Αγγειακή προσπέλαση στην τελικού σταδίου Χρόνια Νεφρική Νόσο. O ρόλος της ομάδας συντονισμού

Ελληνική Νεφρολογία 2018; 30 (4): 270-278 Βραχεία Ανασκόπηση Αγγειακή προσπέλαση στην τελικού σταδίου Χρόνια Νεφρική Νόσο. O ρόλος της ομάδας συντονισμού Σ. Μικρός 1 Ι. Κουτής 2 O. Τσοτσορού 3 Ι. Γιαννικουρής 2,4 1 Μονάδα Τεχνητού Νεφρού, Τζάνειο Γενικό Νοσοκομείο Πειραιά, Πειραιάς, Αττική 2 Μονάδα τεχνητού Νεφρού, Γενικό Νοσοκομείο Ελευσίνας Θριάσιο, Ελευσίνα, Αττική 3 Μονάδα Τεχνητού Νεφρού, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Αττικόν, Χαϊδάρι, Αττική 4 Medifil ΑΕ, Μονάδα Χρόνιας Αιμοκάθαρσης, Περιστέρι, Αττική Αγγειακή προσπέλαση στην Αιμοκάθαρση. O ρόλος της ομάδας συντονισμού στον προγραμματισμό, διενέργεια αποτελεσματική χρήση Η αγγειακή προσπέλαση ορίζεται ως η δημιουργία αυτόλογου συστήματος ή η τοποθέτηση συνθετικού υλικού με σκοπό να επιτρέψει την επαφή της συστηματικής κυκλοφορίας με το εξωσωματικό κύκλωμα του τεχνητού νεφρού. Στη χώρα μας τα θεραπευτικά πρωτόκολλα της Ελληνικής Νεφρολογικής Εταιρίας (ΕΝΕ) επισημαίνουν την προτεραιότητα της αυτόλογης αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης έναντι των άλλων μορφών αγγειακής προσπέλασης. Η προσέγγιση αυτή δεν έχει μεταφραστεί έως και σήμερα στην θέσπιση εθνικών μετρήσιμων στόχων επίπτωσης και επιπολασμού. Όπως προκύπτει από σχετικές μελέτες η ύπαρξη ειδικού κέντρου και ειδικής ομάδας συντονισμού αγγειακής προσπέλασης διευκολύνει την έγκαιρη παροχή νέας προσπέλασης καθώς και την ταχεία και επιτυχή διόρθωση σε περίπτωση δυσλειτουργίας. Η ομάδα αποτελείται από νοσηλευτές αιμοκάθαρσης υπό την καθοδήγηση επεμβατικού νεφρολόγου με δράση συνδέσμου μεταξύ της νεφρολογικής κλινικής και του εξωτερικού ιατρείου ή της μονάδας αιμοκάθαρσης και της επεμβατικής ομάδας. Είναι σήμερα περισσότερο από ποτέ αναγκαία μια προσπάθεια εξορθολογισμού της πολιτικής για την αγγειακή προσπέλαση. Η θεσμοθέτηση και νομική κατοχύρωση, που θα δεσμεύσει τόσο το δημόσιο όσο και τον ιδιωτικό τομέα, είναι βέβαιο ότι θα οδηγήσει σε ποιοτικότερη παροχή υπηρεσιών στον διαρκώς αυξανόμενο πληθυσμό με τελικού σταδίου χρόνια νεφρική νόσο και στην αποφυγή υπέρογκων επιβαρύνσεων για το σύστημα υγείας. Λέξεις κλειδιά: αγγειακή προσπέλαση, αιμοκάθαρση, επεμβατική νεφρολογία, ομάδα αγγειακής προσπέλασης, ομάδα συντονισμού. Αγγειακή Προσπέλαση στην Τελικού Σταδίου Χρόνια Νεφρική Νόσο. O ρόλος της Oμάδας Συντονισμού Oι διαθέσιμες επιλογές αντιμετώπισης της Χρόνιας Νεφρικής Νόσου τελικού σταδίου (ΤΣΧΝΝ) στη σημερινή εποχή είναι: 1. Αιμοκάθαρση (και παραλλαγές της (Haemodialysis) 2. Περιτοναϊκή Κάθαρση (Peritoneal Dialysis)

Ελληνική Νεφρολογία, 30, 2018 ΑγγειΑκη ΠρoσΠελΑση στην τελικoυ σταδιoυ ΧρoνιΑ νεφρικη νoσo 3. Μεταμόσχευση Νεφρού (Kidney Trans - plantation) 4. Συντηρητική αντιμετώπιση (Conservative/ Palliative Care) Όπως προκύπτει από το σύνολο των διαθέσιμων στοιχείων η μεταμόσχευση νεφρού αποτελεί την αποτελεσματικότερη μέθοδο αντιμετώπισης της ΤΣΧΝΝ και, την μοναδική υπό την έννοια της θεραπείας «αντικατάσταση» της νεφρικής λειτουργίας. O μεταμοσχευμένος ασθενής χαίρει υψηλότερου προσδόκιμου επιβίωσης, χαμηλότερης νοσηρότητας και καλύτερη ποιότητα ζωής. Ωστόσο, με βάση τα στοιχεία του 2011 1, το ποσοστό των ασθενών με ΤΣΧΝΝ που τελικώς υποβάλλονται σε μεταμόσχευση νεφρού είναι χαμηλότερο του 25%. Επι - πρόσθετα, ο ετήσιος ρυθμός αύξησης του πληθυσμού με ΤΣΧΝΝ είναι 6-7% ενώ ο αντίστοιχος των ασθενών που μεταμοσχεύονται 4-5%. Συνεπώς το ποσοστό των ασθενών που αντιμετωπίζονται με μεταμόσχευση νεφρού τείνει να εμφανίζει τάση συρρίκνωσης σε ετήσια βάση. Η συντηρητική αντιμετώπιση της ΤΣΧΝΝ δεν πρέπει να θεωρείται «μη θεραπεία». Αποτελεί το ανάλογο της παρηγορητικής (palliative) θεραπείας άλλων ασθενειών τελικού σταδίου, όπως τα κακοήθη νεοπλάσματα. Τα δεδομένα από τη Δυτική Ευρώπη και την Αμερική εμφανίζουν τους ασθενείς >70 ετών που λαμβάνουν θεραπεία υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας να παρουσιάζουν σημαντικά μεγαλύτερη διάμεση επιβίωση (~42 μήνες) σε σχέση με εκείνους που αντιμετωπίζονται συντηρητικά 2,3. Σύμφωνα με άλλες μελέτες η διαφορά στην επιβίωση προσεγγίζει τους 24 μήνες αλλά με σημαντικά περισσότερες ημέρες νοσηλείας ασθενών. Στη δε υποομάδα των ασθενών >75 ετών με σακχαρώδη διαβήτη και εξωνεφρική συννοσηρότητα, η διαφορά στην επιβίωση δεν υπερβαίνει τους 4 μήνες 2,3. Το ζήτημα αυτό αποτελεί σήμερα αντικείμενο συζήτησης και προβληματισμού, ειδικότερα υπό το πρίσμα της ανεπαρκούς πληροφόρησης και εκπαίδευσης των νεφρολόγων για τη συντηρητική αντιμετώπιση της ΤΣΧΝΝ και τα πιθανά πλεονεκτήματα αυτής ως προς την ποιότητα ζωής σε συγκεκριμένες ομάδες ασθενών 4. Σύμφωνα με στοιχεία του 2011 η πλειοψηφία των ασθενών με ΤΣΧΝΝ υποβάλλεται σε χρόνια αιμοκάθαρση (69,2%) και ένα μικρότερο ποσοστό αυτών σε περιτοναϊκή κάθαρση (8,4%) 1. Oι δύο μέθοδοι, ωστόσο, αν και διαφορετικές στη φιλοσοφία τους, εμφανίζουν ένα κοινό χαρακτηριστικό: την ανάγκη ύπαρξης μίας τεχνητής προσπέλασης που θα αποτελέσει τον κρίκο αναλαμβάνοντας να φέρει σε επαφή τη συστηματική κυκλοφορία με το διάλυμα κάθαρσης με σκοπό την απομάκρυνση των ουραιμικών τοξινών. Αγγειακή Προσπέλαση (ΑΠ) στη Χρόνια Αιμοκάθαρση Εβδομήντα χρόνια μετά την πρώτη εφαρμογή της στην κλινική πράξη, η χρόνια αιμοκάθαρση αποτελεί μία ατελή μεν 5, αποτελεσματική δε και την πλέον διαδεδομένη θεραπεία υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας. Επιπρόσθετα, είναι η πλέον αποτελεσματική χρόνια θεραπεία υποκατάστασης οποιουδήποτε ανεπαρκούντος οργάνου 6,7. Ωστόσο είναι κοινά αποδεκτό ότι, θεμελιώδης παράμετρος της αποτελεσματικότητας και επάρκειας της αιμοκάθαρσης είναι η παρουσία αξιόπιστης αγγειακής προσπέλασης. Επιπλέον, όπως προκύπτει από τα βιβλιογραφικά δεδομένα η δυσλειτουργία της αγγειακής προσπέλασης αποτελεί βασική αιτία νοσηρότητας των αιμοκαθαιρόμενων 8. Αγγειακή προσπέλαση ορίζεται η δημιουργία αυτόλογου συστήματος ή η τοποθέτηση συνθετικού υλικού με σκοπό να επιτρέψει την επαφή της συστηματικής κυκλοφορίας με το εξωσωματικό κύκλωμα του μηχανήματος αιμοκάθαρσης. Τα χαρακτηριστικά της ιδανικής αγγειακής προσπέλασης είναι τα ακόλουθα: 1. Κατασκευάζεται εύκολα 2. Είναι από βιοσυμβατό υλικό 3. Δε θρομβώνεται 4. Δε μολύνεται 5. Είναι εύκολη στη χρήση 6. Είναι ανθεκτική 7. Εξασφαλίζει υψηλές αιματικές ροές Τα βασικά είδη των αγγειακών προσπελάσεων είναι τα ακόλουθα: οι αρτηριοφλεβικές αναστομώσεις (fistulae), τα αγγειακά μοσχεύματα (grafts) και οι κεντρικοί φλεβικοί καθετήρες. Oι τελευταίοι χωρίζονται σε μόνιμους (δηλαδή με υποδόρια σήραγγα πριν από την είσοδο στο αγγείο) και προσωρινούς (χωρίς σήραγγα) (πίνακας 1). Δεν υπάρχει η τέλεια αγγειακή προσπέλαση, με την έννοια ότι κανένα είδος δεν ανταποκρί- 271

σ. Μικρoσ και συν. Ελληνική Νεφρολογία, 30, 2018 Πίνακας 1. Τα κύρια είδη των διαθέσιμων αγγειακών προσπελάσεων. Fistulae Μοσχεύματα Κεντρικοί Καθετήρες Κερκιδική- Κερκιδικό- Έσω σφαγιτιδικός Kεφαλική Βασιλικό Βραχιονο- Βραχιονο- Υποκλείδιος Κεφαλική Βασιλικό Βραχιονο- Βραχιονο- Μηριαίος Βασιλική Μασχαλιαίο Παραλλαγές Άλλα Άλλοι νεται πλήρως στις παραπάνω προδιαγραφές. Όπως προκύπτει από το σύνολο των διαθέσιμων δεδομένων και κατευθυντήριων οδηγιών η προτιμώμενη αγγειακή προσπέλαση είναι η αρτηριοφλεβική αναστόμωση καθώς εμφανίζει τα υψηλότερα ποσοστά βατότητας και χαμηλά ποσοστά επιπλοκών, επιλοιμώξεων και ανάγκης διορθώσεων 9,10,11. Ακολουθούν τα μοσχεύματα και οι μόνιμοι καθετήρες, ενώ οι προσωρινοί καθετήρες αποτελούν την έσχατη επιλογή, κυρίως ως λύση ανάγκης 12. Με βάση τα παραπάνω, το σύνολο των επιστημονικών φορέων έχουν θεσπίσει εθνικούς στόχους αναφορικά με την επίπτωση και τον επιπολασμό της αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης στους αιμοκαθαιρόμενους. Έτσι στις ΗΠΑ ο στόχος για το 1997 ήταν >50% στην επίπτωση και >40% στον επιπολασμό της fistula. Ωστόσο, η συνεχής ροή δεδομένων συσχέτισης νοσηρότητας και θνητότητας και αγγειακής προσπέλασης οδήγησε στην αναθεώρηση του στόχου στο >65% τόσο για την επίπτωση όσο και για τον επιπολασμό το 2006 10. Oι αντίστοιχοι στόχοι στο Ηνωμένο Βασίλειο για το 2015 είναι επίπτωση >60% και επιπολασμός >80% 9. Στη χώρα μας τα θεραπευτικά πρωτόκολλα της Ελληνικής Νεφρολογικής Εταιρίας (ΕΝΕ) επισημαίνουν την προτεραιότητα της αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης έναντι των άλλων μορφών αγγειακής προσπέλασης. Δυστυχώς όμως η προσέγγιση αυτή δεν έχει μεταφραστεί έως και σήμερα στη θέσπιση εθνικών μετρήσιμων στόχων επίπτωσης και επιπολασμού. Από την προετοιμασία στη χρήση της Αγγειακής Προσπέλασης Το σύνολο των διαθέσιμων δεδομένων αποδεικνύουν ότι, η κατ ελάχιστο επίτευξη αυτών των στόχων εξασφαλίζει μεγαλύτερη επιβίωση, λιγότερες εισαγωγές και αποδοτικότερη χρήση των περιορισμένων δημόσιων και ιδιωτικών πόρων για την Υγεία. Ωστόσο, είναι χρήσιμο να εξετάσει κανείς πώς εξασφαλίζεται η έγκαιρη δημιουργία και χρήση της αγγειακής προσπέλασης στα πλαίσια του συστήματος υγείας. Τα κρίσιμα ερωτήματα αφορούν στο χρόνο παραπομπής του υποψήφιου αιμοκαθαιρόμενου (Πότε;) και στο προσωπικό που θα αναλάβει τη δημιουργία της προσπέλασης (Ποιος;). Αγγειακή Προσπέλαση. Πότε; O ασθενής με ΧΝΝ σταδίου 4 (egfr < 30 ml/min/1,73m 2 ), ή και νωρίτερα σε ορισμένες περιπτώσεις πρέπει να ενημερώνεται για τις διαθέσιμες επιλογές υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας, τις ενδείξεις και τις αντενδείξεις και να αποφασίζεται ένα πλάνο δράσης στην περίπτωση που η ΧΝΝ εξελιχθεί σε τελικό στάδιο 10,13,14. O ακριβής χρόνος παραπομπής για τη δημιουργία αγγειακής προσπέλασης εξαρτάται από: i. Το είδος της προσπέλασης (fistula, αγγειακό μόσχευμα, μόνιμος καθετήρας, περιτοναϊκός καθετήρας) ii. Τον ρυθμό απώλειας της νεφρικής λειτουργίας και την αναμενόμενη ημερομηνία έναρξης εξωνεφρικής κάθαρσης. iii. Τα ιδιαίτερα κλινικά χαρακτηριστικά του κάθε ασθενή. iv. Τον χρόνο κατά τον οποίο ο ασθενής συμβουλεύεται για πρώτη φορά το νεφρολόγο. v. Τις δυνατότητες που παρέχουν οι τοπικές δομές υγείας. Για κάθε ασθενή θα πρέπει να υπάρχει ένα πλάνο εξωνεφρικής κάθαρσης και ένα διάγραμμα του ρυθμού απώλειας της νεφρικής λειτουργίας (Eικ. 1) 15, το οποίο θα επιτρέπει μία σχετική πρόβλεψη για το πότε ο ασθενής αναμένεται να φτάσει στο τελικό στάδιο. Επιπρόσθετα, είναι πλέον ισχυρά τεκμηριωμένη η συσχέτιση μεταξύ της υψηλότερης επίπτωσης λειτουργικής αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης (fistula) και περιορισμού χρήσης κεντρικών καθετήρων κατά την ένταξη σε αιμοκάθαρση και της έγκαιρης παραπομπής του ασθενούς με έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας σε ειδικό νεφρολόγο 16,17. Η καθυστερημένη παραπομπή σχετίζεται με περισσότερες μέρες νοσηλείας, ενώ αποτελεί ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα θανάτου, στην αιμοκάθαρση 18,19. Ωστόσο, ακόμα και σήμερα, η επίπτωση της αιφνίδιας έναρξης εξωνεφρι- 272

Ελληνική Νεφρολογία, 30, 2018 ΑγγειΑκη ΠρoσΠελΑση στην τελικoυ σταδιoυ ΧρoνιΑ νεφρικη νoσo 1/PCr (dl/mg) 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 0.4 0.3 0.2 0.1 0 0.4 0.4 0.3 0.3 0.2 0.2 0.1 0.1 0 0 0 10 20 30 40 Time (months) Εικόνα 1. Τρεις περιπτώσεις διαγραμμάτων ρυθμού πτώσης του egfr 16 /PCr: Κρεατινίνης πλάσματος. κής κάθαρσης κυμαίνεται στο 30-40% και στα πλέον σύγχρονα συστήματα υγείας 20. Αυτό που προκύπτει είναι ότι η παράμετρος που διαδραματίζει το σημαντικότερο ρόλο και ταυτόχρονα εμφανίζει τη μεγαλύτερη μεταβλητότητα είναι η δομή και το πλαίσιο εντός του οποίου εντάσσεται ο ασθενής με ΤΣΧΝΝ. Η παράμετρος αυτή αφορά στο «ποιός» είναι υπεύθυνος για τον προγραμματισμό και κατασκευή της αγγειακής προσπέλασης. Αγγειακή Προσπέλαση. Ποιός; Μιλώντας για «δομή» και «πλαίσιο» δημιουργίας αγγειακής προσπέλασης εννοούμε επιγραμματικά τα παρακάτω διαδοχικά στάδια: i. Δεξαμενή ασθενών/υποψηφίων για ένταξη σε εξωνεφρική κάθαρση ii. Σχεδιασμός κατάλληλης Α Π iii. Παραπομπή για δημιουργία Α Π iv. Δημιουργία της Α Π v. Παρακολούθηση και αξιολόγηση (monitoring/surveillance. Α Π vi. Παραπομπή για διόρθωση/δημιουργία νέας Α Π 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 0.4 0.3 0.2 0.1 0 1/PCr (dl/mg) vii. Διόρθωση Αγγειακής Προσπέλασης ή Δημιουργία νέας Α Π viii. Επιστροφή στο (ii). Η σταδιοποίηση αυτή αποτελεί κωδικοποίηση της καθημερινής κλινικής πράξης. Περιφραστικά, ο προς ένταξη ασθενής αρχικά αξιολογείται (από ποιόν;) και μετά παραπέμπεται (από ποιόν; σε ποιόν;) για δημιουργία ΑΠ. Κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης διαπιστώνεται (από ποιόν;) ότι η προσπέλαση παρουσιάζει επιπλοκές (στένωση, θρόμβωση, λοίμωξη). O ασθενής αξιολογείται (από ποιόν;) και παραπέμπεται εκ νέου (από ποιόν; σε ποιόν). Η προσπέλαση διορθώνεται ή αντικαθίσταται από νέα (από ποιόν;) και ο κύκλος επαναλαμβάνεται. Τα θεραπευτικά πρωτόκολλα της Ελληνικής Νεφρολογικής Εταιρείας, αλλά και των διεθνών επιστημονικών φορέων, στο κεφάλαιο της Α Π προσφέρουν κάποιες γενικές κατευθύνσεις όσον αφορά στην ενδεικνυόμενη στρατηγική 13. Ωστόσο, δεν απαντούν στα παραπάνω ερωτήματα με σαφήνεια και δε δίνουν μετρήσιμους στόχους. Η έλλειψη αυτή αντικατοπτρίζει την έλλειψη ομοιομορφίας και συντονισμού στις εγχώριες υπηρεσίες υγείας. Όπως προκύπτει, το δίκτυο ασθενών και επαγγελματιών υγείας που εμπλέκεται στη δημιουργία και παρακολούθηση της Α Π είναι εκτεταμένο και περίπλοκο. Ας αναλύσουμε τα βήματα περαιτέρω. i. Δεξαμενή ασθενών Η δεξαμενή των υποψηφίων προς δημιουργία Α Π ασθενών εντοπίζεται σε όλες τις βαθμίδες ενός συστήματος υγείας. Ασθενείς με ΤΣΧΝΝ διαγιγνώσκονται τόσο στις πρωτοβάθμιες δομές Υγείας (εξωτερικά ιατρεία νοσοκομείων, κέντρων υγείας, ιδιωτικά ιατρεία και εργαστήρια, μονάδες αιμοκάθαρσης), όσο και στη δευτεροβάθμια και τριτοβάθμια περίθαλψη (νοσηλευόμενοι σε νεφρολογικές, παθολογικές, χειρουργικές κλινικές δημόσιων και ιδιωτικών θεραπευτηρίων, περιφερειακών νοσοκομείων, Μονάδες Εντατικής Θεραπείας, Μονάδες Αιμοκάθαρσης). ii. Σχεδιασμός/Στρατηγική O υποψήφιος για ένταξη σε εξωνεφρική κάθαρση οφείλει να έχει ένα πλάνο σε σχέση με τη μέθοδο εξωνεφρικής κάθαρσης που θα επιλεγεί και ένα χρονοδιάγραμμα για τη δημιουργία αγγειακής προσπέλασης. Το πλάνο συντάσσεται από τον αρ- 273

σ. Μικρoσ και συν. Ελληνική Νεφρολογία, 30, 2018 μόδιο νεφρολόγο σε συνεννόηση με τον ασθενή. Η επιλογή της κατάλληλης προσπέλασης γίνεται με βάση τις κατευθυντήριες οδηγίες, τα ιδιαίτερα κλινικά χαρακτηριστικά του ασθενή και τις προτιμήσεις του. Στο πλαίσιο αυτό απαραίτητη είναι η πλήρης και λεπτομερής κλινική εξέταση και η υπερηχογραφική χαρτογράφηση του αρτηριακού και φλεβικού δικτύου του ασθενή. Απώτερος στόχος είναι η επιτυχής δημιουργία αξιόπιστης προσπέλασης σε σημαντικά υψηλότερα ποσοστά ασθενών 21,23. iii. Παραπομπή για δημιουργία Α Π Μαζί με το σχεδιασμό της στρατηγικής για τη δημιουργία της κατάλληλης αγγειακής προσπέλασης ο αρμόδιος νεφρολόγος παραπέμπει τον ασθενή στον αντίστοιχο επαγγελματία υγείας (επεμβατικό νεφρολόγο, επεμβατικό ακτινολόγο, αγγειοχειρουργό.. O τελευταίος με βάση τα δεδομένα των κλινικών και απεικονιστικών εξετάσεων και των οδηγιών του παραπέμποντος νεφρολόγου σχετικά με τον χρόνο διενέργειας αγγειακής προσπέλασης προγραμματίζει τον ασθενή για την επέμβαση. Εκτιμάται ότι, αν ο χρόνος μεταξύ παραπομπής και δημιουργίας αγγειακής προσπέλασης είναι μικρότερος ή ίσος με 2 εβδομάδες, η πιθανότητα ένταξης σε αιμοκάθαρση από λειτουργική αρτηριοφλεβική αναστόμωση αυξάνεται κατά 180% 22. Η σημασία του βήματος αυτού έγκειται στο γεγονός ότι αποτελεί το τελευταίο στάδιο πριν την οριστική δημιουργία της προσπέλασης. Αν οι επιλογές είναι λανθασμένες, ο ασθενής επιβαρύνεται με μια δυσλειτουργική προσπέλαση, με συνέπεια την αυξημένη νοσηρότητα, θνητότητα καθώς και το σύστημα Υγείας με την αύξηση του κόστους. iv. Δημιουργία Α Π Όπως προκύπτει από τα διαθέσιμα βιβλιογραφικά δεδομένα τόσο η ειδικότητα του χειρουργού όσο και τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του, συμπεριλαμβανομένων των ετών εμπειρίας, της σχολής αποφοίτησης και του νοσοκομείου εκπαίδευσης, δεν σχετίζονται με την ύπαρξη μόνιμης αγγειακής προσπέλασης κατά την πρώτη αιμοκάθαρση 22,23. Αντίθετα, σε κέντρα όπου υπεύθυνος για τη δημιουργία της αγγειακής προσπέλασης είναι νεφρολόγος η επίπτωση της fistula προσεγγίζει το 100% κατά την ένταξη σε αιμοκάθαρση 23. Επιπρόσθετα, όταν η διενέργεια Α Π εκτελείται σε κέντρα με ετήσιο αριθμό περιστατικών >30, η πιθανότητα δημιουργίας fistula εμφανίζεται έως και 3 φορές υψηλότερη. Αυτό αποδίδεται κατά κύριο λόγο στην ύπαρξη κατάλληλης υποδομής για τη διαχείριση και σωστή προετοιμασία των ασθενών πριν την ένταξη στην αιμοκάθαρση 23. v. Παρακολούθηση και Επιτήρηση (monitoring/ surveillance. Α Π Oι αγγειακές προσπελάσεις συχνά επιπλέκονται από λοιμώξεις, στενώσεις και θρομβώσεις με ιδιαίτερα δυσμενείς επιπτώσεις τόσο για τη νοσηρότητα και θνητότητα όσο και για το κόστος των υπηρεσιών υγείας 24. Μέσα στο πλαίσιο αυτό οι Ευρωπαϊκές 15 και οι Αμερικανικές κατευθυντήριες οδηγίες 16 επισημαίνουν την αναγκαιότητα ύπαρξης ενός διακριτού συστήματος παρακολούθησης και επιτήρησης της αγγειακής προσπέλασης. Monitoring (Κλινική Παρακολούθηση): Αφο ρά στη συστηματική κλινική εξέταση (επισκόπηση, κλινικά σημεία, ακρόαση) και στη συστηματική καταγραφή δεδομένων που αφορούν στην Α Π και συλλέγονται σε κάθε συνεδρία αιμοκάθαρσης. Παρέχει κλινικές ενδείξεις δυσλειτουργίας της προσπέλασης 10. Surveillance (Επιτήρηση): Περιλαμβάνει την εφαρμογή ειδικών τεχνικών και εξοπλισμού για τη διάγνωση της δυσλειτουργίας της προσπέλασης 10. Συγκεκριμένα, τη συστηματική καταγραφή υπολογιζόμενων ή μετρούμενων στατικών φλεβικών πιέσεων, την υπερηχογραφική μελέτη Doppler καθώς και μεθόδους μέτρησης της αιματικής ροής (Qa). Η συστηματική παρακολούθηση βοηθά στην επιτήρηση της αγγειακής προσπέλασης και τα δεδομένα της τελευταίας οδηγούν στην έγκαιρη πραγματοποίηση ειδικών διαγνωστικών πράξεων για να προσδιοριστεί η φύση της δυσλειτουργίας και να αποφασιστεί η παρέμβαση. Ωστόσο, αν και η αναγκαιότητα της ύπαρξης μηχανισμού επιτήρησης είναι αναγνωρισμένη, φαίνεται ότι τόσο το είδος των πληροφοριών που θα πρέπει να συλλέγονται όσο και ο βαθμός παρέμβασης δεν έχει αποσαφηνιστεί 11. Τα διαθέσιμα βιβλιογραφικά δεδομένα είναι εκτεταμένα, τα αποτελέσματα όμως συχνά αντιφατικά. Επιπλέον, οι κατευθυντήριες οδηγίες εμφανίζονται αντικρουόμενες σχετικά με την καταγραφή των δυναμικών φλεβικών πιέσεων, την αξιοπιστία των μετρήσεων, των μεθόδων μέτρησης 274

Ελληνική Νεφρολογία, 30, 2018 ΑγγειΑκη ΠρoσΠελΑση στην τελικoυ σταδιoυ ΧρoνιΑ νεφρικη νoσo Qa και της συχνότητας των μετρήσεων, ενώ η ποιότητα των σχετικών μελετών αμφισβητείται 25,26. Τα ερωτήματα αυτά ξεφεύγουν του σκοπού του άρθρου και οι οριστικές απαντήσεις δεν έχουν δοθεί ακόμα. vi. Παραπομπή για διόρθωση/δημιουργία νέας Α Π vii. Διόρθωση Α Π ή Δημιουργία νέας Α Π Τα δύο τελευταία στάδια του κύκλου δε διαφέρουν από την αρχική παραπομπή και δημιουργία προσπέλασης. O ρόλος της ομάδας συντονισμού στην προετοιμασία, δημιουργία και διατήρηση της αγγειακής προσπέλασης Nεφρολογικό Ιατρείο Νεφρολογική Κλινική Ομάδα Συντονισμού αγγειακής προσπέλασης Ομάδα Δημιουργίας και διόρθωσης αγγειακής προσπέλασης Εικόνα 2. Διάγραμμα αλληλεπίδρασης και κατεύθυνσης ασθενών χωρίς αγγειακή προσπέλαση. Όπως προκύπτει από σχετικές μελέτες η ύπαρξη ειδικού κέντρου συντονισμού αγγειακής προσπέλασης διευκολύνει την έγκαιρη δημιουργία νέας προσπέλασης καθώς και την ταχεία και επιτυχή διόρθωση σε περίπτωση δυσλειτουργίας 27,28,29,30. Η ομάδα συντονισμού αποτελείται από νοσηλευτές αιμοκάθαρσης, υπό την καθοδήγηση κατάλληλα εκπαιδευμένου νεφρολόγου ή επεμβατικού νεφρολόγου. O ρόλος τους είναι πολλαπλός και η παρουσία τους κομβική, καθώς δρουν ως σύνδεσμοι μεταξύ της νεφρολογικής κλινικής ή του νεφρολογικού εξωτερικού ιατρείου ή της μονάδας αιμοκάθαρσης και της επεμβατικής ομάδας (αγγειοχειρουργοί, ακτινολόγοι, επεμβατικοί νεφρολόγοι) (Eικ. 2). Η διεθνής βιβλιογραφία, αλλά και η καθ ημέρα πράξη έχουν περιγράψει τις βασικές αρμοδιότητες μιας τέτοιας ομάδας, λαμβάνοντας υπόψη πάντα τους τοπικούς περιορισμούς σε προσωπικό και υποδομή. Αυτές είναι: i. Αξιολόγηση των υπαρχουσών ενεργών αγγειακών προσπελάσεων (μηνιαία κλινική εξέταση της αγγειακής προσπέλασης, υπολογισμός δεικτών spkt/v και URR (ρυθμοί μείωσης ουρίας), παρακολούθηση αιματικών ροών, φλεβικών και αρτηριακών πιέσεων βλ. επιτήρηση και παρακολούθηση). ii. Ευθύνη για τη διεκπεραίωση των προβληματικών προσπελάσεων (επικοινωνία με την επεμβατική ομάδα, ραντεβού, προεγχειρητικός έλεγχος, αλλεργίες, μετεγχειρητική φροντίδα και followup, αφαίρεση ραμμάτων, οδηγίες για την προστασία της νέας προσπέλασης, διαχείριση φακέλου ασθενούς). iii. Συμβουλευτικός ρόλος προς το προσωπικό της μονάδας (επείγοντα συμβάματα σχετικά με την προσπέλαση, δύσκολες παρακεντήσεις, παρουσία στην πρώτη παρακέντηση κάθε νέας προσπέλασης, διαχείριση προβληματικού καθετήρα, εκπαίδευση νοσηλευτικού προσωπικού και ασθενών). iv. Άμεση αντιμετώπιση και εφαρμογή τοπικού πρωτοκόλλου στις περιπτώσεις λοίμωξης αγγειακής προσπέλασης. v. Ευθύνη για την τήρηση αξιόπιστου αρχείου καταγραφής πληροφοριών σχετικών με την αγγειακή προσπέλαση, ενημέρωση τοπικής βάσης δεδομένων, συνεργασία με την οικεία νεφρολογική εταιρεία και τις οικείες πολιτικές δομές, κατάρτιση εκπαιδευτικών προγραμμάτων για επαγγελματίες υγείας και ασθενείς. vi. Εκπαίδευση νέων συναδέλφων νοσηλευτών και ειδικευόμενων νεφρολόγων, χειρουργών και ακτινολόγων με συνεχή σεμινάρια και πρακτική (hands-on) άσκηση στη διάγνωση και αντιμετώπιση της δυσλειτουργίας της Α Π. vii. Σε ένα απώτερο στάδιο η ομάδα συντονισμού θα αναλαμβάνει μετά από κατάλληλη εκπαίδευση την τοποθέτηση προσωρινής Α Π (μόνιμοι και προσωρινοί καθετήρες) δημιουργώντας μια αυτοτελή μονάδα μέσα στο νοσοκομειακό χώρο 31. Η ομάδα συντονισμού αγγειακής προσπέλασης (Vascular Access Coordinators) είναι δυστυχώς έννοια εν πολλοίς άγνωστη στο σύστημα υγείας μας και οι ελάχιστες εξαιρέσεις επιβεβαιώνουν τον κανόνα. Για τη δημιουργία της απαιτείται: i. H εκπόνηση ενός διαγράμματος ροής ασθενών 275

σ. Μικρoσ και συν. Ελληνική Νεφρολογία, 30, 2018 4 3 Ο κύκλος Deming/PDCA 1 2 1. Σχεδίασε (Plan) 2. Eφάρμοσε (Do) 3. Έλεγξε (Check) 4. Πράξε (Act) Εικόνα 3. Κύκλοι PDCA, πρότυπο συνεχούς ποιοτικής βελτίωσης. (clinical pathway) σαν αυτό που περιγράψαμε παραπάνω. ii. Η ανάθεση του σχετικού ρόλου σε έναν επαγγελματία υγείας, κατά προτίμηση νοσηλευτή. iii. Η αναγνώριση των σημείων εκείνων στη ροή των ασθενών που απαιτούν συστηματική καταγραφή και αξιολόγηση (auditing), αλλά και παρέμβαση. vi. Η αναγνώριση των τελικών μετρήσιμων στόχων (επίπτωση/επιπολασμός fistula, επιβίωση αγγειακής προσπέλασης, καθετήρες/ημέρες, επίπτωση λοιμώξεων καθετήρα, ημέρες νοσηλείας). v. Η πλήρης αυτονόμηση της ομάδας συντονισμού, τόσο από τη χειρουργική όσο και από τη νεφρολογική ομάδα. Η λειτουργία της ομάδας θα ακολουθεί το αρχέτυπο και πάντα επίκαιρο πρότυπο συνεχούς ποιοτικής βελτίωσης των Shewhart και Deming 32,33. Σε αντίθεση με τις κλασσικές ερευνητικές μεθόδους στο χώρο της υγείας, όπως τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες, όπου η παρέμβαση είναι προκαθορισμένη και η διακύμανση εξαλείφεται ή ελέγχεται, οι κύκλοι PDCA (Plan-Do-Check-Act. είναι πιο ρεαλιστικοί μέθοδοι για τη διαχείριση αλλαγών (Change Management. σε περίπλοκα συστήματα (Eικ. 3). Το τελευταίο αφορά ιδιαίτερα στα συστήματα υγείας, όπου οι όποιες παρεμβάσεις γίνονται σε σύνθετο περιβάλλον με τοπικές ιδιομορφίες και απαιτείται συνήθως μεγάλο χρονικό διάστημα αξιολόγησης 34. Συνοπτικά στο στάδιο του σχεδιασμού έχει αναγνωριστεί η ανάγκη για μια αλλαγή με σκοπό τη βελτίωση της ποιότητας (plan). Στο δεύτερο στάδιο η αλλαγή τίθεται στην πράξη (do). Στο τρίτο στάδιο αξιολογείται το αποτέλεσμα (check) με βάση επιλεγμένα κριτήρια και, τέλος, γίνονται οι απαραίτητες προσαρμογές στο σύστημα που τροφοδοτούν έναν νέο κύκλο (act). Ποιά είναι τα επιλεγμένα κριτήρια; Εδώ βρίσκεται η ευθύνη των επιστημονικών εταιριών, που δημοσιεύουν κατευθυντήριες γραμμές και ποσοτικοποιημένους, μετρήσιμους στόχους. Εδώ επίσης κρίνεται η επάρκεια και αξιολογείται η επιτυχία της διοίκησης που χαράζει την πολιτική του τμήματος. Εδώ τέλος, βρίσκεται και η ευθύνη του τοπικού νεφρολόγου, ο οποίος είναι ο πλέον αρμόδιος να αξιολογεί την ποιότητα της ζωής των ασθενών του και να μεγιστοποιεί την αξία της υπηρεσίας που προσφέρει. Oι παραπάνω διαδικασίες, εκτός της μεγιστοποίησης της ποιότητας και της αποδοτικότητας των σχετικών υπηρεσιών, συντελούν αποφασιστικά και σε έναν άλλο στόχο του συστήματος υγείας: την προαγωγή της γνώσης. Η μάθηση επιτυγχάνεται πρωτίστως μέσα από τον ατέρμονο κύκλο υπόθεση πείραμα αξιολόγηση αλλαγή. Όπου ο θεσμός της ομάδας συντονισμού εισήχθη και λειτούργησε όλοι οι δείκτες που αφορούν την Α Π στην αιμοκάθαρση βελτιώθηκαν θεαματικά και το κόστος για το σύστημα υγείας περιορίστηκε σημαντικά 35,36. Συμπεράσματα - Προτάσεις Αποτελεί κοινή πλέον διαπίστωση ότι η αγγειακή προσπέλαση αποτελεί την Αχίλλειο Πτέρνα των σύγχρονων μεθόδων υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας 37. Όλες οι σύγχρονες σχετικές μελέτες συμφωνούν στο προβάδισμα της αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης ως πρώτης επιλογής για αγγειακή προσπέλαση. Σ ένα πλαίσιο όπου η ανάγκη για χρηματοδότηση των υπηρεσιών υγείας γιγαντώνεται, ενώ αντίθετα οι πόροι για τη δημόσια υγεία περιορίζονται (με επακόλουθη δραματική επιδείνωση της ποιότητας των παρεχόμενων υπηρεσιών., είναι σήμερα περισσότερο από ποτέ αναγκαία μια προσπάθεια εξορθολογισμού της πολιτικής για την αγγειακή προσπέλαση. Κάποια πρώτα βήματα προς αυτή την κατεύθυνση προτείνονται και περιγράφονται εδώ: Πού βρισκόμαστε: Η καταγραφή της παρούσας κατάστασης όσον αφορά την επίπτωση και τον επιπολασμό της fistula στον πληθυσμό είναι αναγκαία. Η πρόσφατη προσπάθεια δημιουργίας 276

Ελληνική Νεφρολογία, 30, 2018 ΑγγειΑκη ΠρoσΠελΑση στην τελικoυ σταδιoυ ΧρoνιΑ νεφρικη νoσo αρχείου καταγραφής (registry) αγγειακής προσπέλασης πρέπει να ενισχυθεί. Oι μονάδες μπορούν χωρίς κόστος να διατηρούν δεδομένα σχετικά με την αγγειακή προσπέλαση των ασθενών τους. Πού θέλουμε να πάμε: Η θεσμοθέτηση εθνικών μετρήσιμων στόχων είναι ευθύνη των εποπτικών φορέων Υγείας και Περίθαλψης. Η εισήγηση των στόχων είναι υποχρέωση της Νεφρολογικής Εταιρείας. Η κατάρτιση πλάνων που θα λαμβάνουν υπόψη τους τις τοπικές συνθήκες και δυνατότητες είναι ευθύνη των περιφερειών. Πώς θα πάμε: Ένα βήμα αποτελεί η παρότρυνση των νεφρολογικών τμημάτων στα δημόσια νοσοκομεία για τη δημιουργία ανεξάρτητης μονάδας συντονισμού Α Π. Αρχικά μονοπρόσωπης και αποκλειστικά για τους νεφρολογικούς ασθενείς. Η εξασφάλιση εκπαιδευμένου χειρουργού και επεμβατικού νεφρολόγου εξειδικευμένου σε θέματα Α Π σε κάθε νοσοκομείο με Μονάδα Τεχνητού Νε - φρού. Αν δεν είναι δυνατό, η διασύνδεση Μονάδας Τεχνητού Νεφρού γύρω από ένα ίδρυμα που θα πληροί αυτή την προϋπόθεση. Η τήρηση αρχείου επεμβάσεων και «ιστορικού αγγειακής προσπέλασης» για κάθε ασθενή. Αξιολόγηση στο πέρας κάθε περιόδου και αναθεώρηση των στόχων για την επόμενη. Τα παραπάνω πρώτα βήματα δεν έχουν κόστος γιατί το προσωπικό υπάρχει, είναι επαρκές, διασκορπισμένο και ανοργάνωτο στα νοσοκομεία. Σε ένα απώτερο στάδιο ακολουθεί η κοστοβόρος εκπαίδευση νέου προσωπικού. Η θεσμοθέτηση όλων των παραπάνω και η νομική τους κατοχύρωση θα δεσμεύσει τόσο τον δημόσιο όσο και τον ιδιωτικό τομέα και θα οδηγήσει στην ποιοτικότερη παροχή υπηρεσιών στον διαρκώς αυξανόμενο πληθυσμό των συνανθρώπων μας με τελικού σταδίου ΧΝΝ και στην αποφυγή υπέρογκων επιβαρύνσεων για το σύστημα. Abstract Vascular Access in End-Stage Renal Disease. The role of Vascular Access Coordination Team. S. Mikros 1, I. Koutis 2, O. Tsotsorou 3, I.E. Giannikouris 2,4. 1 Hemodialysis Unit, Tzaneio General Hospital of Piraeus, Attika, Greece, 2 Hemodialysis Unit, Thriasio General Hospital Of Elefsina, Attica, Greece, 3 Hemodialysis Unit, Atticon University Hospital, Haidari, Attica, Greece, 4 Medifil SA, Private Hemodialysis Centre, Peristeri, Attica, Greece. Hellenic Nephro logy 2018; 30 (4): 270-278. Key words: coordination team, hemodialysis, interventional nephrology, vascular access, vascular access team. Δήλωση σύγκρουσης συμφερόντων Δεν αναφέρεται σύγκρουση συμφερόντων Conflict of interest statement None declared Βιβλιογραφία 1. ESRD patients in 2011. A Global Perspective. Fresenius Medical Care, 2011. 2. Chandna SM, Da Silva-Gane M, Marshall C, Warwicker P, Greenwood RN, Farrington K. Survival of elderly patients with stage 5 CKD: comparison of conservative management and renal replacement therapy. Nephrol Dial Transplant 2011; 26: 1608-1614. 3. Carson RC, Juszczak M, Davenport A, Burns A. Is maximum conservative management an equivalent treatment option to dialysis for elderly patients with significant comorbid disease? Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4: 1611-1619. 4.van Biesen W, van de Luijtgaarden MW, Brown EA, et al. Nephrologists' perceptions regarding dialysis withdrawal and palliative care in Europe: lessons from a European Renal Best Practice survey. Nephrol Dial Transplant 2015; 30: 1951-1958. 5. Kolff WJ, Berk HT, ter Welle M, van der Ley AJ, van Dijk EC, van Noordwijk J. The artificial kidney: a dialyser with a great area. 1944. J Am Soc Nephrol 1997; 8: 1959-1965. 6. Laysaght MJ. Maintenance dialysis population dynamics: Current trends and long-term implications. J Am Soc Nephrol 2002; 13: S37-40. 7. Roa LM, Prado M. The role of urea kinetic modeling in assessing the adequacy of dialysis. Crit Rev Biomed Eng 2004; 32: 461-539. 8. Ethier J, Mendelssohn DC, Elder SJ, et al. Vascular access use and outcomes: an international perspective from the dialysis outcomes and practice patterns study. Nephrol Dial Transplant 2008; 23: 3219-3226. 9. UK Renal Association, Clinical Practice Guideline, Vascular Access for Haemodialysis, 6th ed. www.renal.org/ guidelines. 10. National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for 2006 Updates: Hemodialysis Adequacy, Peritoneal Dialysis Adequacy and Vascular Access. Am J Kidney Dis 2006; 48: S1-S322. 11. Polkinghorne KR, Chin GK, MacGinley RJ, et al. KHA- CARI Guideline: Vascular access central venous catheters, arteriovenous fistulae and arteriovenous grafts. Nephrology (Carlton) 2013; 18: 701-705. 12. Riella MC, Roy-Chaudhury P. Vascular access in haemo - dialysis: strengthening the Achilles heel. Nat Rev Nephrol 2013; 9: 348-357. 13. KDOQI clinical practice guideline for hemodialysis adequacy: 2015 update. Am J Kidney Dis. 2015; 66: 884-930. 277

σ. Μικρoσ και συν. Ελληνική Νεφρολογία, 30, 2018 14. Tordoir J, Canaud B, Haage P, et al. EBPG on vascular access. Nephrol Dial Transplant 2007; 22: ii88-117. 15. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 2002; 39: S1-266. 16. Astor BC, Eustace JA, Powe NR, et al. Timing of nephrologist referral and arteriovenous access use: The CHOICE Study. Am J Kidney Dis 2001; 38: 494-501. 17. Avorn J, Winkelmayer WC, Bohn RL, et al. Delayed nephrologist referral and inadequate vascular access in patients with advanced chronic kidney failure. J Clin Epidemiol 2002; 55: 711-716. 18. Winkelmayer WC, Owen WF Jr, Levin R, Avorn J. A Propensity Analysis of Late Versus Early Nephrologist Referral and Mortality on Dialysis. J Am Soc Nephrol 2003; 14: 486-92. 19. Baer G, Lameire N, Van Biesen W. Late referral of patients with end-stage renal disease: an in-depth review and suggestions for further actions. Nephrol Dial Transplant Plus. 2010; 3: 17-27. 20. Mendelssohn DC, Malmberg C, Hamandi B. An integrated review of unplanned dialysis initiation: reframing the terminology to suboptimal initiation. BMC Nephrol 2009; 10: 22. 21. Stehman-Breen CO, Sherrard DJ, Gillen D, Caps M. Determinants of type and timing of initial permanent hemodialysis vascular access. Kidney Int 2000; 57: 639-645. 22. Pisoni R, Young E, Dykstra DM, et al. Vascular Access Use in Europe and the United States: Results from the DOPPS. Kidney Int 61: 305-316. 23. O Hare AM, Adams Dudley R, et al. Impact of surgeon and surgical center characteristics on choice of permanent vascular access. Kidney Int 2003; 64: 681-689. 24. Sawant A, Mills PK, Dhingra H. Increased length of stay and costs associated with inpatient management of vascular access failures. Semin Dial 2013; 26: 106-110. 25. Polkinghorne K. Vascular Access Surveillance: Time to end the controversy. Semin Dial 2013; 26: 257-259. 26. Paulson WP, Moist L, Lok C. Vascular Access Surveillance: Case study of a False Paradigm. Semin Dial 2013; 26: 281-286. 27. Dwyer A, Shelton P, Brier M, et al. A vascular access coordinator improves the prevalent fistula rate. Semin Dial 2012; 25: 239-243. 28. Lopez-Vargas PA, Craig JC, Gallagher MP, et al. Barriers to timely arteriovenous fistula creation: a study of providers and patients. Am J Kidney Dis 2011; 57: 873-882. 29. Moist L, Lee TC, Lok CE, et al. Education in Vascular Access. Semin Dial 2013; 26: 148-153. 30. Allon M, Bailey R, Ballard R, et al. A Multidisciplinary Approach to Haemodialysis Access: Prospective Evaluation. Kidney Int 1998; 53: 473-479. 31. Waterhouse D. Vascular Access: A role for a renal nurse clinician. J Renal Care 2002; 2: 64-69. 32. Deming WΕ. Elementary Principles of the Statistical Control of Quality, 1950; JUSE. 33. Shewhart WA 1939. Statistical Method from the Viewpoint of Quality Control. Department of Agriculture. Dover, 1986: 45. 34. Taylor MJ, McNicholas C, Nicolay C, et al. Systematic review of the application of the plan-do-study-act method to improve quality in healthcare. BMJ Qual Saf 2014; 23: 290-298. 35. Polkinghorne KR, Seneviratne M, Kerr PG. Effect of Vascular Access Coordinator to Reduce Central Venous Catheter use in Incident Haemodialysis patients: A Quality Improvement Report. Am J Kidney Dis 2009; 53: 99-106. 36. Ackad A, Simonian G. A journey in reversing practice patterns: a multidisciplinary experience in implementing DOQI guidelines for vascular access. Nephrol Dial Transplant 2005; 20: 1450-1455. 37. Roy-Chaudhury P, Kruska L. Future directions for Vascular Access for Haemodialysis. Sem in Dialysis 2015; 28: 127-129. *Παρελήφθη στις 25/10/2018 Έγινε αποδεκτή μετά από τροποποιήσεις στις 22/11/2018 * Received for publication 25/10/2018 Accepted in revised form 22/11/2018 Αλληλογραφία Ιωάννης Ε. Γιαννικουρής Oδός Κώ 9, Νέα Σμύρνη 171 23 Τηλ.: +6946501700, +302169003010 email: igiannikouris@yahoo.com 278