Παλαιά ή νέα αντισταφυλοκοκκικά φάρμακα για τις παιδιατρικές λοιμώξεις Γεώργιος Συρογιαννόπουλος Καθηγητής Παιδιατρικής Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Θεσσαλίας Αθήνα 17 Νοεμβρίου 2012 Αντοχή στα αντιβιοτικά S. aureus της κοινότητας σε παιδιά στην Ελλάδα Παίδων Παιδιατρική Κλινική «Αγλ. Κυριακού»* Πανεπ. Θεσσαλίας 1/8/-1/12/2005-2010 (n=198) (n=358) Αντιβιοτικό Αντοχή (%) Αντοχή (%) Μεθικιλλίνη 44 58 Φουσιδικό οξύ 38 60 Τετρακυκλίνη 38 52 Ερυθρομυκίνη 10 21 6 20 Κοτριμοξαζόλη 5 0 Ριφαμπικίνη 0 0 Βανκομυκίνη 0 0 *Niniou et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2008:27;831-7 Αντοχή του S. aureus από αιμοκαλλιέργειες Noσ. Παίδων «Αγλαΐα Κυριακού» 7/2011 6/2012 (n=20) % MRSA 35 15 Φουσιδικό οξύ 40 Τετρακυκλίνη 25 Τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη 0 69 παιδιά Διάνοιξη και παροχέτευση: 90% Παροχέτευση με το χέρι: 6% Αυτόματη παροχέτευση: 4% Αποστήματα δέρματος & μαλακών μορίων στα παιδιά από MRSA της κοινότητας Παροχέτευση χορήγηση PO αντιβιοτικού (in vitro δραστικό ή όχι) 58 λάμβαναν αναποτελεσματικό αντιβιοτικό Αποτυχία και εισαγωγή στο νοσοκομείο απαιτήθηκε μόνον όταν η αρχική βλάβη >5 cm Η διάνοιξη και παροχέτευση αποστημάτων δέρματος και μαλακών μορίων αρκεί για την θεραπεία τους όταν η βλάβη είναι 5 cm Lee et al. PIDJ 2004; 23: 123-7 Διπλή τυφλή μελέτη με Trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX) στη θεραπεία δερματικών αποστημάτων Ίαση 72 149 με SSTI Placebo 76 TMP-SMX 73 Νέα βλάβη 19 Στην επανεξέταση των 3 μηνών: 15/52 (28.8%) του placebo 13/46 (28.3%) του αντιβιοτικού είχαν αναπτύξει νέα βλάβη Ίαση 70 Νέα βλάβη 9 Duong et al. Ann Emerg Med 2010; 55: 401-407 Εν τω βάθει λοιμώξεις από S. aureus της κοινότητας Σύνολο (n=193) Βακτηριαιμία χωρίς εστία 11 Σηψαιμία 3 Οστεομυελίτιδα 82 Σηπτική αρθρίτιδα 19 Πυομυοσίτιδα 15 Πνευμονία 16 Εμπύημα 11 Λεμφαδενίτιδα 23 Απόστημα εν τω βάθει* 10 Άλλο 4 *Επισκληρίδιο, πνεύμονα, παρασπονδυλικό, νεφρικό, ιερού MRSA (n=117) MSSA (n=76) 4 7 3 0 54 28 9 10 8 7 14 2 9 2 7 16 8 2 1 3 Kaplan et al. CID 2005; 40: 1785 1
Αντιβιοτικά δραστικά έναντι του MRSA α εκλογή, ιδιαίτερα ως IV, στα περισσότερα περιστατικά Στην Ελλάδα σήμερα, ~ 15-20% των S. aureus ανθεκτικοί σε σοβαρά περιστατικά μόνον εφόσον έχει τεκμηριωθεί ότι το στέλεχος δεν έχει επαγόμενη αντοχή Κοτριμοξαζόλη ± ριφαμπικίνη Κινολόνες: κιπροφλοξακίνη κ.α. Γλυκοπεπτίδια (βανκομυκίνη, τεικοπλανίνη) ± γενταμικίνη Νεότερα αντιβιοτικά: Λινεζολίδη (Zyvoxid) Δαπτομυκίνη (Cubicin) Νταλφοπριστίνη/κινουπριστίνη (Synercid) pos ή ΙV 30 40 mg/kg/ημ. ανά 8ωρο Μόνον όταν: το ποσοστό των ανθεκτικών στην κλινταμυκίνη στελεχών είναι 10% Προσοχή!! Μειονεκτήματα: Kaplan SL Infect Dis Clin N Am 2005; 747-757 Kaplan SL. PIDJ 2005; 457-458 Έλεγχος των ανθεκτικών στην ερυθρομυκίνη για επαγόμενη αντοχή στην κλινταμυκίνη Πλεονέκτημα: Eλαττώνει την πρωτεινοσύνθεση παρεμβολή στην παραγωγή τοξίνης (PVL) σπάνια στα παιδιά μπορεί να προκαλέσει εντερίτιδα από Clostridium difficile το πιο συχνό είναι διάρροια και εξάνθημα το σιρόπι δεν είναι εύγεστο και δεν διαθέσιμο στην Ελλάδα IDSA Guidelines CID 2011; 52: 285-292 Tριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη Φάρμακο εκλογής σε SSTIs όταν η αντοχή στην κλινταμυκίνη είναι >10-15% Kaplan SL Infect Dis Clin N Am 2005; 747-757 Kaplan SL. PIDJ 2005; 24:457-458 Fergie et al. PIDJ 2008;27: 67-8 Η αποτελεσματικότητα του έχει φανεί κυρίως in vitro, υπάρχουν λίγες κλινικές μελέτες Ardati et al. J Pediatr 1979; 96:801-6 Ada et al. Ann Pharmacother 2004;38: 338-1 Iyer and Jones. J Am Acad Dermatol 2004; 50: 854-8 Kaka et al. J Antimicrob Chemother 2006; 58;680-3 BANKOMYKINH 1956: Streptomyces orientalis 7μελές πεπτίδιο Δύο σακχαριτικές ομάδες: βακοζαμίνη + γλυκόζη Γλυκοπεπτίδια Αναστολή σύνθεσης της πεπτιδογλυκάνης του κυτταρικού τοιχώματος των Gram(+) κόκκων Βακτηριοκτόνα για τα Gram (+) εκτός εντεροκόκκων ΤΕIΚΟΠΛΑΝΙΝΗ Actinoplanes teichomyceticus Γραμμικό επταπεπτίδιο συνδεδεμένο με μόρια λιπαρών οξέων Θα πρέπει να θυμόμαστε ότι δεν είναι δραστικό στον S. pyogenes. Δεν χορηγείται σε βρέφη < 2 μηνών IDSA Guidelines CID 2011; 52: 285-292 Η κλασσική αντι-mrsa αγωγή επί 25 έτη Η βανκομυκίνη υστερεί σε σχέση με τις αντισταφυλοκοκκικές πενικιλλίνες σε αποτελεσματικότητα έναντι του MSSA Βανκομυκίνη: προβληματισμοί Ενδοκαρδίτιδα δεξιών και αριστερών κοιλοτήτων Βακτηριαιμία Πνευμονία Small and Chambers, AAC 1990 Korzeniowski et al, Ann Intern Med 1982 Levine et al, Ann Intern Med 1991 Chambers et al. Ann Intern Med 1988 Πτωχή διείσδυση στους ιστούς (οστά, υγρό που επαλείφει τις κυψελίδες, ΕΝΥ) ενδοκυττάρια Απουσία δραστικότητας έναντι των μικροβίων που αναπτύσσονται στις βιομεμβράνες (biofilms) Βραδεία βακτηριοκτόνος δράση Απουσία παρεμβολής στην παραγωγή τοξίνης Απουσία δραστικότητας έναντι ορισμένων στελεχών S. aureus Ετεροανθεκτικά: Στελέχη hvisa (κρυμμένη αντοχή) Με ενδιάμεση αντοχή στην βανκομυκίνη (VISA) Δυσμενής επίδραση του υψηλού βακτηριακού φορτίου στη βακτηριοκτόνο δράση τους (inoculum effect) 2
Θνητότητα (%) Eradication rate (%) Ποσοστό εκρίζωσης (%) 21/11/2012 Ελαττωμένη αποτελεσματικότητα βανκομυκίνης σε υψηλότερες MIC: Συσχετίζεται με αυξημένη θεραπευτική αποτυχία σε δύσκολες να αντιμετωπιστούν λοιμώξεις - creep effect Ποσοστά εκρίζωσης του MRSA ανάλογα με την ΜIC της βανκομυκίνης Moise et al. Antimicrob Agents Chemother 2007;51:2582 6 100 80 77 71 P<0.01 60 40 20 21 Προσοχή: S.aureus CLSI /EUCAST vancomycin όριο ευαισθησίας < 2 μg/ml Sakoulas et al, JCM 2004 0 0.5 1.0 2 MIC value ( g/ml) Προσοχή: S. aureus CLSI /EUCAST όριο ευαισθησίας βανκομυκίνη 2 μg/ml MIC της βανκομυκίνης και έκβαση της πνευμονίας από MRSA 60 50 40 30 20 P=0.016 23.3 n = 158 30.2 51.7 Για στελέχη με MIC >1 μg/ml η χρήση της βανκομυκίνης είναι απαγορευτική και πρέπει να αναζητούνται άλλες θεραπευτικές επιλογές 10 0 1 1.5 2 MIC value ( g/ml) Haque N, et al. Chest 2010;138:1356 62 Λινεζολίδη (Zyvoxid ) Συνθετική οξαζολιδόνη per os και IV per os 100% βιοδιαθεσιμότητα Nεότεροι αντιμικροβιακοί παράγοντες με αντισταφυλοκοκκική δράση IV μόνον εάν υπάρχει πρόβλημα απορρόφησης από το ΓΕΣ ή ο ασθενής δεν μπορεί να λάβει θεραπεία από το στόμα Καλή δράση σε πνευμονία, ιδιαίτερα νοσοκομειακή, λοιμώξεις δέρματος και μαλακών μορίων και ΚΝΣ Σπάνια στελέχη MRSA με αντοχή στη λινεζολίδη Eλαττώνει την πρωτεινοσύνθεση παρεμβολή στην παραγωγή τοξίνης (PVL) 3
Λοιμώξεις ΚΝΣ και Νεογνικές Λοιμώξεις Λινεζολίδη (Zyvoxid ) ΚΝΣ βανκομυκίνη (Α-ΙΙ) 60-80 mg/kg/ημ. σε 4 δόσεις Νεογνικές λοιμώξεις Εστιακή λοίμωξη στο πρόωρο ή πολύ μικρού βάρους νεογνό εκτεταμένη ή πολυεστιακή λοίμωξη στο τελειόμηνο βανκομυκίνη ή κλινταμυκίνη Νεογνική σηψαιμία βανκομυκίνη Εναλλακτικά: κλινταμυκίνη ή λινεζολίδη υψηλό κόστος καταπίεση μυελού: θρομβοπενία, αναιμία, λευκοπενία σε > 14 ημ. θεραπεία παιδιά < ενήλικες Περιφερική και οπτική νευρίτιδα Στα παιδιά οι συχνότερες ανεπιθύμητες ενέργειες είναι έμετοι, διάρροιες και ναυτία Σιρόπι: Δύσκολη γεύση Δοσολογικό σχήμα: 10 mg/kg/δόση ανά 8ωρο < 12 ετών 600 mg PO/IV ανά 12ωρο 12 ετών Περιφερική και οπτική νευροπάθεια σχετιζόμενη με τη χορήγηση λινεζολίδης σε παιδιά, ΗΠΑ 2000-2008: ~4.000 ασθενείς 0-18 ετών 25% 0-2 ετών 25% 3-12 ετών 50% 13-18 ετών 8 περιπτώσεις (3 δημοσιευμένες) 6-16 ετών, διάρκεια θεραπείας : 4 εβδ. 1 έτους Νευροπάθεια φαίνεται να εμφανίζεται πιο συχνά μετά από 28 ημέρες θεραπείας Σε 5 περιπτώσεις με F/U: φάνηκε βελτίωση μετά την διακοπή της λινεζολίδης Οπτική νευροπάθεια κατά τη διάρκεια της 3ης εβδομάδας με θεραπεία με λινεζολίδη έχει περιγραφεί Παιδιά που έλαβαν 3 μήνες λινεζολίδη* - Αρχική νευρολογική και οφθαλμιατρική εξέταση - Κάθε μήνα, ξεκινώντας από τους 2 μήνες Η ριφαμπικίνη αυξάνει το μεταβολισμό της λινεζολίδης Η ριφαμπικίνη επάγει ένζυμα που μεταβολίζουν τη λινεζολίδη, όπως το κυτόχρωμα P4503A 1.3 έως 1.6 φορές αύξηση του μεταβολισμού της στο ήπαρ AUC 0-24 (-32%), Cmax (-21%) Nambiar et al. Pediatrics 2011; 127: e1528-32 * Linam et al. Pediatr Infect Dis J 2009;28: 149-51 Gandelman et al. J Clin Pharmacol 2011; 51: 229-236 Λινεζολίδη: Κλινικές μελέτες σε παιδιά (I) 1184 ασθενείς/448 MRSA πνευμονία Κλινική επιτυχία Λινεζολίδη 57.6% Βανκομυκίνη 46.6% P= 0.042 Θνητότητα κάθε αιτιολογίας στις 60 ημέρες Λινεζολίδη 15.7% Βανκομυκίνη 17.0% The ZEPHYR study, CID 2012 Συγγραφείς Είδος μελέτης n Ηλικία Είδος λοίμωξης Θεραπεία Ποσοστό κλινικής Είδος αντιβιοτικού Διάρκεια επιτυχίας % (ημ.) Fleishaker, Όχι ομάδα 65 Mean ΟΜΩ 10 mg/kg po q12h 7-10 69.1% 2000 ελέγχου 2.8 y Kaplan, Όχι ομάδα 78 1-17 y Πνευμονία της 10 mg/kg IV q12h followed by 7-28 92.4% 2001 ελέγχου κοινότητας 10 mg/kg po q12h Wible, Τυχαιοποιημένη, 508 5-17 y Μη επιπλεγμένες Linezolid 10-21 Cefadroxil SSTIs 10 mg/kg po q12h < 12y 600mg po q12 12y 91% Cefadroxil: Cefadroxil: 15 mg/kg po q12h < 12 y 90% 500 mg po q12 h 12y Kaplan, Τυχαιοποιημένη, 321 12 y Νοσοκομειακή 10-28 d πνευμονία, 89.3% επιπλεγμένες SSTIs, Gram + βακτηριαιμία 10-15 mg/kg IV q6-24h 84.5% Σε νοσοκομειακή πνευμονία από MRSA η λινεζολίδη έδειξε στατιστικά καλύτερο κλινικό αποτέλεσμα σε σύγκριση με τη βανκομυκίνη αλλά, παρόμοια θνητότητα στις 60 ημ. 4
Log 10 (CFU/mL) Log 10 (CFU/mL) 21/11/2012 Λινεζολίδη: Κλινικές μελέτες σε παιδιά (II) Συγγραφείς Είδος μελέτης n Ηλικία Είδος λοίμωξης Θεραπεία Ποσοστό κλινικής Είδος αντιβιοτικού Διάρκεια επιτυχίας % (ημ.) Meissner, Τυχαιοποιημένη, 316 <12 y Νοσοκομειακή 10-28 Δεν πνευμονία, αναφέρεται επιπλεγμένες SSTIs, Gram + βακτηριαιμία 10-15 mg/kg IV q6-24h Jantausch, Τυχαιοποιημένη, 152 <12 y Βακτηριαιμία, 10-28 Βακτηριαιμία: Νοσοκομειακή 84.8% L πνευμονία από Gram + vs 80% V 10-15 mg/kg IV q6-24h Πνευμονία: 90% L vs 100% V Yogev, Τυχαιοποιημένη, 120 <12 y Επιπλεγμένες SSTIs 10-28 93.2% L vs 90% V 10-15 mg/kg IV q6-24h Deville, Τυχαιοποιημένη, 63 0-90 d Νοσοκομειακή 10-28 84.4% L πνευμονία, vs 76.9% V επιπλεγμένες SSTIs, βακτηριαιμία 10-15 mg/kg IV q6-24h Συστάσεις για τη χρήση λινεζολίδης σε ενήλικες: Λοιμώξεις δέρματος και μαλακών μορίων Πνευμονία από MRSA, κοινότητας ή νοσοκομειακή Λοιμώξεις οστών ή αρθρώσεων Μηνιγγίτιδα/εγκεφαλικό απόστημα A-I A-II B-II B-II Liu K et al, CID 2011;52(3):285 292 Δαπτομυκίνη (Cubicin ) Λιποπεπτίδιο βακτηριοκτόνος δράση (εξαρτώμενη από τη δόση) Βακτηριαιμία Επιπλεγμένες λοιμώξεις δέρματος μαλακών μορίων ΟΧΙ σε πνευμονία: αδρανοποιείται από τον επιφανειοδραστικό παράγοντα οστεομυελίτιδα, σηπτική αρθρίτιδα? ΚΝΣ Έχει αναφερθεί απομόνωση στελεχών με ελαττωμένη ευαισθησία κατά την θεραπεία Σε περιπτώσεις με μεγάλο αριθμό μικροβιακών κυττάρων και σε χαμηλή ημερήσια δόση Στους ενήλικες με 8-10 mg/kg/ημ. αποφεύγεται η ανάδυση ανθεκτικών στελεχών 10 9 8 7 6 5 4 3 VRE 1 (E. faecalis) MRSA 2 2 0 8 24 Time (h) 1. Rybak MJ. AAC; Apr 2000; 1062 1067 2. La Plante KL and Rybak MJ. AAC; Dec 2004; 4665 4672 Ταχεία βακτηριοκτόνος δραστικότητα Ανεξαρτήτως βακτηριακού φορτίου* Growth control Linezolid Quinupristin dalfopristin Daptomycin Control 12 10 8 6 4 2 * p<0,001 0 0 4 8 24 32 48 72 Time (h) * Inoculum effect Χρήση της δαπτομυκίνης στις παιδιατρικές λοιμώξεις Μελέτη n Ηλικία Τύπος λοίμωξης Παθογόνο Δόση Έκβαση Ανεπιθύμητες ενέργειες Ardura et al, 2007 16 6.5 yr διεισδυτική (15) S. aureus 4-6 mg/kg qd 14 βελτίωση Καμία (median) UTI (1) VRE 2 θάνατοι Cohen-Wolkowiez et al, 2008 2 2 mos Βακτηριαιμία, MRSA 6 mg/kg bid Ίαση Καμία 3 wks αποστήματα Beneri et al, 2008 1 3 wks βακτηριαιμία E. faecium 4 mg/kg q 48 hrs Ίαση Καμία 6 mg/kg q 36 hrs Sarafidis et al, 2009 1 18 d βακτηριαιμία S. epidermidis 6 mg/kg bid Ίαση Καμία Jacobson et al, 2009 1 15 yr βακτηριαιμία MRSA 6 mg/kg qd Αποτυχία Καμία Συστάσεις για χρήση δαπτομυκίνης σε ενήλικες: Λοιμώξεις δέρματος και μαλακών μορίων (A-I) Βακτηριαιμία (A-I) Ενδοκαρδίτιδα (A-I) 6mg/Kg/d, (B-III) 8-10 mg/kg/d Λοιμώξεις οστών και αρθρώσεων (B-II) Liu K et al, CID 2011;52(3):285 292 Jaspan et al, 2010 1 21 mos μηνιγγίτιδα E. faecium 4 mg/kg bid IV Ίαση Καμία & 2.5 mg qd Intraventricular Hussain et al, 2011 1 23 d βακτηριαιμία MRSA 10-15 mg /Kg qd Ίαση Καμία Antachopoulos et al, 2012 4 26 d, 89 d σηψαιμία E. faecium 6 mg/kg bid Ίαση Καμία 56 d σηψαιμία E. faecium 6-15 mg/kg bid 7 yrs βακτηριαιμία S. epidermidis 12 mg/kg qd Tsironi et al, 2012 1 28 d Κυτταρίτιδα MRSA 12 mg/kg qd Ίαση Καμία κόγχου Erturan et al, 2012 1 16 yrs οστεομυελίτιδα S. aureus 8 mg/kg qd Ίαση Καμία 5
Δαπτομυκίνη: δοσολογία ανάλογα με την ηλικία Νεογνά BW 2,000 gr 0-7 ημ. 12 mg/kg/ημ 8 28 ημ. 12 mg/kg/ημ BW > 2,000 gr 0-7 ημ. 12 mg/kg/ημ div q12h 8 28 ημ. 12 mg/kg/ημ Βρέφη και παιδιά > 28 90 ημ. 12 mg/kg/ημ 3 24 μην. No suggestion 2 5 ετ. 10 mg/kg/ημ 6 11 ετ. 7 mg/kg/ημ q24h 12 ετών και ενήλικες 4-6 mg/kg/ημ Type of infection Projected doses of daptomycin (mg/kg/day) in pediatric age groups to achieve therapeutic exposures similar to adults (target AUC) A g e g r o u p 1-2 y 3-6 y 7-11 y 12-17 y Target AUC (μg hr/ml) csssi 10 9 7 5 494 Bacteremia 14 12 9 7 632 Bradley & Nelson. 2012-2013 Nelson s Pediatric Antimicrobial Therapy American Academy of Pediatrics Bokesch et al. Abstr. P1625, ECCMID 2012 Δαπτομυκίνη: Ανεπιθύμητες ενέργειες Ναυτία, έμετοι, διάρροια ή δυσκοιλιότητα Κεφαλαλγία, ζάλη, αϋπνία Εξάνθημα, ηωσινοφιλία, αντιδράσεις υπερευαισθησίας, κνησμός, πυρετός Ηωσινοφιλική πνευμονία (σπάνια) Θρομβοφλεβίτιδα Μυαλγίες Aύξηση τρανσαμινασών Αύξηση CPK ( 2.4%) Παρακολούθηση ανά εβδομάδα Εάν >10Χ ασυμπτωματικός ή 5Χ και συμπτώματα: συνιστάται διακοπή Τιγεκυκλίνη δραστική έναντι του MRSA λοιμώξεις μαλακών μορίων και δέρματος έχει μεγάλο όγκο κατανομής: υψηλές συγκεντρώσεις στους ιστούς και χαμηλές στον ορό (<1 μg/ml) βακτηριοστατική δράση έναντι του MRSA FDA: προειδοποίηση για προσεκτική χρήση της τιγεκυκλίνης λόγω της συνολικά αυξημένης θνητότητας στις μελέτες φάσης ΙΙΙ/ΙV ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ θυλακίτιδα/πυώδεις βλάβες δοθιήνας/ψευδάνθρακας, απόστημα «δήγμα εντόμου/αράχνης», κυτταρίτιδα Αλγόριθμος της αρχικής αντιμετώπισης λοιμώξεων δέρματος & μαλακών μορίων από Staphylococcus aureus της κοινότητας Παροχέτευση κ/α & ευαισθησία Ταξινόμηση βαρύτητας AAP 2012 Red Book ΕΛΑΦΡΑ Απυρεξία όχι υποκ. νόσος ΜΕΤΡΙΑ Εμπύρετο όχι υποκ. νόσος ΣΟΒΑΡΗ Τοξική εμφάνιση ή ανοσοκαταστολή ή λοίμωξη επικίνδυνη για την ανατομική περιοχή ΚΡΙΣΙΜΗ AAP 2012 Red Book (adapted) 6
ΕΛΑΦΡΑ Απυρεξία όχι υποκ. νόσος Παροχέτευση μόνον (μπορεί και να αρκεί) Παροχέτευση και p.o. κοτριμοξαζόλη a κλινταμυκίνη b δοξυκυκλίνη c Επανεξέταση στις 48h ΣΟΒΑΡΗ Τοξική εμφάνιση ή ανοσοκαταστολή ή λοίμωξη επικίνδυνη για την ανατομική περιοχή (άκρο) Αντιμετώπιση ασθενούς με πολύ σοβαρή λοίμωξη (critically ill patient) Εισαγωγή στο Νοσοκομείο Επείγουσα διάνοιξη και παροχέτευση ΜΕΤΡΙΑ Εμπύρετο όχι υποκ. νόσος Εάν οι βλάβες εκτεταμένες, Σημαντικά γενικά συμπτώματα, Συμμόρφωση και επανεξέταση αβέβαιη Εμπειρική αγωγή βανκομυκίνη ΚΑΙ αντισταφυλοκοκκική πενικιλλίνη ± άλλους παράγοντες α Εισαγωγή στο νοσοκομείο - Επείγουσα διάνοιξη και παροχέτευση Εμπειρικά: κλινταμυκίνη ή βανκομυκίνη (εάν υπάρχει υψηλή αντοχή στην κλινταμυκίνη) μέχρι να έχουμε το αντιβιόγραμμα α δραστικοί έναντι Gram αρνητικών και/ή Staphylococcus aureus a δεν είναι δραστικό στο στρεπτόκοκκο ομάδας Α b, c ανάλογα με την αντοχή στην περιοχή AAP 2012 Red Book (adapted) AAP 2012 Red Book Πιθανή σταφυλοκοκκική λοίμωξη Εμπειρική αγωγή (άγνωστη ευαισθησία του παθογόνου) Αντιμικροβιακή αγωγή Βανκομυκίνη (60 mg/kg/d : 4) + αντισταφυλοκοκκική πενικιλλίνη Βανκομυκίνη (45 mg/kg/d :3) Ενδείξεις Λοιμώξεις απειλητικές για τη ζωή (π.χ. σηψαιμία, ενδοκαρδίτιδα, λοίμωξη ΚΝΣ). Η λινεζολίδη μπορεί να αντικαταστήσει την βανκομυκίνη σε ασθενή που έλαβε πρόσφατα αρκετά σχήματα βανκομυκίνης. Λοιμώξεις μη-απειλητικές για τη ζωή και χωρίς σημεία σηψαιμίας (π.χ. δέρματος, κυτταρίτιδα, οστεομυελίτιδα, σηπτική αρθρίτιδα) και σε περιοχές με υψηλά ποσοστά αποικισμού και λοιμώξεων με MRSA Λοιμώξεις μη-απειλητικές για τη ζωή και χωρίς σημεία σηψαιμίας και σε περιοχές με υψηλά ποσοστά αποικισμού και λοιμώξεων από MRSA, αλλά με χαμηλή αντοχή στην κλινταμυκίνη Αντιμικροβιακή αγωγή α επιλογή Αντισταφυλοκοκκική πενικιλλίνη Εναλλακτικά Κεφαζολίνη Βανκομυκίνη Λοιμώξεις από S. aureus ευαίσθητο στη μεθικιλλίνη (MSSA) Ενδείξεις Προσθήκη γενταμικίνης ή ριφαμπικίνης σε λοιμώξεις απειλητικές για τη ζωή (π.χ. ενδοκαρδίτιδα ή λοίμωξη ΚΝΣ) ή σε στέλεχος ενδιάμεσης ευαισθησίας στη βανκομυκίνη Μόνο σε ασθενείς με σοβαρή αλλεργία στην πενικιλλίνη και εφόσον το στέλεχος είναι ευαίσθητο στην κλινταμυκίνη Μόνο σε σοβαρή αλλεργία σε πενικιλλίνη ή κεφαλοσπορίνη Αμπικιλλίνη + Σουλμπακτάμη Αντιμικροβιακή αγωγή α επιλογή Βανκομυκίνη + γενταμικίνη ή ριφαμπικίνη Λοιμώξεις από S. aureus ανθεκτικό στη μεθικιλλίνη (MRSA) MIC στην οξακιλλίνη: 4 μg/ml Eνδονοσοκομειακές (πολυανθεκτικά στελέχη MDR) Ενδείξεις Εναλλακτικά (μετά την ολοκλήρωση των καλλιεργειών) Τριμεθοπρίμη - σουλφαμεθοξαζόλη Λινεζολίδη Quinupristin - dalfopristin Φλουοροκινολόνες Σε λοιμώξεις απειλητικές για τη ζωή (π.χ. ενδοκαρδίτιδα ή λοίμωξη ΚΝΣ) ή σε στέλεχος ενδιάμεσης ευαισθησίας στη βανκομυκίνη Τεκμηριωμένη αποτελεσματικότητα in vitro και σε ενήλικες με λοιμώξεις από MDR στελέχη Τεκμηριωμένη αποτελεσματικότητα in vitro και σε ενήλικες με λοιμώξεις από MDR στελέχη Σε ασθενείς > 18 ετών, όχι ως μονοθεραπεία Λοιμώξεις κοινότητας από S. aureus ανθεκτικό στη μεθικιλλίνη (MRSA), όχι MDR MIC στην οξακιλλίνη: 4 μg/ml Αντιμικροβιακή αγωγή α επιλογή Βανκομυκίνη + γενταμικίνη (ευαίσθητο στέλεχος) Τριμεθοπρίμη - σουλφαμεθοξαζόλη Εναλλακτικά Βανκομυκίνη Ενδείξεις Σε λοιμώξεις απειλητικές για τη ζωή Πνευμονία, σηπτική αρθρίτιδα, οστεομυελίτιδα, λοιμώξεις δέρματος ή μαλακών μορίων Λοιμώξεις δέρματος ή μαλακών μορίων 7
Λοιμώξεις από S. aureus ενδιάμεσης ευαισθησίας στη βανκομυκίνη (MIC: 4-16 μg/ml) α επιλογή Ιδανική αγωγή δεν είναι γνωστή Εξαρτάται από τα αποτελέσματα της in vitro ευαισθησίας Λινεζολίδη Δαπτομυκίνη Quinupristin - dalfopristin Tigecycline Εναλλακτικά Βανκομυκίνη + λινεζολίδη ± γενταμυκίνη Βανκομυκίνη + Τριμεθοπρίμη σουλφαμεθοξαζόλη + ριφαμπικίνη ή γενταμικίνη Τεκμηριωμένη αποτελεσματικότητα in vitro και σε ενήλικες με λοιμώξεις από MDR Gram (+) στελέχη ΝΑΙ ΝΑΙ, σε ενήλικες σε λοιμώξεις SSTIs (επιπλεγμένες) ή αιματογενείς ΝΑΙ ΝΑΙ Ενδείξεις χρήσης νεότερων αντισταφυλοκοκκικών αντιμικροβιακών παραγόντων Όταν δεν υπάρχει κλινική ανταπόκριση μετά από θεραπεία με βανκομυκίνη Ανεπιθύμητες ενέργειες /αντένδειξη βανκομυκίνης ή τεικοπλανίνης Όταν το στέλεχος έχει ΜΙC στη βανκομυκίνη > 1 μg/ml Υπάρχει επιδείνωση νεφρικής λειτουργίας, ιδιαίτερα όταν χορηγείται μαζί με γενταμικίνη και δυσκολία μέτρησης επιπέδων στο αίμα? Λινεζολίδη σε νεκρωτική πνευμονία ή εμπύημα Δαπτομυκίνη σε ενδοκαρδίτιδα? Δαπτομυκίνη σε επιλεγμένες περιπτώσεις σοβαρής λοίμωξης μαλακών μορίων? Προσώπου, κογχική κυτταρίτιδα, πυομυοσίτιδα Εάν χρησιμοποιηθεί νεότερο αντισταφυλοκοκκικό, step down therapy όταν το αντιβιόγραμμα το επιτρέπει Σε εξαιρετικά επιλεγμένες περιπτώσεις λινεζολίδη για θεραπεία από το στόμα 8