωματολογίας. Η επιμονή των συμπτωμάτων μετά από 4 ημέρες θεραπείας κλίνει τη διαφορική διάγνωση υπέρ του περινεφρικού αποστήματος. Στις περισσότερες περιπτώσεις η καλλιέργεια ούρων εμφανίζεται στείρα. Η συνήθης θεραπεία είναι ενδοφλέβια χορήγηση αντιβιοτικών και χειρουργική παροχέτευση του αποστήματος ή νεφρεκτομή. Επίσης η διαδερμική παροχέτευση σε ορισμένους ασθενείς είναι αποτελεσματική. Ξανθοκοκκιωματώδης πυελονεφρίτιδα. Είναι σπάνια κλινική οντότητα. Εμφανίζεται συνήθως σε γυναίκες ηλικίας 50-70 ετών. Η διαφορική διάγνωση της ξανθοκοκκιωματώδους πυελονεφρίτιδας από τον καρκίνο του νεφρού είναι δύσκολη εκ του γεγονότος ότι στην αξονική τομογραφία η νόσος παρουσιάζεται ως μάζα και συνήθως αντιμετωπίζεται με νεφρεκτομή.