Διαχείριση και αντιµετώπιση υπερτασικού µε µεταβολικές συννοσηρότητες

Διαχείριση και αντιµετώπιση υπερτασικού µε µεταβολικές συννοσηρότητες Μανώλης Σ Καλλίστρατος,MD,PhD,FESC Hypertension Specialist of ESH Καρδιολογική Κλινική Γ.Ν. Ασκληπιείο Βούλας

Δήλωση Συµφερόντων SERVIER HELLAS SANOFI AVENTIS ELPEN

Μελέτη Framingham 800 703 8 ετής σχετικός κίνδυνος /1000 600 400 200 210 326 459 46 0 ΣΑΠ 105 185 105 185 105 185 105 185 105 185 Ολική χοληστερόλη 185 335 335 335 335 Ανοχή Glu 0 0 + + + Κάπνισµα 0 0 0 0 + YAK 0 0 0 0 + Kennel et al; New York 1983

Θεραπεία υπέρτασης και άλλων παραγόντων κινδύνου 0 Θεραπεία Λιπιδίων Θεραπεία υπέρτασης Θεραπεία όλων των παραγόντων κινδύνου Μείωση καρδιαγγειακών συµβάντων (%) -5-10 -15-20 -25-30 -35-40 Eur Heart J. 2004

Θεραπεία υπέρτασης και άλλων παραγόντων κινδύνου 0 Θεραπεία Λιπιδίων Θεραπεία υπέρτασης Θεραπεία όλων των παραγόντων κινδύνου Μείωση καρδιαγγειακών συµβάντων (%) -5-10 -15-20 -25-30 -35-6 -6-9 -8-12 -10-17 -28-40 -37 Eur Heart J. 2004

Στους περισσότερους ασθενείς, οι παράγοντες κινδύνου αλληλεπικαλύπτονται Μεµονωµένη Υπέρταση 23% Υπερλιπιδαιµικοί:! 48% ΑΥ! 14% ΣΔ τύπου 2! 35% Υπερ/παχύσαρκοι ΑΥ:! 82% ΧΝΑ! 77% ΣΔ! 74% ΠΑΠ! 73% ΣΝ! 71% ΚΑ! 62% ΜΣ! 70% ΑΕΕ! 52% Υπερλιπιδαιµία Υπερλιπιδαιµία ΑΥ ΣΔ τύπου 2 ΣΔ τύπου 2:! 60% ΑΥ! 60% Υπερλιπιδαιµία! 90% Υπερ/παχύσαρκοι Arch Intern Med 2007

Διαστρωµάτωση κινδύνου ΒΟΣ:Βλάβη Οργάνου Στόχου, ΠΚ: Παράγοντες Κινδύνου, KAN: Καρδιαγγειακή Νόσος, ΧΝΝ: Χρόνια Νεφρική Νόσος. ESC/ESH 2013

Υπέρταση και συνοσηρότητες 100 Επίπτωση ΑΥ (%) 80 60 40 20 0 Χωρίς νόσο Υπερλιπιδαιµ ΜΣ ΣΔ ΧΝΑ ΑΕΕ ΧΚΑ ΠΑ ΣΝ Arch Intern Med 2007

Υπέρταση και συνοσηρότητες Επίπτωση ΑΥ (%) 100 80 60 40 20 53.5 23.1 ** 51.8 59.3 ** 54.8 61.5 ** ** 76.1 81.8 76.8 60.5 ** ** ** ** 65.9 69.5 68.2 71.4 69.3 73.7 67.2 73 0 Χωρίς νόσο Υπερλιπιδαιµ ΜΣ ΣΔ ΧΝΑ ΑΕΕ ΧΚΑ ΠΑ ΣΝ Arch Intern Med 2007

Στους περισσότερους ασθενείς, οι παράγοντες κινδύνου αλληλεπικαλύπτονται Διαχείριση και αντιµετώπιση υπερτασικού µε µεταβολικές συννοσηρότητες Υπερλιπιδαιµία Σακχαρώδης Διαβήτης Μεταβολικό σύνδροµο Arch Intern Med 2007

Ηλικία Γονίδια Αντίσταση στην Ινσουλίνη Λιπίδια ΑΠ Glu Καρδιοµεταβολικός κίνδυνος Ηλικία, Έθνος, Φύλο, Οικογενειακό ιστορικό

Ηλικία Γονίδια Παχυσαρκία Αντίσταση στην Ινσουλίνη Λιπίδια ΑΠ Glu Καρδιοµεταβολικός κίνδυνος Ηλικία, Έθνος, Φύλο, Οικογενειακό ιστορικό

Ηλικία Αντίσταση στην Ινσουλίνη Λιπίδια ΑΠ Glu Γονίδια Παχυσαρκία Καρδιοµεταβολικός κίνδυνος Δυσλιπιδαιµία LDL ApoB HDL Trigly. Ηλικία, Έθνος, Φύλο, Οικογενειακό ιστορικό

Ηλικία Αντίσταση στην Ινσουλίνη Λιπίδια ΑΠ Glu Γονίδια Παχυσαρκία Καρδιοµεταβολικός κίνδυνος Δυσλιπιδαιµία LDL ApoB HDL Trigly. Ηλικία, Έθνος, Φύλο, Οικογενειακό ιστορικό Φλεγµονή, υπερπηκτικότητα

Ηλικία Αντίσταση στην Ινσουλίνη Λιπίδια ΑΠ Glu Γονίδια Παχυσαρκία Καρδιοµεταβολικός κίνδυνος Δυσλιπιδαιµία LDL ApoB HDL Trigly. Ηλικία, Έθνος, Φύλο, Οικογενειακό ιστορικό Υπέρταση Φλεγµονή, υπερπηκτικότητα

Ηλικία Αντίσταση στην Ινσουλίνη Λιπίδια ΑΠ Glu Γονίδια Παχυσαρκία Καρδιοµεταβολικός κίνδυνος Δυσλιπιδαιµία LDL ApoB HDL Trigly. Ηλικία, Έθνος, Φύλο, Οικογενειακό ιστορικό Κάπνισµα Φυσική δραστηριότητα Διατροφή Υπέρταση Φλεγµονή, υπερπηκτικότητα

Ηλικία Αντίσταση στην Ινσουλίνη Λιπίδια ΑΠ Glu Γονίδια Παχυσαρκία Καρδιοµεταβολικός κίνδυνος Δυσλιπιδαιµία LDL ApoB HDL Trigly. Ηλικία, Έθνος, Φύλο, Οικογενειακό ιστορικό Κάπνισµα Φυσική δραστηριότητα Διατροφή Σ. Διαβήτης Υπέρταση Φλεγµονή, υπερπηκτικότητα

Ηλικία Αντίσταση στην Ινσουλίνη Λιπίδια ΑΠ Glu Γονίδια Παχυσαρκία Δυσλιπιδαιµία LDL ApoB HDL Trigly. Ηλικία, Έθνος, Φύλο, Οικογενειακό ιστορικό Κάπνισµα Φυσική δραστηριότητα Διατροφή Σ. Διαβήτης Υπέρταση Φλεγµονή, υπερπηκτικότητα

Ηλικία Αντίσταση στην Ινσουλίνη Λιπίδια ΑΠ Glu Γονίδια Παχυσαρκία Αντίσταση στην Ινσουλίνη Δυσλιπιδαιµία LDL ApoB HDL Trigly. Ηλικία, Έθνος, Φύλο, Οικογενειακό ιστορικό Κάπνισµα Φυσική δραστηριότητα Διατροφή Σ. Διαβήτης Υπέρταση Φλεγµονή, υπερπηκτικότητα

Παχυσαρκία στις ΗΠΑ 1985 (*BMI 30) No Data <10% 10% 14% (Behavioral Risk Factor Surveillance System, Centers for Disease Control)

Παχυσαρκία στις ΗΠΑ 1990 (*BMI 30) No Data <10% 10% 14%

Παχυσαρκία στις ΗΠΑ 1995 (*BMI 30) No Data <10% 10% 14% 15% 19%

Παχυσαρκία στις ΗΠΑ 2000 (*BMI 30) No Data <10% 10% 14% 15% 19% 20

Παχυσαρκία στις ΗΠΑ 2003 (*BMI 30) No Data <10% 10% 14% 15% 19% 20% 24% 25% Behavioral Risk Factor Surveillance System, CDC

Αντίσταση στην ινσουλίνη κεντρική παχυσαρκία

Αντίσταση στην ινσουλίνη κεντρική παχυσαρκία Glu

Αντίσταση στην ινσουλίνη κεντρική παχυσαρκία Glu ΑΠ

Αντίσταση στην ινσουλίνη κεντρική παχυσαρκία Glu ΑΠ Λιπίδια

Αύξηση καρδιαγγειακής νοσηρότητας και θνητότητας Αντίσταση στην ινσουλίνη κεντρική παχυσαρκία Glu ΑΠ Λιπίδια

Στόχοι Θεραπείας Επίτευξη στόχων Αρτηριακής πίεσης Γλυκαιµικού προφίλ Λιπιδαιµικού προφίλ

Στόχοι Θεραπείας Επίτευξη στόχων Αρτηριακής πίεσης Γλυκαιµικού προφίλ Λιπιδαιµικού προφίλ ESC 2012

Στρατηγική παρέµβασης αναλόγα µε ολικό ΚΑ κίνδυνο και επίπεδα LDL-C EJH 2011;32 (14): 1769-1818

Στόχος Αρτηριακής πίεσης 2007 ESH/ESC Οδηγίες Γενικό υπερτασικό πληθυσµό Υψηλού κκ ασθενείς Όριο Στόχος 140/90 < 140/90 130/85 < 130/80 Στόχος ελαστικός

INVEST (CAD pts) ONTARGET (high risk pts, mainly with CAD) TNT (CAD pts) CV events (%) Adjusted HR CV events (%) Adjusted HR 110 >110 to 120 >120 to 130 >130 to 140 >140 to 150 >150 to 160 >160 On-treatment SBP (mmhg) VALUE (High risk pts) On-treatment SBP (mmhg) Cardiac events (%) CV events (%) < 120 >120 to 130 >130 to 140 >140 to 150 >150 to 160 >160 to 170 >170 to 180 180 On-treatment SBP (mmhg) 60 61-70 71-80 81-90 91-100 > 100 On-treatment DBP (mmhg)

Επιτευχθείσα ΣΑΠ σε µελέτες και αποτέλεσµα Διαβήτης Καρδιαγγειακή νόσος ΑΕΕ ΣΝ 170 160 Active treatment Όφελος Χωρίς όφελος 160 150 Όφελος Active treatment 150 Χωρίς όφελος Όφελος Χωρίς όφελος ΣΑΠ (mmhg) 150 140 130 145 145 144 139 153 134 134 132 128 140 143 141 133 ΣΑΠ (mmhg) 140 130 120 143 132 136 135 128 124 136 122 130 124 129 120 119 110 110 HOT UKPDS S. Eur ADV ABCD IDNT SHEP HOPE PROG REN HT NT IR IDNT NAV ACRD AM predm 100 PATS PROG ACC PROF HOPECAM-AM EU TR PREV CAM-EN ACT PEA Zanchetti Α et al; J Hypertens 2009 Mancia et al., J Hypertens 2009

ΑΠ και ΚΑ συµβάντα στην ACCORD ΣΑΠ Πρωτεύον στόχος (mmhg) 140 Μη εντατική M.O: 133.5 mmhg 1.0 ΚΚ Συµβάντα 0.2 Μη εντατική 130 0.8 0.6 0.1 Εντατική 0.0 120 0.4 0 1 2 3 4 5 6 7 8 110 Εντατική µείωση Μ.Ο: 119.3 mmhg 0.2 P = 0.20 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Έτη από τυχαιοποίηση 0.0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Έτη Mean no. of medications prescribed Intensive Standard No. of patients Intensive Standard 3.2 1.9 2174 2208 3.4 2.1 2071 2136 3.4 2.1 1973 2077 3.5 2.2 1792 1860 3.5 2.2 1150 1241 3.5 2.3 445 504 3.4 2.3 156 203 3.4 2.3 156 201 ΔΑΠ: 70 έναντι 62 mm Hg The ACCORD Study Group, NEJM 2010

Σχετικός κίνδυνος για ΑΕΕ / ΕΜ στην ACCORD HR RR P Μη θανατηφόρο ΟΕΜ 0.87 0.25 ΑΕΕ 0.59 0.01 0.5 1.0 2.0 Υπέρ εντατικής θεραπείας Υπέρ µη εντατικής θεραπείας Intensive: SBP 119.3 mmhg Standard: SBP 133.5 mmhg The ACCORD Study Group, NEJM 2010

UKPDS: Εντατικός έναντι κλασικός έλεγχος ΑΠ 180 160 Κλασικός έλεγχος ΑΠ 0 ΑΕΕ Κάθε τελικό ΣΔ σηµείο Θάνατοι µικροαγγειακές επιπλοκές mmhg 140 100 80 60 Εντατικός έλεγχος Κλασικός έλεγχος ΑΠ Εντατικός έλεγχος 0 2 4 6 8 Έτη από τυχαιοποίηση % µείωση ΣΚ -10-20 -30-40 -50 44% * 24% * 32% * 37% Αυστηρός έλεγχος ΑΠ (Μ.Ο: 144/82 mmhg) * Bakris GL, et al. Am J Kidney Dis. 2000.

ESC/ESH 2013 ESC/ESH 2013

Θεραπευτική αγωγή Υγιεινοδιαιτητικές αλλαγές Φαρµακευτική αγωγή

Υγιεινοδιαιτητικές αλλαγές Μεταβολή Απώλεια βάρους Υιοθέτηση υγιεινής δίαιτας Μείωση πρόσληψης άλατος Φυσική δραστηριότητα Μείωση πρόσληψης Μείωση ΣΑΠ (εύρος) 5 20 mmhg/10 kg 8 14 mmhg 2 8 mmhg 4 9 mmhg 2 4 mmhg JNC 7 Report. JAMA. 2003

Υγιεινοδιαιτητικές αλλαγές και επίπτωση Σακχαρώδους διαβήτη Σχετικός κίνδυνος εµφάνισης Διαβήτη 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 Υγιεινοδιαιτητικές αλλαγές Οµάδα ελέγχου 0 1 2 3 4 5 6 Έτη N Engl J Med 2001

Επίπτωση Σακχαρώδη Διαβήτη Μείωση ΣΚ 31% Μετφορµίνη 58% Υ. αλλαγές Εικονικό Φ(n=1082) Μετφορµίνη (n=1073, p<0.001 vs. Placebo) Υγιεινοδιαιτητικές αλλαγές (n=1079, p<0.001 vs. Μετφορµίνη, p<0.001 vs. Εικονικό Φ) The DPP Research Group, NEJM 346:393-403, 2002

Άσκηση και παράγοντες κινδύνου σε ασθενείς µε ΣΔ Di Loreto et al. Diabetes Care. Chun-Ja et al. Int Kirk J et N al. Diabetolo gia 2004 R CT R CT R CT 2 Έτη 3 µήνε ς 1 έτος -30 min οδηγίες άσκησης από Γ.Ι. -Τηλ υποστήριξης &15min επανεκτίµηση κάθε 3 µήνες -Οµάδα ελέγχου: περιοδική παρακολούθηση κάθε 3 µήνες -60 µε 90 λεπτά οδηγίες άσκησης -Τηλ επικοινωνία 2x/εβδοµάδα -30min οδηγίες άσκησης κατά την ένταξη & 6 µήνες -Τηλ επικοινωνία 1 και 3 µήνες -Οµάδα ελέγχου: Απλές οδηγίες άσκησης κατά την ένταξη HBA1c BMI HBA1c Stage HBA1c ΣΑΠ Chol

Επίδραση της µεσογειακής δίαιτας στους παράγοντες κινδύνου JACC 2011:1299 313

ESC/ESH 2013

Φαρµακευτική αγωγή ACE BB HTN ARBS D CCB

ESC/ESH 2013

Νέο-εµφανιζόµενος Διαβήτης Unadjusted Hazard ratio (95% CI) Νέο-εµφανιζόµενος Διαβήτης LIFE 0.50 0.70 1.45 2.00 Υπέρ Λοσαρτάνης Υπέρ Ατενολόλης Νέο-εµφανιζόµενος Διαβήτης ASCOT-BPLA 0.69 (0.63-0.77) 0.50 0.70 1.00 1.45 2.00 Υπέρ Αµλοδιπίνη ± Περινδοπρίλη Υπέρ Ατενολόλη ± Θειαζίδη Dahlöf B et al. Lancet. 2002 Lancet. 2005.

Μελέτη ALLHAT: Επίπτωση νέοεµφανιζόµενου ΣΔ στα 4 έτη P =.04 P.001 % 11.6% 9.8% 8.1% Χλωροθαλιδόνη Αµλοδιπίνη Λισινοπρίλη ALLHAT Officers and Coordinators. JAMA. 2002

Αντιυπερτασικά φάρµακα και νέο-εµφανιζόµενος Διαβήτης Μελέτη Θεραπεία Διάρκεια έτη Νεοεµφανιζόµενος Διαβήτης p-value CAPPP ACE-I vs BB/D 6.1 6.5 vs 7.3 < 0.05 NORDIL CCB vs BB/D 4.5 4.3 vs 4.9 0.14 INSIGHT CCB vs D 3.5 5.4 vs 7.0 < 0.05 HOPE ACE-I vs placebo 4.5 3.6 vs 5.4 < 0.001 LIFE ARB vs BB 4.8 6.0 vs 8.0 < 0.001 SCOPE ARB vs D 3.7 4.9 vs 6.0 0.09 ALLHAT ACE-I vs CCB vs D 4.9 8.1 vs 9.8 vs 11.6 < 0.05 ALPINE ARB vs D 1.0 0.5 vs 4.1 < 0.05 INVEST IECA/BCC vs BB/D 2.7 7.0 vs 8.2 < 0.01

Νέο-εµφανιζόµενος Διαβήτης Franz H. Messerli et al. Circulation. 2008

Λιπιδαιµικό προφίλ και β-αποκλειστές, διουρητικά Jacobson TA et al; Journal of Clinical Lipidology 2014

ESC/ESH 2013

Επίδραση της Καρβεδιλόλης και της Μετοπρολόλης στη HbA 1C σε ασθενείς µε ΣΔ τύπου ΙΙ Εικονικό Φ G Bakris et al;jama 2004 Stears AJ et al; Hypertension 2012

Β Αποκλειστές και µεταβολικοί παράµετροι Atenolol Carvedilol Giuliano D;Ann Intern Med 1997

Νεµπιβολόλη και νεοεµφανιζόµενος διαβήτης 2.1 2.1 Event rate % per year 2.0 1.9 1.8 1.8 1.7 Placebo Nebivolol Agabiti-Rosei E, et al. Drugs 2007

Νεµπιβολόλη και λιπιδαιµικό προφιλ 20.0 16.3 15.0 Μεταβολή στα λιπίδια 10.0 5.0 0-5.0-4.6-2.4-2.7 8.7-2 -10.0-15.0 Ατενολόλη -10.1-11.5 TC LDL-C LDL-C/HDL-C TG Νεµπιβολόλη Pesant Y et al. Am J Ther 1999.

Β αποκλειστές και ευαισθησία στην ινσουλίνη Σελιπρολόλη 35% Καρβεδιλόλη Λαβεταλόλη 10% 13% -17% Πινδολόλη -21% Μετοπρολόλη -22% Ατενολόλη -33% Προπρανολόλη -40-30 -20-10 0 10 20 Jacob S et al; Am J Hypertens 1998

ΣΔ: Αυστηρός έλεγχος Glu έναντι ΑΠ και καρδιαγγειακά αποτελέσµατα στη µελέτη UKPDS 0 5% ΑΕΕ Κάθε τελικό σηµείο ΣΔ Θάνατοι µικροαγγειακές επιπλοκές -10 12% 10% % µείωση ΣΚ -20-30 24% * 32% 32% -40-50 44% * *P <0.05 έναντι εντατικού ελέγχου γλυκόζης Εντατικός έλεγχος γλυκόζης (Στόχος<108 mg/dl) * 37% * Εντατικός έλεγχος ΑΠ (ΜΟ: 144/82 mmhg) Bakris GL, et al. Am J Kidney Dis. 2000

ESC/ESH 2013

Συνδυασµός υπογλυκαιµικών και αντιυπερτασικών φαρµάκων Ευαισθησία στην ινσουλίνη υπογλυκαιµία τη γλυκογονόλυση σε υπογλυκαιµία Ενεργοποίηση α αδρ υποδοχέων Υπέρταση BB Αφυδάτωση γαλακτική οξέωση D ACE HTN CCB Ευαισθησία στην ινσουλίνη υπογλυκαιµία ARBS Νιφεδιπίνη απορρόφηση και συγκέντρωση µετφορµίνης

ESC/ESH 2013 ESC/ESH 2013

Σας ευχαριστώ πολύ