ΟΓΚΟΙ ΡΑΓΟΕΙΔΟΥΣ Ελένη Γ. Γεωργοπούλου Οι ραγοειδικοί όγκοι είναι καλοήθεις και κακοήθεις. Οι συχνότεροι και σημαντικότεροι είναι: 1. Καλοήθεις: Α) Σπίλοι Β) Αιμαγγειώματα Γ) Οστεώματα Δ) Κύστεις 2. Κακοήθεις: Α) Mελανώματα Β) Μεταστατικοί όγκοι Διαφορική διάγνωση των ραγοειδικών όγκων πρέπει να γίνει κυρίως από: 1) όγκους του αμφιβληστροειδή (ρετινοβλάστωμα, αιμαγγείωμα von Hippel-Lindau) 2) χρωστικά μορφώματα του βυθού (α. επίπεδα, όπως η συγγενής υπερτροφία και η αντιδραστική υπερπλασία του μελ. Επιθηλίου, β. μη επίπεδα, όπως η αποκόλληση του χοριοειδή, η υποαμφιβληστροειδική αιμορραγία και η ύπαρξη μοσχεύματος από παλιά εγχείρηση αποκόλλησης) 3) παθήσεις που συνοδεύονται από αποκόλληση αμφ/δή ( νόσος Coats, παλιά ρηγματογενής αποκόλληση) 4) παθήσεις με πάχυνση του οπίσθιου χοριοειδή (οπίσθια σκληρίτιδα, ARMD). 1. Α) Σπίλοι ραγοειδούς Θέση ανάπτυξης: Συνήθως χοριοειδής αλλά και ίριδα. Σπίλοι του Α.Σ. περνούν απαρατήρητοι. Συχνότητα: Περίπου 10% του πληθυσμού. Ιστολογικά: Συσσώρευση καλοήθων, άτυπων μελανοκυττάρων. Σπίλος ίριδας: Στη σχισμοειδή λυχνία φαίνεται σαν εστία καλώς αφοριζόμενη, επίπεδη ή με ελαφρά υπέγερση, φαιή. Συνήθως δεν επηρεάζει την κινητικότητα της ίριδας ούτε το σχήμα της κόρης. Σπίλος χοριοειδούς: Στη βυθοσκόπηση παρουσιάζεται σαν επίπεδη ή ελαφρά υπεγερμένη φαιή εστία, λιγότερο ή περισσότερο σκούρα, καλώς αλλά όχι σαφώς αφοριζόμενη. Σπάνια είναι λευκωπός, αμελανωτικός. Αναπτύσσεται στην επιφανειακή, στη μέση ή στη βαθύτερη στιβάδα του χοριοειδή και το χρώμα του φαίνεται πιο σκούρο όσο πιο επιφανειακά βρίσκεται. Με τον καιρό αναπτύσσονται αλλοιώσεις και drusen στο υπερκείμενο μελ. επιθήλιο. Σπανιότερα παρουσιάζεται μικρή συλλογή ορώδους υγρού ή αναπτύσσεται νεοαγγειακή μεμβράνη. Fluoro και ICG: Ο σπίλος βασικά υποφθορίζει. Συχνά δεν έχουμε τυπική εικόνα. Εμφανίζεται υπο- και υπερφθορισμός, και τα ευρήματα εξαρτώνται από τις αλλοιώσεις του μελ. επιθηλίου, το ποσό της μελανίνης και το βάθος του σπίλου στο χοριοειδή. Ηχογραφία: σχετικά υψηλή αντανακλαστικότητα, ύψος ως 2mm και διάμετρος βάσης ως 10mm. Οπτικό πεδίο: μπορεί να προκαλέσει σκότωμα λόγω καταστροφής των υπερκείμενων φωτουποδοχέων. Εξαλλαγή σε Μελάνωμα;;;;;; Δεν έχει αποδειχθεί. Οι σπίλοι αυξάνονται σε διαστάσεις, αλλά πολύ αργά και πολύ λίγο. Όγκοι που χαρακτηρίζονται σαν ύποπτοι σπίλοι, αλλά μπορεί να αποδειχθεί αργότερα ότι πρόκειται για μικρά μελανώματα είναι αυτοί: με ύψος > 2mm, με λιποφουσκίνη, με συλλογή υποαμφ/κού υγρού, με φωταψίες ή ελάττωση όρασης, σε απόσταση < 3mm από την ΟΘ, χωρίς υπερκείμενα drusen, με χαμηλή αντανακλαστικότητα στην ηχογραφία. Θεραπεία: καμία. Σε ύποπτο σπίλο: φωτογράφιση και παρακολούθηση.
1. Β) Αιμαγγειώματα ραγοειδούς Κλινικές μορφές 1.Περιγεγραμμένο αιμαγγείωμα: Είναι η συνηθέστερη μορφή. Παρουσιάζεται σαν μονήρης όγκος στον οπίσθιο πόλο ή κοντά στην οπτική θηλή, με μικρή προβολή και ροζ ή πορτοκαλόχρου χρώμα (το χρώμα των αγγείων και του χοριοειδή). Τοπικά προκαλεί αλλοιώσεις στο μελ. επιθήλιο, συλλογή υποαμφιβληστροειδικού υγρού και κυστοειδές οίδημα με αποτέλεσμα μεταμορφοψίες και ελάττωση όρασης. 2.Διάχυτο αιμαγγείωμα: Εμφανίζεται σαν διάχυτη εκτεταμένη πορτοκαλόχρους πάχυνση του χοριοειδή, συνήθως στα πλαίσια εγκεφαλοπροσωπικής αγγειομάτωσης (σύνδρομο Sturge-Weber). Οφθαλμοσκοπικά διακρίνεται ο βυθός να έχει χρώμα τομάτας-κέτσαπ. Συχνά προκαλεί δευτεροπαθή αποκόλληση. Εάν το αιμαγγείωμα επεκτείνεται στο ακτινωτό και τη γωνία της ίριδας, προκαλεί γλαύκωμα το οποίο ρυθμίζεται δύσκολα. Εάν έχει καταλάβει την ίριδα, φαίνεται η ανισοχρωμία της ίριδας. Σπάνια συνυπάρχει διεύρυνση των επισκληρικών αγγείων και τηλαγγειεκτασίες στον επιπεφυκότα. Ιστολογικός τύπος: Τριχοειδικό, σηραγγώδες, μεικτό. Ηλικία εμφάνισης: Το διάχυτο σε παιδική ηλικία και το περιγεγραμμένο συνήθως στην 4 η δεκαετία. Fluoro: Χαρακτηριστική είναι η πολύ πρώιμη πλήρωση του όγκου (φάση προαμφιβληστροειδική και αρχόμενη αμφιβληστροειδική). ICG: Σκιαγράφηση των αγγείων και, σε όψιμη φάση, φαινόμενο wash-out. Ηχογραφία Α: Υψηλή εσωτερική αντανακλαστικότητα και τρεμοπαίξιμο των κορυφών. Ηχογραφία Β: Υψηλή εσωτερική αντανακλαστικότητα, ακουστική ανομοιογένεια, απουσία οπισθοβολβικής σκιάς και χοριοειδικού ελλείμματος (choroidal excavation). Θεραπεία: Φωτοδυναμική θεραπεία ή ακτινοθεραπεία με πρωτόνια ή επισκληρικές πλάκες. Ήπια εφαρμογή Laser τύπου Grid μπορεί να βοηθήσει μόνο στην απορρόφηση του υγρού, χωρίς να καταστρέψει το αιμαγγείωμα. Ενέσεις αντιαγγειογενετικών παραγόντων επίσης δεν καταστρέφουν το αιμαγγείωμα. Σε μικρά, ασυμπτωματικά αιμαγγειώματα που δεν απειλούν να επηρεάσουν την περιοχή της ωχράς μπορεί να μην γίνει καμιά θεραπεία, εφόσον παρακολουθούνται και δεν αυξάνονται. 1. Γ) Οστεώματα ραγοειδούς Παρατηρούνται συνήθως σε γυναίκες νεαρής ηλικίας, ετερόπλευρα ή αμφοτερόπλευρα. Ιστολογικά: πρόκειται για ανάπτυξη έκτοπου οστίτη ιστού στον χοριοειδή. Βυθοσκοπικά: παρουσιάζονται σαν εστία κιτρινοπορτοκαλόχρους, σαφώς αφορισμένη, σχεδόν επίπεδη, στον οπίσθιο πόλο ή κοντά στην ΟΘ. Στα όριά τους δημιουργείται ενίοτε χοριοειδική νεοαγγειακή μεμβράνη. Τα οστεώματα αυξάνονται σε διαστάσεις με πολύ αργό ρυθμό. Όταν αναπτυχθούν στην περιοχή της ωχράς, προκαλούν ελάττωση της όρασης. Ηχογραφία Α και Β: αντανακλούν πλήρως τους ήχους, έτσι ώστε να προκαλείται απόσβεση της φυσιολογικής ηχογραφικής εικόνας του κόγχου πίσω από το οστέωμα. Ακτινογραφία, CT-scan, MRI: διαγράφονται σαν εστίες με πυκνότητα οστού. Θεραπεία για τα οστεώματα καμία. Αν αναπτυχθεί νεοαγγειακή μεμβράνη, αυτή χρειάζεται αντιμετώπιση.
1.Δ) Κύστεις Αναπτύσσονται στην ίριδα και στο ακτινωτό σώμα. Είναι μονήρεις ή πολλαπλές στον ίδιο οφθαλμό. Έχουν ομαλό τοίχωμα και συνήθως στρογγυλό σχήμα. Η επιφανειακή τους μεμβράνη μπορεί να έχει χρωστική (πρόσθια επιφάνεια ίριδας, κορικό χείλος) ή μπορεί να είναι διαφανής (οπίσθια επιφάνια ίριδας, ακτινωτό). Συνήθως οι κύστεις είναι συγγενείς, αλλά δημιουργούνται και μετατραυματικά. Θεραπευτική αγωγή δεν χρειάζονται. Εάν ενοχλούν εμποδίζοντας την όραση ή αυξάνοντας την πίεση πρέπει να σπάσουν με Laser στο τοίχωμά τους. 2.Α) Μελανώματα ραγοειδούς Η συχνότητα των μελανωμάτων είναι μεγαλύτερη σε άτομα της λευκής φυλής (8 ανά 1.000.000 ανά έτος), σε άτομα με οφθαλμοδερματική μελανοκύττωση (σπίλος του Ota), με FAM-M (σύνδρομο δυσπλαστικών σπίλων) ή με ανοιχτόχρωμη ίριδα. Δεν διαφέρει ως προς το φύλο και δεν έχει βρεθεί να επηρεάζεται από εξωτερικούς παράγοντες. Ιστολογικά διακρίνονται σε ατρακτοκυτταρικά, σε επιθηλιοειδή και σε μεικτά. Χρωμοσωμικές ανωμαλίες διαπιστώνονται ότι υπάρχουν στα κύτταρα ορισμένων μελανωμάτων: μονοσωμία 3, ανωμαλία κατασκευής στα χρωμοσώματα 6 και 8. Η ανάπτυξη του μελανώματος γίνεται στην ίριδα, στο ακτινωτό σώμα, στον χοριοειδή και εξωβολβικά μετά από διάβρωση του σκληρού. Τα συμπτώματα ποικίλουν και εξαρτώνται από τη θέση ανάπτυξης του όγκου στο βολβό: κανένα, μυοψίες, φωταψίες, θάμβος, σκότωμα, επίμονη εξωτερική ερυθρότητα. Στα αντικειμενικά ευρήματα περιλαμβάνονται: διευρυμένα επισκληρικά αγγεία, δευτεροπαθής αποκόλληση αμφιβληστροειδούς, τοπική θόλωση φακού, αιμορραγία υαλοειδούς, ετερόπλευρη υπερτονία, ανομοιογενές βάθος ΠΘ, κοκκία με χρωστική (κύτταρα του μελανώματος) στο υαλοειδές. Βυθοσκοπικά το μελάνωμα του χοριοειδή είναι ένα μόρφωμα φαιό (χρωστικό) ή ανοιχτόχρωμο (αμελανωτικό), με ή χωρίς κιτρινοπορτοκαλόχροες κηλίδες λιποφουσκίνης στην επιφάνεια. Ως προς το σχήμα είναι επίπεδο (σπάνια) ή θολωτό (συνήθως) ή μισχωτό σαν μανιτάρι (συχνά), εάν έχει προκαλέσει ρήξη της μεμβράνης του Bruch και έχει συνεχίσει να αναπτύσσεται πάνω από αυτή. Στις αγγειογραφίες τα ευρήματα εξαρτώνται από την εσωτερική υφή του μελανώματος, το ποσό της χρωστικής του, την αγγείωσή του και τις αλλοιώσεις του υπερκείμενου μελ. επιθηλίου. -Flouoro: pinpoints και διπλή αγγείωση (είναι ορατά τα αγγεία του αμφιβληστροειδή και ταυτόχρονα διακρίνονται και τα αγγεία του χοριοειδή), εφόσον το μελάνωμα δεν έχει πολλή χρωστική και ταυτόχρονα έχει διαβρώσει τη Bruch. -ICG: διευρυμένα παθολογικά αγγεία με ελικοειδή πορεία και συμφόρηση της αντίστοιχης περιδήνητης φλέβας. Στην ηχογραφία Α οι κορυφές των επαρμάτων στο εσωτερικό του μελανώματος σταδιακά χαμηλώνουν και σχηματίζουν τη γωνία Κ. Στην ηχογραφία Β παρατηρείται μέση ως χαμηλή αντανακλαστικότητα στο εσωτερικό του μελανώματος, έλλειμμα χοριοειδικό (choroidal excavation) σύστοιχα με τον όγκο και διαπιστώνεται αν υπάρχει διάβρωση του σκληρού και εξωβόλβια επέκταση του μελανώματος. Στη διαφανοσκόπηση διαγράφονται τα μελανώματα του ΑΣ και του πρόσθιου χοριοειδή εφόσον έχουν χρωστική.
Η βιοψία με λεπτή βελόνα μπορεί να βοηθήσει στη διαφορική διάγνωση άτυπων όγκων, ενώ ταυτόχρονα δίνει τη δυνατότητα της έρευνας χρωμοσωματικών ανωμαλιών. Σε ειδικές περιπτώσεις πληροφορίες δίνουν και το CT-scan, η MRI και λιγότερο το PET-scan. Παρακολούθηση μπορεί να γίνει σε περιπτώσεις όγκων ύποπτων για μελάνωμα που δεν έχει τεθεί με σιγουριά η διάγνωση. Γίνεται φωτογράφηση, αγγειογραφίες και ηχογραφία με μέτρηση των διαστάσεων και επανεξέταση ανά δίμηνο. Μεταστάσεις δίνει το οφθαλμικό μελάνωμα κυρίως στο ήπαρ και σπάνια στο δέρμα, τον εγκέφαλο, τον πνεύμονα. Η συχνότητα των μεταστάσεων είναι περίπου 15% στη δεκαετία. Ως εκ τούτου συνιστάται στον ασθενή τακτός προληπτικός έλεγχος ήπατος (υπερηχογραφία και έλεγχος ηπατικών ενζύμων) αρχικά ανά 6μηνο και αργότερα ανά έτος. Αυξημένο κίνδυνο να δώσουν μεταστάσεις έχουν τα μελανώματα με μονοσωμία 3, με μεγάλη διάμετρο βάσης, με μεγάλο ύψος, με διάβρωση του σκληρού,με διάβρωση περιδήνητης φλέβας, τα πολυλοβώδη (πολυκλωνικά), σε ασθενείς με μεγάλη ηλικία, σε ασθενείς με οφθαλμική μελανοκύττωση, τα επιθηλιοειδή, αυτά με πολλή χρωστική. Θεραπεία του μελανώματος: Ι. Ακτινοθεραπεία Α) Βραχυθεραπεία με επισκληρικές πλάκες που φέρουν ισότοπο β-ακτινοβολίας (Ρουθήνιο) ή γ-ακτινοβολίας (Ιώδιο, Κοβάλτιο) και ακτινοβολούν σε ορισμένο βάθος, το οποίο εξαρτάται από το είδος του ισοτόπου. Με τη βραχυθεραπεία η βάση του μελανώματος προσλαμβάνει μεγαλύτερη δόση ακτινοβολίας (ως 1000 Gy) από ότι η κορυφή του (τουλάχιστον 100 Gy). Β) Ακτινοβολία με Πρωτόνια γίνεται αφού οριοθετηθεί ο όγκος με δακτυλίους Τανταλίου, οι οποίοι συρράπτονται στον σκληρό. Δίνονται 60 Gy διαιρεμένα σε 4 συνεδρίες. Δεν υπάρχει περιορισμός στην εμβέλεια της δράσης των Πρωτονίων και όλος ο όγκος ακτινοβολείται ομοιογενώς. Γ) Εναλλακτικά ή συμπληρωματικά στην αντιμετώπιση μελανωμάτων έχουν χρησιμοποιηθεί Xenon, Argon Laser, Gamma-Knife, διακορική θερμοθεραπεία (ΤΤΤ), ακτινοβολία σωματιδίων Α, φωτόνια κλπ. Η ακτινοθεραπεία προκαλεί παρενέργειες που εξαρτώνται από τη θέση του όγκου, τις διαστάσεις του και το είδος της ακτινοβολίας. Οι πιο συνηθισμένες ακτινικές παρενέργειες είναι ωχροπάθεια, αμφιβληστροειδοπάθεια, νευροπάθεια και ατροφία του οπτικού νεύρου, απόφραξη μεγάλων αγγείων, υπερτονία, καταρράκτης, ξηροφθαλμία, νεοαγγείωση ίριδας με ή χωρίς νεοαγγειακό γλαύκωμα, αιμορραγία υαλοειδούς, φθίση βολβού κλπ. Στην προσπάθεια αντιμετώπισης των παρενεργειών χρησιμοποιούνται Laser, αντί VEGF, αντιγλαυκωματικά, τεχνητά δάκρυα κλπ. ΙΙ. Χειρουργική εκτομή μπορεί να γίνει ανάλογα με τη θέση και το σχήμα του μελανώματος και πάντα σε συνδυασμό με ακτινοθεραπεία: Α) Εκ των έσω σε οπίσθιους όγκους, μέσω υαλοειδεκτομής και ρετινοτομής. Έχει προηγηθεί ακτινοθεραπεία με Πρωτόνια. Β) Εκ των έξω σε πρόσθιους όγκους, με μερικού ή ολικού πάχους σκληρεκτομή. Ακολουθεί τοποθέτηση πλάκας για βραχυθεραπεία. ΙΙΙ. Εξόρυξη γίνεται σήμερα σε: α. πολύ μεγάλους όγκους, β. σε διάχυτα μελανώματα και σε μάτια που δεν βυθοσκοπούνται, διότι δεν είναι δυνατόν να οριοθετηθεί ο όγκος, γ. σε τυφλούς οφθαλμούς. ΙΙΙΙ. Συνδυασμός θεραπειών εφαρμόζεται με στόχο την ελάττωση της δόσης της ακτινοβολίας και άρα την ελάττωση των επιπλοκών. Πχ. βραχυθεραπεία + ΤΤΤ, εκτομή + βραχυθεραπεία, εκτομή + ΤΤΤ, πρωτόνια + εκτομή κλπ.
Σε περίπτωση εμφάνισης ηπατικών μεταστάσεων η αντιμετώπισή τους ξεπερνά τα όρια του οφθαλμιάτρου. Κατά περίπτωση μπορεί να γίνει εγχείρηση (μερική ηπατεκτομή), χημειοθεραπεία και / ή ανοσοθεραπεία (Ιντερλευκίνη 2, Ιντερφερόνη Α), έγχυση στην ηπατική αρτηρία χημειοθεραπευτικών, χημειοεμβολισμός δια της ηπατικής αρτηρίας κλπ. 2. Β) Μεταστατικά καρκινώματα ραγοειδούς Εμφανίζονται συνήθως στο στάδιο που η νόσος έχει γενικευθεί. Ο πρωτοπαθής όγκος εντοπίζεται στο μαστό (40%), στον πνεύμονα (29%), στα νεφρά (4%), στο δέρμα (3%), στο γαστρεντερικό (2%) ή οπουδήποτε αλλού. Σε ποσοστό περίπου 18% η πρωτοπαθής εστία είναι άγνωστη όταν διαπιστώνεται η ύπαρξη της μετάστασης στον οφθαλμό. Η ανάπτυξη μιας μεταστατικής εστίας στον οφθαλμό γίνεται: -Συνήθως με αιματογενή διασπορά κυττάρων του πρωτοπαθούς όγκου και εμβολισμό τους στα αγγεία του ραγοειδή. Λόγω της μεγάλης αγγειοβρίθειας του οπίσθιου χοριοειδή οι μεταστατικοί όγκοι αναπτύσσονται συχνότερα στο οπίσθιο ημιμόριο, και μάλιστα πίσω από τον ισημερινό. -Με διασπορά από τον υπαραχνοειδή χώρο δια της lamina cribrosa. Αυτός είναι ο λόγος που σε αρκετούς ασθενείς με οφθαλμικές μεταστάσεις συνυπάρχουν και μεταστάσεις στο ΚΝΣ. Το μεταστατικό καρκίνωμα αναπτύσσεται σαν μία ή περισσότερες εστίες στον ίδιο οφθαλμό, παρουσιάζεται ετερόπλευρα ή αμφοτερόπλευρα (20-25%), ενώ δεν είναι σπάνιο φαινόμενο να εμφανίζονται καινούριες εστίες κατά διαστήματα. Τα συνηθέστερα υποκειμενικά ενοχλήματα είναι μυοψίες, φωταψίες, μεταμορφοψία, ελάττωση όρασης (κυρίως λόγω RD) και σπανιότερα πόνος. Κλινική εικόνα: Η μεταστατική εστία αποτελεί έκτοπη ανάπτυξη ιστού του πρωτοπαθούς όγκου και γι` αυτό δεν έχει χρωστική, εκτός εάν ο πρωτοπαθής όγκος είναι μελανωτικός (πχ. μελάνωμα δέρματος). Χαρακτηριστικό των μεταστατικών όγκων είναι η ταχεία αυξητική τους τάση σε αντιδιαστολή με όλους τους άλλους καλοήθεις και κακοήθεις ενδοβόλβιους όγκους, γεγονός που μπορεί να χρησιμοποιηθεί και για διαφορική διάγνωση. Η μετάσταση σε ίριδα και ΑΣ συνήθως έχει τη μορφή ενός μορφώματος λευκό-ροζ σε χρώμα και ζελατινοειδούς υφής, ενώ σπανιότερα ενός μορφώματος σκουρόχρωμου και συμπαγούς. Η χοριοειδική μεταστατική εστία έχει τη μορφή κιτρινόφαιου ή λευκόφαιου όγκου, χαμηλού σχετικά ύψους και όχι σαφώς αφορισμένου. Στην επιφάνειά του υπάρχουν καφεοειδή στίγματα. Προκαλεί πολύ συχνά δευτεροπαθή αποκόλληση αμφιβληστροειδούς και σπάνια ραγοειδίτιδα και δευτεροπαθές γλαύκωμα. Στη Fluoro και στην ICG δεν παρουσιάζουν οι μεταστατικοί όγκοι σαφώς παθογνωμονικά ευρήματα. Στην αρτηριακή φάση υποφθορίζουν και στην όψιμη φάση εμφανίζουν κοκκωτό υπερφθορισμό, ενώ δεν διακρίνεται η φυσιολογική δομή του χοριοειδή. Οι αγγειογραφίες βοηθούν στην αποκάλυψη μικρών μεταστατικών εστιών, οι οποίες δεν διακρίνονται βυθοσκοπικά. Στην Α και Β ηχογραφία το εσωτερικό του μεταστατικού όγκου παρουσιάζει μέση ως υψηλή αντανακλαστικότητα. Στη Β ηχογραφία δεν σχηματίζεται χοριοειδικό έλλειμμα (chor. excavation) ούτε ηχητική σιγή οπισθοσκληρικά. Η θεραπεία επιλογής των οφθαλμικών μεταστάσεων είναι η εξωτερική διαδερμική ακτινοβολία (περίπου 35Gy σε 10-12 συνεδρίες). Σε ευαίσθητους όγκους εφαρμόζεται χημειοθεραπεία και/ή ορμονοθεραπεία. Στόχος είναι η συρρίκνωση του όγκου, η υποχώρηση της RD, η βελτίωση/διατήρηση της όρασης και η αποφυγή του πόνου. Μάιος 2011 - Μαθήματα της Ελληνικής Οφθαλμολογικής Εταιρείας για Ειδικευόμενους