Δέσμη μέτρων για την πρόληψη βακτηριαιμιών που σχετίζονται με τους Κεντρικούς Φλεβικούς Καθετήρες και Διαχείριση Αποικισμένου Καθετήρα

Σχολή Επιστημών Υγείας Τμήμα Νοσηλευτικής Τρίτη 26 Μαρτίου 2019 12.00 14.00 7 η Θεματική Ενότητα Μάθημα: ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ Ακαδ. Έτος: 2018 2019 Δέσμη μέτρων για την πρόληψη βακτηριαιμιών που σχετίζονται με τους Κεντρικούς Φλεβικούς Καθετήρες και Διαχείριση Αποικισμένου Καθετήρα Θεόδωρος Α. Κατσούλας Επίκουρος Καθηγητής Νοσηλευτικής Μονάδων Εντατικής Θεραπείας Τμήμα Νοσηλευτικής, ΕΚΠΑ Δρ. Ευτυχία Σ. Ευαγγελίδου ΠΕ Νοσηλεύτρια, MSc, MHSc, PhD, Νοσηλεύτρια Επιτήρησης Λοιμώξεων, Γ.Ν.Νέας Ιωνίας «Κωνσταντοπούλειο Πατησίων» E-mail: efeva@nurs.uoa.gr efievaggelidou@gmail.com

Εκπαιδευτικοί Στόχοι Ι, ΘΕ 7 Μετά την ολοκλήρωση της θεματικής ενότητας οι φοιτητές θα γνωρίζουν: πως ορίζονται οι βακτηριαιμίες που σχετίζονται με Κεντρικούς Φλεβικούς Καθετήρες (Κ.Φ.Κ.) (CRBSI - Catheter Related Bloodstream Infection, CLABSI - Central line-associated Bloodstream Infection) ποια είναι η παθογένεση των CLABSI, επιδημιολογικά στοιχεία γιατί είναι σημαντική η πρόληψη των βακτηριαιμιών που σχετίζονται με Κ.Φ.Κ. ποια είναι η δέσμη μέτρων για την πρόληψη βακτηριαιμιών που σχετίζονται με Κ.Φ.Κ. πως επιτηρείται η συμμόρφωση στη δέσμη μέτρων για την πρόληψη βακτηριαιμιών που σχετίζονται με Κ.Φ.Κ. με λίστα ελέγχου (check list) για επιτήρηση εφαρμογής της δέσμης Πως διαχειριζόμαστε έναν αποικισμένο καθετήρα

Κατανομή των Καταγεγραμμένων Νοσοκομειακών Λοιμώξεων στην ΕΕ, PPS 2011-2012 Column1 500.000 νέα επεισόδια το χρόνο Λ.Αναπνευστικού 6,2% 7,7% 13,3% 23,5% Λ. Χειρουργικού πεδίου Λ. Ουροποιητικού 10,7% 19% 19,6% Μικροβιαιμίες Λ.Γαστρεντερικού Συστηματικές λοιμώξεις Άλλες λοιμώξεις www.ecdc.europa.eu

ΕΛΛΑΔΑ: ΚΑΤΑΝΟΜΗ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΩΝ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ, PPS 2011-2012 www.ecdc.europa.eu

ΑΠΟΜΟΝΩΣΗ ΜΙΚΡΟΟΡΓΑΝΙΣΜΩΝ ΣΕ ΕΛΛΗΝΙΚΑ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑ, PPS 2011-2012 www.ecdc.europa.eu

Τι είναι δέσμη μέτρων (Bundles); «Μέτρο Πρόληψης» ορίζεται μια ενέργεια ή ένα σύνολο ενεργειών που λαμβάνονται σκόπιμα για να μειώσουν τον κίνδυνο μιας HCAIs Η Δέσμη Μέτρων (bundle) αποτελεί ένα μικρό, απλό σύνολο τεκμηριωμένων πρακτικών που όταν εκτελούνται συλλογικά και αξιόπιστα έχουν αποδειχθεί ότι βοηθούν στην πρόληψη των HCAIs Η χρήση όλων ή κανενός μέτρου είναι η πηγή της δύναμης των bundles Αποστολοπούλου Ελ., Λοιμώξεις σχετιζόμενες με τη φροντίδα υγείας, 2010

Δέσμη μέτρων (Bundles) 1. Δέσμη μέτρων ελέγχου και πρόληψης διασποράς λοιμώξεων 2. Δέσμη μέτρων για την πρόληψη των βακτηριαιμιών που σχετίζονται με Κεντρικούς Φλεβικούς Καθετήρες (Κ.Φ.Κ.) και Περιφερικούς Φλεβικούς Καθετήρες (Π.Φ.Κ.) 3. Δέσμη μέτρων για την πρόληψη χειρουργικών λοιμώξεων (Surgical Site Infections, SSIs) 4. Δέσμη μέτρων για την πρόληψη λοιμώξεων από ουροκαθετήρα (Catheter Associated Urinary Tract Infections, C.A.U.T.I.) 5. Δέσμη μέτρων για την πρόληψη της πνευμονίας που σχετίζεται με τον αναπνευστήρα (Ventilator Associated Pneumonia, V.A.P.)

Most frequent sites of infection and their risk factors* URINARY TRACT INFECTIONS Urinary catheter Urinary invasive procedures Advanced age Severe underlying disease Urolitiasis Pregnancy Diabetes 34% 13% Most common sites of health care- LACK OF associated infection and the HAND risk factors SURGICAL SITE INFECTIONS underlying the HYGIENE Inadequate antibiotic prophylaxis occurrence of Incorrect surgical skin preparation infections Inappropriate wound care Surgical intervention duration Type of wound Poor surgical asepsis Diabetes Nutritional state Immunodeficiency Lack of training and supervision 17% 14% LOWER RESPIRATORY TRACT INFECTIONS Mechanical ventilation Aspiration Nasogastric tube Central nervous system depressants Antibiotics and anti-acids Prolonged health-care facilities stay Malnutrition Advanced age Surgery Immunodeficiency BLOOD INFECTIONS Vascular catheter Neonatal age Critical care Severe underlying disease Neutropenia Immunodeficiency New invasive technologies Lack of training and supervision *ΕΚΠ. ΥΛΙΚΟ Π.Ο.Υ.

Δέσμη μέτρων (Bundles) 1. Δέσμη μέτρων ελέγχου και πρόληψης διασποράς λοιμώξεων 2. Δέσμη μέτρων για την πρόληψη των βακτηριαιμιών που σχετίζονται με Κεντρικούς Φλεβικούς Καθετήρες (Κ.Φ.Κ.) και Περιφερικούς Φλεβικούς Καθετήρες (Π.Φ.Κ.) 3. Δέσμη μέτρων για την πρόληψη χειρουργικών λοιμώξεων (Surgical Site Infections, SSIs) 4. Δέσμη μέτρων για την πρόληψη λοιμώξεων από ουροκαθετήρα (Catheter Associated Urinary Tract Infections, C.A.U.T.I.) 5. Δέσμη μέτρων για την πρόληψη της πνευμονίας που σχετίζεται με τον αναπνευστήρα (Ventilator Associated Pneumonia, V.A.P.)

Η χρήση ενδαγγειακών συσκευών είναι ευρεία και συμβάλλει στην επιβίωση των ασθενών, ειδικά των βαρέως πασχόντων Οι λοιμώξεις που σχετίζονται με την εφαρμογή τους αποτελούν σημαντική αιτία νοσηρότητας και θνητότητας Οι αιματογενείς λοιμώξεις είναι ένας καλός δείκτης εκτίμησης, όμως ο ορισμός των λοιμώξεων αυτών δεν είναι πάντοτε σαφής και οι μικροβιαιμίες μπορεί να προέρχονται από άλλη εστία λοίμωξης πλην των αγγειακών καθετήρων, οδηγώντας σε υπερδιάγνωση Η αντιμετώπιση των λοιμώξεων αυτών ποικίλλει ανάλογα με το είδος του καθετήρα και του μικροοργανισμού ΚΕΕΛΠΝΟ 2015 Bacuzzi A. et al, Surg Infect;2006:7:65-7

Τα συνηθέστερα παθογόνα σε βακτηριαιμίες σχετιζόμενες με αγγειακούς καθετήρες και CNS, (Coagulase Negative Staphylococcus) Staphylococcus Aureus, αερόβια Gram αρνητικά: Enterobacter sp, Klebsiella Pneumonia, Serratia sp, Acinetobacter Anitratus, Pseudomonas Aeruginosa, E.Coli, Pseudomonas Cepacia και εντερόκοκκοι Candida sp.

Το είδος και η συχνότητα απομόνωσης ποικίλλουν ανάλογα με την επιδημιολογία του νοσοκομείου, το τμήμα (ΜΕΘ, αιματολογική, ογκολογική κλινική) και το είδος των ασθενών Η σωστή λήψη καλλιεργειών είναι σημαντική για την αξιολόγηση των αποτελεσμάτων Η χρήση οινοπνεύματος, χλωρεξιδίνης (>0,5%) και συνδυασμών οινοπνεύματος ή βάμματος ιωδίου για αντισηψία δέρματος σχετίζεται με χαμηλότερα ποσοστά επιμόλυνσης από την ιωδιούχο ποβιδόνη (Betadine) Τα αντισηπτικά διαλύματα με βάση τη χλωρεξιδίνη είναι ΤΑ ΑΝΤΙΣΗΠΤΙΚΑ ΕΚΛΟΓΗΣ για μείωση του κινδύνου για αποικισμό των καθετήρων και μικροβιαιμίας σχετιζόμενη με ενδαγγειακό καθετήρα ΚΕΕΛΠΝΟ 2015

ΤΥΠΟΙ ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΩΝ ΣΥΣΚΕΥΩΝ ΚΕΕΛΠΝΟ 2015

ΚΕΕΛΠΝΟ 2015

ΚΕΕΛΠΝΟ 2015 Mermel L.et al, Clin Infect Dis;2009:49:1-45 O Grady N.P. et al, Clin Dis;2011:52(9):e162-e193

ΚΕΕΛΠΝΟ 2015 Mermel L.et al, Clin Infect Dis;2009:49:1-45 O Grady N.P. et al, Clin Dis;2011:52(9):e162-e193 Pappas P.G. et al, Clin Dis;2009:48:503-35

ΑΙΜΑΤΟΓΕΝΕΙΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΕΣ ΜΕ ΤΟΝ ΚΑΘΕΤΗΡΑ (CRBSI) CATHETER RELATED BLOODSTREAM INFECTIONS

Αιματογενείς Λοιμώξεις Ορισμοί CDC Α. Αιματογενείς Λοιμώξεις Σχετιζόμενες με Καθετήρα (Catheter Related Bloodstream Infection CRBSI) Παρουσία Eνδαγγειακής Συσκευής Αποδείξεις Συστηματικής Λοίμωξης Εργαστηριακή επιβεβαίωση ότι ο καθετήρας είναι η αιτία (καλλιέργεια καθετήρα ή καλλιέργειες αίματος από τον καθετήρα και περιφερική φλέβα) Β. Αιματογενείς Λοιμώξεις Σχετιζόμενες με Κεντρική Γραμμή (Central Line Associated Bloodstream Infection CLASBI) Αποδείξεις Συστηματικής Λοίμωξης In situ κεντρική γραμμή 48 ώρες πριν τις καλλιέργειες του αίματος από περιφερική φλέβα Δεν υπάρχουν αποδείξεις λοίμωξης από άλλη εστία Smith R & Nolan J, BMJ 2013; 347

Central vascular line infections ΟΡΙΣΜΟΙ ΤΟΠΙΚΗ ΛΟΙΜΩΞΗ αποικισμός, φλεβίτιδα, λοίμωξη σημείου εξόδου (μικροβιολογική, κλινική) tunnel or pocket infection (Λοίμωξη Υποδόριου τμήματος ή θήκης) ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΛΟΙΜΩΞΗ catheter-related blood stream infection (CR-BSI) ± distant complications (endocarditis, metastatic abscesses)

Κριτήρια CRBSI Ο ίδιος μικροοργανισμός απομονώνεται από ποσοτικές καλλιέργειες (>15 colony forming units CFU) από περιφερική αιμοκαλλιέργεια και από καλλιέργεια του άκρου του καθετήρα Ο ίδιος μικροοργανισμός από περιφερική αιμοκαλλιέργεια και από αιμοκαλλιέργεια από τον αυλό του καθετήρα με ανάπτυξη (επώαση) στον κεντρικό 2 ώρες νωρίτερα Ο ίδιος μικροοργανισμός από περιφερική αιμοκαλλιέργεια και από αιμοκαλλιέργεια από τον αυλό του καθετήρα με τριπλάσια ανάπτυξη αποικιών στον κεντρικό Γενετική ανάλυση των μικροοργανισμών από τις περιφερικές και κεντρικές αιμοκαλλιέργειες Ενδοαυλική καλλιέργεια (SWAB) Smith R & Nolan J, BMJ 2013; 347

Κριτήρια CRBSI Θετική Ημιποσοτική Καλλιέργεια κατά Maki του άκρου του ΚΑΚ με 15CFU με το ίδιο παθογόνο με αυτό της αιμοκαλλιέργειας που λήφθηκε από περιφερική φλέβα Χρονική διαφορά στη θετικοποίηση των καλλιεργειών αίματος (differential time to positivity): απομόνωση μικροοργανισμού σε δείγμα αίματος που έχει ληφθεί από ΚΦΚ τουλάχιστον 2 ώρες νωρίτερα από την απομόνωση του ίδιου μικροοργανισμού από δείγμα αίματος που έχει ληφθεί από περιφερικό αγγείο (η λήψη των δειγμάτων αίματος από τον ΚΑΚ και από το περιφερικό αίμα πρέπει να γίνεται την ίδια χρονική στιγμή) Θετική καλλιέργεια πυώδους εκκρίματος από το σημείο εισόδου του ΚΑΚ με απομόνωση του ίδιου μικροοργανισμού με αυτόν που απομονώθηκε από τη περιφερική αιμοκαλλιέργεια Ελληνική Εταιρεία Χημειοθεραπείας: 2017 ΚΕΕΛΠΝΟ 2015 Mermel L.et al, Clin Infect Dis;2009:49:1-45 Laupland KB. et al, Clin Microbiol Rev;2014:27:647-664

Κριτήρια CLASBI Ο ασθενής έχει βεβαιωμένη βακτηριαιμία με μία ή περισσότερες καλλιέργειες αίματος και ο οργανισμός που καλλιεργήθηκε δε σχετίζεται με άλλη εστία λοίμωξης Ο ασθενής έχει τουλάχιστον ένα από τα ακόλουθα συμπτώματα και σημεία: πυρετό>38 C, ρίγος ή υπόταση ΚΑΙ τα σημεία και συμπτώματα δε σχετίζονται με άλλη εστία λοίμωξης ΚΑΙ μικροοργανισμοί από τη χλωρίδα του δέρματος έχουν καλλιεργηθεί σε δύο τουλάχιστον αιμοκαλλιέργειες ληφθείσες σε διαφορετικές περιπτώσεις Ο ασθενής <1έτους εμφανίζει ένα από τα παρακάτω: πυρετό>38 C, υποθερμία<36 C, άπνοια ή βραδυκαρδία ΚΑΙ τα σημεία ή συμπτώματα δε σχετίζονται με άλλη εστία λοίμωξης ΚΑΙ μικροοργανισμοί από τη χλωρίδα του δέρματος έχουν καλλιεργηθεί σε δύο τουλάχιστον αιμοκαλλιέργειες ληφθείσες σε διαφορετικές περιπτώσεις Smith R & Nolan J, BMJ 2013; 347

Κριτήρια CLASBI Ο ασθενής έχει βεβαιωμένη βακτηριαιμία με μία ή περισσότερες ΠΡΟΚΕΙΤΑΙ καλλιέργειες ΓΙΑ ΚΑΤΑΓΡΑΦΙΚΟ αίματος ΟΡΙΣΜΟ και ο οργανισμός που καλλιεργήθηκε ΚΑΙ ΑΝΑΦΕΡΕΤΑΙ δε σχετίζεται ΣΕ ΑΣΘΕΝΗ με άλλη ΜΕ εστία ΚΑΚ λοίμωξης ΓΙΑ >2 ΗΜΕΡΕΣ, Ο ασθενής έχει τουλάχιστον ένα από τα ακόλουθα Ο ΑΣΘΕΝΗΣ ΑΝΑΠΤΥΣΣΕΙ ΒΑΚΤΗΡΙΑΙΜΙΑ συμπτώματα και σημεία: πυρετό>38 C, ρίγος ή υπόταση ΧΩΡΙΣ ΝΑ ΕΧΕΙ ΑΛΛΗ ΕΜΦΑΝΗ ΕΣΤΙΑ ΚΑΙ τα σημεία και συμπτώματα ΛΟΙΜΩΞΗΣ δε σχετίζονται με άλλη εστία λοίμωξης ΚΑΙ μικροοργανισμοί από τη χλωρίδα του δέρματος ΓΙΑ ΤΗ έχουν ΛΗΨΗ καλλιεργηθεί ΚΛΙΝΙΚΩΝ σε ΑΠΟΦΑΣΕΩΝ δύο τουλάχιστον αιμοκαλλιέργειες ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΕΙΤΑΙ ληφθείσες σε Η διαφορετικές CRBSI περιπτώσεις Ο ασθενής <1έτους εμφανίζει ένα από τα παρακάτω: πυρετό>38 C, υποθερμία<36 C, άπνοια ή βραδυκαρδία ΚΑΙ τα σημεία ή συμπτώματα δε σχετίζονται με άλλη εστία λοίμωξης ΚΑΙ μικροοργανισμοί από τη χλωρίδα του δέρματος έχουν καλλιεργηθεί σε δύο τουλάχιστον αιμοκαλλιέργειες ληφθείσες σε διαφορετικές περιπτώσεις Smith R & Nolan J, BMJ 2013; 347

Βακτηριαιμία σχετιζόμενη με τον καθετήρα ΟΡΙΣΜΟΙ CRBSI (Catheter Related Bloodstream Infection) κλινικός ορισμός που χρησιμοποιείται για τη διάγνωση και θεραπεία της λοίμωξης απαιτεί αυστηρά εργαστηριακά κριτήρια που τεκμηριώνουν ότι η πηγή της Βακτηριαιμίας είναι ο καθετήρας CLABSI (Central Line-Associated Bloodstream Infection) επιδημιολογικός ορισμός χρησιμοποιείται στην επιτήρηση της λοίμωξης αδρός ορισμός διευκολύνει τη διαδικασία της επιτήρησης αφήνει περιθώριο υποκειμενικής αξιολόγησης CDC. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections.2011

Παράγοντες Κινδύνου Ενδογενείς Ηλικία ασθενή (νεογνά>παιδιά>ενήλικες) Υποκείμενα νοσήματα: αιματολιγκές και ανοσολογικές ανεπάρκειες,καρδιαγγειακά και γαστρεντερικά νοσήματα Φύλο: άρρεν > θήλυ Εξωγενείς Παρατεινόμενη νοσηλεία πριν την τοποθέτηση της κεντρικής γραμμής Πολλαπλοί καθετήρες Παρεντερική σίτιση Μηριαία ή έσω σφαγίτιδα Μεγάλο μικροβιακό φορτίο στο σημείο εισόδου Καθετήρες πολλών αυλών Μη εφαρμογή των μέγιστων φραγμών κατά την τοποθέτηση Τοποθέτση σε ΜΕΘ ή ΤΕΠ (επείγουσα διαδικασία) The Joint Commission 2012

Παράγοντες Κινδύνου Ενδογενείς Ηλικία ασθενή (νεογνά>παιδιά>ενήλικες) Υποκείμενα νοσήματα: αιματολογικές και ανοσολογικές ανεπάρκειες,καρδιαγγειακ ά και γαστρεντερικά νοσήματα Φύλο: άρρεν > θήλυ Εξωγενείς Παρατεινόμενη νοσηλεία πριν την τοποθέτηση της κεντρικής γραμμής Πολλαπλοί καθετήρες Παρεντερική σίτιση Μηριαία ή έσω σφαγίτιδα Μεγάλο μικροβιακό φορτίο στο σημείο εισόδου Καθετήρες πολλών αυλών Μη εφαρμογή των μέγιστων φραγμών κατά την τοποθέτηση Τοποθέτση σε ΜΕΘ ή ΤΕΠ (επείγουσα διαδικασία) The Joint Commission 2012

Παθογένεση Οδοί αποικισμού Εξωαυλική Οδός Συνηθέστερη Αποικισμός του καθετήρα από μικροοργανισμούς στο δέρμα του ασθενή Ενδοαυλική Οδός Άμεση επιμόλυνση του καθετήρα από χειρισμούς στους αυλούς, συνδετικά πώματα, κλπ Αποικισμός διά της αιματογενούς οδού από απομακρυσμένη εστία λοίμωξης Σπανιότερα από επιμόλυνση των ενδοφλέβιων διαλυμάτων The Joint Commission 2012

Σχηματισμός Βιομεμβράνης Εντός δευτερολέπτων από την είσοδο του καθετήρα, οι πρωτεΐνες του πλάσματος έλκονται και προσκολλώνται στην επιφάνεια του καθετήρα, φτάνοντας σε κρίσιμο επίπεδο εντός μόλις πέντε λεπτών Ο καταρράκτης της πήξης ενεργοποιείται και προάγει την προσκόλληση των αιμοπεταλλίων στην επιφάνεια του καθετήρα και ταυτόχρονα άλλες πρωτεΐνες ενεργοποιούν το σύστημα συμπληρώματος και τα λευκοκύτταρα Αυτές οι κυτταρικές δομές δημιουργούν ένα δίκτυο ινώδους που καλείται θήκη ινώδους και το οποίο μπορεί να επικαλύψει πλήρως το πάχος του καθετήρα. Το πάχος του φτάνει το 1mm εντός του πρώτου 24ώρου από την εισαγωγή του καθετήρα Ryder M. New Dev Vascular Dis 2001;2:15-25

Σχηματισμός Βιομεμβράνης Ακολούθως το δίκτυο αυτό επικουρείται από ιστό αποτελούμενο από κολλαγόνο, λεία μυϊκά κύτταρα και ενδοθηλιακά κύτταρα Όταν εγκατασταθεί το δίκτυο ινώδους, βατκήρια και μύκητες μπορούν να προσκολληθούν, πολλαπλασσιαστούν και συσσωρευτούν σε ομάδες, περιβάλλοντας τις αποικίες τους από μία εξω πολυμερή ουσία (EPS) που παράγεται από τους ίδιους τους μικροοργανισμούς Οι μικροοργανισμοί εντός της βιομεμβράνης προστατεύονται από τους ανοσιακούς μηχανισμούς του οργανισμού και καθίστανται πολύ λιγότερο ευαίσθητοι στα ανιτβιοτικά Ryder M. New Dev Vascular Dis 2001;2:15-25

Βιομεμβράνες και Βακτηριακές Λοιμώξεις Μία από τις ιδιότητες της βιομεμβράνης είναι η αποκόλληση κυττάρων της που καθιστά εφικτό τον αποικισμό άλλων επιφανειών Επιπρόσθετα η ροή του αίματος ή η χορήγηση υγρών μπορεί να προκαλέσει μηχανική διάτμηση των κυττάρων της βιομεμβράνης και ως επακόλουθο εκδήλωση συμπτωματικής λοίμωξης Richardson D JAVA 2006;11:215-221 Ryder M. J Parenteral Enteral Nutr. 2006;30:S82-93

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ >150.000.000 ενδοφλέβιοι καθετήρες ετησίως >5,000,000 CVCs (USA) >200,000 λοιμώξεις κεντρικών φλεβικών γραμμών >120,000 CR-BSI ετησίως (USA) 71% BSI στην Ευρώπη σχετίζονται με την χρήση κεντρικής φλεβικής γραμμής (ESGNI) Ann Intern Med 2000; 132:391 CID 2001; 32:1249 Clin Microbiol Infect 2002; 8:265

ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ Θνητότητα CR-BSI: 14% Θνητότητα από S. aureus CR-BSI: 8% Θνητότητα από CNS CR-BSI: 0.7%

2. Δέσμη μέτρων για την πρόληψη των βακτηριαιμιών που σχετίζονται με Κεντρικούς Φλεβικούς Καθετήρες (Κ.Φ.Κ.) και Περιφερικούς Φλεβικούς Καθετήρες (Π.Φ.Κ.) Εφαρμογή care bundle Περιφερικών Φλεβικών Καθετήρων - ΠΦΚ α) εκτίμηση της αναγκαιότητας της χρήσης του ΠΦΚ β) αφαίρεση των ΠΦΚ αν υπάρχει εξαγγείωση ή φλεγμονή γ) εκτίμηση ότι τα επιθέματα των ΠΦΚ είναι άθικτα δ) αφαίρεση των ΠΦΚ που είναι τοποθετημένοι πάνω >96 ώρες ε) υγιεινή των χεριών πριν και μετά από κάθε χειρισμό ΠΦΚ

Περιφερικοί Φλεβικοί Καθετήρες

Περιφερικοί Φλεβικοί Καθετήρες Αντικατάσταση του καθετήρα Στους ενήλικες κάθε 72 96 ώρες Στους παιδιατρικούς ασθενείς παραμένει μέχρι να ολοκληρωθεί η θεραπεία εκτός αν εμφανιστούν επιπλοκές

Περιφερικοί Φλεβικοί Καθετήρες Όχι συστηματική αντικατάσταση των ΠΦΚ μεσαίου μεγέθους Αφαίρεση του ΠΦΚ όταν ο ασθενής εμφανίσει σημεία φλεβίτιδας στο σημείο εισόδου του καθετήρα

Κεντρικοί Φλεβικοί Καθετήρες - ΚΦΚ Κεντρικοί φλεβικοί καθετήρες Περιφερικώς εισερχόμενοι Κεντρικοί καθετήρες - Peripherally Inserted Central Catheters (PICCs) Εμφυτεύσιμα τύμπανα - Implanted Ports Tunneled Catheters (Broviac, Hickman, Groshong)

Κεντρικοί Φλεβικοί και Αρτηριακοί Καθετήρες Όχι συστηματική αντικατάσταση των κεντρικών καθετήρων, ως μέτρο πρόληψης λοιμώξεων Όχι αντικατάσταση των κεντρικών καθετήρων με μόνη ένδειξη την ύπαρξη του πυρετού

Κεντρικοί Φλεβικοί και Αρτηριακοί Καθετήρες Όχι συστηματική αλλαγή του καθετήρα με συρμάτινο οδηγό, ως μέτρο πρόληψης λοιμώξεων Χρήση συρμάτινου οδηγού για αλλαγή του καθετήρα, μόνο αν δεν υπάρχουν ενδείξεις φλεγμονής, στο σημείο εισόδου Αλλαγή γαντιών

Περιφερικοί Αρτηριακοί Καθετήρες - Συσκευές Παρακολούθησης Πιέσεων Όχι συστηματική αντικατάσταση των περιφερικών αρτηριακών καθετήρων Ο μετατροπέας (transducer) και όλα τα εξαρτήματα του συστήματος αντικαθίστανται κάθε 96 ώρες

Περιφερικοί Αρτηριακοί Καθετήρες - Συσκευές Παρακολούθησης Πιέσεων Διατήρηση αποστειρωμένων όλων των εξαρτήματων του συστήματος παρακολούθησης της πίεσης συμπεριλαμβανομένων της συσκευής βαθμονόμησης (calibration) και του διαλύματος πλύσης (flush solution) Ελαχιστοποίηση των παρεμβάσεων στο σύστημα παρακολούθησης πίεσης Αν γίνεται χρήση three-way, χειρισμός αυτού με άσηπτη τεχνική και κάλυψη αυτών με προστατευτικά πώματα όταν δεν χρησιμοποιούνται

Εφαρμογή care bundle ΚΦΚ (ΚΕΕΛΠΝΟ 2014) / ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΚΦΚ Εφαρμογή της υγιεινής των χεριών πριν την τοποθέτηση Χρησιμοποίηση άσηπτης τεχνικής - Χρήση εξοπλισμού ατομικής προστασίας Αντισηψία δέρματος με χλωρεξιδίνη >0.5% σε διάλυμμα ισοπροπυλικής αλκοόλης 70% Τοποθέτηση σε υποκλείδιο ή έσω σφαγίτιδα φλέβα, αποφυγή μηριαίας σε ενήλικες (για τα Implanted Ports προτιμάται συνήθως η δεξιά σφαγίτιδα φλέβα, ενώ τα PICC lines εισάγονται σε μια περιφερική φλέβα συνήθως των άνω άκρων) Κάλυψη της θέσης εισόδου με αποστειρωμένο, διαφανές και ημιδιαπερατό επίθεμα

Εφαρμογή care bundle ΚΦΚ (ΚΕΕΛΠΝΟ 2014) / ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΚΦΚ Εφαρμογή της υγιεινής των χεριών πριν και μετά από οποιονδήποτε χειρισμό του ΚΦΚ Αντισηψία των αρμών σύνδεσης αμέσως πριν οποιονδήποτε χειρισμό του ΚΦΚ με χλωρεξιδίνη, ιωδιούχο ποβιδόνη ή ισοπροπυλική αλκοόλη 70% Διαχείριση του συστήματος του ΚΦΚ μόνο με αποστειρωμένα υλικά Αντικατάσταση των επιθεμάτων όταν είναι υγρά, ρυπαρά ή έχουν αποκολληθεί, με άσηπτη τεχνική

Εφαρμογή care bundle ΚΦΚ (ΚΕΕΛΠΝΟ 2014) / ΑΦΑΙΡΕΣΗ ΚΦΚ Καθημερινή εκτίμηση της ανάγκης παραμονής του Κ.Φ.Κ. Αφαίρεση του Κ.Φ.Κ. όταν δεν είναι πλέον απαραίτητος Αποφυγή αντικατάστασης του Κ.Φ.Κ. ως διαδικασία ρουτίνας

ΧΡΗΣΗ checklist απλή διαδικασία επιλογή ΝΑΙ ΟΧΙ ή V

ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΣ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗΣ Είδος καθετήρα Υπεύθυνος μικροοργανισμός Ανοσολογική κατάσταση του ασθενούς Ύπαρξη προσθετικών βαλβίδων Δυνατότητα εναλλακτικής αγγειακής προσπέλασης Προβλεπόμενη διάρκεια παραμονής του αγγειακού καθετήρα Φύση και σοβαρότητα της λοίμωξης (τοπική, συστηματική) ΚΕΕΛΠΝΟ 2015 Mermel L.et al, Clin Infect Dis;2009:49:1-45 O Grady N.P. et al, Clin Dis;2011:52(9):e162-e193 Pappas P.G. et al, Clin Dis;2009:48:503-35

Δεν απαιτείται θεραπεία όταν υπάρχει θετική καλλιέργεια του άκρου του καθετήρα ή θετικές αιμοκαλλιέργειες ληφθείσες διά μέσω του ΚΑΚ (με παράλληλα αρνητικές αιμοκαλλιέργειες ληφθείσες από περιφερική φλέβα), επί απουσίας κλινικών σημείων λοίμωξης

Αλγόριθμος αντιμετώπισης ασθενών με πιθανή λοίμωξη ΚΑΚ (CRBSI) Πάντα λαμβάνονται δύο ζεύγη αιμοκαλλιεργειών (ταυτόχρονη λήψη μίας αιμοκαλλιέργειας μέσω του ΚΑΚ και μίας από περιφερική φλέβα) Στον εμπύρετο, αιμοδυναμικά σταθερό, ασθενή που δεν αφαιρείται ο ΚΑΚ η αρχική εμπειρική αγωγή περιλαμβάνει και αντισταφυλοκοκκική αγωγή (έναντι MRSA) Αιμοκαλλιέργειες λαμβάνονται καθημερινά ή παρ ημέρα μέχρι τεκμηριώσεως της αποστείρωσης Στον αιμοδυναμικά ασταθή ασθενή ο ΚΑΚ αφαιρείται άμεσα

ΕΙΔΗ ΒΑΚΤΗΡΙΑΙΜΙΑΣ Επιπλεγμένη λοίμωξη (σηπτική θρόμβωση, ενδοκαρδίτιδα, οστεομυελίτιδα ή πιθανή μεταστατική εστία) Μη επιπλεγμένη βακτηριαιμία Για ανεπίπλεκτες CLASBI με (-) αιμοκαλλιέργειες μετά την αφαίρεση του καθετήρα και τη χορήγηση της κατάλληλης αντιμικροβιακής αγωγής, σε ασθενείς που δεν είναι ανοσοκατασταλμένοι και δεν έχουν υποκείμενη βαλβιδοπάθεια ή ενδαγγειακή πρόθεση, η θεραπεία διαρκεί 10-14 μέρες εκτός Coag (-)Staph) ΚΕΕΛΠΝΟ 2015 Ελληνική Εταιρεία Χημειοθεραπείας: 2017 Mermel L.et al, Clin Infect Dis;2009:49:1-45 O Grady N.P. et al, Clin Dis;2011:52(9):e162-e193 Pappas P.G. et al, Clin Dis;2009:48:503-35

Παρατεταμένη χορήγηση (4-6 βδομάδες) συνιστάται σε εμμένουσα βακτηριαιμία ή μυκηταιμία μετά από την αφαίρεση του καθετήρα ή όταν υπάρχουν ενδείξεις ενδοκαρδίτιδας ή σηπτικής θρόμβωσης. Οι ασθενείς με CLASBI πρέπει να παρακολουθούνται στενά κατά τη διάρκεια της θεραπείας και μετά τη θεραπεία για ανίχνευση πιθανής υποτροπής ή σημείων μεταστατικής λοίμωξης Ασθενείς με επαναλαμβανόμενες θετικές αιμοκαλλιέργειες και /ή και επίμονα συμπτώματα 72 ώρες μετά την έναρξη της αγωγής και την αφαίρεση του ενδαγγειακού καθετήρα, πρέπει να εκτιμώνται για επιπλοκές CLASBI όπως σηπτική θρομβοφλεβίτιδα, ενδοκαρδίτιδα ή άλλες μεταστατικές εστίες λοίμωξης ΚΕΕΛΠΝΟ 2015 Ελληνική Εταιρεία Χημειοθεραπείας: 2017 Mermel L.et al, Clin Infect Dis;2009:49:1-45 O Grady N.P. et al, Clin Dis;2011:52(9):e162-e193 Pappas P.G. et al, Clin Dis;2009:48:503-35

Κεντρικοί Αγγειακοί Καθετήρες Ο ΚΑΚ πρέπει να αφαιρείται και να καλλιεργείται αν ο ασθενής έχει: Κλινικά σημεία σοβαρής σήψης Αιμοδυναμική αστάθεια Ερύθημα ή πύον στο σημείο εξόδου λόγω πυώδους θρομβοφλεβίτιδας Ενδοκαρδίτιδα ή ένδειξη άλλης μεταστατικής λοίμωξης Επίμονη βακτηριαιμία 72 ώρες μετά την έναρξη αντιμικροβιακής αγωγής στην οποία ο μικροοργανισμός είναι ευαίσθητος ΚΕΕΛΠΝΟ 2015 Ελληνική Εταιρεία Χημειοθεραπείας: 2017 Mermel L.et al, Clin Infect Dis;2009:49:1-45 O Grady N.P. et al, Clin Dis;2011:52(9):e162-e193 Pappas P.G. et al, Clin Dis;2009:48:503-35

ΚΕΕΛΠΝΟ 2015 Ελληνική Εταιρεία Χημειοθεραπείας: 2017 Mermel L.et al, Clin Infect Dis;2009:49:1-45 O Grady N.P. et al, Clin Dis;2011:52(9):e162-e193 Pappas P.G. et al, Clin Dis;2009:48:503-35

ΤΕΕ: 5-7 μέρες μετά την έναρξη της βακτηριαιμίας ΚΕΕΛΠΝΟ 2015 Ελληνική Εταιρεία Χημειοθεραπείας: 2017 Mermel L.et al, Clin Infect Dis;2009:49:1-45 O Grady N.P. et al, Clin Dis;2011:52(9):e162-e193 Pappas P.G. et al, Clin Dis;2009:48:503-35

ΚΕΕΛΠΝΟ 2015 Ελληνική Εταιρεία Χημειοθεραπείας: 2017 Mermel L.et al, Clin Infect Dis;2009:49:1-45 O Grady N.P. et al, Clin Dis;2011:52(9):e162-e193 Pappas P.G. et al, Clin Dis;2009:48:503-35

Μια βασική αιτία της θεραπευτικής αποτυχίας σε λοιμώξεις των αγγειακών καθετήρων είναι η αποτυχία των περισσότερων αντιμικροβιακών (παρά τις θεραπευτικές συγκεντρώσεις) να εκριζώσουν μικροοργανισμούς που ευρίσκονται εντός βιομεμβράνης (biofilm)!!! Το γεγονός αυτό οδήγησε στην εφαρμογή της antibiotic lock therapy παράλληλα με τη συστηματική χορήγηση, με πλήρωση του αυλού του καθετήρα με αντιμικροβιακά και την παραμονή τους επί ώρες ή ημέρες

Ενδοαυλική Παγίδευση Αντιμικροβιακού (Antibiotic Lock Treatment/Therapy ALT) Χρησιμοποιείται συνήθως παράλληλα με τη συστηματική αγωγή για διάσωση του καθετήρα Η επιτυχία της οφείλεται στις υψηλές δόσεις αντιμικροβιακής ουσίας ή άλλων ουσιών ενδοαυλικά (πλήρωση του αυλού του καθετήρα) με αποτέλεσμα να εκριζώνονται παθογόνα εντός της βιομεμβράνης που σχηματίζεται στον καθετήρα Η επιλογή γίνεται με βάση τον έλεγχο ευαισθησίας του αιτιολογικού παράγοντα Βανκομυκίνη, αμινογλυκοσίδες.. Τελευταία και ΔΑΠΤΟΜΥΚΙΝΗ Ενίοτε συνιστάται παράλληλα με την αντιμικροβιακή ουσία η προσθήκη ηπαρίνης ή άλλου παράγοντα (Taurolidine, EDTA κ.α.) ΚΕΕΛΠΝΟ 2015 Ελληνική Εταιρεία Χημειοθεραπείας: 2017 Vassallo M. et al., Infection ;2015 :43:389 398 Mermel L.et al, Clin Infect Dis;2009:49:1-45 O Grady N.P. et al, Clin Dis;2011:52(9):e162-e193 Pappas P.G. et al, Clin Dis;2009:48:503-35

Ελληνική Εταιρεία Χημειοθεραπείας: 2017 ΚΕΕΛΠΝΟ 2015

Σχολιασμός... Στο 50% των περιπτώσεων εμφάνιση σήψης ή σηπτικής καταπληξίας Παράγοντες κινδύνου για αποικισμό με εντεροβακτηριακά ανθεκτικά στις καρβαπενέμες: Νοσηλεία σε ΜΕΘ το τελευταίο τρίμηνο Παραμονή στο ίδιο δωμάτιο με αποικισμένο ασθενή Χορήγηση αντιβιοτικών το τελευταίο τρίμηνο Διαμονή σε οίκο Ευγηρίας ή Κέντρο Αυξημένης Φροντίδας και Αποκατάστασης Παρατεταμένη Νοσηλεία Ανοσοκαταστολή Αιμοκάθαρση ΚΕΕΛΠΝΟ 2015 Ελληνική Εταιρεία Χημειοθεραπείας: 2017 Vassallo M. et al., Infection ;2015 :43:389 398 Mermel L.et al, Clin Infect Dis;2009:49:1-45 O Grady N.P. et al, Clin Dis;2011:52(9):e162-e193 Pappas P.G. et al, Clin Dis;2009:48:503-35

Σχολιασμός... Πρεπει να χορηγούνται υψηλές αρχικές δόσεις αντιμικροβιακών ειδικά έαν αναμένεται πτωχή διείσδυση στους ιστούς, ανεξαρτήτως νεφρικής λειτουργίας Παράγοντες κινδύνου για διηθητική λοίμωξη από MRSA: Ανεπαρκώς ρυθμιζόμενος Σακχαρώδης Διαβήτης HIV Αιμοκάθαρση Γνωστή Ρινική Φορεία Ενδοφλέβιοι Καθετήρες Χρήστες Απαγορευμένων Ουσιών ΚΕΕΛΠΝΟ 2015 Ελληνική Εταιρεία Χημειοθεραπείας: 2017 Vassallo M. et al., Infection ;2015 :43:389 398 Mermel L.et al, Clin Infect Dis;2009:49:1-45 O Grady N.P. et al, Clin Dis;2011:52(9):e162-e193 Pappas P.G. et al, Clin Dis;2009:48:503-35 Συνυπάρχουσα λοίμωξη μαλακών μορίων ή χρόνια δερματοπάθεια

Σχολιασμός... Η βραχεία διάρκεια θεραπείας (7-10 ημέρες) είναι συνήθως αρκετή για τα περισσότερα παθογόνα, έαν ελεγχθεί η εστία λοίμωξης και τα στελέχη είναι ευαίσθητα στα χορηγούμενα αντιμικροβιακά Η βακτηριαιμία με σαπρόφυτα του δέρματος απαιτεί δύο θετικές αιμοκαλλιέργειες με το ίδιο παθογόνο μέσα σε 48 ώρες για να αξιολογηθεί σαν αληθής βακτηριαιμία ΚΕΕΛΠΝΟ 2015 Ελληνική Εταιρεία Χημειοθεραπείας: 2017 Vassallo M. et al., Infection ;2015 :43:389 398 Mermel L.et al, Clin Infect Dis;2009:49:1-45 O Grady N.P. et al, Clin Dis;2011:52(9):e162-e193 Pappas P.G. et al, Clin Dis;2009:48:503-35