1 ΔΙΑΧΕΙΙΗ ΧΟΝΙΟΥ ΡΟΝΟΥ ΑΝΑΚΟΥΦΙΤΙΚΗ / ΡΑΗΓΟΙΚΗ ΦΟΝΤΙΔΑ (Ι) ΥΛΗ ΥΜΦΩΝΑ ΜΕ CURRICULUM UEMS/ESA/EBA/OEA Διαχείριςθ του Χρόνιου Ρόνου Κατά τθ διάρκεια τθσ ειδικότθτασ ο ειδικευόμενοσ πρζπει να αποκτιςει γνϊςεισ, κλινικζσ δεξιότθτεσ και ςυμπεριφορζσ ςτθ διαχείριςθ του πόνου. Με το τζλοσ τθσ ειδικότθτασ ο ειδικευόμενοσ πρζπει να: Κατζχει τισ γνϊςεισ εκτίμθςθσ και διαχείριςθσ χρόνιου καλοικουσ και κακοικουσ πόνου ςε ποικίλεσ ομάδεσ αςκενϊν και ποικίλεσ καταςτάςεισ. Λειτουργεί ωσ μζλοσ τθσ Ρολυδφναμθσ Ομάδασ Διαχείριςθσ του Χρόνιου Ρόνου. α. Γνϊςεισ: Ανατομία και Φυςιολογία του πόνου. Είδθ πόνου, νευροπακθτικόσ πόνοσ, όροι και οριςμοί. Ιςτορικό πόνου, φυςικι εξζταςθ, κατανόθςθ των εργαςτθριακϊν εξετάςεων. Κλινικι εκτίμθςθ, λεπτομερισ νευρολογικι εξζταςθ, λειτουργικζσ και απεικονιςτικζσ δοκιμαςίεσ. Κλίμακεσ και ερωτθματολόγια Ρόνου. Μθχανιςμοί, κεραπευτικζσ δράςεισ και ανεπικφμθτεσ ενζργειεσ, κλινικι χριςθ, οδοί χοριγθςθσ, δόςεισ και ςυνζργειεσ φαρμάκων: o Οπιοειδι, ΜΑΦ, αντιπυρετικά, αντικατακλιπτικά, αντιεπιλθπτικά, τοπικά o αναιςκθτικά, επικουρικά φάρμακα και κορτικοειδι. o Ρολυπαραγοντικι, εξιςορροπθμζνθ αναλγθςία. o Αναλγθςία ελεγχόμενθ από τον αςκενι (PCA). o Εμφυτεφςιμεσ ενδορραχιαίεσ ςυςκευζσ χοριγθςθσ φαρμάκων (απλι γνϊςθ). Εξάρτθςθ από ουςίεσ, εκιςμόσ και απεξάρτθςθ από αναλγθτικά. Μθχανιςμοί, ενδείξεισ και επιπλοκζσ μθ φαρμακευτικϊν τεχνικϊν όπωσ: νευρικοί αποκλειςμοί (κεντρικοί και περιφερικοί), νευρόλυςθ, εφαρμογι ραδιοςυχνοτιτων - εξειδικευμζνεσ τεχνικζσ διαχείριςθσ χρόνιου πόνου. Ενδείξεισ για φυςικι αποκατάςταςθ, ψυχολογικι διαχείριςθ (γνωςιακζσ και ςυμπεριφεριολογικζσ κεραπείεσ), ςυνοδευτικζσ κεραπείεσ (βελονιςμόσ). Ρολυδφναμεσ Κλινικζσ Ρόνου. Οργάνωςθ Κλινικϊν Ρόνου, διακριτόσ ρόλοσ και ςυνεργαςία των διαφορετικϊν ιατρικϊν ειδικοτιτων. β. Κλινικζσ δεξιότθτεσ Εκτίμθςθ αςκενϊν με χρόνιο πόνο, καλοικθ ι κακοικθ (ιςτορικό, φυςικι εξζταςθ, διαγνωςτικζσ εξετάςεισ). Εφαρμογι των κλιμάκων πόνου και των ερωτθματολογίων. Εξιγθςθ των κεραπευτικϊν επιλογϊν και των κεραπευτικϊν ςτόχων ςτουσ αςκενείσ και τουσ φροντιςτζσ τουσ. Επιλογι τθσ κατάλλθλθσ πολυπαραγοντικισ κεραπείασ ςε αςκενείσ με χρόνιο καλοικθ ι κακοικθ πόνο. Αντιμετϊπιςθ ανεπικφμθτων ενεργειϊν και επιπλοκϊν τθσ κεραπείασ. Αναγνϊριςθ και διερεφνθςθ των επιδράςεων τθσ οικογζνειασ, των κοινωνικϊν, εργαςιακϊν και πολιτιςμικϊν παραγόντων ςτθν αντίλθψθ του πόνου. Τιρθςθ αρχείου-βιβλίου καταγραφισ (log-book) των περιςτατικϊν, των κεραπευτικϊν πράξεων και παρεμβάςεων. γ. Ειδικζσ ςυμπεριφορζσ υνεργαςία και αποτελεςματικότθτα τθσ Ρολυδφναμθσ Ομάδασ Ρόνου. Διερεφνθςθ των προβλθματιςμϊν, τθσ ανθςυχίασ, των πεποικιςεων και των προςδοκιϊν των αςκενϊν αναφορικά με τθν εμπειρία και τθ κεραπεία του πόνου. Επιλογι του κατάλλθλου κεραπευτικοφ ςχιματοσ, εξατομικευμζνα για κάκε αςκενι. Αναγνϊριςθ των παραγόντων ςωματικισ και ψυχικισ ευεξίασ και υιοκζτθςθ ςτρατθγικϊν προςταςία τθσ. (II) ΡΙΝΑΚΑ ΡΕΙΕΧΟΜΕΝΩΝ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΩΝ ΕΩΤΗΕΩΝ
2 ΡΕΙΕΧΟΜΕΝΑ ΕΛΙΔΑ Ανατοµία και φυςιολογία του πόνου 2 Εκτίµθςθ - Αξιολόγθςθ 7 Μθχανιςμοί, κεραπευτικζσ δράςεισ και ανεπικφμθτεσ ενζργειεσ, κλινικι χριςθ, οδοί χοριγθςθσ, 9 δόςεισ και ςυνζργειεσ φαρμάκων Εμφυτεφςιμεσ ενδορραχιαίεσ ςυςκευζσ χοριγθςθσ φαρμάκων και τεχνικζσ 16 νευροτροποποίθςθσ Επεμβατικζσ κεραπείεσ 18 Ρολυπαραγοντικι, εξιςορροπθμζνθ αναλγθςία 19 Αναλγθςία ελεγχόμενθ από τον αςκενι (patient controlled analgesia, PCA) 20 Οπιοειδι για χρόνιο πόνο 21 Ανακουφιςτικι / παρθγορικι φροντίδα 23 Επεμβατικζσ τεχνικζσ κεραπείασ πόνου 29 31 ενάρια διαχείριςθσ αςκενϊν με χρόνιο πόνο. ενάρια ανακουφιςτικισ / παρθγορικισ φροντίδασ. Χρόνιοσ πόνοσ Ανακουφιςτικι Φροντίδα ςτα Ραιδιά 35 (III) ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕ ΕΩΤΗΕΙ Ανατοµία και φυςιολογία του πόνου Miller s Anesthesiology, ελλθνικι ζκδοςθ, Εκδόςεισ Ρ.Χ. Ραςχαλίδθ, Κεφ. 58, ςελ. 1815. Morgan and Mikhail s Clinical Anesthesiology, ελλθνικι ζκδοςθ, 2012, Κεφ 18, ςελ. 351. Νευροπακθτικόσ πόνοσ: α. Οφείλει να τεκμθριϊνεται µε ζναν αντικειµενικό τρόπο. Λ β. Είναι µια δυςάρεςτθ αιςκθτικι και ςυναιςκθματικι εμπειρία. γ. Ο οξφσ πόνοσ προκαλείται από βλαπτικά ερεκίςµατα ι αποτελεί ςφµπτωµα νόςου. δ. Η παρουςία και θ ζκταςθ του χρόνιου πόνου ζχει άµεςθ ςυςχζτιςθ µε διαπιςτωμζνθ πακολογία ιςτϊν. Λ ε. Ο εν τω βάκει ςωµατικόσ πόνοσ είναι οξφσ πόνοσ που προζρχεται από µυσ, τζνοντεσ και οςτά. Morgan and Mikhail s Clinical Anesthesiology, ελλθνικι ζκδοςθ 2012, Κεφ 18, ςελ. 350. χετικά µε τθν αλγαιςκθςία ιςχφει: α. Ρεριγράφει τθν νευρικι απάντθςθ ςε ζνα επϊδυνο ερζκιςµα. β. υνδζεται αποκλειςτικά µε τθν εμπειρία του πόνου. Λ γ. Απαντάται κυρίωσ ςτον χρόνιο πόνο. Λ δ. Ρροζρχεται από τθν ενεργοποίθςθ των περιφερικϊν αλγοχποδοχζων. ε.ζχει άµεςθ ςχζςθ µε τθν καυςαλγία. Λ Morgan and Mikhail s Clinical Anesthesiology, ελλθνικι ζκδοςθ, 2012, Κεφ 18, ςελ. 350-1. χετικά µε τον χρόνιο πόνο ιςχφει:
3 α. Είναι ο πόνοσ χωρίσ βιολογικι αξία που επιµζνει πζρα από το χρόνο τθσ φυςιολογικισ εποφλωςθσ (ςυνικωσ 3 µινεσ). β. Οι ςυναιςκθµατικοί και οι περιβαλλοντικοί παράγοντεσ παίηουν πρωτεφοντα ρόλο. γ. Διαταραχζσ φπνου και διάκεςθσ παρατθροφνται ςπάνια. Λ δ. υνυπάρχουν πολφ ςυχνά ταχυκαρδία και υπζρταςθ. Λ ε. ευµατοειδισ αρκρίτιδα, µεκερπθτικι νευραλγία, αγγειακό εγκεφαλικό επειςόδιο αποτελοφν αιτίεσ χρόνιου πόνου. Morgan and Mikhail s Clinical Anesthesiology, ελλθνικι ζκδοςθ, 2012, Κεφ 18, ςελ. 350-1. Αιτίεσ χρόνιου πόνου μπορεί να είναι: α. ευµατοειδισ αρκρίτιδα. β. Μεκερπθτικι νευραλγία. γ. Αγγειακό εγκεφαλικό επειςόδιο. δ. Χειρουργικι επζμβαςθ ςτθν ελάςςονα πφελο. ε. Θωρακοτομι, μαςτεκτομι, ορκοπαιδικζσ επεμβάςεισ άνω και κάτω άκρων, ακρωτθριαςμοί. Morgan and Mikhail s Clinical Anesthesiology, ελλθνικι ζκδοςθ, 2012, Κεφ 18, ςελ. 350. Ωσ νευροπακθτικόσ πόνοσ χαρακτθρίηεται: α. Ο πόνοσ λόγω δυςλειτουργίασ του νευρικοφ ςυςτιματοσ. β. Ο µυοςκελετικόσ πόνοσ. Λ γ. Ο πόνοσ ωσ άµεςο αποτζλεςµα νευρολογικισ και/ ι ψυχολογικισ διαταραχισ. Λ δ. Ο πόνοσ που προζρχεται ωσ αποτζλεςµα βλάβθσ του περιφερικοφ ι κεντρικοφ νευρικοφ ςυςτιματοσ. ε. Ο πόνοσ που προζρχεται από κάκωςθ των ςπλάγχνων. Λ Morgan and Mikhail s Clinical Anesthesiology, ελλθνικι ζκδοςθ, 2012, Κεφ 18, ςελ. 351-7. χετικά µε τθν αλγαιςκθςία ιςχφει: α. Οι µθχανιςµοί που ςυµµετζχουν είναι µε τθ ςειρά: µετατροπι (transduction), µετάδοςθ (transmition), τροποποίθςθ (modulation), αντίλθψθ (perception). β. H πρωταρχικι κζςθ τροποποίθςθσ του πόνου είναι ςτο πρόςκιο κζρασ του νωτιαίου μυελοφ. Λ
4 γ. Η ζνταςθ, θ διάρκεια και θ εντόπιςθ του πόνου µεταφζρονται µζςω του πλάγιου νωτιαιο-καλαµικοφ ςυςτιµατοσ. δ. Η πθκτωµατϊδθσ ουςία (ςτιβάδα ΙΙ) κεωρείται ότι είναι ςθµαντικι κζςθ δράςθσ των οπιοειδϊν. ε. Η πρωτοπακισ αιςκθτικότθτα (πόνοσ) εξυπθρετείται από τισ εµµφελεσ ίνεσ Αδ και Αβ. Λ Morgan and Mikhail s Clinical Anesthesiology, ελλθνικι ζκδοςθ, 2012, Κεφ. 18, ςελ.358. Miller s Anesthesiology, ελλθνικι ζκδοςθ, Εκδόςεισ Ρ.Χ. Ραςχαλίδθ, Κεφ. 58, ςελ.1815-6. χετικά µε τουσ νευροδιαβιβαςτζσ του πόνου ιςχφει: α. Ο ερεκιςµόσ των περιφερικϊν αλγαιςκθτικϊν υποδοχζων από κερµικά και χθµικά ερεκίςµατα αποτελεί τθν πρωτοπακι υπεραλγθςία µε τθ απελευκζρωςθ νευροδιαβιαβαςτϊν, όπωσ θ ιςταµίνθ και θ ςεροτονίνθ. β. Η ουςία είναι ςθµαντικόσ διεγερτικόσ νευροδιαβιβαςτισ που είναι υπεφκυνοσ για τθ δευτεροπακι υπεραλγθςία. γ. Η ουςία αςκεί τθ διεγερτικι τθσ δράςθ µζςω των υποδοχζων ΝΜDA. Λ δ. Η αναςτολι παραγωγισ τθσ προςταγλανδίνθσ µζςω αναςτολισ τθσ κυκλοοξυγενάςθσ είναι ο πικανόσ ρόλοσ αναλγθτικισ δράςθσ τθσ παρακεταµόλθσ. ε. Η καψαϊκίνθ εφαρµοηόµενθ τοπικά, δρα ενιςχφοντασ τθν απελευκζρωςθ των οπιοειδϊν. Λ Miller s Anesthesiology, ελλθνικι ζκδοςθ, Εκδόςεισ Ρ.Χ. Ραςχαλίδθ, Κεφ. 58, ςελ. 1815-6. Morgan and Mikhail s Clinical Anesthesiology ελλθνικι ζκδοςθ 2012, Κεφ 18, ςελ. 358. Νευροδιαβιβαςτζσ που κεωροφνται ότι ζχουν αναςταλτικι δράςθ ςτθν αλγαιςκθςία/πόνο είναι: α. Ουςία P. Λ β. Νορεπινεφρίνθ. γ. Γ-αµινο-βουτυρικό οξφ (GABA). δ. Β-ενδορφίνθ. ε. Γλουταµινικό οξφ. Λ
5 Morgan and Mikhail s Clinical Anesthesiology, ελλθνικι ζκδοςθ, 2012, Κεφ 18, ςελ. 353. Ευρείασ εμβζλειασ δυναμικοί νευρϊνεσ (wide dynamic range neurons, WDR): α. Είναι νευρϊνεσ τρίτθσ τάξθσ και βρίςκονται ςτον κάλαµο. Λ β. Δζχονται αλγεινά και µθ αλγεινά ερεκίςµατα από Αβ, Αδ και C νευρικζσ ίνεσ. γ. ε επαναλαµβανόµενθ διζγερςθ αυξάνουν τθν ςυχνότθτα τθσ απάντθςισ τουσ µε γεωµετρικό ρυκµό «κοφρδιςμα» (φαινόµενο «wind-up»). δ. Αν ευαιςκθτοποιθκοφν ςυνεχίηουν να εκλφουν διεγζρςεισ, ακόµα και όταν οι προςαγωγζσ ϊςεισ από ίνεσ C ζχει ςταµατιςει. ε. Ραίηουν βαςικό ρόλο ςτθν κεντρικι ευαιςκθτοποίθςθ ςτον πόνο. Morgan and Mikhail s Clinical Anesthesiology, ελλθνικι ζκδοςθ, 2012, Κεφ 18, ςελ. 359. Miller s Anesthesiology, ελλθνικι ζκδοςθ, Εκδόςεισ Ρ.Χ. Ραςχαλίδθ, Κεφ. 58, ςελ. 1815-6. χετικά µε τθν κεντρικι ρφκµιςθ του πόνου ιςχφει: α. Αςκείται µόνο διεγερτικι δράςθ μζςω κεντρικϊσ δρϊντων µθχανιςµϊν. Λ β. Το φαινόµενο ευαιςκθτοποίθςθσ, γνωςτό ωσ «κοφρδιςµα» (φαινόμενο «wind- up») ςτουσ νωτιαίουσ νευρϊνεσ χαρακτθρίηεται από τθν προοδευτικι αφξθςθ των εξερχοµζνων ερεκιςµάτων ωσ απάντθςθ ςτθν επίµονθ αλγαιςκθτικι διζγερςθ, για όςο διάςτθμα διαρκεί θ είςοδοσ ερεκιςµάτων. Λ (= ακόµθ και αφοφ ζχει ςταµατιςει) γ. θµαντικό ρόλο για τθν κεντρικι ευαιςκθτοποίθςθ παίηει θ αφξθςθ τθσ ςυγκζντρωςθσ του ενδοκυττάριου νατρίου και αςβεςτίου. δ. θµαντικό ρόλο ςτθν κεντρικι ευαιςκθτοποίθςθ παίηουν τα αµινοξζα γαλακτικό και αςπαρτικό, µζςω τθσ διζγερςθσ των NMDA υποδοχζων. ε. Η κεωρία «τθσ πφλθσ» («gate theory») υποςτθρίηει ότι ο πόνοσ ςε µία περιοχι του ςϊµατοσ µπορεί να πυροδοτιςει πόνο και ςε άλλεσ περιοχζσ. Λ Miller s Anesthesiology, ελλθνικι ζκδοςθ, Εκδόςεισ Ρ.Χ. Ραςχαλίδθ, Κεφ. 58, ςελ. 1815-6. τουσ διεγερτικοφσ µθχανιςµοφσ που εµπλζκονται ςτθ δθµιουργία του χρόνιου πόνου περιλαµβάνονται : α. Ευαιςκθτοποίθςθ των κφριων προςαγωγϊν νευρϊνων από το γλουταµινικό οξφ, προςταλανδίνεσ και νευροπεπτίδια, όπωσ το ςχετιηόμενο με το γονίδιο τθσ
6 καλςιτονίνθσ (calcitonin gene-related peptide, CGRP). β. Διάνοιξθ διαφλων κατιόντων όπωσ αυτϊν των υποδοχζων καψαϊκίνθσ και ειςροι ιόντων νατρίου και αςβεςτίου. γ. Διζγερςθ από τουσ αλγαιςκθτικοφσ προσ τουσ νωτιαίουσ νευρϊνεσ (π.χ. NMDA υποδοχείσ) µζςω διεγερτικϊν νευροδιαβιβαςτϊν, όπωσ το γλουταµινικό οξφ. δ. Ευαιςκθτοποίθςθ των περιφερικϊν και κεντρικϊν νευρϊνων από τθν επαναλαµβανόµενθ διζγερςθ των αλγοχποδοχζων και προοδευτικά φαινόµενo «κουρδίςματοσ» («wind up»). ε. Απελευκζρωςθ οπιοειδϊν, ςεροτονίνθσ ι νορ-αδρεναλίνθσ από τουσ διάµεςουσ νευρϊνεσ. Λ Miller s Anesthesiology, ελλθνικι ζκδοςθ, Εκδόςεισ Ρ.Χ. Ραςχαλίδθ, Κεφ. 58, ςελ. 1815-6. Morgan and Mikhail s Clinical Anesthesiology, ελλθνικι ζκδοςθ, 2012, Κεφ 18, ςελ. 360 Οι αναςταλτικοί µθχανιςµοί του πόνου δροφν: α. τθν περιφζρεια µζςω απελευκζρωςθσ ενδογενϊν οπιοειδϊν. β. τον νωτιαίο μυελό, µζςω απελευκζρωςθσ γλουταµινικοφ οξζοσ και ουςίασ. Λ γ. τον νωτιαίο μυελό, µζςω αναςτολισ των ευρείασ εμβζλειασ δυναμικϊν νευρϊνων (wide dynamic range neurons, WDR). δ. τον εγκζφαλο, µζςω νευρωνικϊν ςυςτθµάτων που διζρχονται από τθν φαιά ουςία πζριξ του υδραγωγοφ, τον δικτυωτό ςχθµατιςµό και τον µεγάλο πυρινα τθσ ραφισ. ε. τον εγκζφαλο, µε κφριουσ νευροδιαβιβαςτζσ τα ενδογενι οπιοειδι και τθν νορ- αδρεναλίνθ. Morgan and Mikhail s Clinical Anesthesiology, ελλθνικι ζκδοςθ, 2012, Κεφ. 18, ςελ. 361. Μθχανιςµοί που ςυµµετζχουν ςτθν εµφάνιςθ του νευροπακθτικοφ πόνου είναι: α. Ενεργοποίθςθ των αλγαιςκθτικϊν ινϊν από µθ επϊδυνα ερεκίςµατα, λόγω αποµυελίνωνςθσ. β. Ζκτοπεσ εκφορτίςεισ και αυτόµατθ πυροδότθςθ ευαιςκθτοποιθµζνων νευρϊνων. γ. Λειτουργικι αναδιοργάνωςθ του νωτιαίου μυελοφ.
7 δ. Ενίςχυςθ τθσ κατιοφςασ αναςτολισ ςτο ΚΝ. Λ ε. Ψυχοπακολογία οφειλόµενθ ςε ψυχιατρικζσ διαταραχζσ. Λ Morgan and Mikhail s Clinical Anesthesiology, ελλθνικι ζκδοςθ, 2012, Κεφ 18, ςελ. 361 χετικά µε τα ςθµεία και ςυµπτϊµατα του νευροπακθτικοφ πόνου ιςχφει: α. Αλλοδυνία είναι θ αλγεινι αντίδραςθ ςε µθ αλγεινό ερζκιςµα. β. Υπεραλγθςία είναι θ αλγεινι αντίδραςθ ςε µθ αλγεινό ερζκιςµα. Λ γ. Υπαιςκθςία είναι θ απϊλεια φυςιολογικισ αίςκθςθσ ςε µθ επϊδυνα ερεκίςµατα. δ. Υποαλγθςία είναι θ απϊλεια αίςκθςθσ πόνου ςε επϊδυνα ερεκίςµατα. ε. Καυςαλγία είναι θ ευαιςκθςία ςτθ κερµότθτα. Λ Morgan and Mikhail s Clinical Anesthesiology, ελλθνικι ζκδοςθ, 2012, Κεφ 18, ςελ. 361. O νευροπακθτικόσ πόνοσ µπορεί να ςχετίηεται με τα εξισ: α. Μεκερπθτικι νευραλγία. β. Ρόνοσ ωσ «µζλοσ - φάνταςμα». γ. ιηιτικό άλγοσ κάτω άκρου. δ. Κροταφικι αρτθριίτιδα. Λ ε. Ρόνοσ µετά από αγγειακό εγκεφαλικό επειςόδιο. Εκτίµθςθ - Αξιολόγθςθ Morgan and Mikhail s Clinical Anesthesiology, ελλθνικι ζκδοςθ, 2012, Κεφ 18, ςελ. 362. θµαντικό ρόλο ςτθν αξιολόγθςθ του χρόνιου πόνου κατζχει: α. Το γραπτό ερωτθµατολόγιο. β. Η εκτίµθςθ τθσ ςυναιςκθµατικισ κατάςταςθσ του αςκενοφσ. γ. Η αγωγι που λαµβάνει για αρτθριακι υπζρταςθ και καρδιακι ανεπάρκεια. Λ δ. Το ατοµικό ιςτορικό. ε. Οι βιοχθµικοί δείκτεσ. Λ Morgan and Mikhail s Clinical Anesthesiology, ελλθνικι ζκδοςθ 2012, Κεφ 18, ςελ. 362. θµαντικά ςτοιχεία ςτθν κλινικι εξζταςθ για χρόνιο πόνο είναι:
8 α. Η εντόπιςθ- επζκταςθ και τα χαρακτθριςτικά του πόνου. β. υςτθµατικι εξζταςθ του µυοςκελετικοφκαι νευρικοφ ςυςτιµατοσ. γ. Ειδικζσ δοκιµαςίεσ αναπαραγωγισ του πόνου όπωσ Lasègue test. δ. Διικθςθ επϊδυνων ςθµείων για διαγνωςτικοφσ λόγουσ. Λ ε. Εντόπιςθ ψυχοκοινωνικϊν παραγόντων που επιβαρφνουν τον αςκενι. Morgan and Mikhail s Clinical Anesthesiology, ελλθνικι ζκδοςθ, 2012, Κεφ 18, ςελ. 362. Για τθ διάγνωςθ του νευροπακθτικοφ πόνου µποροφν να χρθςιµοποιθκοφν οι παρακάτω εξετάςεισ: α. Η δοκιµαςία QST (quantitative sensory test). β. Νευροαπεικονιςτικζσ τεχνικζσ. γ. Η νευροφυςιολογικι µελζτθ/ θλεκτρονευρο-µυογράφθµα. δ. Βιοψία δζρµατοσ. ε. Τα προκλθτά κινθτικά δυναµικά. Λ Κατευκυντιριεσ Οδθγίεσ τθσ Ελλθνικισ Εταιρείασ Θεραπείασ Ρόνου και Ραρθγορικισ Φροντίδασ για τθν Φαρµακευτικι αντιµετϊπιςθ του Χρόνιου Νευροπακθτικοφ Ρόνου (2013) https://grpalliative.gr/el/ Τα ερωτθµατολόγια για τθ διάγνωςθ του νευροπακθτικοφ πόνου: α. Εφαρµόηονται ςε αςκενείσ µε χρόνιο πόνο για να κατανοιςουµε το αίτιο τθσ βλάβθσ. Λ β. ε αυτά ανικει το DN4 και το Pain Detect τα οποία είναι ςτακµιςµζνα για τθν ελλθνικι γλϊςςα. γ. Το DN4 και το Pain Detect χρθςιµοποιοφνται και για τθν εκτίµθςθ του κεραπευτικοφ αποτελζςµατοσ. δ. Το DN4 είναι ςχεδιαςµζνο για τθν εντόπιςθ νευροπακθτικοφ ςτοιχείου ςτθν οςφυαλγία. Λ ε. Διερευνοφν ςθµεία όπωσ αίςκθςθ καψίµατοσ, µυρµιγκιαςµα, αλλοδυνία. Morgan and Mikhail s Clinical Anesthesiology, ελλθνικι ζκδοςθ 2012, Κεφ 18, ςελ. 362 χετικά µε τθν αξιολόγθςθ του χρόνιου πόνου: α. Η κλίµακα VAS είναι αξιόπιςτθ κλίµακα που εκτιµά τθν ποιότθτα του πόνου. Λ β. Απαιτείται πολυπαραγοντικι προςζγγιςθ του αςκενοφσ.
9 γ. Ο πόνοσ επθρεάηεται από κοινωνικζσ, κρθςκευτικζσ και πολιτιςµικζσ αντιλιψεισ. δ. Μόνο ςαφείσ εντοπιςµζνεσ περιγραφζσ του πόνου λαµβάνονται υπόψθ. Λ ε. Κατάκλιψθ ςυνυπάρχει ςπάνια. Λ Morgan and Mikhail s Clinical Anesthesiology, ελλθνικι ζκδοςθ, 2012, Κεφ 18, ςελ. 390-2. Η οςφυαλγία αποτελεί να ςυνθκιςµζνο ςφµπτωµα και αίτιο ανικανότθτασ ςε όλο τον κόςµο. α. Ο πόνοσ που οφείλεται ςε µεςοςπονδφλιο δίςκο (ΜΔ) µπορεί να ςχετίηεται είτε µε πρόπτωςθ του πθκτοειδουσ πυρινα προσ τα πίςω ι µε τθν παρουςία οςτεόφυτων από τισ παρυφζσ των ςπονδυλικϊν ςωµάτων. β. Το 85% των περιπτϊςεων ςχθµατιςµοφ κιλθσ ΜΔ αφορά ςτο διάςτθµα Ο3-Ο4. Λ γ. τθν ιςχιαλγία ο πόνοσ οφείλεται ςτθν πίεςθ των κατϊτερων οςφυικϊν ριηϊν. δ. Το «ςφνδροµο iππουρίδασ» προκαλείται από πίεςθ τθσ ιππουρίδασ µε εκδιλωςθ αµφοτερόπλευρο πόνο και ακράτεια κοπράνων. ε. τθ χρόνια οςφυαλγία τα βοθκθτικά υποςτθρίγµατα ςυςτινονται ενκζρµωσ. Λ Morgan and Mikhail s Clinical Anesthesiology, ελλθνικι ζκδοςθ, 2012, Κεφ 18, ςελ. 390-2 ενάριο: ε αςκενι µε οςφυοιςχιαλγία Ο5-Ι1 αριςτερά, λόγω κιλθσ µεςοςπονδυλίου δίςκου (ΜΔ) από 3µινου: α. Η κατανοµι του πόνου αναµζνεται να αφορά τον γλουτό, τθν οπίςκια επιφάνεια του ςφςτοιχου µθροφ, τθν ζξω πλάγια επιφάνεια του άκρου ποδόσ και ιδιαίτερα ςτον 4ο και 5ο δάκτυλο. β. Κατά τθν κλινικι εξζταςθ δυνατόν να εµφανίηει αδυναµία ςτθ ραχιαία κάµψθ του άκρου ποδόσ. γ. Τα αντανακλαςτικά του γόνατοσ είναι επθρεαςµζνα. Λ δ. Ρόνοσ ςτθν οςφφ που εκδθλϊνεται κατά τθν ανφψωςθ του αντίκετου ποδιοφ, υποδθλϊνει αξιόπιςτα τθν πίεςθ νεφρου. ε. Η MRI δεν αποτελεί τθν πιο ευαίςκθτθ τεχνικι για τθν ανίχνευςθ τθσ κιλθσ ΜΔ. Λ Μθχανιςμοί, κεραπευτικζσ δράςεισ και ανεπικφμθτεσ ενζργειεσ, κλινικι χριςθ, οδοί χοριγθςθσ, δόςεισ και ςυνζργειεσ φαρμάκων
10 Faull C, De Castecker S, Nicholson A, Black F. Εγχειρίδιο Ανακουφιςτικισ Φροντίδασ, ελλθνικι ζκδοςθ, Εκδόςεισ Ρ.Χ. Ραςχαλίδθ, Broken Hill, 2017, ςελ. 164, πλαίςιο 9.5. τα πλαίςια των 3 Βθμάτων τθσ Αναλγθτικισ Κλίμακασ του Ραγκόςμιου Οργανιςμοφ Υγείασ ιςχφει: α. Βιμα 1: Ραρακεταμόλθ ι/και ΜΑΦ. Λ β. Βιμα 1: Ραρακεταμόλθ ι/και ΜΑΦ +/- Επικουρικό φάρμακο. γ. Βιμα 2: Ραρακεταμόλθ ι/και ΜΑΦ + Οπιοειδζσ. Λ (= Ραρακεταμόλθ ι/και ΜΑΦ + Οπιοειδζσ +/-Επικουρικό φάρμακο) δ. Βιμα 3: Ραρακεταμόλθ ι/και ΜΑΦ + Οπιοειδζσ για ςοβαρό πόνο +/- Επικουρικό φάρμακο. ε. Για αναλγθςία διάςωςθσ χορθγοφμε το 1/2 τθσ ςυνολικισ θμεριςιασ δόςθσ του ίδιου οπιοειδοφσ. Λ (=1/6) Miller s Anesthesiology, ελλθνικι ζκδοςθ, Εκδόςεισ Ρ.Χ. Ραςχαλίδθ, Κεφ. 58, ςελ. 1823. Αναιςκθςιολογία Morgan, ελλθνικι ζκδοςθ, 2012, κεφ. iii, ςελ 1053. Ραρακεταμόλθ: α. Η θμεριςια δόςθ δεν πρζπει να υπερβαίνει τα 3 g/24ωρο. β. Η θμεριςια αποτελεςματικι δόςθ πρζπει να κυμαίνεται μεταξφ 2 και 4 g/24ωρο. Λ γ. Ζχει κυρίωσ αντιαιμοπεταλιακι και αντιφλεγμονϊδθ δράςθ. Λ δ. Είναι νεφροτοξικι ςε υψθλζσ δόςεισ. Λ (= θπατοτοξικι) ε. Χρθςιμοποιείται ςτθν οςτεοαρκρίτιδα και ςτον πυρετό. Miller s Anesthesiology, ελλθνικι ζκδοςθ, Εκδόςεισ Ρ.Χ. Ραςχαλίδθ, Κεφ. 58, ςελ. 1823. Αναιςκθςιολογία Morgan, ελλθνικι ζκδοςθ 2012, κεφ. iii, ςελ 1055. Μθ τεροειδι Αντι-Φλεγμονϊδθ (ΜΑΦ): α. Οι αναςτολείσ τθσ κυκλο-οξυγενάςθσ (COX) δρουν αποκλειςτικά ςτο περιφερικό νευρικό ςφςτθμα. Λ β. Οι αναςτολείσ COX-2 δεν ζχουν ςθμαντικι επίδραςθ ςτο γαςτρεντερικό ςφςτθμα και ςτθ λειτουργία των αιμοπεταλίων. γ. Η αντιαιμοπεταλιακι δράςθ των ΜΑΦ διαρκεί 24-96 ϊρεσ. δ. Η χριςθ τουσ πρζπει να αποφεφγεται ςε νεφρικι, αλλά όχι ςε θπατικι ανεπάρκεια. Λ ε. Οι αναςτολείσ COX-2 μπορεί να προκαλζςουν κρόμβωςθ, αγγειακό εγκεφαλικό επειςόδιο και νεφρικι βλάβθ. Miller s Anesthesiology, ελλθνικι ζκδοςθ, Εκδόςεισ Ρ.Χ. Ραςχαλίδθ, Κεφ. 58, ςελ. 1824.
11 Αναιςκθςιολογία Morgan, ελλθνικι ζκδοςθ, 2012, κεφ. iii, ςελ 1055. Αντικατακλιπτικά φάρμακα: α. Αναςτζλλουν ςε προςυναπτικό επίπεδο τθν επαναπρόςλθψθ τθσ ςεροτονίνθσ, τθσ νορ-αδρεναλίνθσ ι και των δφο. β. Από τουσ αναςτολείσ επαναπρόςλθψθσ τθσ ςεροτονίνθσ και τθσ νορ-αδρεναλίνθσ (SSNRIs), θ ντουλοξετίνθ ςε ςυνδυαςμό με τθν τραμαδόλθ δεν ενζχει κίνδυνο ζκλυςθσ ςεροτονινεργικοφ ςυνδρόμου. Λ γ. Μπορεί να προκαλζςουν κολποκοιλιακό αποκλειςμό, παράταςθ του διαςτιματοσ QT ι πολφμορφθ κοιλιακι ταχυκαρδία (torsades de pointes). δ. Με τθν εμφάνιςθ ανεπικφμθτων ενεργειϊν, θ χοριγθςι τουσ πρζπει να διακόπτεται ςταδιακά. ε. Με τθν εμφάνιςθ ανεπικφμθτων ενεργειϊν, θ χοριγθςι τουσ πρζπει να διακόπτεται άμεςα. Λ Miller s Anesthesiology, ελλθνικι ζκδοςθ, Εκδόςεισ Ρ.Χ. Ραςχαλίδθ, Κεφ. 58, ςελ. 1831-2. Για τα γκαμπαπεντινοειδι, γκαμπαπεντίνθ και πρεγκαμπαλίνθ, ιςχφει: α. Δροφν αποκλείοντασ τουσ εξαρτϊμενουσ από τθν διαφορά δυναμικοφ διαφλουσ Ca++. β. Πταν χορθγοφνται για χρόνιο πόνο είναι καλό να διακόπτονται προεγχειρθτικά, διότι αυξάνουν τισ αναιςκθτικζσ απαιτιςεισ λόγω επαγωγισ ενηφμων. Λ γ. Ρρζπει να ςυνεχίςουν να χορθγοφνται περιεγχειρθτικά, ςυμβάλλοντασ ςτθν αντιμετϊπιςθ του μετεγχειρθτικοφ πόνου. δ. Απαιτείται ςταδιακι αφξθςθ και ςταδιακι μείωςθ τθσ δόςθσ, ςε περίπτωςθ διακοπισ. ε. Απαιτείται προςεκτικι εξατομίκευςθ τθσ δόςθσ ςε περίπτωςθ θπατικισ ανεπάρκειασ. Λ Αναιςκθςιολογία Morgan, ελλθνικι εκδοςθ, 2012, κεφαλαιο iii, ςελ. 1057. Για τθ λιδοκαΐνθ ωσ επικουρικό φάρμακο ςτον χρόνιο πόνο ιςχφει: α. Χορθγείται με ςυνεχι ζγχυςθ iv, ςε μζγιςτθ δόςθ 1 mg/kg εντόσ 5-30 min. Λ β. Αν τθρθκοφν οι προτεινόμενεσ δόςεισ δεν υπάρχει κίνδυνοσ τοξικότθτασ, οπότε δεν απαιτείται και ειδικι παρακολοφκθςθ του αςκενοφσ κατά τθν χοριγθςι τθσ. Λ γ. Ραρζχει καταςτολι και αναλγθςία. δ. Υπάρχει ςε μορφι δερματικοφ αυτοκόλλθτου (patch) 5%, το οποίο τοποκετείται για 12 ςυνεχόμενεσ ϊρεσ, κακθμερινά. ε. τθ μορφι του δερματικοφ αυτοκόλλθτου θ δράςθ είναι ςυςτθματικι. Λ
12 Miller s Anesthesiology, ελλθνικι ζκδοςθ, Εκδόςεισ Ρ.Χ. Ραςχαλίδθ, Κεφ. 58, ςελ. 1830-3. ε αςκενείσ που λαμβάνουν οπιοειδι για χρόνιο πόνο και πρόκειται να υποβλθκοφν ςε χειρουργικι επζμβαςθ: α. Η χοριγθςθ οπιοειδϊν περιεγχειρθτικά πρζπει να μειϊνεται, λόγω του κινδφνου εμφάνιςθσ ανοχισ και καταςτολισ. Λ β. Αυξάνεται θ ςυχνότθτα εμφάνιςθσ ανεπικφμθτων ενεργειϊν των οπιοειδϊν περιεγχειρθτικά. Λ γ. Μπορεί να ζχουν αυξθμζνεσ ανάγκεσ οπιοειδϊν περιεγχειρθτικά, τόςο ςυςτθματικά, όςο και επιςκλθριδίωσ. δ. Ραρατείνεται θ διάρκεια χοριγθςθσ οπιοειδϊν περιεγχειρθτικά. ε. Απαιτείται εξατομικευμζνθ τιτλοποίθςθ των δόςεων, ζτςι ϊςτε να βρεκεί θ ιδανικι ιςορροπία μεταξφ ικανοποιθτικισ αναλγθςίασ και αποφυγισ ανεπικυμιτων ενεργειϊν. Miller s Anesthesiology, ελλθνικι ζκδοςθ, Εκδόςεισ Ρ.Χ. Ραςχαλίδθ, Κεφ. 58, ςελ. 1832. ε αςκενείσ που λαμβάνουν οπιοειδι για χρόνιο πόνο, για τθν αποφυγι του ςυνδρόμου ςτζρθςθσ περιεγχειρθτικά ιςχφει: α. υνεχίηεται θ ςυςτθματικι χοριγθςθ των οπιοειδϊν που λαμβάνονταν προεγχειρθτικά ςυνυπολογίηοντασ ταυτόχρονα και τισ ανάγκεσ μετεγχειρθτικισ αναλγθςίασ. β. Για μετεγχειρθτικι αναλγθςία χορθγοφνται μικτοί αγωνιςτζσ - ανταγωνιςτζσ, όπωσ θ ναλμπουφίνθ. Λ γ. ε μεγάλεσ επεμβάςεισ, τα από του ςτόματοσ χορθγοφμενα οπιοειδι αντικακίςτανται από ιςοδφναμεσ δόςεισ οπιοειδϊν χορθγοφμενων ενδοφλεβίωσ ςε όλθ τθν περιεγχειρθτικι περίοδο. δ. Η προςαρμογι του δοςολογικοφ ςχιματοσ, όπωσ περιγράφεται ςτο (γ) αφορά τθν περίπτωςθ που ςτον αςκενι κα χορθγθκεί γενικι αναιςκθςία. Λ ε. Η προςαρμογι του δοςολογικοφ ςχιματοσ, όπωσ περιγράφεται ςτο (γ) αφορά τθν περίπτωςθ που ςτον αςκενι κα χορθγθκεί γενικι ι περιοχικι αναιςκθςία. Miller s Anesthesiology, ελλθνικι ζκδοςθ, Εκδόςεισ Ρ.Χ. Ραςχαλίδθ, Κεφ. 58, ςελ.1833. Αναιςκθςιολογία Morgan, ελλθνικι ζκδοςθ 2012, κεφ. iii, ςελ 1060. χετικά με τθν χριςθ του διαδερμικοφ αυτοκόλλθτου (patch) φεντανφλθσ ςε αςκενι που υποβάλλεται ςε χειρουργικι επζμβαςθ ιςχφει: α. Η απελευκζρωςθ φεντανφλθσ από το αυτοκόλλθτο μπορεί να μεταβλθκεί διεγχειρθτικά γι αυτό το αυτοκόλλθτο αφαιρείται ςτισ μεγάλεσ επεμβάςεισ.
13 β. Η απορρόφθςθ τθσ φεντανφλθσ από το αυτοκόλλθτο διακόπτεται μετά τθν αφαίρεςθ του. Λ γ. Τα κεραπευτικά επίπεδα τθσ φεντανφλθσ ςτο αίμα αυξάνονται μετά από 4 ϊρεσ τουλάχιςτον από τθν τοποκζτθςθ του αυτοκόλλθτου. Λ δ. Η διαδερμικι φεντανφλθ που χοργείται προεγχειρθτικά, διακόπτεται περιεγχειρθτικά και μετατρζπεται ςε ενδοφλζβια δόςθ μορφίνθσ ςε ςυνεχι ζγχυςθ με αντλία. ε. Μετά τισ πρϊτεσ μετεγχειρθτικζσ θμζρεσ, 50-75% τθσ θμεριςιασ δόςθσ ενδοφλζβιασ μορφίνθσ μετατρζπεται ςε διαδερμικά χορθγοφμενθ φεντανφλθ. Faull C, De Castecker S, Nicholson A, Black F. Εγχειρίδιο Ανακουφιςτικισ Φροντίδασ, ελλθνικι ζκδοςθ, Εκδόςεισ Ρ.Χ. Ραςχαλίδθ, Broken Hill, 2017. Οι καλφτερεσ ςτρατθγικζσ διαχείριςθσ του πόνου είναι: α. Κατάλλθλθ κλινικι εξζταςθ. β. Ενθμζρωςθ από το άμεςο περιβάλλον του αςκενοφσ. Λ γ. Χριςθ εργαλείων εκτίμθςθσ του πόνου. δ. υνεργαςία τθσ κεραπευτικισ ομάδασ. ε. Αναμονι μζχρι τθ λιψθ των αποτελεςμάτων εργαςτθριακϊν εξετάςεων. Λ Miller s Anesthesiology, ελλθνικι ζκδοςθ, Εκδόςεισ Ρ.Χ. Ραςχαλίδθ, Κεφ. 58, ςελ.1824. Θεραπευτικά Ρρωτόκολλα για τθ Φαρμακευτικι Αντιμετϊπιςθ του Χρόνιου Νευροπακθτικοφ Ρόνου, ΕΟΦ, 2013 και επικαιροποιθμζνα Θεραπευτικά Ρρωτόκολλα του ΥΥ, 2019. Αντιεπιλθπτικά φάρμακα χρθςιμοποιοφνται για τθ κεραπεία: α. Νευροπακθτικοφ πόνου που προζρχεται από αλλοιϊςεισ του περιφερικοφ νευρικοφ ςυςτιματοσ. β. Νευροπακθτικοφ πόνου που προζρχεται από αλλοιϊςεισ του κεντρικοφ νευρικοφ ςυςτιματοσ. γ. Νευροπακθτικοφ πόνου που οφείλεται ςε ζκτοπθ δραςτθριότθτα ευαιςκθτοποιθμζνων αλγαιςκθτικϊν υποδοχζων. δ. Ημικρανίασ. ε. Οξζοσ μετεγχειρθτικοφ πόνου, χωρίσ ςυνδυαςμό με άλλα αναλγθτικά. Λ Miller s Anesthesiology, ελλθνικι ζκδοςθ, Εκδόςεισ Ρ.Χ. Ραςχαλίδθ, Κεφ. 58, ςελ. 1824. Θεραπευτικά Ρρωτόκολλα για τθ Φαρμακευτικι Αντιμετϊπιςθ του Χρόνιου Νευροπακθτικοφ Ρόνου, ΕΟΦ, 2013 και επικαιροποιθμζνα Θεραπευτικά Ρρωτόκολλα του ΥΥ, 2019. Τα αντιεπιλθπτικά δρουν μζςω των παρακάτω μθχανιςμϊν:
14 α. τακεροποίθςθ τθσ μεμβράνθσ των νευρϊνων. β. Αναςτολι τθσ απελευκζρωςθσ νευροδιεγερτικϊν διαβιβαςτϊν. γ. Αναςτολι τθσ επαναπρόςλθψθσ τθσ νορ-επινεφρίνθσ. Λ δ. Απελευκζρωςθ ουςίασ. Λ ε. Μζςω ςφνδεςθσ με υποδοχείσ GABA. Λ Miller s Anesthesiology, ελλθνικι ζκδοςθ, Εκδόςεισ Ρ.Χ. Ραςχαλίδθ, Κεφ. 58, ςελ.1824. Θεραπευτικά Ρρωτόκολλα για τθ Φαρμακευτικι Αντιμετϊπιςθ του Χρόνιου Νευροπακθτικοφ Ρόνου, ΕΟΦ, 2013 και επικαιροποιθμζνα Θεραπευτικά Ρρωτόκολλα του ΥΥ, 2019. Τα αντικατακλιπτικά: α. Χρθςιμοποιοφνται μόνα τουσ ι ςε ςυνδυαςμό με τα αντιεπιλθπτικά για τθ κεραπεία του νευροπακθτικοφ πόνου. β. Δρουν ςτθν αντιμετϊπιςθ τθσ κεφαλαλγίασ. γ. Δεν χορθγοφνται ςε αςκενείσ με ιςχαιμικι καρδιοπάκεια, πρόςφατο ζμφραγμα μυοκαρδίου και μθ αντιρροποφμενθ καρδιακι ανεπάρκεια. δ. Ρροκαλοφν καταςτολι, ξθροςτομία, ναυτία ι/και ηάλθ. ε. Δρουν ςυναγωνιςτικά με τουσ NMDA υποδοχείσ. Λ Miller s Anesthesiology, ελλθνικιζκδοςθ, Εκδόςεισ Ρ.Χ. Ραςχαλίδθ, Κεφ. 58, ςελ.1824. Θεραπευτικά Ρρωτόκολλα για τθ Φαρμακευτικι Αντιμετϊπιςθ του Χρόνιου Νευροπακθτικοφ Ρόνου, ΕΟΦ, 2013 και επικαιροποιθμζνα Θεραπευτικά Ρρωτόκολλα του ΥΥ, 2019. Τα αντικατακλιπτικά ςτο χρόνιο πόνο: α. Δρουν μζςω τθσ αναςτολισ επαναπρόςλθψθσ νορ-επινεφρίνθσ. β. Δρουν μζςω τθσ αναςτολισ τθσ απελευκζρωςθσ νευροδιεγερτικϊν διαβιβαςτϊν. Λ γ. Δρουν μζςω τθσ αναςτολισ επαναπρόςλθψθσ 5-υδροξυ-τρυπταμίνθσ (5-ΗΤ). δ. Ρροάγουν τθν παραγωγι ενδογενϊν οπιοειδϊν. ε. Δρουν ανταγωνιςτικά προσ τουσ NMDA υποδοχείσ. Miller s Anesthesiology, ελλθνικι ζκδοςθ, Εκδόςεισ Ρ.Χ. Ραςχαλίδθ, Κεφ. 58, ςελ.1824. Θεραπευτικά Ρρωτόκολλα για τθ Φαρμακευτικι Αντιμετϊπιςθ του Χρόνιου Νευροπακθτικοφ Ρόνου, ΕΟΦ, 2013 και επικαιροποιθμζνα Θεραπευτικά Ρρωτόκολλα του ΥΥ, 2019. Τα τοπικά αναλγθτικά: α. Ρροςφζρουν ικανι ςυγκζντρωςθ φαρμάκου ςτο ςθμείο του πόνου. β. Μειϊνουν τα επίπεδα φαρμάκων ςτο πλάςμα.
15 γ. Δρουν μζςω τθσ αναςτολισ επαναπρόςλθψθσ 5-ΗΤ. Λ δ. υμβάλλουν ςτον περιοριςμό των ανεπικφμθτων ενεργειϊν των φαρμάκων. ε. Ρεριλαμβάνουν ΜΑΦ, τρικυκλικά αντικατακλιπτικά, οπιοειδι, α 2 - αγωνιςτζσ και τοπικά αναιςκθτικά. Miller s Anesthesiology, ελλθνικι ζκδοςθ, Εκδόςεισ Ρ.Χ. Ραςχαλίδθ, Κεφ. 58, ςελ. 1825. Θεραπευτικά Ρρωτόκολλα για τθ Φαρμακευτικι Αντιμετϊπιςθ του Χρόνιου Νευροπακθτικοφ Ρόνου, ΕΟΦ, 2013 και επικαιροποιθμζνα Θεραπευτικά Ρρωτόκολλα του ΥΥ, 2019. Το επίκεμα καψαϊκίνθσ 8% για το νευροπακθτικό πόνο: α. Δρα ςτουσ τοπικοφσ αλγαιςκθτικοφσ υποδοχείσ μζςω των υποδοχζων καψαϊκίνθσ ι TRPV1 (transient receptor potential action channel subfamily V member 1), προκαλϊντασ ενεργοποίθςθ των νευρϊνων με απελευκζρωςθ τθσ ουςίασ. β. Μπορεί να προκαλζςει ςυςτθματικζσ αντιδράςεισ, όπωσ υπζρταςθ. γ. Η ελάχιςτθ διάρκεια μεταξφ των εφαρμογϊν των επικεμάτων είναι 30 θμζρεσ. Λ δ. Η ελάχιςτθ διάρκεια μεταξφ των εφαρμογϊν των επικεμάτων είναι 3 μινεσ. ε. Το κεραπευτικό αποτζλεςμα αναμζνεται ςε 2 εβδομάδεσ και διαρκεί 8-12 εβδομάδεσ. Miller s Anesthesiology, ελλθνικι ζκδοςθ, Εκδόςεισ Ρ.Χ. Ραςχαλίδθ, Κεφ. 58, ςελ. 1825. Θεραπευτικά Ρρωτόκολλα για τθ Φαρμακευτικι Αντιμετϊπιςθ του Χρόνιου Νευροπακθτικοφ Ρόνου, ΕΟΦ, 2013 και επικαιροποιθμζνα Θεραπευτικά Ρρωτόκολλα του ΥΥ, 2019. Επίκεμα (patch) λιδοκαΐνθσ 5%: α. Ρεριζχει 700 mg λιδοκαΐνθσ / επίκεμα. β. Ρροκαλεί αναςτολι τθσ δράςθσ των διαφλων νατρίου ςτισ ίνεσ μικροφ μεγζκουσ Aδ και C, που ζχουν υποςτεί βλάβθ ι που είναι δυςλειτουργικζσ. γ. Τοποκετείται μζχρι το μζγιςτο: 3 επικζματα για 12 ϊρεσ / θμζρα. δ. Δρά ςτουσ τοπικοφσ αλγαιςκθτικοφσ υποδοχείσ μζςω των υποδοχζων καψαϊκίνθσ ι TRPV1 (transient receptor potential action channel subfamily V member 1). Λ ε. Ενδείκνυται θ εφαρμογι του ςε περιοχζσ με ςαφϊσ εντοπιςμζνθ ςυμπτωματολογία νευροπακθτικοφ πόνου, κακϊσ και ςε υπεριλικεσ με ςυννοςθρότθτεσ και αδυναμία ςυμμόρφωςθσ. Miller s Anesthesiology, ελλθνικι ζκδοςθ, Εκδόςεισ Ρ.Χ. Ραςχαλίδθ, Κεφ. 58, ςελ. 1824. Θεραπευτικά Ρρωτόκολλα για τθ Φαρμακευτικι Αντιμετϊπιςθ του Χρόνιου Νευροπακθτικοφ Ρόνου, ΕΟΦ, 2013 και επικαιροποιθμζνα Θεραπευτικά Ρρωτόκολλα του ΥΥ, 2019. α 2 -αγωνιςτζσ: α. Ανικουν ςτουσ μθ εκλεκτικοφσ αναςτολείσ επαναπρόςλθψθσ νορ-επινεφρίνθσ. Λ β. Οδθγοφν ςε διάνοιξθ των διαφλων Κ +, αποκλειςμό των προςυναπτικϊν αντλιϊν Ca ++ και αναςτολι τθσ αδενυλικισ κυκλάςθσ.
16 γ. Μειϊνουν τθν απελευκζρωςθ νευροδιαβιβαςτϊν. δ. Η επιςκλθρίδιοσ ι ςυςτθματικι χοριγθςθ κλονιδίνθσ ζχει αναλγθτικι δράςθ ςε αςκενείσ με ςφνδρομο ςφνκετου περιοχικοφ πόνου (complex regional pain syndrome, CRPS), νευροπακθτικό και καρκινικό πόνο. ε. Ζχουν αυξθμζνα ποςοςτά καταςτολισ, υπόταςθσ και βραδυκαρδίασ. Εμφυτεφςιμεσ ενδορραχιαίεσ ςυςκευζσ χοριγθςθσ φαρμάκων και τεχνικζσ νευροτροποποίθςθσ Miller s Anesthesiology, ελλθνικι ζκδοςθ, Εκδόςεισ Ρ.Χ. Ραςχαλίδθ, Κεφ. 58, ςελ. 1828. χετικά με τθν υπαραχνοειδι χοριγθςθ φαρμάκων για τθν αντιμετϊπιςθ του χρόνιου πόνου ιςχφουν τα εξισ: α. Η ςυνεχισ ζγχυςθ φαρμάκων για τθν αντιμετϊπιςθ χρόνιου πόνου μπορεί να πραγματοποιθκεί τόςο ςτον υπαραχνοειδι, όςο και ςτον επιςκλθρίδιο χϊρο. β. Για τον ςκοπό αυτό, χρθςιμοποιοφνται αντλίεσ με εξωτερικευμζνθ δίοδο, είτε πλιρωσ εμφυτεφςιμα ςυςτιματα χοριγθςθσ φαρμάκων. γ. Κατά κφριο λόγο, οι αντλίεσ ςυνεχοφσ ζγχυςθσ φαρμάκων υπαραχνοειδϊσ ι επιςκλθριδίωσ χρθςιμοποιοφνται ςτον μθ καρκινικό πόνο. Λ δ. Το ςυνθκζςτερα χρθςιμοποιοφμενο οπιοειδζσ δια αυτισ τθσ οδοφ χοριγθςθσ (γ) είναι θ μορφίνθ. ε. ε ανεπαρκι ανταπόκριςθ ςτθ χοριγθςθ μορφίνθσ, μποροφν να χρθςιμοποιθκοφν εναλλακτικά υπαραχνοειδϊσφεντανφλθ, ηικονοτίδθ, κλονιδίνθ ι μικρζσ ςυγκεντρϊςεισ τοπικϊν αναιςκθτικϊν. Morgan's Clinical Anesthesiology, 4th Edition, Chapter18. Pain Management, ςελ.505, McGraw Hill, 2006. Κατά τθν υπαραχνοειδι χοριγθςθ φαρμάκων για τθν αντιμετϊπιςθ του χρόνιου πόνου με πλιρωσ εμφυτευμζνα ςυςτιματα χοριγθςθσ, ιςχφουν τα εξισ: α. Η μορφίνθ, παρόλο που αποτελεί το φάρμακο πρϊτθσ εκλογισ για υπαραχνοειδι χοριγθςθ, πολλζσ φορζσ εάν χορθγείται μόνθ οδθγεί ςε ανοχι. β. Οριςμζνεσ φορζσ, αναλόγωσ τθσ ανταπόκριςθσ του αςκενοφσ μπορεί να απαιτθκεί θ ςυγχοριγθςθ αραιϊν διαλυμάτων τοπικϊν αναιςκθτικϊν, κλονιδίνθσ ι ςυνδυαςμϊν αυτϊν.
17 γ. Η μπακλοφζνθ δεν χορθγείται υπαραχνοειδϊσ. Λ δ. Οι επιπλοκζσ περιλαμβάνουν: μικροβιακι μόλυνςθ του ςυςτιματοσ, μθνιγγίτιδα, δθμιουργία αιματϊματοσ, δθμιουργία κοκκιϊματοσ ςτο άκρο του κακετιρα ορμονικζσ διαταραχζσ λόγω χρόνιασ χοριγθςθσ οπιοειδϊν. ε. Η εφαρμογι των ςυςτθμάτων αυτϊν δεν επθρεάηεται από ςυνκικεσ αυξθμζνθσ ενδοκράνιασ πίεςθσ ι φπαρξθσ διαταραχϊν πιξθσ. Λ Miller s Anesthesiology, ελλθνικι ζκδοςθ, Εκδόςεισ Ρ.Χ. Ραςχαλίδθ, Κεφ. 58, ςελ. 1829. Οι τεχνικζσ νευροδιζγερςθσ ςτο χρόνιο πόνο: α. Εφαρμόηονται με τθ μορφι διαδερμικισ θλεκτρικισ νευρικισ διζγερςθσ (transcutaneous electrical nerve stimulation), περιφερικισ νευρικισ διζγερςθσ (peripheral nerve stimulation) ι με τθ μορφι διζγερςθσ του νωτιαίουμυελοφ (spinal cord stimulation). β. το μθχανιςμό δράςθσ τθσ νευροδιζγερςθσ, βαςικι είναι θ κεωρία τθσ «πφλθσ» («gate theory») του πόνου και θ ενεργοποίθςθ αναςταλτικϊν οδϊν. γ. Η διζγερςθ μεγάλων κεντρομόλων οδϊν προκαλεί «κλείςιμο τθσ πφλθσ», με αποτζλεςμα τθν αναλγθςία. δ. Η νευροδιζγερςθ ζχει απόλυτθ ζνδειξθ ςτον πόνο κεντρικισ αιτιολογίασ, λόγω αγγειακοφ εγκεφαλικοφ επειςοδίου. Λ ε. Η νευροδιζγερςθ ζχει απόλυτθ ζνδειξθ ςτον καρκινικό πόνο. Λ Miller s Anesthesiology, ελλθνικι ζκδοςθ, Εκδόςεισ Ρ.Χ. Ραςχαλίδθ, Κεφ. 58, ςελ. 1829. Οι ενδείξεισ νευροδιζγερςθσ περιλαμβάνουν: α. Ανκεκτικι οςφυαλγία οφειλόμενθ ςε αποτυχθμζνθ επζμβαςθ ςπονδυλικισ ςτιλθσ. β. Το ςφνκετο περιοχικό επϊδυνο ςφνδρομο (CRPS). γ. Διάφορα ςφνδρομα νευροπακθτικοφ πόνου. δ. φνδρομα πόνου λόγω ιςχαιμίασ. ε. Το «μζλοσ φάνταςμα». Λ
18 Morgan's Clinical Anesthesiology, 4th Edition, Chapter18. Pain Management, ςελ. 497, McGraw Hill, 2006 H νωτιαία νευροδιζγερςθ (spinal cord stimulation): α. Ρροκαλεί αναλγθςία μζςω πολλϊν μθχανιςμϊν, ζνασ εκ των οποίων είναι και θ ενεργοποίθςθ των κατιουςϊν αναςταλτικϊν οδϊν του πόνου. β. Ρροκαλεί νευροτροποποίθςθ ςτθν αγωγι μζςω του ςυμπακθτικοφ νευρικοφ ςυςτιματοσ. γ. Ενδείκνυται ςε αρκετζσ μορφζσ νευροπακθτικοφ πόνου. δ. Ζχει χρθςιμοποιθκεί πολλαπλϊσ ςτον καρκινικό πόνο. Λ ε. Η τεχνικι ςυνικωσ περιλαμβάνει μία δοκιμαςτικι περίοδο τοποκζτθςθσ προςωρινϊν θλεκτροδίων, τα οποία εφόςον υπάρχει ικανοποιθτικι ανταπόκριςθ εμφυτεφονται μόνιμα. Επεμβατικζσ κεραπείεσ Morgan's Clinical Anesthesiology, 4th Edition Chapter18, Pain Management, ςελ. 509, 505, McGraw Hill, 2006 χετικά με τθν επιςκλθρίδια ζγχυςθ κορτικοςτεροειδϊν φαρμάκων ςτθν αντιμετϊπιςθ του πόνου ιςχφει: α. Η αποτελεςματικότθτά τουσ είναι καλφτερθ ςε αςκενείσ με ριηιτιδικι ςυμπτωματολογία. β. Γίνεται πάντα με τθ διαμεςοπετάλια τεχνικι. Λ γ. Τα κορτικοςτεροειδι δρουν κυρίωσ αντιφλεγμονωδϊσ, ελαττϊνοντασ το οίδθμα γφρω από τθ νευρικι ρίηα με αποτζλεςμα τθν ελάττωςθ του πόνου. δ. Η ζναρξθ δράςθσ τουσ είναι άμεςθ. Λ ε. Μπορεί να επαναλθφκεί όςο ςυχνά απαιτεί θ κλινικι κατάςταςθ του αςκενοφσ. Λ Morgan's Clinical Anesthesiology, 4th Edition 16. Chapter18, Pain Management, ςελ. 509, McGraw Hill, 2006 Τα επιςκλθριδίωσ χορθγοφμενα κορτικοςτεροειδι: α. Ζχουν όλα τθν ίδια αποτελεςματικότθτα. Λ β. Τα ςυνθκζςτερα χρθςιμοποιοφμενα είναι θ δεξαμεκαηόνθ, θ τριαμκινολόνθ και θ μεκυλπρεδνιηολόνθ. γ. Τα ςκευάςματα με το μεγαλφτερο μζγεκοσ ςωματιδίων είναι τα πιο αςφαλι. Λ δ. Δεν προκαλοφν διαταραχι του μεταβολιςμοφ τθσ γλυκόηθσ. Λ ε. Μποροφν να επθρεάςουν τον άξονα υπόφυςθσ-επινεφριδίων όταν χορθγοφνται για χρονικό διάςτθμα μεγαλφτερο του ενόσ μθνόσ.
19 Morgan's Clinical Anesthesiology, 4th Edition, Chapter18. Pain Management, ςελ.501, McGraw Hill, 2006. Για τα επιςκλθριδίωσ χορθγοφμενα οπιοειδι ιςχφουν τα εξισ: α. Η επιςκλθρίδια χοριγθςθ οπιοειδϊν είναι μία τεχνικι που χρθςιμοποιείται τακτικά ςτθν αντιμετϊπιςθ του οξζοσ, αλλά και του χρόνιου πόνου. β. Η φεντανφλθ χορθγείται επιςκλθριδίωσ ωσ δόςθ εφόδου ςε δοςολογία 50-100 μg αρχικά, με χρόνο ζναρξθσ δράςθσ 60 min. Λ γ. Η διάρκεια δράςθσ μίασ εφάπαξ δόςθσ φεντανφλθσ επιςκλθριδίωσ είναι 1-3 ϊρεσ. δ. Η δοςολογία τθσ μορφίνθσ εάν δοκεί εφάπαξ επιςκλθριδίωσ είναι 2-5 mg. ε. Η διάρκεια δράςθσ μίασ εφάπαξ δόςθσ μορφίνθσ επιςκλθριδίωσ είναι 4-24 ϊρεσ. Ρολυπαραγοντικι, εξιςορροπθμζνθ αναλγθςία Αναιςκθςιολογία Miller, ελλθνικι ζκδοςθ, Εκδόςεισ Ρ.Χ. Ραςχαλίδθσ, 2014, Κεφ. 58 Αναιςκθςία και αντιμετϊπιςθ του χρόνιου πόνου, ςελ. 1818. Για τθν πολυπαραγοντικι προςζγγιςθ και αντιμετϊπιςθ του χρόνιου πόνου ιςχφει: α. Ρροςωπικό και τεχνικζσ διαχείριςθσ τθσ βιολογικισ, κοινωνικισ και ψυχολογικισ ςυνιςτϊςασ του χρόνιου πόνου. β. Ομάδα διαχείριςθσ, θ οποία μπορεί να αποτελείται από αναιςκθςιολόγο ειδικό ςτθν αντιμετϊπιςθ του χρόνιου πόνου, άλλεσ ιατρικζσ ειδικότθτεσ (νευρολόγο, φυςίατρο) και επαγγελματίεσ υγείασ (ψυχολόγο, φυςικοκεραπευτι, εργοκεραπευτι), κακϊσ και εξειδικευμζνο νοςθλευτικό προςωπικό. γ. υνδυάηει τθ φαρμακευτικι αντιμετϊπιςθ με άλλεσ τεχνικζσ διαχείριςθσ του πόνου, όπωσ τισ επεμβατικζσ κεραπείεσ, τθν φυςικοκεραπεία, τθν εργοκεραπεία, αλλά και τθν ψυχοκεραπευτικι προςζγγιςθ. δ. τόχοσ τθσ είναι θ ανακοφφιςθ του πόνου, θ βελτίωςθ τθσ φυςικισ δραςτθριότθτασ, τθσ λειτουργικότθτασ, τθσ διάκεςθσ, του φπνου και τθσ ποιότθτασ ηωισ των αςκενϊν. ε. Η αντιμετϊπιςθ του πόνου χωρίσ πολυπαραγοντικι προςζγγιςθ μπορεί να οδθγιςει ςε λανκαςμζνθ διάγνωςθ και παράβλεψθ παραγόντων που ςυντθροφν τον πόνο.
20 Αναιςκθςιολογία Miller, ελλθνικι ζκδοςθ, Εκδόςεισ Ρ.Χ. Ραςχαλίδθσ, Αναιςκθςία και αντιμετϊπιςθ του χρόνιου πόνου, Κεφ. 58, ςελ 1818. Ωσ προσ το βιοψυχοκοινωνικό μοντζλο προςζγγιςθσ του χρόνιου πόνου, ιςχφουν τα εξισ: α. Ο πόνοσ βιϊνεται ωσ ςυνδυαςμόσ παραγόντων όπωσ: βιολογικϊν (ιςτικι βλάβθ), γνωςιακϊν (μνιμθ, προςδοκίεσ), ςυναιςκθματικϊν (άγχοσ, κατάκλιψθ) και περιβαλλοντικϊν κοινωνικϊν. β. Η αλγεινι ςυμπεριφορά (pain behavior) αποτελεί παράδειγμα ςυντελεςτικισ εκμάκθςθσ. γ. Η αναηιτθςθ φροντίδασ και θ παραμονι τθσ αλγεινισ ςυμπεριφοράσ χαρακτθρίηουν ςυχνά τουσ αςκενείσ με χρόνιο πόνο. δ. Η βιοψυχοκοινωνικι προςζγγιςθ του πόνου αποτελεί κεωρία που διατυπϊκθκε από τον Εngel. ε. Η πολυεπίπεδθ πολυδφναμθ προςζγγιςθ του πόνου και το βιοψυχοκοινωνικό μοντζλο αποτελοφν αλλθλζνδετεσ ζννοιεσ. Αναλγθςία ελεγχόμενθ από τον αςκενι (patient controlled analgesia, PCA) Morgan's Clinical Anesthesiology, 4th Edition Chapter 18. Pain Management, ςελ. 501, McGraw Hill, 2006 Η εφαρμογι αντλίασ για ενδοφλζβια ελεγχόμενθ από τον αςκενι αναλγθςία (patient controlled analgesia, PCA) περιλαμβάνει: α. Τθ χοριγθςθ δόςθσ κατ επίκλθςθ εκ μζρουσ του αςκενοφσ, ςε χρονικό διάςτθμα ανάλογο με τον χρόνο ζναρξθσ δράςθσ του επιλεγμζνου οπιοειδοφσ, με ι χωρίσ ςυνεχι χοριγθςθ, αναλόγωσ τθσ ζνταςθσ του πόνου και των αναγκϊν του αςκενοφσ. β. Πριο χορθγοφμενων δόςεων το οποίο ρυκμίηεται αναλόγωσ των αναγκϊν του αςκενοφσ. γ. Χοριγθςθ οπιοειδοφσ, όπωσ μορφίνθ, φεντανφλθ, τραμαδόλθ. δ. υνδυαςμό οπιοειδοφσ με κλονιδίνθ ι δροπεριδόλθ. ε. Απαιτεί τακτικι παρακολοφκθςθ από τθν Ομάδα Διαχείριςθσ Ρόνου. Morgan's Clinical Anesthesiology, 4 th Edition, Chapter 16. Pain Management, ςελ. 501. Η ελεγχόμενθ από τον αςκενι αναλγθςία μζςω αντλίασ ενδοφλζβιασ χοριγθςθσ φαρμάκων (intravenous patient-controlled analgesia, PCA) ζχει τα εξισ χαρακτθριςτικά:
21 α. Χρθςιμοποιείται αποκλειςτικά από τον αςκενι και όχι από τουσ φροντιςτζσ/ςυνοδοφσ του. Αυτό αποτελεί δικλείδα αςφαλείασ, ζτςι ϊςτε εάν ο αςκενισ εμφανίςει καταςτολι, να μθν μπορεί να χορθγιςει ςτον εαυτό του τθν επόμενθ δόςθ. β. Οι κφριεσ ανεπικφμθτεσ ενζργειεσ που παρατθροφνται με τθ χοριγθςθ ιςχυρϊν οπιοειδϊν δια αυτισ τθσ οδοφ είναι θ αναπνευςτικι καταςτολι, θ καταςτολι του επιπζδου ςυνείδθςθσ, θ ναυτία, ο κνθςμόσ και θ δυςκοιλιότθτα. γ. Αυξθμζνου κινδφνου για αναπνευςτικι καταςτολι είναι αςκενείσ προχωρθμζνθσ θλικίασ, υπογκαιμικοί και αςκενείσ που λαμβάνουν ταυτόχρονα οπιοειδζσ ςε ςυνεχι ζγχυςθ (background basal infusion). δ. Η χοριγθςθ PCA ενδοφλεβίωσ απαιτεί τθν αυςτθρι παρακολοφκθςθ από τθν αναιςκθςιολογικι ομάδα και τουσ νοςθλευτζσ των χειρουργικϊν καλάμων. ε. Η διακοπι τθσ ενδοφλζβιασ PCA πρζπει οπωςδιποτε να αντικακίςταται από ςυνταγογράφθςθ εναλλακτικϊν αναλγθτικϊν φαρμάκων για τθν κάλυψθ των ςυνεχιηόμενων αναλγθτικϊν αναγκϊν του αςκενοφσ. Οπιοειδι για χρόνιο πόνο Miller s Anesthesiology, ελλθνικι ζκδοςθ, Εκδόςεισ Ρ.Χ. Ραςχαλίδθ, Κεφ. 27, ςελ. 807. Ρλεονεκτιματα τθσ διαδερμικισ χοριγθςθσ φεντανφλθσ: α. Απουςία μεταβολιςμοφ 1 θσ διόδου από το ιπαρ. β. Άμεςθ ζναρξθ εντόσ 30 min. Λ γ. Άνεςθ και απουςία δυςφορίασ. δ. Ικανοποιθτικι αναλγθςία. ε. Μπορεί να χρθςιμοποιθκεί ςε ςυνδυαςμό με επικουρικά αναλγθτικά. Miller s Anesthesiology, ελλθνικι ζκδοςθ, Εκδόςεισ Ρ.Χ. Ραςχαλίδθ, Κεφ. 27, ςελ. 808. Διαδερμικι χοριγθςθ φεντανφλθσ (ΔΦ): α. ε αςκενείσ με καρκινικό πόνο είναι αποδεδειγμζνθ θ αποτελεςματικότθτα τθσ
22 ΔΦ. β. Η ΔΦ είναι κεραπεία επιλογισ πρϊτθσ γραμμισ για τον νευροπακθτικό πόνο. Λ γ. Η ΔΦ δεν ζχει τισ ίδιεσ ανεπικφμθτεσ ενζργειεσ των άλλων οπιοειδϊν (ναυτία, ζμετοσ, δυςκοιλιότθτα, καταςτολι). Λ δ. ε αςκενείσ με καρκινικό πόνο ο κίνδυνοσ υποαεριςμοφ από ΔΦ είναι χαμθλόσ. ε. ε ςφγκριςθ με τθ χοριγθςθ μορφίνθσ από του ςτόματοσ, θ ΔΦ προκαλεί λιγότερεσ διαταραχζσ από το ΓΕ. Miller s Anesthesiology, ελλθνικι ζκδοςθ, Εκδόςεισ Ρ.Χ. Ραςχαλίδθ, Κεφ. 27, ςελ. 808. Απελευκζρωςθ ιςταμίνθσ προκαλοφν τα παρακάτω οπιοειδι: α. Μορφίνθ β. εμιφεντανίλθ Λ γ. Φεντανφλθ Λ δ. Αλφεντανίλθ Λ ε. ουφεντανίλθ Λ Miller s Anesthesiology, ελλθνικι ζκδοςθ, Εκδόςεισ Ρ.Χ. Ραςχαλίδθ, Κεφ. 27, ςελ. 808. Επικαιροποιθμζνα κεραπευτικά πρωτόκολλα του ΥΥ, 2019. χετικά με τα οπιοειδι ιςχφουν τα εξισ: α. Δρουν ςτουσ υποδοχείσ οπιοειδϊν μ, δ και κ. β. Οι υποδοχείσ οπιοειδϊν ανευρίςκονται μόνο ςτο κεντρικό νευρικό ςφςτθμα. Λ γ. Ρροκαλοφν διάνοιξθ των διαφλων Κ + (μ και δ υποδοχείσ) ι αναςτολι των διαφλων Ca ++ (κ υποδοχείσ) με τελικό αποτζλεςμα τθν αναςτολι τθσ νευρωνικισ δραςτθριότθτασ και αναλγθςία. δ. Αποτελοφν ουςίεσ που παράγονται μόνο με φυςικό τρόπο και δρουν ςτουσ υποδοχείσ οπιοειδϊν. Λ ε. Ανικουν ςτο πρϊτο ςκαλοπάτι τθσ κλίμακασ διαχείριςθσ του πόνου του Ραγκόςμιου Οργανιςμοφ Υγείασ. Λ Αναιςκθςιολογία Aitkenhead, Chapter 5, Analgesic drugs, ςελ.79.
23 Τα οπιοειδι ταξινομοφνται ωσ εξισ: α. Ωσ πλιρεισ αγωνιςτζσ ορίηονται εκείνα που ςυνδζονται με τουσ μ υποδοχείσ και προκαλοφν αναλγθςία χωρίσ «φαινόμενο οροφισ», όπωσ θ μορφίνθ και θ βουπρενορφίνθ. Λ β. Ωσ μικτοί αγωνιςτζσ ανταγωνιςτζσ ορίηονται εκείνα που ςυνδζονται με τουσ κ υποδοχείσ και εμφανίηουν «φαινόμενο οροφισ», όπωσ θ ναλβουφίνθ. γ. Ωσ μερικοί αγωνιςτζσ ορίηονται εκείνα που ςυνδζονται με τμιμα του μ υποδοχζα, όπωσ θ μεκαδόνθ. Λ δ. Ιςχυρά οπιοειδι είναι θ μορφίνθ, θ φεντανφλθ, θ οξυκωδόνθ. ε. Αςκενι οπιοειδι είναι θ κωδεΐνθ, θ τραμαδόλθ, θ μεκαδόνθ. Λ Ανακουφιςτικι / παρθγορικι φροντίδα ΡΑΑΤΗΗΗ: Οι ακόλουκεσ ερωτιςεισ προζρχονται από τισ παρακάτω βιβλιογραφικζσ και θλεκτρονικζσ πθγζσ: Faull C, De Castecker S, Nicholson A, Black F. Εγχειρίδιο Ανακουφιςτικισ Φροντίδασ, ελλθνικι ζκδοςθ, Εκδόςεισ Ρ.Χ. Ραςχαλίδθ, Broken Hill, 2017. Τhe International Association of Hospice and Palliative Care (IAHPC) Manual of Palliative Care, 3 rd ed. https://hospicecare.com/what-we-do/publications/manual-of-palliative-care/ Ελλθνικι Εταιρεία Ρόνου και Ραρθγορικισ Φροντίδασ, https://grpalliative.gr/el/ Η ανακουφιςτικι / παρθγορικι φροντίδα: α. Αφορά αποκλειςτικά τουσ πάςχοντεσ από καρκίνο. Λ β. Ζχει ωσ κφριο ςτόχο τθν παράταςθ τθσ ηωισ, καταβάλλοντασ κάκε προςπάκεια προσ τθν κατεφκυνςθ αυτι. Λ γ. Εφαρμόηεται όταν πλζον οι ειδικζσ κεραπείεσ για τθν κφρια νόςο αδυνατοφν να προςφζρουν ανακοφφιςθ ςτον αςκενι. Λ δ. Αναφζρεται ςτθν φροντίδα των αςκενϊν που βρίςκονται ςτο τζλοσ τθσ ηωισ τουσ. Λ ε. Επιτρζπει τθν ευκαναςία κάτω από ςυγκεκριμζνεσ προχποκζςεισ και ςυνκικεσ. Λ τθν ανακουφιςτικι / παρθγορικι φροντίδα: α. Δίνεται ιςότιμθ ςθμαςία ςτα ςωματικά ςυμπτϊματα, τισ νοςθλευτικζσ ανάγκεσ,
24 τθν ψυχολογικι υποςτιριξθ, τισ κοινωνικζσ, υπαρξιακζσ και πνευματικζσ ανάγκεσ του αςκενοφσ. β. Χρειάηεται ανά τακτά χρονικά διαςτιματα θ νοςθλεία του αςκενοφσ ςε νοςοκομείο, για να αξιολογείται θ πορεία και το επίπεδο τθσ φροντίδασ. Λ γ. Δεν πρζπει να αγνοοφνται οι ανάγκεσ των ατόμων που βρίςκονται κοντά ςτον αςκενι και ςυμμετζχουν ςτθ φροντίδα του. δ. Ο γιατρόσ ζχει τθν αποκλειςτικι ευκφνθ να ενθμερϊςει τον αςκενι ότι πλζον «δεν μπορεί να γίνει τίποτα άλλο». Λ ε. Τα περιςςότερα εμπόδια που ςυναντάμε προζρχονται από τισ κοινωνικζσ προκαταλιψεισ των οικείων του αςκενοφσ. Λ Αναφορικά με τθν ενθμζρωςθ των αςκενϊν και των οικείων τουσ: α. Ο γιατρόσ ζχει υποχρζωςθ να δϊςει μία πικανι εκτίμθςθ του προςδόκιμου επιβίωςθσ του αςκενοφσ. Λ β. Ο επαγγελματίασ υγείασ οφείλει να αξιολογιςει τθν ζκταςθ τθσ ενθμζρωςθσ που κα παρζχει. γ. Καμία ςυγκατάκεςθ ςε κεραπεία δεν είναι ζγκυρθ χωρίσ να ζχει προθγθκεί θ αντίςτοιχθ ενθμζρωςθ για τουσ κινδφνουσ, τα πικανά οφζλθ, αλλά και τουσ εναλλακτικοφσ τρόπουσ αντιμετϊπιςθσ. δ. Είναι προτιμότερο να αποφεφγεται θ ανακοίνωςθ επικείμενου κανάτου. Λ ε. Ο αςκενισ πρζπει να «προςτατεφεται» από τθν ανακοίνωςθ μίασ δυςάρεςτθσ πλθροφορίασ. Λ Αντιμετϊπιςθ του πόνου ςτθν ανακουφιςτικι / παρθγορικι φροντίδα: α. Λόγω του περιοριςμζνου προςδόκιμου επιβίωςθσ των αςκενϊν, θ ακριβισ ανεφρεςθ του αιτίου του πόνου δεν είναι τόςο ςθμαντικι. Λ β. Η κεραπεία του οξζοσ πόνου δεν διαφοροποιείται από εκείνθ των υπολοίπων αςκενϊν. γ. υςτινεται θ χριςθ εικονικοφ φαρμάκου (placebo) πριν τθν οριςτικι
25 ςυνταγογράφθςθ φαρμακευτικισ αγωγισ, ϊςτε να αποκλείονται οι άςκοπεσ κεραπείεσ όταν ο πόνοσ οφείλεται κυρίωσ ςε ψυχολογικά αίτια. Λ δ. Πςο είναι εφικτό, προτιμάται θ χοριγθςθ των φαρμάκων από το ςτόμα. ε. Η παρθγορικι ακτινοκεραπεία μπορεί να ανακουφίςει από τον πόνο που οφείλεται ςε διικθςθ ιςτϊν από κακοικθ νόςο. Θεραπεία άλλων ςυμπτωμάτων ςτθν ανακουφιςτικι / παρθγορικι φροντίδα: α. Η εμφάνιςθ δφςπνοιασ ςθματοδοτεί τθν ανάγκθ νοςθλείασ του αςκενοφσ ςε νοςοκομείο. Λ β. τον επίμονο παραγωγικό βιχα ζχει ζνδειξθ θ χοριγθςθ οπιοειδϊν. Λ γ. Η ναυτία μπορεί να οφείλεται και ςε θλεκτρολυτικζσ διαταραχζσ ι ενδοκράνια υπζρταςθ. δ. Η δυςκοιλιότθτα ςυνικωσ οφείλεται ςε περιςςότερα από ζνα αίτια που μπορεί να ςυμβαίνουν παράλλθλα. ε. Η καρκινικι καχεξία οφείλεται ςτθ μειωμζνθ πρόςλθψθ τροφισ, λόγω τθσ ναυτίασ που προκαλείται από τισ περιςςότερεσ αντικαρκινικζσ κεραπείεσ. Λ Οι αρχζσ τθσ θκικισ και δεοντολογίασ πάνω ςτισ οποίεσ ςτθρίηεται θ ανακουφιςτικι / παρθγορικι φροντίδα περιλαμβάνουν: α. Αυτονομία. β. Αντιμετϊπιςθ όλων των ςυμπτωμάτων. Λ γ. «Ωφελζειν». δ. «Μθ βλάπτειν». ε. Υποβοθκοφμενθ αυτοκτονία. Λ O καρκινικόσ πόνοσ κεωρείται: α. ωματικόσ μόνο. Λ β. Ψυχολογικόσ μόνο. Λ
26 γ. Κοινωνικόσ μόνο. Λ δ. Ρνευματικόσ μόνο. Λ ε. Πλα τα παραπάνω α-δ ςυνυπάρχουν. Ο παροξυςμικόσ πόνοσ παρουςιάηεται ςε αςκενείσ με: α. Οξφ αλγαιςκθτικό πόνο. Λ β. Χρόνιο καρκινικό πόνο που δεν λαμβάνουν αναλγθτικι αγωγι με οπιοειδι. Λ γ. Χρόνιο καρκινικό πόνο που βρίςκονται ςε αγωγι με οπιοειδι. δ. Χρόνιο καρκινικό πόνο που λαμβάνουν οπιοειδι κατ επίκλθςθ. Λ ε. Χρόνιο πόνο που λαμβάνουν ΜΑΦ. Λ Η ανϊτερθ ποςότθτα φαιντανφλθσ (ςε μg/72 ϊρεσ) που μπορεί να χορθγθκεί ςταδιακά είναι: α. 100 Λ β. 200 Λ γ. 300 Λ δ. 400 Λ ε. Δεν υπάρχει. τουσ αγωνιςτζσ των οπιοειδϊν δεν ανικει: α. Μορφίνθ Λ β. ΚωδεΪνθ Λ γ. Ναλοξόνθ δ. Φαιντανφλθ Λ ε. Μεκαδόνθ Λ Η ανακουφιςτικι / παρθγορικι φροντίδα: α. Επιςπεφδει το κάνατο. Λ
27 β. Εφαρμόηεται εγκαίρωσ ςτθν πορεία τθσ νόςου. γ. Εφαρμόηεται μόνο ςε προχωρθμζνα ςτάδια τθσ νόςου. Λ δ. Ανακουφίηει μόνο τα ςωματικά ςυμπτϊματα. Λ ε. υμπεριλαμβάνει τθν οικογζνεια ςτο πλαίςιο τθσ φροντίδασ. Ξενϊνεσ Ανακουφιςτικισ / Ραρθγορικισ Φροντίδασ (Ξ Α/Ρ Φ): α. Απευκφνονται αποκλειςτικά ςε καρκινοπακείσ αςκενείσ τελικοφ ςταδίου. Λ β. Η ςυμμετοχι των εκελοντϊν είναι πολφτιμθ. γ. Το μοντζλο λειτουργίασ τουσ είναι αυςτθρά κακοριςμζνο, ζτςι ϊςτε θ εμπειρία από τισ χϊρεσ όπου ιδθ εφαρμόηονται, να αποτελεί αποκλειςτικό ςθμείο αναφοράσ για τισ χϊρεσ που βρίςκονται ςτθ διαδικαςία κεςμοκζτθςισ τουσ. Λ δ. το ςχεδιαςμό ενόσ Ξ Α/Ρ Φ λαμβάνονται υπόψθ οι διακζςιμοι οικονομικοί πόροι. ε. τουσ Ξ Α/Ρ Φ υπάρχει δυνατότθτα μόνο θμεριςιασ φιλοξενίασ των αςκενϊν. Λ IAHPC, ςελ. 32 φμφωνα με το φαινόμενο «διπλισ δράςθσ» (double effect) ςτα πλαίςια παροχισ ανακουφιςτικισ / παρθγορικισ φροντίδασ ιςχφει: α. Η υποδόρια χοριγθςθ μιδαηολάμθσ για τθν αντιμετϊπιςθ τθσ αγωνίασ κανάτου, παρόλο που είναι πικανό να ζχει αρνθτικι επίδραςθ ςτθ διάρκεια ηωισ, αυτό αποτελεί αποδεκτι πρακτικι. β. Η ενδοφλζβια χοριγθςθ μορφίνθσ ςε επαναλαμβανόμενεσ δόςεισ, μζχρι να επιτευχκεί αναπνευςτικι καταςτολι, αποτελεί κλινικι οδθγία για τθν αντιμετϊπιςθ τθσ ανκεκτικισ δφςπνοιασ. Λ γ. Ζνα παράδειγμα «διπλισ δράςθσ» αποτελεί θ χοριγθςθ γάλακτοσ μαγνθςίασ, θ οποία μπορεί να αντιμετωπίςει αποτελεςματικά τθ δυςκοιλιότθτα τθν προκαλοφμενθ από οπιοειδι, αλλά και να προςφζρει ικανοποιθτικι γαςτροπροςταςία. Λ δ. Η τεχνθτι ενυδάτωςθ ςτο τζλοσ τθσ ηωισ αποτελεί φαινόμενο «διπλισ δράςθσ», αφοφ αντιμετωπίηει μεν αποτελεςματικά το αίςκθμα τθσ δίψασ, αλλά επιδεινϊνει τθν κατακράτθςθ υγρϊν. Λ ε. Η εξοικονόμθςθ δαπανϊν για το κράτοσ με τθ δθμιουργία Ξενϊνων Ανακουφιςτικισ / Ραρθγορικισ Φροντίδασ αποτελεί τον κφριο ςτόχο πρωτοκόλλων «διπλισ δράςθσ». Λ Faull C, De Castecker S, Nicholson A, Black F. Εγχειρίδιο Ανακουφιςτικισ Φροντίδασ, ελλθνικι ζκδοςθ, Εκδόςεισ Ρ.Χ. Ραςχαλίδθ, Broken Hill, 2017, ςελ. 27.
28 Η ανακουφιςτικι φροντίδα ςφμφωνα με τον Ραγκόςμιο Οργανιςμό Υγείασ περιλαμβάνει τα εξισ: α. Ανακουφίηει από τον πόνο και από τα άλλα δυςάρεςτα ςυμπτϊματα. β. Αντιμετωπίηει τον κάνατο ωσ μια μθ φυςιολογικι διαδικαςία. Λ γ. Δεν ςτοχεφει ςτθν επίςπευςθ του κανάτου. δ. Ενςωματϊνει ψυχολογικοφσ και πνευματικοφσ παράγοντεσ ςτθ φροντίδα του αςκενοφσ. ε. Ραρζχει πλαίςιο ςτιριξθσ ςτθν οικογζνεια. Faull C, De Castecker S, Nicholson A, Black F. Εγχειρίδιο Ανακουφιςτικισ Φροντίδασ, ελλθνικι ζκδοςθ, Εκδόςεισ Ρ.Χ. Ραςχαλίδθ, BrokenHill, 2017, ςελ. 26-27, πλαίςιο 1.2 Για τθ φροντίδα ςτον Ξενϊνα (Hospice) ιςχφει: α. Ραρζχει ολιςτικι φροντίδα με επίκεντρο τον αςκενι. β. Εςτιάηει ςτθν παράταςθ και όχι ςτθν ποιότθτα τθσ ηωισ. Λ γ. Επεκτείνεται ςτθν υποςτιριξθ τθσ οικογζνειασ. δ. Αντιμετωπίηει τθν υποκείμενθ νόςο. Λ ε. Αμβλφνει τισ επιπτϊςεισ τθσ νόςου. Faull C, De Castecker S, Nicholson A, Black F. Εγχειρίδιο Ανακουφιςτικισ Φροντίδασ, ελλθνικι ζκδοςθ, Εκδόςεισ Ρ.Χ. Ραςχαλίδθ, Broken Hill, 2017, ςελ. 32, πλαίςιο 1.3 και ςελ. 48, πλαίςιο 2.1. τον «χρυςό κανόνα» για τθν Ανακουφιςτικι / Ραρθγορικι Φροντίδα ςτθν πρωτοβάκμια περίκαλψθ περιλαμβάνεται: α. Επικοινωνία και ςυντονιςμόσ. β. Φροντίδα μόνο ςτθ φάςθ του κανάτου. Λ γ. Ζλεγχοσ των ςυμπτωμάτων. δ. Εξαςφάλιςθ παροχισ υπθρεςιϊν εντόσ τακτικοφ ωραρίου. Λ ε. Υποςτιριξθ εκτόσ από τον αςκενι και του φροντιςτι. Faull C, De Castecker S, Nicholson A, Black F. Εγχειρίδιο Ανακουφιςτικισ Φροντίδασ, ελλθνικι ζκδοςθ, Εκδόςεισ Ρ.Χ. Ραςχαλίδθ, Broken Hill, 2017, ςελ. 47. τον «χρυςό κανόνα» για τθν Ανακουφιςτικι / Ραρθγορικι Φροντίδα (Α/Ρ Φ) περιλαμβάνεται: α. Αναγνϊριςθ των αςκενϊν που χριηουν Α/Ρ Φ μεταξφ του ςυνόλου των αςκενϊν. β. Αξιολόγθςθ των αναγκϊν των αςκενϊν που χριηουν Α/Ρ Φ. γ. Οργάνωςθ ςυνεχιηόμενθσ φροντίδασ με ενεργό τρόπο. δ. Η Α/Ρ Φ ςτθρίηεται ςε ομαδικι εργαςία. ε. Ειδικι εκπαίδευςθ και εφαρμοςμζνα κλινικά πρωτόκολλα.
29 Faull C, De Castecker S, Nicholson A, Black F. Εγχειρίδιο Ανακουφιςτικισ Φροντίδασ, ελλθνικι ζκδοςθ, Εκδόςεισ Ρ.Χ. Ραςχαλίδθ, Broken Hill, 2017, ςελ. 154. Η εμπειρία του πόνου ζχει τισ παρακάτω διαςτάςεισ: α. ωματικζσ. β. Κοινωνικζσ. γ. Ψυχολογικζσ. δ. Ρνευματικζσ. ε. Ρεριβαλλοντικζσ. Λ Faull C, De Castecker S, Nicholson A, Black F. Εγχειρίδιο Ανακουφιςτικισ Φροντίδασ, ελλθνικι ζκδοςθ, Εκδόςεισ Ρ.Χ. Ραςχαλίδθ, Broken Hill, 2017, ςελ. 178, πλαίςιο 9.12. Αίτια αιφνίδιου ιςχυροφ πόνου ςτθν Ανακουφιςτικι / Ραρθγορικι Φροντίδα είναι: α. Ρακολογικό κάταγμα ςε οςτικι μετάςταςθ. β. υμπίεςθ νευρικισ ρίηασ ι νωτιαίου μυελοφ. γ. Αιμορραγία από μεταςτατικι εςτία ιπατοσ. δ. Ενδοαρκρικι αιμορραγία. ε. Θρομβοεμβολικό ι ιςχαιμικό επειςόδιο. Faull C, De Castecker S, Nicholson A, Black F. Εγχειρίδιο Ανακουφιςτικισ Φροντίδασ, ελλθνικι ζκδοςθ, Εκδόςεισ Ρ.Χ. Ραςχαλίδθ, Broken Hill, 2017, ςελ. 178, πλαίςιο 9.12. Αίτια αιφνίδιου ιςχυροφ πόνου ςτθν Ανακουφιςτικι / Ραρθγορικι Φροντίδα είναι: α. Απόφραξθ ουρθτιρα. β. Ζμφραγμα μυοκαρδίου. γ. Οπιςκοπεριτοναϊκι αιμορραγία. δ. Διάτρθςθ γαςτρεντερικοφ ςωλινα. ε. Ειλεόσ. Επεμβατικζσ τεχνικζσ κεραπείασ πόνου ΡΑΑΤΗΗΗ: Οι ακόλουκεσ ερωτιςεισ προζρχονται από τισ παρακάτω βιβλιογραφικζσ ι θλεκτρονικζσ πθγζσ: Faull C, De Castecker S, Nicholson A, Black F. Εγχειρίδιο Ανακουφιςτικισ Φροντίδασ, ελλθνικι ζκδοςθ, Εκδόςεισ Ρ.Χ. Ραςχαλίδθ, Broken Hill, 2017. Τhe International Association of Hospice and Palliative Care (IAHPC) Manual of Palliative Care, 3 rd ed. https://hospicecare.com/what-we-do/publications/manual-of-palliative-care/ Οι επεμβατικζσ τεχνικζσ κεραπείασ πόνου: