Σύνδρομο πολυοργανικής. Ιωάννης Κοσκίνας Καθηγητής Παθολογίας-Ηπατολογίας

Σύνδρομο πολυοργανικής ανεπάρκειας Ιωάννης Κοσκίνας Καθηγητής Παθολογίας-Ηπατολογίας

Σύνδρομο πολυοργανικής ανεπάρκειας Η ανεπάρκεια πολλών οργάνων που οφείλεται σε γενικευμένη φλεγμονώδη αντίδρασητου ανθρώπινου οργανισμού σεβλαπτικό παράγοντα (συνήθως λοίμωξη)

Οξεία νεφρική βλάβη Acute Kidney Injury Network (AKIN) Κριτήρια ταχεία εμφάνιση (<48 hrs) μείωση λειτουργίας νεφρού αύξηση κρεατινίνης Απόλυτη αύξηση κρεατινίνης 0.3mg/dl Ποσοτό αύξησης κρεατινίνης 50% μείωση διούρησης <0.5 ml/kg/hr για >6 hrs

Οξεία νεφρική βλάβη Προνεφρικά αίτια αυτορύθμιση νεφρικής αιματικής ροής ΑΠ=70mmHg- χάλαση προσπειραματικών αρτηριολίων) νεφρική βλάβη σε παρατεταμένη κατάσταση

ΟΝΒ - Διάγνωση προνεφρική / HRS νεφρική Ιζημα ούρων Κύλινδροι υαλίνης Ευρήματα Ουρία/Κρεατινίνη >30/1 <20/1 Κλασματική απέκκριση Να <1% >2-3% Οσμωτικότητα ούρων >400 mosm 250-300 mosm Να ούρων <20 meq/l >30 meq/l ΔΔ: Προνεφρική vs HRS έλεγχος για υποβολαιμία αποκλεισμός λοίμωξης χορήγηση κολλοειδοσμωτικών διαλυμάτων ταχέως ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΑΓΓΕΙΟΣΥΣΠΑΣΤΙΚΩΝ (τερλιπρεσσίνη)

Πολυοργανική ανεπάρκεια

Πολυοργανική ανεπάρκεια ARDS

Παθοφυσιολογία ARDS

Glasgow coma scale

Πολυοργανική ανεπάρκεια Καρδιαγγειακή συμμετοχή στο MODS : μείωση περιφερικού αγγειακού τόνου (nitric oxide) αύξηση διαπερατότητας τριχοειδών (capillary leak) διαταραχές αυτορύθμισης της αιμάτωσης σε επίπεδο οργάνου μικροαγγειοπάθεια με στάση και θρόμβωση ιστική υποξία καταστολή μυοκαρδιακής λειτουργίας

Πολυοργανική ανεπάρκεια Θρομβοπενία Λόγω καταστολής παραγωγής Λόγω κατανάλωσης ΔΕΠ: παράτασηinr χαμηλό ινωδογόνο σχιστοκύτταρα στο αίμα +/-αιμορραγικές εκδηλώσεις

S.I.R.S. Systemic Inflammation Response Syndrome ή Σύνδροµο συστηµατικής φλεγµονώδους αντίδρασης απάντηση του οργανισµού σε µια ποικιλία βλαπτικών παραγόντων λοίµωξη, τραύµα, έγκαυµα αιµορραγικό shock κ.α

Το σύνδροµο συστηµατικής φλεγµονώδους αντίδρασης χαρακτηρίζεται απο ιάχυτη Φλεγµονή Ιστική βλάβη Μακριά απο το αρχικό σηµείο φλεγµονής

SIRS Συστηματική φλεγμονώδης αντίδραση, η οποία εμφανίζεται ως συνέπεια σοβαρών κλινικών καταστάσεων Εκδηλώνεται με δύο ή περισσότερα απο τα ακόλουθα εργαστηριακά ευρήματα : Θερμοκρασία > 38 ο C ή < 36 o C Σφύξεις > 90 / min Αναπνοές > 20 / min, ή PaCo2 < 32 mm Hg Λευκά > 12.000 κύτταρα / mm 3 ή < 4.000 κύτταρα / mm 3 ή > 10 % άωρες μορφές

ΣΗΨΗ ή συστηματική φλεγμονώδης αντίδραση στη λοίμωξη : ίδια κριτήρια που αναφέρθηκαν για το SIRS αλλά θα πρέπει να συνυπάρχει πάντοτε ο λοιμώδης παράγοντας Για τη διάγνωση της σήψης δεν είναι απαραίτητο να συνυπάρχει βακτηριαιμία ( παρουσία ζώντων μικροοργανισμών στο αίμα )

ΒΑΡΙΑ ΣΗΨΗ Σήψη συνοδευόμενη απο : Εκδηλώσεις ιστικής υποάρδευσης (γαλακτική οξέωση, ολιγουρία, βυθιότητα ) Ανεπάρκεια οργάνων Υπόταση ( συστολική ΑΠ < 90 mmhg ή μείωση >40% από τη βασική) Γαλακτικό > 4 mmol

ΣΗΠΤΙΚΟ SHOCK Σήψη και υπόταση (< 90 mmhg) που δεν ανταποκρίνεται στην επαρκή χορήγηση υγρών ΑΝΘΕΚΤΙΚΟ SHOCK Υπόταση που δεν ανταποκρίνεται στη χορήγηση υγρών και ινότροπων / αγγειοσυσπαστικών φαρμάκων εντός μίας ώρας

ΣΗΨΗ Πρώτη αιτία θανάτου στις ΜΕΘ σύνδρομο ΠΟΑ ΗΠΑ 751.000 περιπτώσεις βαρειάς σήψης /έτος 55% των ασθενών έχουν υποκείμενο νόσημα Συχνότητα σήψης άνδρες = γυναίκες ηλικία ανοσοκαταστολή μικροβιακή αντοχή Επεμβατικοί καθετήρες προσθετικά υλικά το 2010 = 934.000 το 2020 =1.100.000 νέα περιστατικά με σήψη

Τραύμα Λοίμωξη Σήψη SIRS Εγκαυμα Παγκρεατίτις Αλλες αιτίες

Η σήψη και το μη λοιμώδες SIRS κινητοποιούν τους ίδιους μηχανισμούς βλάβης με τη συμμετοχή των ίδιων κυττάρων και μεσολαβητών. απάντηση του αμυντικού συστήματος με στόχο περιορισμό των βλαβών Όταν ο μηχανισμός ξεφεύγει από τον έλεγχο Από προστατευτικός καταστροφικός

Στον καταρράκτη της φλεγμονής συμμετέχουν πολυμορφοπύρηνα, λεμφοκύτταρα μακροφάγα, αιμοπετάλια μεγάλος αριθμός μεσολαβητών Εισέρχονται στην κυκλοφορία Γενικευμένη βλάβη των ιστών

Μηχανισμοί λοίμωξης/σήψης

Μηχανισμοί λοίμωξης/σήψης Τοξίνες G (-) = λιποπολυσακχαρίτες (LPS) G (+) = πεπτιδογλυκάνες/ λιποπεπτίδια + Toll-like receptors TLR (4 και 2) IRAK MyD88 Γενετικοί NOD2 variants-αναγνώριση muramyl dipeptide Mannose binding lectin ανεπάρκεια TLR2 πολυμορφισμοί TRAF6 NIK IKK NF-kB MAP-kinase Κυτταροκίνες TNF-α, IL-1, IL-6 Φλεγμονώδης απάντηση Οξειδωτικό στρες Ενεργοποίηση πήξης/ ινωδόλυσης Βλάβη στην μικροκυκλοφορία

Συνέπειες διαταραχή αιμόστασης υπόταση ( ΝΟ ) εκτεταμένη βλάβη ενδοθηλίου εξαγγείωση λευκωματίνης οίδημα

Γαλακτική οξέωση Pyruvate + NADH + H+ lactate + NAD Pyruvate : αναέροβιος γλυκόλυση (Embden-Meyerhof pathway) NADH/NAD ratio (redox state) : ρυθµιστής Lactate /pyruvate ratio 1:1 παραγωγή lactate : µυικός ιστός αποµάκρυνση lactate: ήπαρ, νεφρά,..

Γαλακτική οξέωση Αύξηση παραγωγής: υποξία ιστική Μειωµένη αποµάκρυνση: οξέωση Αυξηµένη αναερόβιος γλυκόλυση απάντηση στο στρες παραγωγή ATP Αναστολή οξειδωτικής φωσφορυλίωσης Φάρµακα (µετφορµίνη, αντι-ρετροικά,...)

Γαλακτική οξέωση ιάγνωση ph < 7.35 HCO3 <20 mmol/l Αύξηση Lactate Χάσµα ανιόντων (AG) αυξηµένο (οχι πάντα) (AG) : (ΗCO3) ratio >1 (οχι πάντα)

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΓΑΛΑΚΤΙΚΗΣ ΟΞΕΩΣΗΣ Αιτιολογική (KA, σήψη, καταπληξία...) Υποστήριξη της κυκλοφορίας και του αερισµού Ινότροπα Λευκωµατίνη NaCl 0.9% (?), Ringer/Plasma-Lyte Hb >7g PaO2 >92% CVP 8-12 mmhg Όχι NaHCO 3 (ph <7.2?)- αύξηση CO2και µείωση Ca- Χωρίς ιδιαίτερες αλλαγές στο Κ

Oξεία ηπατική ανεπάρκεια σπάνιο σύνδρομο 2.300-2.800/ετησίως (ΗΠΑ) οξεία και σοβαρή έκπτωση όλων των ζωτικών λειτουργιών του ήπατος Πολυ-οργανική ανεπάρκεια 5-60% των ασθενών επιβιώνουν χωρίς επείγουσα μεταμόσχευση ήπατος θνητότητα μεταξύ 40-100% ανάλογα με την αιτία

Ορισμός εμφάνιση διαταραχών πήξης (INR>1,5) και ηπατικής εγκεφαλοπάθειας σε ασθενή χωρίς προηγούμενο ιστορικό ηπατικής νόσου 1970 Boston- Trey, Davidson 1986 Clichy- Bernuau κεραυνοβόλο υπο-κεραυνοβόλο < 8 εβδομάδες 0-14 ημέρες 15-90 ημέρες 1993 London- O Grady υπεροξεία οξεία υποξεία 0-7 ημέρες 1-4 εβδομάδες 5-12 εβδομάδες ΟΗΑ = σοβαρή οξεία ηπατίτιδα με INR>1.8 (εγκεφαλοπάθεια είναι το «τέλος» )

Η επιδημιολογία της ΟΗΑ διαφέρει στα διάφορα μέρη του κόσμου και αλλάζει διαχρονικά

Αιτίες ΟΗΑ Οξεία ιογενής ηπατίτιδα HAV, HBV, HDV, HCV, HEV Ερπητοϊοί: HSV 1-2, Ιός ανεµευλογιάς, CMV, EBV, HSV-6 Άλλοι ιοί: : Παρβοιός B-19, Αδενο-ιοί, -, Ιοίαιµορραγικούπυρετού, Coxsackie B Οξεία δηλητηρίαση Παρακεταµόλη Μανιτάρια Amanita phalloides Τοξικές ουσίες (ecstasy) Βότανα Οξεία φαρµακευτική ηπατίτιδα Άλλες αιτίες Υποξαιµική ηπατοκυτταρική νέκρωση Θερµοπληξία Αυτοάνοση ηπατίτιδα Γιγαντοκυτταρική ηπατίτιδα Νόσος Wilson Μικροφυσσαλιδώδηςστεάτωση (φάρµακα, σύνδροµο Reye, οξεία λίπωσητου ήπατος κατά την κύηση) Απόφραξη ηπατικών φλεβών Νεοπλασµατική διήθηση του ήπατος Επιπλοκές ηπατικής µεταµόσχευσης Μερική ηπατεκτοµή ρεπανοκυτταρική νόσος Αιµοχρωµάτωση

Aίτια ΟΗΑ (ΙΓΝΑ) 14% 11% HBV 53% HBV λοίµωξη Wilson µανιτάρια Tinea polium 5% 3% 11% 3% ισχαιµική κρυψιγενής φάρµακα

Παθογένεια ΟΗΑ Συρρέουσα νέκρωση ηπατοκυττάρων, υπερπλασία χολαγγειολίων

Συστηµατική δράση µεταβιβαστών που εκκρίνονται από τα κατεστραµµένα ηπατοκύτταρα συσσώρευση τοξινών(αμμωνία και γαλακτικό οξύ) δράση κυτταροκινών-σπλαχνική και συστηματική αγγειοδιαστολή και υπόταση ενεργοποίηση των μηχανισμών 1) της συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης (SIRS) 2) της διάχυτης ενδαγγειακής πήξης (ΔΕΠ) πολυοργανική ανεπάρκεια

Πολυ-οργανική ανεπάρκεια Αιμοδυναμική αστάθεια Εγκεφαλικό οίδημα Λοίμωξη Νεφρική ανεπάρκεια Διαταραχές πήξης Μεταβολικες διαταραχές

Πολυ-οργανική ανεπάρκεια

Αξιολόγηση οξείας ανεπάρκειας οργάνων στη ΜΕΘ

Πολυ-οργανική ανεπάρκεια Table IIPrognosis in multiple organ failure Number of failing systems Mortality (%) 0 < 10 1 0 30 2 20 50 3 40 80 4 60 100 5 or more > 80

Θνητότητα και SOFA score

Πολυ-οργανική ανεπάρκεια Η θεραπεία κατευθύνεται σε δύο άξονες. α) την υποστήριξητων λειτουργιών των ανεπαρκούντων οργάνων (π.χ. μηχανική υποστήριξη της αναπνοής, αιμοκάθαρση) και β) αιτιολογικά(π.χ. αντιβιοτικά, αν το αρχικό αίτιο ήταν μια λοίμωξη-οσον ΤΟ ΔΥΝΑΤΟ ΕΝΩΡΙΤΕΡΑ )

ΤΕΛΙΚΗ ΕΠΙΒΙΩΣΗ ΚΑΙ ΕΓΚΑΙΡΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΩΝ (Kumar A, et al. Crit Care Med 2006, 34: 1589) 100 % ασθενώ ών 80 60 40 20 0 0-0.99 1-1.99 2-2.99 3-3.99 4-4.99 5-5.99 6-6.99 Χρόνος (ώρες) από την εγκατάσταση υπότασης