Αναπτυξιακι Ψυχοπακολογία Η ταξινόμθςθ των ψυχικϊν διαταραχϊν
Η ζννοια τθσ ταξινόμθςθσ Η ταξινόμθςθ είναι θ οργάνωςθ των επιμζρουσ ςτοιχείων μιασ μελζτθσ με άξονα τισ βαςικζσ τουσ ομοιότθτεσ και θ ομαδοποίθςι τουσ ςφμφωνα με αυτά τα κοινά χαρακτθριςτικά. 1
Προβλθματιςμόσ Η ταξινόμθςθ οδθγεί ςτθν «ετικετοποίθςθ» των ανκρϊπων. Για ποιο λόγο είναι απαραίτθτθ θ χριςθ διαγνωςτικϊν κατθγοριϊν για να περιγράψουμε τα προβλιματα ψυχικισ υγείασ των ανκρϊπων; 2
κοποί τθσ ταξινόμθςθσ 1. Διευκόλυνςθ τθσ καταγραφισ των ψυχικϊν διαταραχϊν και τθσ οργάνωςισ τουσ ςε ζνα ενιαίο ςφςτθμα. 2. Διευκόλυνςθ τθσ λιψθσ ορκολογικϊν αποφάςεων ςτθν αντιμετϊπιςθ των ψυχικϊν διαταραχϊν. 3. Δθμιουργία ερευνθτικοφ πλαιςίου για τθν αιτιολογία, τθ φφςθ και τθ κεραπεία των ψυχικϊν διαταραχϊν. 4. Απλοποίθςθ και βελτίωςθ τθσ επικοινωνίασ μεταξφ επιςτθμόνων από πολλοφσ τομείσ, με διαφορετικζσ προςεγγίςεισ, από διαφορετικά μζρθ του κόςμου. 5. Παροχι πλθροφοριϊν για τθν πρόγνωςθ, δθλαδι για τθν πρόβλεψθ τθσ πορείασ μιασ διαταραχισ. 3
Πωσ κα μποροφςε να γίνεται θ ταξινόμθςθ; Η ταξινόμθςθ κάποιασ διαταραχισ κα μποροφςε να γίνει με τρεισ τρόπουσ: 1. Με κριτιριο τθν αιτιολογία τθσ διαταραχισ. 2. Με κριτιριο τθν πακογζνεςθ τθσ. 3. Με κριτιριο τθ ςυμπτωματολογία τθσ. Συμβαίνει όμωσ ςυχνά να μθν είναι γνωςτι οφτε θ αιτία αλλά οφτε και θ διαδικαςία τθσ πακογζνεςθσ κάποιασ διαταραχισ, οπότε ο διαγνωςτικόσ όροσ ο οποίοσ χρθςιμοποιείται γιϋ αυτι τθ διαταραχι αντανακλά απλά τθ ςυμπτωματολογία τθσ ι το ςφνολο των ςυμπτωμάτων τθσ (ςφνδρομο). 4
Ανάγκεσ που οδιγθςαν ςτθν εμφάνιςθ των ςυςτθμάτων ταξινόμθςθσ 1/3 Η ανάγκθ επικοινωνίασ μεταξφ των ειδικϊν οδιγθςε ςτθ καταςκευι όρων με τουσ οποίουσ περιγράφονται οι διάφορεσ μορφζσ πακολογικισ ςυμπεριφοράσ (π.χ. Διαταραχι Αυτιςτικοφ Φάςματοσ, Διαταραχι Ελλειμματικισ Προςοχισ, Νοθτικι κακυςτζρθςθ, κλπ) δθλ. οι διάφορεσ διαταραχζσ. 5
Ανάγκεσ που οδιγθςαν ςτθν εμφάνιςθ των ςυςτθμάτων ταξινόμθςθσ 2/3 Η διαδικαςία τθσ ταξινόμθςθσ, ςτθρίχτθκε ςτθ διαπίςτωςθ πωσ οριςμζνα άτομα διακρίνονται από κάποια κοινά χαρακτθριςτικά (τα οποία ονομάςαμε ςυμπτϊματα) και ςτθ βάςθ αυτϊν κα πρζπει να ταξινομθκοφν ςε κατθγορίεσ. 6
Ανάγκεσ που οδιγθςαν ςτθν εμφάνιςθ των ςυςτθμάτων ταξινόμθςθσ 3/3 Οι κατθγορίεσ όμωσ αυτζσ (οι οποίεσ φζρουν θ κακεμιά και το όνομα κάποιασ διαταραχισ), δεν διατθροφν ςτακερά οφτε το ίδιο όνομα αλλά οφτε και το ίδιο περιεχόμενο. Η ονομαςία και το περιεχόμενό τουσ εξαρτάται από τισ κυρίαρχεσ επιςτθμονικζσ αντιλιψεισ. Τυπικά παραδείγματα οι περιπτϊςεισ του αυτιςμοφ, τθσ ΔΕΠ- Υ, κ.α.. 7
Η πορεία των προςπακειϊν ταξινόμθςθσ τθσ αυτιςτικισ ςυμπεριφοράσ. Νοθτικι κακυςτζρθςθ Ο Bleuer (1911) χρθςιμοποιεί τον όρο του αυτιςμοφ για να περιγράψει τα άτομα με ςχιηοφρζνεια τα οποία ζχουν χάςει τθν επαφι με τθν πραγματικότθτα. φνδρομο Kanner (1943) Βρεφικόσ Αυτιςμόσ Διάχυτεσ Αναπτυξιακζσ Διαταραχζσ (1994) Διαταραχζσ Αυτιςτικοφ Φάςματοσ (2013) 8
Ποια είναι θ χρθςιμότθτα των ςυςτθμάτων ταξινόμθςθσ; Εξαςφαλίηουν ςτουσ ειδικοφσ τθ δυνατότθτα να επικοινωνοφν μεταξφ τουσ αποτελεςματικά. Προςφζρουν ςτουσ ερευνθτζσ ζνα κοινό πλαίςιο το οποίο διευκολφνει τθ διατφπωςθ κεωρθτικϊν προςεγγίςεων για τθ φφςθ των ψυχικϊν διαταραχϊν. 9
Η ταξινόμθςθ των ψυχικϊν διαταραχϊν ςτθ διάρκεια τθσ ιςτορίασ 1/2 3000 π.χ. Εντοπίηεται ςτθν Αίγυπτο θ πρϊτθ καταγεγραμμζνθ περιγραφι τθσ γεροντικισ άνοιασ. 2600 π.χ. Γίνεται αναφορά ςε ζγγραφα ουμερίων και Αιγυπτίων ςε «μελαγχολία» και «υςτερία». 10
Η ταξινόμθςθ των ψυχικϊν διαταραχϊν ςτθ διάρκεια τθσ ιςτορίασ 2/2 460-377 π.χ. Ο Ιπποκράτθσ τοποκζτθςε πρϊτοσ τισ ψυχικζσ διαταραχζσ ςτο πλαίςιο τθσ Ιατρικισ και πρότεινε 4-6 κατθγορίεσ διαταραχϊν βιολογικισ αιτιολογίασ. Hippocrates, από Andrew.Lorenzs διακζςιμο ωσ κοινό κτιμα 1856-1926 Ο Emil Kraepelin προτείνει το 1883 μια νζα ταξινόμθςθ που αποτελεί τθ βάςθ για τα ςφγχρονα διαγνωςτικά εγχειρίδια. Emil Kraepelin2, από File Upload Bot (Magnus Manske) διακζςιμο ωσ κοινό κτιμα 11
Η εμφάνιςθ του DSM 1/2 1917 Η Αμερικανικι Ιατρο-Ψυχολογικι Εταιρεία αναπτφςςει ζνα διαγνωςτικό ςφςτθμα με 59 διαταραχζσ. Η Αμερικανικι Ιατρο-Ψυχολογικι Εταιρεία μετονομάηεται ςε American Psychiatric Association (APA). 1921 Apa psychiatry logo 12
Η εμφάνιςθ του DSM 2/2 1948 Εκδίδεται από τον Παγκόςμιο Οργανιςμό Τγείασ θ ςτο οποίο περιλαμβάνεται θ ενότθτα F για τθν ψυχικι υγεία. Who-logo, από FIHIHF2013 διακζςιμο με άδεια CC BY-SA 3.0 1952 H APA επθρεάηεται από τθν ζκδοςθ του ICD-6 και εκδίδει το DSM-I. Αυτό αντανακλά κυρίωσ τθν ψυχοδυναμικι άποψθ και περιλαμβάνει 106 διαγνωςτικζσ κατθγορίεσ. pbs.org 13
Η εξζλιξθ του DSM ε 50 χρόνια: 800% αφξθςθ ςτον αρικμό των διαγνωςτικϊν κατθγοριϊν. DSM-II: 182 διαταραχζσ DSM-III: 265 διαταραχζσ DSM-III-R: 265 διαταραχζσ 134 ςελίδεσ 494 ςελίδεσ 567 ςελίδεσ DSM-IV: 365 διαταραχζσ 886 ςελίδεσ DSM-IV-TR: 365 διαταραχζσ 943 ςελίδεσ altmentalities.wordpress.com 14
Διεκνισ ταξινόμθςθ των νόςων (ICD) International Classification of Diseases ICD (ICD-10; WHO, 1993) ICD-11 κυκλοφόρθςε το 2017 το ICD-10, οι διαταραχζσ οι οποίεσ πρωτοεμφανίηονται κατά τθν παιδικι και εφθβικι θλικία ταξινομοφνται ςε τρεισ ομάδεσ: 1. Σε αυτζσ οι οποίεσ περιλαμβάνουν τθ νοθτικι κακυςτζρθςθ (F7), 2. Στισ αναπτυξιακζσ διαταραχζσ (F8), και 3. Σε αυτζσ οι οποίεσ περιλαμβάνουν τισ διαταραχζσ ςυμπεριφοράσ και ςυναιςκιματοσ (F9). 15
ICD - 10 Η παραδοςιακι διάκριςθ ανάμεςα ςτθ νεφρωςθ και τθν ψφχωςθ, θ οποία ιταν ζκδθλθ ςτο ICD-9, δεν χρθςιμοποιείται πια ςτο ICD-10. Οι ζννοιεσ αυτζσ ζχουν τϊρα αντικαταςτακεί από τον όρο «διαταραχι», ο οποίοσ χρθςιμοποιείται ςε όλθ τθν ζκταςθ τθσ ταξινόμθςθσ όπωσ ςυμβαίνει και ςτο DSM. 16
Η αλλθλεπίδραςθ των διαγνωςτικϊν ςυςτθμάτων ICD ΚΑΙ DSM ICD-6: 1948 F DSM-I: 1952 ICD-7: 1955 ICD-8: 1967 ICD-9: 1978 ICD-10: 1992 DSM-II: 1968 DSM-III: 1980 DSM-III-R: 1987 DSM-IV: 1994 DSM-IV-TR: 2000 ICD-11: 2017 DSM 5: 2013 17
Σο κεωρθτικό υπόβακρο του DSM 1/2 Σο DSM βαςίςτθκε ςε μια Νεο-Κρεπελιανι προςζγγιςθ που είχε τα εξισ χαρακτθριςτικά: 1. Οι ψυχικζσ διαταραχζσ είναι αυτοτελείσ και διακριτζσ κλινικζσ οντότθτεσ, οι οποίεσ διαφοροποιοφνται μεταξφ τουσ και από τθ φυςιολογικι ςυμπεριφορά από: o o Αναγνωρίςιμουσ διακριτοφσ ςυνδυαςμοφσ ενδείξεων και ςυμπτωμάτων Διαφορετικζσ αιτιολογίεσ 2. Σα ςφνδρομα μποροφν να αναγνωριςτοφν ςτθ βάςθ ςυνδυαςμϊν που δθμιουργοφνται με κριτιριο τθν ομοιότθτα τθσ τοπογραφίασ των ςυμπτωμάτων. o Τελικά κάκε ςφνδρομο πρζπει να είναι ομογενζσ ωσ προσ τθν αιτιολογία, τθν πορεία, τθν αντίδραςθ ςτθ κεραπεία, κλπ. 18
Σο κεωρθτικό υπόβακρο του DSM 2/2 3. Κάκε διαταραχι γίνεται αντιλθπτι ωσ ζνα κλινικά ςθμαντικό ςφνδρομο, το οποίο ςυμβαίνει ςε ζνα άτομο και ςχετίηεται με: o o o Δυςφορία ςε ζναν ι περιςςότερουσ τομείσ. Δυςλειτουργία ςε ζναν ι περιςςότερουσ τομείσ. Σθμαντικι αφξθςθ του ρίςκου κανάτου, πόνου, αναπθρίασ ι ςθμαντικισ απϊλειασ τθσ ανεξαρτθςίασ. 4. Η διαταραχι δεν κα πρζπει να αποτελεί αναμενόμενθ και πολιτιςμικά επικυρωμζνθ αντίδραςθ ςε ςυγκεκριμζνο γεγονόσ. 19
Σι είναι το DSM ςτισ μζρεσ μασ Σο DSM ουςιαςτικά για τουσ ειδικοφσ ςτο χϊρο τθσ ψυχικισ υγείασ είναι θ βίβλοσ, είναι ζνα είδοσ λεξικοφ, είναι ζνασ μποφςουλασ 20
Πωσ εξελίςςεται θ προςζγγιςθ του DSM Η προςζγγιςθ γίνεται ολοζνα και περιςςότερο βιολογικι. Δίνεται ελάχιςτθ ζμφαςθ ςτθν ενδεχόμενθ επίδραςθ των περιβαλλοντικϊν και ψυχολογικϊν παραγόντων ςτθν εκδιλωςθ κάποιασ διαταραχισ. 21
Ποιεσ είναι οι πρϊτεσ αντιδράςεισ ςτο DSM-5 Ο Thomas R. Insel, διευκυντισ του Εκνικοφ Ινςτιτοφτου Ψυχικισ Υγείασ (NIMH), διλωςε πρόςφατα πωσ δεν κα χρθματοδοτθκοφν ςτο μζλλον ζρευνεσ οι οποίεσ βαςίηονται αποκλειςτικά ςτα κριτιρια του DSM Η Βρετανικι Εταιρεία Ψυχολόγων (BPS) ζχει αντιταχκεί πολφ ζντονα ςτο Βιο-ιατρικό Μοντζλο, το οποίο υιοκετείται ςτο DSM για τθ ψυχικι αςκζνεια. 22
Οι ςθμαντικότερεσ αλλαγζσ ςτο DSM-5 23
Ειςαγωγικά για το DSM-5 Ζχουν μεςολαβιςει 19 χρόνια από τθν προθγοφμενθ ανακεϊρθςθ του DSM και ζχει ςυγκεντρωκεί τεράςτιοσ όγκοσ ερευνθτικϊν δεδομζνων κατά τθ διάρκεια ιςχφοσ του DSM-IV. Αν και οι προςδοκίεσ των ειδικϊν ψυχικισ υγείασ από τθν επερχόμενθ ανακεϊρθςθ ιταν ιδιαίτερα αυξθμζνεσ, φαίνεται πωσ τελικά ελάχιςτεσ είναι αυτζσ οι οποίεσ κα ικανοποιθκοφν. 24
Η δομι και το περιεχόμενο του DSM-5 Το DSM-5 περιλαμβάνει περίπου τον ίδιο αρικμό διαταραχϊν όπωσ και το DSM-IV και αποτελείται από τρία μζρθ: o o Το πρϊτο μζροσ αποτελεί ειςαγωγι ςτθ φιλοςοφία του DSM-5 και περιλαμβάνει οδθγίεσ για τθ χριςθ του. Στο δεφτερο μζροσ περιγράφονται τα νζα κριτιρια για τθν κατθγορικι ταξινόμθςθ ζτςι όπωσ αυτά διαμορφϊκθκαν μετά τθν ανακεϊρθςθ. thenewinquiry.com o Στο τρίτο μζροσ περιλαμβάνονται οριςμζνα προβλιματα τα οποία απαιτοφν περιςςότερθ διερεφνθςθ ϊςτε ςτο μζλλον να μποροφν να χαρακτθριςκοφν διαταραχζσ όπωσ και πλθροφορίεσ που αφοροφν ςτθ διαδικαςία που υιοκετικθκε για τθν ανάπτυξθ του DSM-5. 25
Οι ςθμαντικότερεσ αλλαγζσ ςτο DSM-5 (γενικζσ) 1/2 Η αρίκμθςθ κάκε ζκδοςθσ κα γίνεται πλζον με αραβικοφσ και όχι με λατινικοφσ αρικμοφσ. Στο μεγαλφτερο του μζροσ το DSM-5 διατθρεί το περιεχόμενο του DSM-IV. Γίνεται προςπάκεια να εναρμονιςκεί περιςςότερο με το επερχόμενο ICD 11. Στο τρίτο μζροσ του DSM-5 παρουςιάηονται διαταραχζσ οι οποίεσ δεν ζχουν ακόμθ τεκμθριωκεί και παράλλθλα παρουςιάηεται θ επίδραςθ των πολιτιςμικϊν παραγόντων ςτθ διάγνωςθ. 26
Οι ςθμαντικότερεσ αλλαγζσ ςτο DSM-5 (γενικζσ) 2/2 Τροποποιοφνται, αυξάνονται ι μειϊνονται τα διαγνωςτικά κριτιρια ςε πολλζσ διαταραχζσ. Γίνεται προςπάκεια ϊςτε να υιοκετθκεί θ αναπτυξιακι προςζγγιςθ. Η ςειρά παρουςίαςθσ των διαταραχϊν είναι ανάλογθ με τθν θλικία που αυτζσ ςυνικωσ πρωτοεμφανίηονται. Η ταξινόμθςθ δεν είναι πλζον πολυαξονικι. 27
Οι ςθμαντικότερεσ αλλαγζσ ςτο DSM-5 (ειδικζσ) 1/2 Οριςμζνεσ διαγνωςτικζσ κατθγορίεσ ςυγχωνεφονται και αλλάηουν ονομαςία. Για παράδειγμα, καταργείται θ διάγνωςθ του ςυνδρόμου Asperger το οποίο πλζον εντάςςεται ςτθν ευρφτερθ ομάδα του αυτιςμοφ που μετονομάηεται από Διάχυτεσ Αναπτυξιακζσ Διαταραχζσ ςε Διαταραχζσ Αυτιςτικοφ Φάςματοσ. Υιοκετείται θ προςζγγιςθ κάποιων διαταραχϊν ωσ διαταραχϊν φάςματοσ (των Διαταραχϊν Αυτιςτικοφ Φάςματοσ και τθσ Σχιηοφρζνειασ). 28
Οι ςθμαντικότερεσ αλλαγζσ ςτο DSM-5 (ειδικζσ) 2/2 Προςτίκεται ςε οριςμζνεσ περιπτϊςεισ θ αξιολόγθςθ του επιπζδου βαρφτθτασ κάκε διαταραχισ ςε «ιπια», «μζτρια» και «ςοβαρι». (ΔΑΦ και Νοθτικι Ανικανότθτα) Σε οριςμζνεσ περιπτϊςεισ αλλάηει θ ονομαςία κάποιασ διαταραχισ. Ζτςι, για παράδειγμα θ Νοθτικι Κακυςτζρθςθ κα αναφζρεται ωσ Νοθτικι Ανικανότθτα (Intellectual Disability). Επίςθσ θ Διαταραχι Ταυτότθτασ του Φφλου μετονομάηεται ςε Δυςφορία για το Φφλο και αποτελεί πια αυτόνομθ διαγνωςτικι κατθγορία. (Πριν ιταν ςτθν ευρφτερθ κατθγορία των Διαταραχϊν ςεξουαλικότθτασ και φφλου) 29
Η κριτικι των κατθγορικϊν ςυςτθμάτων ταξινόμθςθσ 1/3 1. Δεν ςτθρίηονται ςε ςυγκεκριμζνθ κεωρθτικι βάςθ θ οποία να εςτιάηει ςτθν αιτιολογία. 2. Στθρίηονται ςτθν ταξινόμθςθ ςυμπτωμάτων και όχι ςτθν αιτιολογία των διαταραχϊν 3. Εδϊ οι διαταραχζσ εκλαμβάνονται βαςικά ωσ χαρακτθριςτικά του ατόμου και όχι ωσ αποτζλεςμα τθσ αλλθλεπίδραςισ του με το περιβάλλον. 30
Η κριτικι των κατθγορικϊν ςυςτθμάτων ταξινόμθςθσ 2/3 4. Η προςζγγιςι τουσ είναι κατά βάςθ φαινομενολογικι, αφοφ θ διάγνωςθ κάποιασ διαταραχισ ςτθρίηεται ςτα παρατθριςιμα ςυμπτϊματα και οι όποιεσ κεωρίεσ περί αιτιολογίασ ζχουν ελάχιςτθ ςθμαςία. 31
Η κριτικι των κατθγορικϊν ςυςτθμάτων ταξινόμθςθσ 3/3 5. Πολλά ςυμπτϊματα μπορεί να αφοροφν χαρακτθριςτικά τα οποία αποτελοφν κριτιρια για τθ διάγνωςθ διαφορετικϊν διαταραχϊν. (Συννοςθρότθτα) 6. Επίςθσ, και ςτα δφο ςυςτιματα ταξινόμθςθσ δεν καταβάλλεται παρά μόνο ελάχιςτθ προςπάκεια για τθ διατφπωςθ κριτθρίων για τον οριςμό τθσ πακολογικισ ςυμπεριφοράσ ςτα παιδιά που προζρχονται από διαφορετικό πολιτιςμικό περιβάλλον (Graham & Skuse, 1992). 32
Άλλα προβλιματα διάγνωςθσ και ταξινόμθςθσ Σε πολλζσ περιπτϊςεισ θ διάγνωςθ ςτθρίηεται ςτθ ςυλλογιςτικι του αποκλειςμοφ. Παράδειγμα: o o Η διάγνωςθ τθσ δυςλεξίασ Η διάγνωςθ του ςυνδρόμου του αιφνίδιου βρεφικοφ κανάτου. 33
Η κατθγορικι ζναντι τθσ διαςταςιακισ προςζγγιςθσ Υπάρχει Δεν Υπάρχει Κατθγορικι προςζγγιςθ Απαιτεί απλϊσ τθ διαπίςτωςθ ωσ προσ το κατά πόςον ζνα ςφμπτωμα (από ζνα κατάλογο ςυμπτωμάτων) υπάρχει ι δεν υπάρχει. Ζτςι, π.χ. για τον αυτιςμό, μεταξφ άλλων, ηθτείται να απαντθκεί κατά πόςον υπάρχει ι δεν υπάρχει βλεμματικι επαφι. Διαςταςιακι προςζγγιςθ Απαιτεί τθ διαπίςτωςθ των διαςτάςεων οι οποίεσ κακορίηουν ουςιαςτικά τθ βαρφτθτα με τθν οποία εκδθλϊνεται ζνα ςφμπτωμα ςε κάποιο άτομο. ΤΠΑΡΧΕΙ 5 4 3 2 1 34
Για να ξεπεραςκοφν οι αδυναμίεσ των ςυςτθμάτων ταξινόμθςθσ κα πρζπει: i. Να απομακρυνκοφμε από τισ προςπάκειεσ κατθγορικισ ταξινόμθςθσ. ii. iii. iv. Να επιχειριςουμε τθ διερεφνθςθ των ψυχικϊν διαταραχϊν ςε ζνα ςυνεχζσ (φάςμα) όπου δεν υπάρχουν απόλυτα όρια διάκριςθσ των ςυμπτωμάτων. Η αφετθρία τθσ προςπάκειασ ταξινόμθςθσ πρζπει να εςτιάηει ςτθ διαδικαςία τθσ πακογζνεςθσ. Η κατανόθςθ τθσ πακογζνεςθσ των ψυχικϊν διαταραχϊν μπορεί να γίνει εφικτι μόνο ςτα πλαίςια τθσ αναπτυξιακισ προςζγγιςθσ, v. Για τθν κατανόθςθ τθσ πακογζνεςθσ ςε κάκε περίπτωςθ είναι απαραίτθτθ προχπόκεςθ θ διερεφνθςθ τθσ διαδικαςίασ επιγζνεςθσ των προβλθμάτων. 35
υςτιματα ταξινόμθςθσ και κλινικι πράξθ 36
Πωσ τα ςυςτιματα ταξινόμθςθσ κα μποροφςε να διευκολφνουν τθ κεραπευτικι αντιμετϊπιςθ Τουλάχιςτο με τθ διατφπωςθ κεωρθτικϊν μοντζλων για τθν αιτιολογία ι τθ διαδικαςία τθσ πακογζνεςθσ των διαταραχϊν. Στα μοντζλα αυτά κα ςτθρίηονταν οι κεραπευτικζσ παρεμβάςεισ και ανάλογα με τθν αποτελεςματικότθτά τουσ κα μποροφςε να τεκμθριωκεί ι όχι κάποιο κεωρθτικό μοντζλο. Παραδείγματα: τραυλιςμόσ, διαταραχζσ άγχουσ, δυςφορία για το φφλο, ψυχογενισ ανορεξία, ςωματο-δυςμορφικι διαταραχι. 37
Μερικά παραδείγματα 1/2 I. Διαταραχζσ όπου οι διαταραγμζνεσ αντιλιψεισ και «κολλιματα ςτθ ςκζψθ» ςαφϊσ κυριαρχοφν ςτον πυρινα τθσ διαδικαςίασ τθσ πακογζνεςισ τουσ: 1. Διαταραχζσ άγχουσ. 2. Εκλεκτικι αλαλία (selective mutism) ι μιπωσ κοινωνικι φοβία. 3. Τραυλιςμόσ. 4. Νευρογενισ ανορεξία. 5. Διαταραχζσ ςτυτικισ δυςλειτουργίασ ι θ διαταραχι τθσ διζγερςθσ (ςτισ γυναίκεσ). 38
ωματοδυςμορφικι διαταραχι Μπορεί να υπάρχει πιο άςχθμθ μφτθ από τθ δικι μου?? Woman in the mirror, από MC SimonE διακζςιμο με άδεια CC BY-NC-SA 2.0 39
II. Μερικά παραδείγματα 2/2 Διαταραχζσ όπου ο μειωμζνοσ αυτοζλεγχοσ ςαφϊσ κυριαρχεί ςτον πυρινα τθσ διαδικαςίασ τθσ πακογζνεςισ τουσ: 1. Εξάρτθςθ από το διαδίκτυο (Internet Gaming Disorder). 2. Διαταραχζσ διαγωγισ. Στο DSM-5 γίνεται μια μικρι προςπάκεια προσ αυτι τθν κατεφκυνςθ. Ζτςι τϊρα ςτθν ενιαία κατθγορία των διαταραχϊν διαςπαςτικισ ςυμπεριφοράσ, ελζγχου των παρορμιςεων και τθσ διαταραχισ διαγωγισ ταξινομοφνται: 1. Η Διαταραχι Προκλθτικισ Εναντίωςθσ. 2. Η Διαταραχι Διαγωγισ. 3. Η Διαταραχι Αντικοινωνικισ Προςωπικότθτασ. 4. Η πυρομανία. 5. Η κλεπτομανία. 40
Διαπιςτϊςεισ και προβλθματιςμοί Στον τραυλιςμό το ηθτοφμενο δεν είναι θ βελτίωςθ ςτθ ροι του λόγου. Στθν ΙΨΔ το ηθτοφμενο δεν είναι απλά ο περιοριςμόσ ι θ εξάλειψθ των ψυχαναγκαςμϊν. Δεν είναι τυχαίο που ςε πολλζσ περιπτϊςεισ ςυνυπάρχουν περιςςότερεσ διαταραχζσ που ςχετίηονται με αντιλθπτικζσ λειτουργίεσ. Όταν ςτο μζλλον αλλάξει θ φιλοςοφία των διαγνωςτικϊν εγχειριδίων τότε είναι ςίγουρο πωσ οι διαταραχζσ κα περιοριςτοφν δραςτικά τουλάχιςτον αρικμθτικά. 41
Ποφ πρζπει να εςτιάηει θ κεραπευτικι προςπάκεια; 1/3 Σφμφωνα με τα προθγοφμενα, ςτθν περίπτωςθ των διαταραχϊν άγχουσ θ προςπάκεια δεν πρζπει να εςτιάηει ςτο ςφμπτωμα δθλαδι ςτο αυξθμζνο άγχοσ αλλά ςτθν διαδικαςία μζςα από τθν οποία αυτό εκδθλϊκθκε, δθλ. ςτισ δυςλειτουργικζσ αντιλιψεισ. Στθν περίπτωςθ δε τθσ εξάρτθςθσ από το διαδίκτυο θ προςπάκεια του κλινικοφ κα πρζπει να εςτιάςει ςτθν αφξθςθ του αυτοελζγχου. 42
Ποφ πρζπει να εςτιάηει θ κεραπευτικι προςπάκεια; 2/3 Επομζνωσ, θ κεραπευτικι προςπάκεια κα πρζπει να εςτιάηει πρωταρχικά ςτον περιοριςμό των ςυμπτωμάτων αυτϊν τα οποία παρεμποδίηουν ι περιορίηουν περιςςότερο τθ λειτουργικότθτα. Στα πλαίςια αυτισ τθσ ςυλλογιςτικισ, ςτθν περίπτωςθ τθσ ΔΑΦ θ προςπάκεια κα πρζπει πρωταρχικά να επικεντρϊνεται ςτθ λειτουργικότθτα τθσ επικοινωνίασ. Στθν περίπτωςθ τθσ ΔΕΠ-Υ κα πρζπει να επικεντρϊνεται βαςικά ςτθ βελτίωςθ τθσ ικανότθτασ για αυτοζλεγχο. 43
Ποφ πρζπει να εςτιάηει θ κεραπευτικι προςπάκεια; 3/3 Στισ περιπτϊςεισ των νευροαναπτυξιακϊν διαταραχϊν, όπωσ για παράδειγμα τθσ ΔΕΠ-Υ και τθσ ΔΑΦ, υπάρχουν πολφ ςοβαρζσ ενδείξεισ πωσ θ αιτιολογία ςχετίηεται με δυςλειτουργίεσ του ΚΝΣ. Στισ περιπτϊςεισ όμωσ αυτζσ, τουλάχιςτον μζχρι ςιμερα δεν υπάρχει τρόποσ ϊςτε θ κεραπευτικι παρζμβαςθ να εςτιάηει άμεςα ςτθν αποκατάςταςθ ι τουλάχιςτον ςτον περιοριςμό τθσ νευρολογικισ δυςλειτουργίασ. 44