Οξεία ηπατική ανεπάρκεια

Transcript

1 Πρακτική προσέγγιση ασθενών με Οξεία ηπατική ανεπάρκεια Melanie Deutsch Επίκουρη Καθηγήτρια Παθολογίας-Ηπατολογίας 2 η Παθολογική Κλινική ΕΚΠΑ Ιπποκράτειο Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών

2 ΟΗΑ- Εισαγωγή Ορισμός: INR>1,5 και ηπατική εγκεφαλοπάθεια χωρίς ιστορικό χρονίας ηπατικής νόσου < 26 εβδομάδες σπάνιο κλινικό σύνδρομο οξεία, σοβαρή έκπτωση όλων των ζωτικών λειτουργιών του ήπατος πολυοργανική ανεπάρκεια επείγουσα μεταμόσχευση ήπατος θνητότητα % ανάλογα με την αιτία AASLD guidelines 2011

3 Αίτια ΟΗΑ Οξεία ιογενής ηπατίτιδα HAV, HBV, HDV, HCV, HEV Ερπητοϊοί: HSV 1-2, VZV, CMV, EBV, HSV-6 Παρβοιός B-19, Αδενο-ιοί, Ιοί αιμορραγικού πυρετού, Coxsackie B Δηλητηρίαση Παρακεταμόλη Μανιτάρια Τοξικές ουσίες Βότανα Φάρμακα Άλλες αιτίες Υποξαιμική ηπατοκυτταρική νέκρωση Θερμοπληξία Αυτοάνοση ηπατίτιδα Γιγαντοκυτταρική ηπατίτιδα Νόσος Wilson Μικροφυσσαλιδώδης στεάτωση (σύνδρομο Reye, οξεία λίπωση του ήπατος κατά την κύηση) Απόφραξη ηπατικών φλεβών Νεοπλασματική διήθηση του ήπατος Επιπλοκές ηπατικής μεταμόσχευσης Μερική ηπατεκτομή Δρεπανοκυτταρική νόσος Αιμοχρωμάτωση, Γαλακτοσαιμία, Τυροσιναιμία

4 OHA αντιμετώπιση 1. Ιστορικό, κλινική εξέταση, εργαστηριακά Αναγνώριση του συνδρόμου Πιθανή αιτία Ορισμός βαρύτητας 2. Θεραπευτική αντιμετώπιση Πρώτες βοήθειες Ειδική θεραπεία Απόφαση για παραπομπή για μεταμόσχευση Συντηρητική αγωγή Αντιμετώπιση επιπλοκών

5 Το ιστορικό Συνήθως μικρής διάρκειας Από συγγενή Συμπτώματα μη ειδικά : ανορεξία, ναυτία, έμετοι, κοιλιακό άλγος Ερωτήσεις για έκθεση σε ιούς, φάρμακα, τοξίνες CLUES Διάρροια, έμετοι, δυσπεψία δηλητηρίαση από μανιτάρια Πρόσφατο σοκ, αρρυθμία-ισχαιμική ηπατίτιδα Ιστορικό κακοήθη νοσήματος διήθηση, Budd Chiari

6 Κλινική εξέταση Οχι στίγματα χρόνιας ηπατικής νόσου Όχι πάντα ίκτερος Ήπια ευαισθησία δεξιού υποχονδρίου Μειωμένη ηπατική αμβλύτητα = μεγάλη ηπατοκυτταρική καταστροφή Ηπατομεγαλία αρχή ιογενούς ηπατίτιδας, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, οξύ Budd-Chiari, διήθηση Διαταραχές επιπέδου συνείδησης (ΗΕ σταδίου )

7 Εργαστηριακή διερεύνηση Χρ. Προθρομβίνης Γενική αίματος Βιοχημικός έλεγχος Αέρια αίματος, γαλακτικό οξύ Διασταύρωση (Ομάδα αίματος!!) Αμμωνία Επίπεδα παρακεταμόλης Τοξικολογικές Anti-HAV-IgM, HBsAg, antihbc-igm, anti-hev, anti-hcv Τεστ κυήσεως Αντί-HIV Δείκτες αυτοανοσίας (ΑΝΑ, ΑSMA, ανοσοσφαιρίνες) Επίπεδα κυανοπλασμίνης ορού

8 Όλοι οι ασθενείς με κλινική ή εργαστηριακή εικόνα σοβαρής οξείας ηπατίτιδας Χρόνος προθρομβίνης Αν το INR>1,5 Παρακολούθηση Αν INR αυξανόμενο ή διαταραχές επιπέδου συνείδησης!!!!!! Τότε = ΟΗΑ

9 Τα τρία «R» στο ΤΕΠ Recognize Resuscitate Refer Εγκεφαλοπάθεια σταδίου >3 ΜΕΘ Διασωλήνωση, Levine

10 ΟΗΑ - Βασικό ερώτημα Συντηρητική αντιμετώπιση Αποφυγή άσκοπης μεταμόσχευσης Επείγουσα μεταμόσχευση ήπατος Όχι νωρίς- όχι αργά

11 Λήψη απόφασης - συνεργασία ΕΟΜ 1147 Τσόχα 5, Αμπελόκηποι, Αθήνα τηλ: , fax: Ηπατολόγος! Κρατική Παρέμβαση Μεταφορά σε εξειδικευμένη μονάδα (ΜΕΘ) που να βρίσκεται σε άμεση επαφή με Μεταμοσχευτικό Κέντρο

12 Κατάλληλος χρόνος για επείγουσα μεταμόσχευση? Ορισμός δεικτών που έγκαιρα να προβλέπουν την πιθανότητα της κακής έκβασης από τα αρχικά στάδια νόσου την δυνατότητα της αυτόματης ανάκαμψης της ηπατικής λειτουργίας παρά τον προχωρημένο στάδιο νόσου θετική προγνωστική αξία, Positive Predictive Value: PPV αρνητική προγνωστική αξία Νegative Predictive Value: NPV

13 Κριτήρια King s-college Λονδίνου ΟΗΑ εκτός παρακεταμόλης χρόνος προθρομβίνης >100 δευτερόλεπτα ή τρία από τα παρακάτω πέντε κριτήρια 1) φαρμακευτική ηπατίτιδα ή ηπατίτιδα μη-α, μη-β, 2) ηλικία <11 ή >40 ετών, 3) έναρξη εγκεφαλοπάθειας < 7 ημέρες 4) χρόνος προθρομβίνης > 50 δευτερόλεπτα 5) χολερυθρίνη > 17,5 mg/dl ΟΗΑ από παρακεταμόλη ph < 7,3 ή ταυτόχρονα χρόνος προθρομβίνης > 100 δευτερόλεπτα κρεατινίνη > 3,4 mg/dl και ηπατική εγκεφαλοπάθεια σταδίου 4 O Grady et al. Gastroenterology 1989 Συνολική διαγνωστική αξία - ΑΜ 70-88%, Non-AM 55-95% 23-70% non-am ασθενείς πεθαίνουν χωρίς να πληρούν τα κριτήρια 21 % που πληρούν τα κριτήρια επιβιώνουν χωρίς μεταμόσχευση W. B Du, Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2010

14 Άλλοι προγνωστικοί δείκτες έκβασης χωρίς μεταμόσχευση δυσμενούς Γαλακτικό οξύ (για ACM) Φώσφορο ορού (για ACM) > 3.5 mmol/l > 2.5 mg/dl Bernal W, Lancet 2002 Αμμωνία >150 Chung PY, Liver Transpl 2003 MELD >30 Παράγοντα V (για HBV - Κριτήρια Clichy ) ευνοικής <20% για ηλικία <20 ετών ή < 30% για ηλικία >30 ετών Bernuau J,. Hepatology 1986; αfp Αύξηση στο τριπλάσιο της πρώτες 3 ημέρες ή > 3.9 μ/l Schiodt FV, Liver Transpl. 2006

15 Δυναμική της PT σε ασθενείς με ΟΗΑ/ Amanita phalloides Prothrombin time (sec) patient deceased patient deceased patient transplanted Hours of follow up patient listed and spontaneously recovered two patients recovered Deutsch et. al. J Hepatol 2007

16 Αιτίες και ειδική αντιμετώπιση Παρακεταμόλη Ακετυλκυστείνη ( NAC) Ισχαιμική ηπατίτιδα Αντιμετώπιση αιτίας, Ο 2 Αγγειακή Ηπαρίνη? Αυτοάνοση Πρεδνιζολόνη mg/ημ HBV LAM, Tenofovir? HSV, VZV Amanita phalloides Wilson Οξύ λιπώδες ήπαρ Ακυκλοβίρη Penicillin G D-penicillamine Διακοπή κύησης Δρεπανοκυτταρική νόσος Θερμοπληξία Lassa fever, Crimean Congo Νεοπλασματική διήθηση Budd Chiari Αφαιμαξομετάγγιση cooling ribavirin χημειοθεραπεία TIPPS

17 OHA- Παρακεταμόλη Συχνότερη αιτία Αυξανόμενη επίπτωση στην Δύση Γενετική προδιάθεση? πολυμορφισμός γονιδίων γλουταθειόνης Ατύχημα, απόπειρα (>4g/ημ,), Χρόνια αναλγησία (3-10g για 10 ημ.) Διάγνωση όχι πάντα εύκολη - Clue : + οξεία νεφρική ανεπάρκεια - Iστορικό λήψης (+) 56% - Eπίπεδα ανιχνεύσιμα 77% - Πολύ υψηλό ALT >3500 IU/l 58% Larson et al. Hepatology para cysteinyl acetaminophen (7 ημέρες μετά 20% των άγνωστων αιτιολογίας) Khandelwal N, Hepatology 2011 Παράγοντες κινδύνου Χρόνος έναρξης NAC - αλκοόλ, άλλα φάρμακα (βενζοδιαζεπίνες) - > 40 χρονών

18 ΟΗΑ λόγω ιογενούς λοίμωξης HAV :σπάνια HBV: κυρίως οξεία (όχι υποξεία), HBsAg (-) σε 20%, χαμηλό HBV-DNA, διάγνωση με core IgM Chen et al. Hepatology 2004 HBV-HDV - Συλλοίμωξη - 30% - Επιλοίμωξη - πορεία υποξεία, πρόγνωση χειρότερη HCV: ποτέ (?) HEV: εγκυμοσύνη Ερπετοιοί χωρίς εξάνθημα, PCR!!!, acyclovir Συνήθως: ACM λόγω μιας ίωσης NAC σε όλους τους ασθενείς μπορεί να βοηθήσει

19 NAC σε ΟΗΑ (εκτός παρακεταμόλης) Ν=173 Αυτόματη επιβίωση % P<0, , ,5 27,2 Σύνολο 30,4 Εγκεφαλοπάθεια στάδιου I-II 8,7 22,2 Εγκεφαλοπάθεια στάδιου III-IV NAC Placebo Lee W, AASLD 2008

20 ΟΗΑ HBV Ο ρόλος της λαμιβουδίνης Επιβίωση χωρίς μεταμόσχευση % P<0.01 Τροποποιημένο από Tillman, Liv Int 2011

21 Συντηρητική Αντιμετώπιση ΟΗΑ στη «ΜΕΘ» ΟΗΑ = Σήψη

22 Αιμορραγική διάθεση Μειωμένη συνθετική ικανότητα + ΔΕΠ+ θρομβοπενία Rebalance- Σπάνια αυτόματη αιμορραγία Βιτ. K ( φυτομεναδιόνη 10mg/ ημ για 3 συνεχόμενες ημέρες) Μετάγγιση FFP όχι προφυλακτικά, μόνο σε αιμορραγία και πριν από τη διενέργεια επεμβατικών πράξεων (παρακολούθηση επιπέδου παράγοντα V) Μετάγγιση αιμοπεταλίων Αν σημαντική αιμορραγία ή ΑΙΜ < 10-20,000/mm3 Κρύο- ίζημα αν ΙΝΓ < 100 ΌΧΙ ανασυνδιασμενο παράγοντα VII κίνδυνος θρόμβωσης Πρόληψη αιμορραγίας πεπτικού

23 Θρομβοελαστογραφία Patton et al,

24 Ηπατική εγκεφαλοπάθεια στην ΟΗΑ CT εγκεφάλου!!!!! οίδημα εγκεφαλικός εγκολεασμός = συχνή αιτία θανάτου

25 Ηπατική εγκεφαλοπάθεια - αντιμετώπιση Θέση κεφαλής 30 ο Οχι φυσιοθεραπεία, οχι πολλές αναρροφήσεις Μανιτόλη (0.5-1g/kg) i.v. διατήρηση της οσμωτικής πίεσης πλάσματος mosmol/kg Na + : mmol/l (υπέρτονο NaCl 30%, 5-20 ml/h) Υποθερμία (32-33ºC)- cooling blanket PCO 2 στόχος: mm Hg Όχι δεχαμεθαζόνη Γρήγορη διασωλήνωση σε εγκεφαλοπάθεια σταδίου 3-4 Προποφόλη > midazolam Θεραπεία επιληπτικών κρίσεων με φαινιτοίνη( όχι προληπτικά) Λακτουλόζη, Ριφαξιμίνη.

26 Παρακολούθηση ενδοκράνιας πίεσης ΟΗΑ ΗΕ 3-4 ή NH3> 200 mmol/l ICP monitor CT εγκεφάλου >20 mmhg Mannitol, υπεραερισμός Όχι βελτίωση Υποθερμία, υπέρτονο NaCl!!!!!!!! - Λοίμωξη, αιμορραγία (10%) - Δεν φαίνετε να βελτιώσει την επιβίωση - Καμιά ελεγχόμενη μελέτη Wendon JA et al. Hepatology 2006

27 Αντιμετώπιση αιμοδυναμικής αστάθειας Καλύτερα N/S από Human Albumin

28 Νεφρική βλάβη Συχνή Υπογκαιμία Ηπατονεφρικό Σύνδρομο Οξεία σωλιναριακή νέκρωση Αντιμετώπιση Όγκος, αιμοδυναμικά Όχι νεφροτοξικά Θεραπεία λοιμώξεων Συνεχείς αιμοδιηθηση > αιμοδιάλυση Προσοχή ηπαρίνη, υπονατραιμία, Ca

29 Μεταβολική «απορρύθμιση» αύξηση της κατανάλωσης σε ενέργεια του οργανισμού γλυκόλυση, καταναλώνονται οι αποθήκες γλυκαγόνης η δυνατότητα νεογλυκογέννεσης καταναλώνονται υπερβολικά τα λίπη και οι πρωτεΐνες Συνήθως σοβαρή υπογλυκαιμία Έλεγχος Σακχ. Ορου κάθε 2 ώρες ΣΙΤΗΣΗ!!!!!! Ρινογαστρικός καθετήρας έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία της υπογλυκαιμίας διάλυμα γλυκόζης 10% ή 50% ΟΧΙ υπεργλυκαιμία

30 Συνήθης επιπλοκή = σήψη (βακτηριδιακή, μυκητιασική) Σε 10-80% Μειωμένη :- λειτουργικότητα κυττάρων Kupffer, ουδετερόφιλων, επίπεδα συμπληρώματος Αυξημένη διαπερατότητα εντέρου (G -) ενδοτοξιναιμία Συχνή αιτία θανάτου 10-39% Λήψεις καλλιεργειών (Οχι) προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικών ευρέως φάσματος (?)

31 ΜΕΘ - Monitoring Εκτίμηση ασθενούς 3χ/ημέρα (ζωτικά, νευρολογικά, ούρα) Εξετάσεις αίματος ανά 12 ώρο (ηπατικές, Νa, K, Cl, σάκχαρο, ουρία, κρεατινίνη, γαλακτικό, ph, HCO3, CO2, NH3) Σημαντικό το από που γίνεται η αιμοληψία για την ΝΗ3(% extraction=arterial-venous/arterial) όχι μηριαία Όχι οπωσδήποτε ΚΦΠ, ΕΚΠ (αιμορραγία, λοιμώξεις!!!) προσοχή στην απότομη εγκατάσταση εγκεφαλικού οιδήματος (συχνά βυθοσκόπηση)

32 Βασικές αρχές ΜΕΘ στην ΟΗΑ NAC: νωρίς Διασωλήνωση νωρίς (στην εγκεφαλοπάθεια) Όχι διόρθωση PT Ενεργοποιημένη πρωτείνη C αντένδειξη Αντιβιοτικά όχι προληπτικά αλλά έγκαιρα Αντιμετώπιση υπογλυκαιμίας αλλά προσοχή ΟΧΙ υπεργλυκαιμία pco 2 χαμηλό προσοχή ARDS, υψηλό προσοχή εγκεφαλικό οίδημα Προσοχή υπερυδάτωση = οίδημα less is more keep dry Καλύτερα Swan-Ganz απο ΚΦ Albumine vs saline NEJM 2004 ;350:2247 καλύτερα saline Ναι στη συνεχή νεφροδιάλυση OXI DEXAMETHASONE (όχι βελτίωση, κίνδυνος λοιμώξεων) Επινεφριδιακή ανεπάρκεια??? Χαμηλή δόση υδροκορτιζόνη?? Έγκαιρη και προσεκτική μεταφορά!!!!!

33 Εξωσωματικά συστήματα ηπατικής υποστήριξης MARS - αφαιρεί τοξίνες προσδεμένες σε αλβουμίνη (πόροι 50kD) PROMETHEUS μικρή εμπειρία (μια εργασία στην ΟΗΑ σε 12 ασθενείς) - μηχάνημα πλασμαφαίρεσης μεγάλος όγκος εξωσωματικά - δεν χρήζει αλβουμίνη, πόροι 250 kd αφαιρεί μεγαλύτερη ποσότητα τοξινών αλλά και παράγοντες πήξης (αιμορραγίες-θρομβώσεις ) Κανένα δεν αφαιρεί κυτταροκίνες «απλή» μεγάλου όγκου (10 lt) πλασμαφαίρεση Larsen FS High-volume plasma exchange in patients with acute liver failure: An open randomised controlled trial J Hepatol 2016 Jan;64(1):69-78

34 OHA και επείγουσα μεταμόσχευση ήπατος Μόνη θεραπεία όταν πληρούνται κριτήρια βαρύτητας Καλή πρόγνωση: Paracetamol, HAV, ισχαιμία, AFLP Κακή πρόγνωση: HBV, AIH, Wilson s, Bud-Chiari Αντενδείξεις για μεταμόσχευση Εξωηπατική κακοήθεια Μη ελεγχόμενη σήψη Μη αναστρέψιμη εγκεφαλική βλάβη Μη αναστρέψιμη ανεπάρκεια οργάνων John O Grady. Clin Liver Dis 11:2007

35 Συμπερασματικά ΟΗΑ σπάνιο σύνδρομο- αναγνώριση, διάγνωση αιτίας Αντιμετώπιση σε εξειδικευμένο Κέντρο Καθορισμός αιτίας Ειδική θεραπεία ΜΕΘ Επείγουσα μεταμόσχευση