Παχυσαρκία: Άσκηση και Διατροφή

Παχυσαρκία: Άσκηση και Διατροφή Μ. Γιαννακούλια Αναπληρώτρια Καθηγήτρια, Τμ. Επιστ. Διαιτολογίας Διατροφής, Χαροκόπειο Πανεπιστήμιο e-mail: myiannak@hua.gr

Ορισμός «Κατάσταση μεγάλης συσσώρευσης λίπους στο λιπώδη ιστό σε βαθμό που θέτει σε κίνδυνο την υγεία του ατόμου» Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας 1998

Πώς μετριέται Δείκτης Μάζας Σώματος (ΔΜΣ) ΔΜΣ (kg/ m 2 ) Χαρακτηρισμός < 18,5 Επικίνδυνα χαμηλό σωματικό βάρος 18,5-25 Φυσιολογικό βάρος 25 29,9 Υπέρβαρο 30-34,9 Παχυσαρκία κατηγορία Ι 35,0-39,9 Παχυσαρκία κατηγορία ΙΙ > 40 Θνησιγενής Παχυσαρκίας (κατηγορία ΙΙΙ) Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας 1998

Σωμ. λίπος (%) Η σχέση μεταξύ ΔΜΣ και ποσοστού σωματικού λίπους είναι γενικά καλή 70 60 50 40 30 20 10 0 Γυναίκες Άνδρες 0 10 20 30 40 50 60 ΒΜΙ (kg/m 2 ) Gallagher Am J Epidemiol 1996, Gallagher Am J Clin Nutr 2000

αλλά όχι «τέλεια» Προβληματισμοί για τη χρήση: του ΔΜΣ του % σωματικού λίπους

Κατανομή λίπους Κίνδυνος νοσηρότητας Περιφέρεια μέσης (cm) Γυναίκες Άνδρες Μέτριος >80 >94 Αυξημένος >88 >102

Επιδημιολογία

Η κατάσταση στην Ελλάδα ATTICA Study Ενήλικες (Panagiotakos et al 2004) Α: 53% υπέρβαροι και 20% παχύσαρκοι Γ: 31% υπέρβαρες και 15% παχύσαρκες EPIC Study 50-64 ετών (Haftenberger et al 2002) Α: 51% υπέρβαροι και 30% παχύσαρκοι Γ: 40% υπέρβαρες και 43% παχύσαρκες

Παχυσαρκία : Νόσος των φτωχών στις αναπτυγμένες χώρες

Συνέπειες

Επιπλοκές στην υγεία Πνευμονοπάθεια δυσλειτουργία αποφρακτική άπνοια ύπνου σύνδρομο υποαερισμού Μη-αλκοολικό λιπώδες ήπαρ στεάτωση στεατοηπατίτιδα κίρρωση Πάθηση χοληδόχου κύστης Γυναικολογικές διαταραχές διαταραγμένη έμμηνος ρύση στειρότητα σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών Οστεοαρθίτιδα Δέρμα Ουρική αρθρίτιδα (ποδάγρα) Ιδιοπαθής ενδοκρανιακή υπέρταση Εγκεφαλικό Καταρράκτης Στεφανιαία νόσος Iνσουλινοαντοχή / Διαβήτης Δυσλιπιδαιμία Υπέρταση Σοβαρή παγκρεατίτιδα Καρκίνος στήθος, μήτρα, τράχηλος κόλον, οισοφάγος, πάγκρεας νεφρός, προστάτης Φλεβίτιδα φλεβόσταση

Το οικονομικό και κοινωνικό κόστος της παχυσαρκίας για τους παχύσαρκους Gortmaker N Engl J Med 1993

Αιτιολογία

Ενεργειακό ισοζύγιο Σωματικό λίπος Ενεργειακή πρόσληψη Ενεργειακή δαπάνη

Θετικό ενεργειακό ισοζύγιο: βάρους Σωματικό λίπος

Αρνητικό ενεργειακό ισοζύγιο: βάρους Σωματικό λίπος

50 70% της διακύμανσης

Αλληλεπίδραση βιολογικών & περιβαλλοντικών παραγόντων Βιολογική προδιάθεση Περιβαλλοντική επιρροή Δυνητική υπερκατανάλωση Προτίμηση στα λιπαρά φαγητά Ασθενής κορεσμός Στοματο-αισθητηριακή ανταπόκριση Ασθενής μεταγευματικός κορεσμός Αφθονία τροφών υψηλής περιεκτικότητας λίπους (ενεργειακή πυκνότητα) Μεγάλες μερίδες Διαθεσιμότητα εύγευστων τροφίμων Εύκολη πρόσβαση σε τροφή Πρόσληψη λίπους Μερίδα γεύματος Ποσότητα φαγητού Συχνότητα Τάση επανασίτισης

Ρύθμιση της πρόσληψης τροφής Διεγερτικά NPY ορεξίνη-a AGRP γαλανίνη Εγκέφαλος Κεντρικά σήματα Ανασταλτικά α-msh CRH/UCN GLP-I CART NE 5-HT Εξωτερικοί παράγοντες Συναισθήματα Χαρακτηριστικά τροφής Συμπεριφορές Ερεθίσματα από το περιβάλλον + + Περιφερικά σήματα Γλυκόζη CCK, GLP-1, Apo-A-IV Σπλαχνικά νεύρα Ινσουλίνη Γρελίνη Λεπτίνη Κορτιζόλη Περιφερικά όργανα Γαστρεντερικό Λιπώδης ιστός Επινεφρίδια Πρόσληψη τροφής

Polidori et al Obesity 2016 Όρεξη, ενεργειακή δαπάνη, ενεργειακή πρόσληψη στην απώλεια βάρους Energy balance dynamics during a lifestyle intervention for weight loss (19). (A) Average body weight ( ) typically decreases and reaches a plateau after 6 to 8 months of a lifestyle intervention followed by slow weight regain. (B) Energy expenditure changes relatively little during the intervention (dotted curve) whereas energy intake (solid curve) initially drops by a large amount followed by an exponential return toward baseline (thin horizontal gray line). The proportional feedback from the body weight loss induces a large increase in appetite (dashed curve) that is resisted by the attempt to sustain the intervention. (C) The average effort during the intervention was defined as the difference between the increased appetite and the actual energy intake. A substantial effort persists during the intervention despite a return to near baseline energy intake. Mean +/-5% CI.

Θεραπεία Διαχείριση Παρέμβαση στον τρόπο ζωής

Αξιολόγηση Ισοζυγίου Ενέργειας Ενεργειακή πρόσληψη Ημερολόγιο καταγραφής τροφίμων Ερωτηματολόγιο συχνότητας κατανάλωσης τροφίμων Ενεργειακή κατανάλωση Έμμεση θερμιδομετρία (Douglas bag) Διπλά σημασμένο νερό Σύσταση σώματος Υδροπυκνομετρία Ανάκληση 24ώρου Επιταχυνσιογράφοι Ανθρωπομετρία Δερματικές πτυχές Βηματογράφοι Καταγραφείς του καρδιακού παλμού DXA Βιοηλεκτρική εμπέδηση

Διατροφικοί παράγοντες που απαιτούν προσοχή κατά την αξιολόγηση του παχύσαρκου ατόμου Μερίδες Συχνότητα γευμάτων Συνθήκες σίτισης και γεύματα εκτός σπιτιού ή delivery Συχνότητα κατανάλωσης τροφίμων που μπορεί να οδηγήσουν σε υπερκατανάλωση ενέργειας Ενεργειακή πυκνότητα Τρόπος παρασκευής φαγητού

Αξιολόγηση της σωματικής δραστηριότητας και σημεία που απαιτούν προσοχή κατά την αξιολόγηση του παχύσαρκου ατόμου Οργανωμένη και μη οργανωμένη άσκηση Σωματική δραστηριότητα από και προς την εργασία Σωματική δραστηριότητα κατά την εργασία Ώρες τηλεθέασης και Η/Υ Ύπνος

Συστάσεις

Γενική σύσταση (ισχυρή ένδειξη - υψηλού βαθμού αξιοπιστία) Συμβούλεψε τα υπέρβαρα/παχύσαρκα άτομα που θα ωφεληθούν από την απώλεια βάρους να λάβουν μέρος σε ένα 6μηνης διάρκειας πρόγραμμα «τρόπου ζωής» (lifestyle program) το οποίο θα τα βοηθήσει να προσκολληθούν σε μία υποθερμιδική δίαιτα και να αυξήσουν τη σωματική τους δραστηριότητα, με τη χρήση στρατηγικών τροποποίησης συμπεριφοράς.

Διατροφική παρέμβαση (ισχυρή ένδειξη - υψηλού βαθμού αξιοπιστία) Επίτευξη μειωμένης ενεργειακής πρόσληψης Τεχνικές μείωσης: E προσλ < Ε δαπ ~ 1200-1500 kcal/ημ για γυναίκες και 1500-1800 kcal για άνδρες - 500-750 kcal/ημ. ή - 30% Κατά βούληση προσεγγίσεις (χωρίς συγκεκριμένο ενεργειακό στόχο, που δημιουργούν έλλειμμα ενέργειας περιορίζοντας/αποκλείοντας συγκεκριμένες ομάδες τροφίμων ή παρέχοντας συγκεκριμένα τρόφιμα) 2013 ΑΗΑ/ACC/TOS Obesity Guidelines

Ποικίλα διατροφικά σχήματα μπορούν να επιτύχουν ενεργειακό έλλειμμα και απώλεια βάρους δίαιτες υψηλής περιεκτικότητας σε πρωτεΐνες (25-30%) χορτοφαγικού τύπου δίαιτες, με συγκεκριμένο στόχο ενέργειας δίαιτες χαμηλών θερμίδων, με συγκεκριμένο στόχο ενέργειας δίαιτα χαμηλής περιεκτικότητας σε υδατάνθρακες δίαιτες χαμηλής περιεκτικότητας σε λιπίδια δίαιτα χαμηλού γλυκαιμικού φορτίου χαμηλή σε λίπος, πλούσια σε γαλακτοκομικά δίαιτα δίαιτες με συγκεκριμένη αναλογία μακροθρεπτικών συστατικών, με συγκεκριμένο στόχο ενέργειας μεσογειακού τύπου δίαιτα, με συγκεκριμένο στόχο ενέργειας δίαιτα μέσης περιεκτικότητας σε πρωτεΐνες με παροχή τροφίμων παροχή γευμάτων με χαμηλό ή υψηλό γλυκαιμικό φορτίο, με συγκεκριμένο στόχο ενέργειας συγκεκριμένες δίαιτες από την AHA και την EASD 2013 ΑΗΑ/ACC/TOS Obesity Guidelines

Aπώλεια βάρους Με διατροφική παρέμβαση η μέγιστη απώλεια βάρους (4-12 kg) επιτυγχάνεται σε διάστημα 6 μηνών. Στη συνέχεια παρατηρείται μερική επαναπρόσληψη βάρους, με συνολική απώλεια βάρους 3-4 kg στα 2 χρόνια 2013 ΑΗΑ/ACC/TOS Obesity Guidelines

Άλλοι οργανισμοί -- Είδος δίαιτας Academy of Nutrition and Dietetics, 2016 Για την απώλεια βάρους, πολλές διαφορετικές προσεγγίσεις είναι αποδοτικές European Guidelines for Obesity Management in adults, 2015.. Ισορροπημένες υποθερμιδικές δίαιτες μπορούν να χρησιμοποιηθούν εξατομικευμένα για τους ασθενείς, σύμφωνα με τις προσωπικές προτιμήσεις τους και την κουλτούρα τους και έτσι μπορεί να έχουν και αποτέλεσμα όσον αφορά τη μακροχρόνια επιτυχία (π.χ. Μεσογειακή δίαιτα) Jensen et al Circulation 2014

Συστάσεις για σωματική δραστηριότητα AHA/ACC/TOS Guidelines for the Management of Overweight and Obesity in Adults, 2013 150 min/εβδ. αερόβιας άσκησης (π.χ. γρήγορο περπάτημα) (~ 30 min/ημέρα τις περισσότερες ημέρες της εβδομάδας) European Guidelines for Obesity Management in adults, 2015 150 min/εβδ. μέτριας αερόβιας άσκησης (π.χ. γρήγορο περπάτημα) μαζί με 3 συνεδρίες/εβδ. άσκησης με αντιστάσεις Academy of Nutrition and Dietetics, 2016 150-420 min ή περισσότερο σωματική δραστηριότητα την εβδομάδα, ανάλογα με την ένταση Yumuk et al Obesity Facts 2015, Jensen et al Circulation 2014, Raynor & Champagne J Acad Nutr Diet. 2016

Ειδικότερα για την άσκηση...

Οφέλη της άσκησης στη μείωση του σωματικού βάρους Ενίσχυση του αρνητικού ισοζυγίου Ε Αύξηση κινητοποίησης κοιλιακού λίπους Αύξηση καρδιοαναπνευστικής ευρωστίας Διατήρηση σε μεγαλύτερο βαθμό άλιπης μάζας σώματος Συνεισφορά στη διατήρηση της απώλειας ΝΙΗ 1998, Saris 1995, Stefanick 1993, Vortuba et al 2000

Σωματικό βάρος (kg) Η άσκηση, υπό ελεγχόμενες συνθήκες, οδηγεί σε απώλεια βάρους με μαθηματική ακρίβεια! 99.8 95.3 90.7 86.2 81.6 77.1 72.5-23 g/wk Άσκηση: -3500 kcal/wk Δίαιτα: +3500 kcal/wk -435 g/wk* Δίαιτα: -3500 kcal/wk (-6.2 kg) -14 g/wk Control (<0.5 kg) -426 g/wk* Άσκηση: -3500 kcal/wk (-6.1 kg) 68 *P<0.001 0 3 6 9 12 15 Παρέμβαση Συντήρηση εβδομάδες Sopko Metabolism 1985

Χρόνος ΣΔ απαραίτητος για την καύση 150 kcal

Δραστηριότητα (min/wk) Άσκηση σε πολλές μικρές συνεδρίες ή μία μεγάλη? 230 P=0.08 P=0.07 10 220 210 200 190 180 8 6 4 2 Απώλεια βάρους (kg) 170 Μία Πολλές μεγάλη μικρές Μία Πολλές μεγάλη μικρές 0 1 συνεδρία 40 min 4 συνεδρίες 10 min Jakicic Int J Obes Relat Metab Disord 1995

Συστάσεις για σωματική δραστηριότητα AHA/ACC/TOS Guidelines for the Management of Overweight and Obesity in Adults, 2013 150 min/εβδ. αερόβιας άσκησης (π.χ. γρήγορο περπάτημα) (~ 30 min/ημέρα τις περισσότερες ημέρες της εβδομάδας) Περισσότερη σωματική δραστηριότητα, 200-300 λεπτά/εβδ: για διατήρηση της απώλειας βάρους (> 1 χρόνο) European Guidelines for Obesity Management in adults, 2015 150 min/εβδ. μέτριας αερόβιας άσκησης (π.χ. γρήγορο περπάτημα) μαζί με 3 συνεδρίες/εβδ. άσκησης με αντιστάσεις Academy of Nutrition and Dietetics, 2016 150-420 min ή περισσότερο σωματική δραστηριότητα την εβδομάδα, ανάλογα με την ένταση Yumuk et al Obesity Facts 2015, Jensen et al Circulation 2014, Raynor & Champagne J Acad Nutr Diet. 2016

Απώλεια βάρους: Πόσο εφικτή;... η μακροχρόνια διατήρησή της

Παλαιότερη ανασκόπηση Μελέτες στις ΗΠΑ: 5 χρόνια μετά την παρέμβαση οι παχύσαρκοι καταφέρνουν να διατηρούν μέση απώλεια βάρους 3 kg, ή αλλιώς περίπου 3,2% κάτω από το αρχικό σωματικό τους βάρος. (Anderson et al 2001 )

Franz et al. JADA 2007 Μελέτες 1997-2004, τουλάχιστον 1 χρόνο παρακολούθηση Στους 6 μήνες: 5,0-8,5 kg (5-9%) plateau Στους 12 μήνες: σταθεροποίηση [4,5 7,5 kg (5% - 8%)] Στα 2, 3, 4 χρόνια: 3-4 kg (3 4%) Άσκηση μόνο Δίαιτα μόνο Δίαιτα και Άσκηση

Η διατήρηση της απώλειας βάρους είναι το μεγάλο ζητούμενο

Επαναλαμβανόμενες δίαιτες αδυνατίσματος και ανακύκλωση βάρους (Weight Cycling)

Ο φαύλος κύκλος της ανακύκλωσης βάρους

National Weight Control Registry Συμπεριφορές των ατόμων με επιτυχή διατήρηση σημαντικής απώλειας βάρους ( 13,6kg, 1χρόνο) Διατήρηση μεγάλης σωματικής δραστηριότητας 90% ασκούνται τουλάχιστον 1 ώρα/ημέρα 62% βλέπουν < 10 ώρες/εβδ τηλεόραση Μείωση πρόσληψης ορισμένων τροφίμων Υποθερμιδική δίαιτα Τακτική αυτοπαρακολούθηση του σωματικού βάρους 80% ζυγίζονται τουλάχιστον 1 φορά/εβδ Τακτική κατανάλωση κανονικών γευμάτων (~ 5 γεύματα-σνακ την ημέρα) Κατανάλωση πρωινού 78% καταναλώνουν πρωινό καθημερινά Klem et al 1997, Wyatt et al 2003

Όλες οι συμπεριφορές που δήλωσαν τα άτομα για τη διατήρηση της απώλειας Stubbs et al Obes Rev 2011

Raynor et al Obesity 2006 Τηλεθέαση 1-year follow-up 4.08 ± 6.2 kg 1.61 ± 7.4 kg

Αυτοπαρακολούθηση βάρους Αρχικά: Μετά από ένα χρόνο Ζύγιση 1 φορά/ημέρα: 36,2% 1 /εβδ αλλά < 1/ημέρα: 42,5% < 1 φορά/εβδ: 21,3%. Butryn et al Obesity 2007

MedWeight Συμπεριφορές & τρόπος ζωής για τη διατήρηση της απώλειας συγχρονική και προοπτική μελέτη μητρώο με διατηρούντες και επανακτήσαντες άνδρες & γυναίκες 18-65 ετών αρχικός ΔΜΣ 25 kg/m 2 10% απώλεια 1 έτος διατήρηση

http://medweight.hua.gr

για να χάσω βάρος έκανα αλλαγές... διατηρούντες 32% 62% * p = 0,002 άλλο κυρίως στη διατροφή μου και στη διατροφή και στην άσκηση επανακτήσαντες 54% 44%

24% 26% 31% 25% 24% συχνότητα ζύγισης 13% 20% 14% 12% 12% * p = 0,020 ποτέ/σπάνια 1-3 φορές/μήνα 1 φορά/εβδομάδα 2-6 φορές/εβδομάδα 1 φορά/ημέρα 71% 54% διατηρούντες επανακτήσαντες 30% 16% 17% καμία επίδραση/δεν ζυγίζομαι θετική (καλή) επίδραση 12% αρνητική (κακή) επίδραση τι επίδραση πιστεύετε ότι έχει στο βάρος σας η ζύγιση; * p = 0,001

έντονη άσκηση * p = 0,015

περπάτημα * p = 0,003 * p = 0,009

περπάτημα = 3,3 METs ΓΥΝΑΙΚΕΣ διατηρούντες επανακτήσαντες p Ημέρες/εβδομάδα 6 (4, 7) 5 (2, 7) 0,012 Λεπτά/ημέρα 30 (20, 60) 30 (10, 53) 0,068 Λεπτά/εβδομάδα 180 (95, 300) 120 (40, 210) 0,009 ΑΝΔΡΕΣ διατηρούντες επανακτήσαντες p Ημέρες/εβδομάδα 7 (3, 7) 4 (2, 6) 0,002 Λεπτά/ημέρα 40 (20, 90) 30 (20, 55) 0,039 Λεπτά/εβδομάδα 180 (100, 450) 100 (30, 210) 0,003 διάμεσος (25 ο, 75 ο εκατοστημόριο)

συνολική άσκηση * p = 0,001

συνολική άσκηση ΓΥΝΑΙΚΕΣ διατηρούντες επανακτήσαντες p ώρες/ημέρα 0,83 (0,50, 1,30) 0,79 (0,50, 1,12) 0,256 λεπτά/εβδομάδα 350 (210, 548) 330 (210, 470) 0,256 kcal/εβδομάδα 1737 (880, 3178) 1854 (1297, 4098) 0,377 ΑΝΔΡΕΣ διατηρούντες επανακτήσαντες p ώρες/ημέρα 1,21 (0,71, 2,39) 0,67 (0,21, 1,36) 0,001 λεπτά/εβδομάδα 510 (300, 1005) 280 (90, 570) 0,001 kcal/εβδομάδα 3502 (1802, 7144) 2122 (475, 3911) 0,007 διάμεσος (25 ο, 75 ο εκατοστημόριο)

Συνήθειες ύπνου

MedWeight Συμπεριφορές & τρόπος ζωής για τη διατήρηση της απώλειας Κοινωνική υποστήριξη Οι επανακτήσαντες (και όχι οι διατηρούντες) λαμβάνουν περισσότερη υποστήριξη από το κοινωνικό τους περιβάλλον σχετικά με τη δίαιτα και την άσκηση Αλλά Το είδος της υποστήριξης διαφέρει: οι επανακτήσαντες δηλώνουν ότι λαμβάνουν πιο πολλές υπενθυμίσεις και προτάσεις για το τι να κάνουν, ενώ οι διατηρούντες επιβράβευση και ενεργή συμμετοχή στις δραστηριότητες. Karfopoulou et al J Behav Med 2016

MedWeight Συμπεριφορές & τρόπος ζωής για τη διατήρηση της απώλειας Διαιτητικά πρότυπα: Άνδρες - Διατηρούντες: Προσκόλληση σε ένα υγιεινό διαιτητικό πρότυπο Φαγητό στο σπίτι Ενασχόληση με την προετοιμασία του φαγητού Το να μην κάνει κάτι άλλο ενώ τρώει Γυναίκες - Διατηρούσες: Πρωινό: Αργός ρυθμός κατανάλωσης τροφής «προστατευτικός ρόλος» όταν είναι το πρώτο διατροφικό επεισόδιο της ημέρας, όταν καταναλώνεται στο σπίτι Anastasiou et al Behav Res Ther 2015, Karfopoulou et al Eur J Nutr 2017,Brikou et al Br J Nutr 2016

Συμπερασματικά Εξίσου σημαντική με την απώλεια είναι η διατήρηση της απώλειας Δεν έχουμε καταλήξει σε ολοκληρωμένα προγράμματα διατήρησης της απώλειας Έχουμε ενδείξεις ότι κάποιοι είναι πιο «επιρρεπείς» από άλλους στην αποτυχία διατήρηση της απώλειας Έχουμε ενδείξεις ότι κάποιες προσεγγίσεις/τεχνικές/τρόποι κατά τη διαχείριση «δουλεύουν» Μάλλον... Δίαιτα για απώλεια και Άσκηση για διατήρηση

Και σίγουρα.. Συμπεριφορές/τεχνικές/προγράμματα απώλειας Συμπεριφορές/τεχνικές/προγράμματα διατήρησης

Stubbs et al Obes Rev 2011

Επιτυχώς διατηρήσαντες: Δίαιτα Τρώνε πολλά φρούτα ή λαχανικά Τρώνε πολλά τρόφιμα πηγές πρωτεινών χαμηλές σε λιπίδια Μειώνουν τους υδατάνθρακες Μειώνουν τις θερμίδες Σχεδιάζουν το τί θα αγοράσουν από πριν Διαβάζουν τις ετικέτες των τροφίμων Άσκηση Ακολουθούν συστηματικά μία «ρουτίνα» άσκησης Sciammanna et al Am J Prev Med 2011

Επιτυχώς διατηρήσαντες: Γνωσιακές πρακτικές Επιβραβεύουν τον εαυτό τους Υπενθυμίζουν στον εαυτό τους γιατί χρειάζεται να ελέγξουν το βάρος τους Σκέφτονται πόση πρόοδο έχουν κάνει Σκέφτονται τους στόχους τους για ένα υγιεινό βάρος Παρακολούθηση Ζυγίζουν τον ευατό τους Sciammanna et al Am J Prev Med 2011

Άσκηση Επιβράβευση Υπενθύμιση Κατανάλωση τροφίμων χαμηλής περιεκτικότητας σε λιπίδια, υψηλής σε πρωτεΐνες

Luncheon of the Boating Party by Renoir Σας ευχαριστώ για την προσοχή σας