Κώστας Τσιούφης Αναπληρωτής Καθηγητής Καρδιολογίας Παν/μίου Αθηνών

Transcript

1 Κώστας Τσιούφης Αναπληρωτής Καθηγητής Καρδιολογίας Παν/μίου Αθηνών

2 I have received travel expenses or Research Grant or honoraria fees from the following: Medtronic, St. Jude Medical, Bayer, Novartis, Astra-Zeneca, Boehringer In, Pfizer, Chiesi, Pharmanel, Sanofi,Vianex, Win-Medica, ELPEN, Lilly

3 Στατίνες LDL χοληστερόλη Καρδιαγγειακός κίνδυνος

4 χωρίς ΣΝ, συμπεριλαμβανομέν ων των ασθενών με ΚΑ = καρδιαγγειακός, ΟΣΣ = οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, IMPROVE-IT = Improved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial. ΣΝ = στεφανιαία νόσος, 1. Grundy SM et al. Circulation. 2004;110: Cannon CP et al. Am Heart J. 2008;156: Cannon CP et al. N Engl J Med. 2004;350:

5 Approximately 2 out of 10 events are prevented with statins per ~39 mg/dl reduction. suggesting that reduction of LDL cholesterol by Lancet mg/dl would reduce risk by about 40 50%

6 Όσο πιο χαμηλά τα επίπεδα της LDL- C υπάρχει περαιτέρω όφελος?

7

8 Η μείωση του απόλυτου κινδύνου με τις στατίνες εξαρτάται από: Τη μείωση LDL σε mg/dl Τις αρχικές συγκεντρώσεις της LDL Laufs U et al. Eur Heart J. 2014;doi: /eurheartj/ehu228.

9 Εζετιμίμπη IMPROVE-IT Αναστολείς PCSK9

10 Oδηγίες για την υπερλιπιδαιμία Ευρωπαϊκές Στόχος της LDLχ Αμερικανικές <70 mg/dl <100 mg/dl Ελάττωση 50% <115 mg/dl <160 mg/dl Ελάττωση 30-50% Μοντέλα SCORE: 10ετής κίνδυνος 10ετής κίνδυνος για υπολογισμού για θανατηφόρα σύνολο καρδιαγγειακών κινδύνου (θαν. + μη θαν.) Με τις Αμερικανικές Οδηγίες πολύ μεγαλύτερος πληθυσμός πρωτογενούς πρόληψης πρέπει θα λάβει στατίνη

11 Απουσία φαρμάκων που αυξάνουν την HDLχ και βελτιώνουν την αντιαθηρογόνο συμπεριφορά της Διαβητογόνος δράση των στατινών

12

13 Ανδρας 45 ετών Ολική χολ 235mg/dl ΣΑΠ 150mmHg Καπνιστής Hellenic Journal of Atherosclerosis 2014;5(3):

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27 Ποια στατίνη είναι η καταλληλότερη? Θα επηρεάσει την απόφασή μας >η χαμηλή τιμή της HDL > Ο κίνδυνος μελλοντικού ΣΔ?

28 n Στατίνη Εικ. φάρμ. ή μάρτυρας ,14 (0,89-1,46) 7,07% HPS ,15 (0,98-1,35) 13,91% 4S ,03 (0,84-1,28) 8,88% 1,11 (0,97-1,26) 22,80% OR (95% CI) Βάρος(%) Ατορβαστατίνη ASCOT-LLA Σιμβαστατίνη Υποσύν. (I2=0,0%, p=0,445) Ροσουβαστατίνη JUPITER ,26 (1,04-1,51) 11,32% CORONA ,14 (0,84-1,55) 4,65% GISSI HF ,10 (0,89-1,35) 9,50% 1,18 (1,04-1,33) 25,46% 0,5 1,0 2,0 4,0 8,0 Μειωμένος κίνδυνος διαβήτη Αυξημένος κίνδυνος διαβήτη ,79 (0,58-1,10) 4,24% Υποσύν. (I2=0,0%, p=0,607) Πραβαστατίνη WOSCOPS 5974 LIPID PROSPER MEGA Sattar et al. Lancet 2010; 375: ,91 (0,71-1,17) 6,53% 1,32 (1,03-1,69) 6,94% 1,07 (0,86-1,35) 8,03%

29 Μεταβολικό σύνδρομο Γλυκόζη νηστείας 5,55 mmol/l (100 mg/dl) ΔΜΣ 30 kg/m2 HbA1c >6% Ν 7316 Ο Ν 5504 Ο Ν 6637 Ο Ν 3008 Ο Ροσουβαστατίνη Ανώτερη Κατώτερη Ροσουβαστατίνη Ν Ο Ροσουβαστατίνη Ανώτερη Κατώτερη Ανώτερη Κατώτερη Ανώτερη Κατώτερη *JUPITER: Justification for Use of statins in Prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin (Αιτιολόγηση της χρήσης των στατινών στην πρόληψη: μια μελέτη παρέμβασης για την αξιολόγηση της ροσουβαστατίνης) Οποιοσδήποτε παράγοντας κινδύνου Ροσουβαστατίνη Ροσουβαστατίνη Ανώτερη Κατώτερη Ridker et al. Lancet 2012;380:565-71

30 Ασθενείς με νεοεμφανιζόμενο διαβήτη (%) 25 Απουσία χαρακτηριστικού Παρουσία χαρακτηριστικού Γλυκόζη νηστείας >100 mg/dl Τριγλυκερίδια >150 mg/dl ΔΜΣ >30kg/m2 Ιστορικό υπέρτασης Waters et al. JACC. 2011;57(14): *TNT: Treat to New Targets (Θεραπεία έως νέους στόχους)

31 Μελέτη TNT * (n=7.595) Παράγ. κινδ. Επίπτωση % HR (95% CI) 0 1,46 1,00 1 4,54 3,19 2 9,89 3 Μελέτη IDEAL* (n=7.595) Τιμή P Επίπτωση % HR (95% CI) 1,55 1,00 <0,0001 4,37 2,89 7,15 <0,0001 8,10 19,6 14,91 <0, ,0 25,40 <0,0001 Σύνολο 8,68 Επίπτωση % HR (95% CI) 2,06 1,00 <0,0001 4,51 2,23 0,0034 5,48 <0,0001 8,39 4,28 <0, ,9 10,54 <0, ,8 8,58 <0, ,8 18,78 <0, ,3 20,16 <0,0001 5,99 Τιμή P Μελέτη SPARCL* (n=3.803) Τιμή P 7,39 Waters et al. JACC 2011;57:1535 *TNT: Treat to New Targets (Θεραπεία έως νέους στόχους), SPARCL: Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (Πρόληψη του εγκεφαλικού επεισοδίου μέσω επιθετικής μείωσης των επιπέδων χοληστερόλης), IDEAL: Incremental Decrease in End Points Through Aggressive Lipid Lowering (Σταδιακή μείωση των καταληκτικών σημείων μέσω επιθετικής μείωσης των λιπιδίων)

32 Περιστατικά/Σύνολο, Αρ. (%) Εντατική δόση Μέτρια δόση OR (95% CI) PROVE IT-TIMI /1707 (5,9) 99/1688 (5,9) 1,01 (0,76-1,34) A to Z 65/1768 (3,7) 47/1736 (2,7) 1,37 (0,94-2,01) TNT 418/3798 (11,0) 358/3797 (9,4) 1,19 (1,02-1,38) IDEAL 240/3737 (6,4) 209/3724 (5,6) 1,15 (0,95-1,40) SEARCH 625/5398 (11,6) 587/5399 (10,9) 1,07 (0,95-1,21) 1449/ (8,8) 1300/ (8,0) 1,12 (1,04-1,22) Διαβήτης Συγκεντρωτικός λόγος πιθανοτήτων Ετερογένεια: I2=0%, p=0,60 0,5 1,0 2,0 Λόγος πιθανοτήτων (95% CI) PROVE-IT: ατορβαστατίνη 80 mg έναντι πραβαστατίνης 40 mg, A to Z: σιμβαστατίνη 40/80 mg έναντι 20 mg, TNT: ατορβαστατίνη 80 mg έναντι 10 mg, IDEAL: ατορβαστατίνη 80 mg έναντι σιμβαστατίνης 20 mg, SEARCH: σιμβαστατίνη 80 mg έναντι 20 mg Preiss et al. JAMA 2011;305:

33 1. Προστασία των παγκρεατικών ß-κυττάρων Η HDL προλαμβάνει την απόπτωση των ß-κυττάρων που προκαλείται από την αυξημένη γλυκόζη1 Η LDL-C μειώνει την έκκριση ινσουλίνης από τα ß-κύτταρα / τον πολλαπλασιασμό των ß-κυττάρων, οδηγώντας σε μεταβολή της έκκρισης ινσουλίνης Ευαισθησία των παγκρεατικών ß-κυττάρων στη γλυκόζη Η HDL μπορεί να επηρεάσει την ομοιοστασία της γλυκόζης μέσω μηχανισμών που περιλαμβάνουν έκκριση ινσουλίνης, ενίσχυση της ευαισθησίας στην ινσουλίνη και άμεση πρόσληψη γλυκόζης από τους μυς4 3. Αντίσταση στην ινσουλίνη Τα επίπεδα των μεταφερόμενων από LDL-C κεραμιδίων αυξάνονται στο ΣΔΤ2 και τα επίπεδα συσχετίζονται με αντίσταση στην ινσουλίνη5 Οι στατίνες εξομαλύνουν την ωρίμανση των λιποκυττάρων, διαταράσσοντας έτσι την ανοχή στη γλυκόζη και προκαλώντας αντίσταση στην ινσουλίνη6 1. Rutti et al. Endocrinology 2009;150:4521

34

35 Μια ανοιχτή, τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη μελέτη για την αξιολόγηση της επίδρασης της πιταβαστατίνης στο νεοεμφανιζόμενο ΣΔ σε έναν πληθυσμό με διαταραγμένη ανοχή στη γλυκόζη (IGT) Υπόθεση της μελέτης: Yamazaki et al. Diabetol Int Published online August

36

37

38

39 Σε ασθενείς με υψηλό CV κίνδυνο, τα οφέλη Οι ασθενείς με χαμηλό CV κίνδυνο και από τη λήψη στατινών υπερτερούν του υψηλού κινδύνου για ΣΔ θα πρέπει να μικρότερου κινδύνου ανάπτυξης ΣΔ ενθαρρύνονται να τροποποιήσουν το Το καθαρό όφελος της υψηλής δόσης στατινών προφίλ κινδύνου τους, κάνοντας αλλαγές εξακολουθεί να υπερτερεί του σχετικού κινδύνου στον τρόπο ζωής για ΣΔ σε ασθενείς με υψηλό CV κίνδυνο Ασθενείς που αναπτύσσουν ΣΔ κατά τη Σε ασθενείς με υψηλό CV κίνδυνο, οι στατίνες θεραπεία τους με στατίνη θα πρέπει να θα πρέπει να συνταγογραφούνται χωρίς να συνεχίσουν τη θεραπεία σύμφωνα με τις λαμβάνεται υπόψη ο κίνδυνος για ΣΔ κατευθυντήριες οδηγίες και να ενθαρρυνθούν να μειώσουν τον κίνδυνο ανάπτυξης επιπλοκών που σχετίζονται με το ΣΔ (περιλαμβανομένου του CV) κάνοντας αλλαγές στον τρόπο ζωής. Sattar et al. Atherosclerosis Supplements 15 (2014) 1-15

40 Changed the prognosis and lives of millions of cardiovascular patients worldwide

41 Eπίτευξη Θεραπευτικών Στόχων LDL χοληστερόλης Αποδεικτική Ιατρική Εξατομικευμένη Ιατρική Προσωποποιημένη Ιατρική