Οδηγά σημεία για τη διάγνωση συγγενών καρδιοπαθειών στη νεογνική και βρεφική ηλικία.

128 ΠΡΑΚΤΙΚΟ ΘΕΜΑ Οδηγά σημεία για τη διάγνωση συγγενών καρδιοπαθειών στη νεογνική και βρεφική ηλικία. Κ. Παπαδοπούλου-Λεγμπέλου, Γ. Βαρλάμης Δ Παιδιατρική Κλινική Α.Π.Θ, Νοσοκομείο Παπαγεωργίου, Θεσσαλονίκη Guidelines for congenital heart disease diagnosis in neonates and infants. Papadopoulou-Legbelou K, Varlamis G. 4 th Department of Pediatrics, Aristotle University of Thessaloniki, Papageorgiou General Hospital, Thessaloniki, Greece. Περίληψη: Η έγκαιρη διάγνωση των συγγενών καρδιοπαθειών είναι πολύ σημαντική στη νεογνική ηλικία για τη μείωση της νοσηρότητας και θνητότητας των πασχόντων νεογνών. Η διάγνωση όμως είναι δύσκολη, διότι σε ορισμένες περιπτώσεις δεν υπάρχουν τα συνήθη συμπτώματα που προκαλούν την προσοχή του παιδιάτρου, όπως το καρδιακό φύσημα. Οι σοβαρές συγγενείς καρδιοπάθειες εκδηλώνονται με τρεις διαφορετικές κλινικές εικόνες τις πρώτες ημέρες της ζωής του νεογνού: κλινική εικόνα κυάνωσης (πχ: μετάθεση των μεγάλων αγγείων με ακέραιο μεσοκοιλιακό διάφραγμα, ατρησία ή βαριά στένωση πνευμονικής αρτηρίας), κλινική εικόνα καρδιογενούς shock (πχ: σύνδρομο υποπλαστικής αριστερής καρδιάς, διακεκομμένο αορτικό τόξο, βαριά στένωση της αορτικής βαλβίδας, σοβαρού βαθμού στένωση του ισθμού της αορτής) ή κλινική εικόνα πνευμονικού οιδήματος (πχ: ολική ανώμαλη εκβολή πνευμονικών φλεβών αποφρακτικού τύπου). Όσον αφορά στη βρεφική ηλικία, για τη σωστή εκτίμηση της βαρύτητας της καρδιοπάθειας, εκτός από το φύσημα θα πρέπει να εκτιμηθούν τα πιθανά συνοδά συμπτώματα όπως ταχύπνοια, κόπωση ή/ και εφίδρωση κατά τη σίτιση, μειωμένη πρόσληψη βάρους, ταχυκαρδία και ηπατομεγαλία. Abstract: Early diagnosis of congenital heart disease in neonates is particularly important in order to minimize morbidity and mortality among symptomatic newborn infants. Diagnosis is difficult in some cases, in which no common symptoms exist, such as heart murmur. The three primary manifestations of critical congenital heart diseases in a neonate are: cyanosis (eg: transposition of great arteries with intact ventricular septum, pulmonary atresia or critical pulmonary stenosis), cardiogenic shock (eg: hypoplastic left heart syndrome, interrupted aortic arch, critical aortic stenosis, critical coarctation) or pulmonary edema (eg: obstructed total anomalous pulmonary venous return). As for infants, clinical evaluation should include other possible symptoms apart from cardiac murmur, such as tachypnea, poor feeding and/or excessive sweating, growth failure, tachycardia and hepatomegaly. Λέξεις-Κλειδιά: Συγγενείς καρδιοπάθειες, νεογνά, βρέφη Keywords: congenital heart diseases, neonates, infants 1. Νεογνική ηλικία Η έγκαιρη διάγνωση των συγγενών καρδιοπαθειών (ΣΚ) είναι ιδιαίτερα σημαντική στη νεογνική ηλικία κυρίως για την επιβίωση των νεογνών με σοβαρές παθήσεις. Η διάγνωση όμως είναι δύσκολη, διότι σε ορισμένες περιπτώσεις δεν υπάρχουν τα συνήθη συμπτώματα που προκαλούν την προσοχή του παιδιάτρου, όπως το καρδιακό φύσημα. Παραδείγματα τέτοιων παθήσεων είναι η μετάθεση των μεγάλων αγγείων και η ολική ανώμαλη εκβολή των πνευμονικών φλεβών 1,2. Στις περιπτώσεις που υπάρχει ακουστό φύσημα στη νεογνική ηλικία, αυτό μπορεί να είναι αθώο σε ποσοστό 50-60%, αλλά στις υπόλοιπες

129 περιπτώσεις μπορεί να οφείλεται σε κάποια ΣΚ. Η συχνότητα ανεύρεσης συγγενούς καρδιοπάθειας σε τελειόμηνα νεογνά με καρδιακό φύσημα κυμαίνεται σε ποσοστό 15-40% σε διάφορες μελέτες 3-6, ενώ στα πρόωρα νεογνά υπάρχει διπλάσια πιθανότητα συνύπαρξης ΣΚ 5. Οι συγγενείς καρδιοπάθειες παρατηρούνται επίσης συχνότερα σε ορισμένες κατηγορίες νεογνών: πρόωρα νεογνά (η συχνότερη ΣΚ είναι ο ανοικτός αρτηριακός πόρος), μικρά για την ηλικία κύησης νεογνά (μπορεί να εμφανίζουν ενδομήτριες λοιμώξεις με συνύπαρξη ΣΚ, όπως η συγγενής ερυθρά), μεγάλα για την ηλικία κύησης νεογνά (μπορεί να εμφανίσουν υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια παροδικού τύπου, λόγω σακχαρώδη διαβήτη της μητέρας) και παιδιά με σύνδρομα ή συγγενείς ανωμαλίες από άλλα συστήματα. Η κλινική αξιολόγηση της ΣΚ παραμένει δύσκολη παρά την παρουσία του καρδιακού φυσήματος για τους εξής λόγους: Η ένταση του φυσήματος δεν καθορίζει τη βαρύτητα της καρδιοπάθειας: πχ σε μία μικρή μεσοκοιλιακή επικοινωνία παράγεται υψηλότερης έντασης φύσημα λόγω της στροβιλώδους ροής του αίματος, ενώ σε μία μεγάλη μεσοκοιλιακή επικοινωνία το φύσημα είναι μικρότερης έντασης 7. Επίσης σε ορισμένες σοβαρές παθήσεις (πχ ατρησία πνευμονικής, υποπλασία της αριστερής κοιλίας, αρτηριακός κορμός) υπάρχει ήπιο συστολικό φύσημα, που συχνά εκλαμβάνεται ως λειτουργικό. Τα φυσήματα που ακούγονται από τη γέννηση μπορεί να οφείλονται σε στενώσεις (της πνευμονικής αρτηρίας ή της αορτής) ή σε ανεπάρκειες βαλβίδων (τριγλώχινας ή μιτροειδούς) 2. Τα φυσήματα των επικοινωνιών ακούγονται αργότερα, διότι οι πιέσεις είναι ακόμη περίπου ίσες στην πνευμονική και συστηματική κυκλοφορία και δεν υπάρχει κλίση πίεσης, ώστε να δημιουργηθεί στροβιλώδης ροή. Τα φυσήματα της μεσοκοιλιακής επικοινωνίας θα γίνουν ακουστά μετά την τρίτη μέρα ζωής και της μεσοκολπικής επικοινωνίας ακόμη και μετά από μερικές εβδομάδες 2. Κλινικές εκδηλώσεις των συγγενών καρδιοπαθειών στη νεογνική ηλικία Πολύ λίγες ΣΚ εκδηλώνονται κλινικά από την πρώτη μέρα της ζωής (πχ η μετάθεση των μεγάλων αγγείων με ακέραιο μεσοκοιλιακό διάφραγμα, το σύνδρομο υποπλαστικής αριστερής καρδιάς με ακέραιο μεσοκολπικό διάφραγμα, η ολική ανώμαλη εκβολή των πνευμονικών φλεβών αποφρακτικού τύπου). Επομένως η φυσιολογική κλινική εξέταση του νεογνού και η απουσία καρδιακού φυσήματος αμέσως μετά τη γέννηση δεν αποκλείει την ύπαρξη ΣΚ 8-12. Αρκετές σοβαρές ΣΚ θα εκδηλωθούν μετά τις πρώτες 24 ώρες μέχρι το τέλος της πρώτης εβδομάδας της ζωής, μετά τη σύγκλειση του αρτηριακού πόρου και την πτώση των πνευμονικών αγγειακών αντιστάσεων 8. Μία ποροεξαρτώμενη ΣΚ θα την υποπτευθεί ο παιδίατρος από την αιφνίδια έναρξη συμπτωμάτων (κυάνωση, shock, μεταβολική οξέωση) και θα την επιβεβαιώσει με τη θετική δοκιμασία υπεροξίας (αδυναμία σημαντικής αύξησης του κορεσμού παρά τη χορήγηση 100% οξυγόνου) 8. Γενικά τα νεογνά που εμφανίζουν συμπτώματα τις πρώτες 3 μέρες της ζωής είναι αυτά που χρειάζονται ταχεία διάγνωση και αντιμετώπιση, διότι σε αυτά υπάρχει αδυναμία μετάπτωσης της εμβρυικής κυκλοφορίας στην κυκλοφορία της μετέπειτα ζωής 13. Οι σοβαρές συγγενείς καρδιοπάθειες εκδηλώνονται με 3 διαφορετικές κλινικές εικόνες τις πρώτες μέρες ζωής του νεογνού: με κλινική εικόνα κυάνωσης, κλινική εικόνα καρδιογενούς shock, ή κλινική εικόνα πνευμονικού οιδήματος 2,13,14. Το καρδιακό φύσημα δεν αποτελεί το κυρίαρχο σύμπτωμα σε αυτή την ηλικία 13. Κυάνωση Είναι μείζον σύμπτωμα που αμέσως θέτει την υπόνοια της ΣΚ, ιδίως μετά τη δοκιμασία υπεροξίας, που αποκλείει την πνευμονική νόσο. Η κυάνωση που παρατηρείται μέσα σε 4 ώρες από τη γέννηση οφείλεται σε μετάθεση των μεγάλων αγγείων με ακέραιο μεσοκοιλιακό διάφραγμα ή σε συγγενείς καρδιοπάθειες με απόφραξη προς την πνευμονική κυκλοφορία (ατρησία ή σοβαρή στένωση της πνευμονικής, τετραλογία Fallot με βαριά στένωση της πνευμονικής, ατρησία της τριγλώχινας) 2,13. Σε αυτές τις περιπτώσεις συνιστάται άμεση αντιμετώπιση με χορήγηση προσταγλανδίνης Ε1 για διατήρηση ανοιχτού αρτηριακού πόρου 13,15. Καρδιογενές shock Παρατηρείται σε συγγενείς καρδιοπάθειες στις οποίες υπάρχει απόφραξη προς τη συστηματική κυκλοφορία, όπως το σύνδρομο υποπλαστικής αριστερής καρδιάς, το διακεκομμένο αορτικό

130 τόξο, η σοβαρή στένωση της αορτής ή του ισθμού της αορτής. Τα συμπτώματα εμφανίζονται τουλάχιστον μετά από 4 ώρες από τη γέννηση και χαρακτηρίζονται από μειωμένη καρδιακή παροχή και υπέρπνοια 2,13. Εάν η δίοδος του αίματος προς τη συστηματική κυκλοφορία γίνεται μόνο μέσω του αρτηριακού πόρου (λόγω ατρησίας της αορτής ή της μιτροειδούς) εμφανίζεται κλινική σημειολογία shock μέσα σε 4-24 ώρες από τη γέννηση. Η σύσπαση του αρτηριακού πόρου στα νεογνά αυτά έχει σαν αποτέλεσμα τη μείωση της παροχής αίματος προς τη συστηματική κυκλοφορία και την προώθηση περισσότερου αίματος προς τους πνεύμονες. Οι κλινικές εκδηλώσεις περιλαμβάνουν συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, κακή περιφερική κυκλοφορία και πνευμονικό οίδημα 2. Εάν η σύγκλειση του αρτηριακού πόρου επηρεάζει μόνο τη δίοδο του αίματος προς τα κάτω άκρα (διακεκομμένο αορτικό τόξο, σοβαρή στένωση του ισθμού της αορτής), παρατηρείται πιο σταδιακή εμφάνιση shock (τουλάχιστον μετά από 8 ώρες από τη γέννηση) και καθυστερημένη εκδήλωση συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας. 2 Η συμπτωματολογία των νεογνών περιλαμβάνει ψυχρά άκρα, υπόταση, ταχυκαρδία και μεταβολική οξέωση. Η χαμηλή καρδιακή παροχή και η υπόταση διορθώνονται με διόρθωση της υποογκαιμίας ή/και με τη χορήγηση ντοπαμίνης ή ντομπουταμίνης, ενώ παράλληλα χορηγείται προσταγλανδίνη Ε1 για διατήρηση ανοιχτού αρτηριακού πόρου 13. Πνευμονικό οίδημα Παρατηρείται σε παθήσεις με ανεπαρκή προώθηση του αίματος προς τη συστηματική κυκλοφορία (π.χ ολική ανώμαλη εκβολή των πνευμονικών φλεβών αποφρακτικού τύπου ή στο σύνδρομο υποπλαστικής αριστερής καρδιάς με μικρή μεσοκολπική επικοινωνία), καθώς επίσης σε μεγάλες διαφυγές από αριστερά προς τα δεξιά (πχ αρτηριακός κορμός). Η θεραπεία του πνευμονικού οιδήματος περιλαμβάνει τη χορήγηση διουρητικών 13. Αντιμετώπιση νεογνού με καρδιολογικό πρόβλημα Η ανάνηψη του νεογνού που έχει διαγνωσθεί προγεννητικά ότι πάσχει από συγγενή καρδιοπάθεια δεν διαφέρει από την ανάνηψη των υπόλοιπων νεογνών. Αν όμως η καρδιακή του συχνότητα είναι <100 σφύξεις ανά λεπτό και έχει εργώδη αναπνοή θα οδηγηθεί σε μηχανικό αερισμό με θετική πίεση (PPV). Η βραδυκαρδία στο νεογνό, ακόμη και όταν υπάρχει συγγενής καρδιοπάθεια, συνήθως είναι συνέπεια σοβαρής αναπνευστικής δυσχέρειας. Η χορήγηση 100% οξυγόνου, φαρμάκων ή η φόρτιση με υγρά πρέπει να γίνεται με προσοχή σε παιδιά με συγγενείς καρδιοπάθειες 15. Αν δεν είναι γνωστή η συγγενής καρδιοπάθεια το οξυγόνο πρέπει να δίνεται με φειδώ, διότι μπορεί να οδηγήσει σε σύσπαση του αρτηριακού πόρου και επιδείνωση της κατάστασης του νεογνού στις ποροεξαρτώμενες συγγενείς καρδιοπάθειες. Αντένδειξη για τη χορήγηση οξυγόνου έχουν μόνο τα βρέφη με συγγενείς καρδιοπάθειες στα οποία η παροχή αίματος προς τη συστηματική κυκλοφορία εξαρτάται από τον αρτηριακό πόρο. Σε αυτές τις περιπτώσεις το οξυγόνο δρα σαν αγγειοδιασταλτικό στο πνευμονικό δίκτυο, προκαλώντας πτώση των πνευμονικών αγγειακών αντιστάσεων. Συνέπεια αυτού είναι η αύξηση της ροής του αίματος προς τους πνεύμονες και η μειωμένη παροχή προς τη συστηματική κυκλοφορία μέσω του αρτηριακού πόρου. Γι αυτό η διατήρηση του SaO 2 μεταξύ 80-85% ανταποκρίνεται καλύτερα στην παροχή αίματος στην πνευμονική και συστηματική κυκλοφορία 15. Η χορήγηση υγρών σε παιδιά με συγγενείς καρδιοπάθειες πρέπει επίσης να γίνεται με προσοχή. Ωστόσο νεογνά που παίρνουν προσταγλανδίνη Ε1 (για διατήρηση ανοικτού αρτηριακού πόρου) πρέπει οπωσδήποτε να παίρνουν υγρά, διότι η χορήγησή της πολύ συχνά προκαλεί αγγειοδιαστολή και υποογκαιμία. Η χορήγηση υγρών συνιστάται επίσης σε ΣΚ με παράλληλη κυκλοφορία (όπως στη μετάθεση μεγάλων αγγείων), διότι η προώθηση περισσότερου αίματος προς τους πνεύμονες παρά στη συστηματική κυκλοφορία οδηγεί σε υποογκαιμία 15. Ύποπτα σημεία υποογκαιμίας είναι η ωχρότητα, το μαρμαροειδές δέρμα, τα ψυχρά άκρα, η υπόταση και η αυξημένη τριχοειδική επαναφορά. Συνήθως χορηγούνται 10ml/kg φυσιολογικού ορού και ελέγχεται η απάντηση. Αν όμως συνυπάρχει υποξαιμία και οξέωση, η χορήγηση υγρών μπορεί να υπερφορτώσει την κυκλοφορία και να επιδεινώσει την κατάσταση 15. Σε σοβαρή μείωση της καρδιακής παροχής παρατηρείται επίσης μεταβολική οξέωση και ελάττωση της διούρησης του νεογνού, που μπορεί να

131 οδηγήσει σε εγκεφαλική βλάβη, νεφρική βλάβη ή/ και νεκρωτική εντεροκολίτιδα. Τα κλινικά σημεία που υποδεικνύουν την άμεση παραπομπή του νεογνού σε Παιδοκαρδιολογικό κέντρο είναι τα εξής: Κλινική εικόνα καρδιακής ανεπάρκειας Παρουσία υπότασης, υποξίας ή/και μεταβολικής οξέωσης Παρουσία ολιγουρίας ή ανουρίας (σημεία μειωμένης παροχής προς τη συστηματική κυκλοφορία) 13. 2. Βρεφική ηλικία Στη βρεφική ηλικία το κυρίαρχο πρόβλημα που θα απασχολήσει τον παιδίατρο είναι το καρδιακό φύσημα, το οποίο μπορεί να είναι αθώο σε ποσοστό πάνω από 50%, αλλά στις υπόλοιπες περιπτώσεις μπορεί να οφείλεται σε κάποια συγγενή ή επίκτητη καρδιοπάθεια. Για την εκτίμηση της σοβαρότητας του καρδιακού φυσήματος θα πρέπει στην κλινική εξέταση να περιλαμβάνονται τα εξής: η εκτίμηση της σωματικής ανάπτυξης του βρέφους (που υπολείπεται σε αιμοδυναμικά σημαντική ΣΚ), η αναζήτηση κυάνωσης ιδίως μετά από κλάμα (στα χείλη, στη γλώσσα ή στο πρόσωπο), η μέτρηση των ζωτικών σημείων (σφύξεων, αναπνοών), η ψηλάφηση της καρδιακής ώσης (που είναι έντονη σε υπερτροφία των κοιλιών), η αναζήτηση ροίζου (που συνοδεύει πάντοτε το οργανικό φύσημα), η ψηλάφηση των μηριαίων σφύξεων (που είναι ασθενώς ψηλαφητές στη στένωση του ισθμού της αορτής) και η ψηλάφηση του ήπατος (που είναι διογκωμένο και σκληρό σε συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια) 7. Άμεση παραπομπή του βρέφους στον Παιδοκαρδιολόγο θα γίνει όταν εκτός από το φύσημα υπάρχουν ορισμένα από τα εξής συμπτώματα: Ταχύπνοια, αναπνευστική δυσχέρεια, εύκολη κόπωση στη σίτιση, έντονη εφίδρωση, ηπατομεγαλία (σημεία καρδιακής ανεπάρκειας) Ωχρό δέρμα (λόγω χαμηλής καρδιακής παροχής) Κυάνωση με ή χωρίς κλάμα Υπολειπόμενη σωματική ανάπτυξη Υποτροπιάζουσες λοιμώξεις του αναπνευστικού (σε ΣΚ με αριστεροδεξιά διαφυγή) 16. Συμπερασματικά για την έγκαιρη διάγνωση των σοβαρών συγγενών καρδιοπαθειών στη νεογνική και βρεφική ηλικία ο παιδίατρος δεν θα πρέπει να επικεντρώνεται μόνο στην ακρόαση του φυσήματος, αλλά θα πρέπει να γνωρίζει και να αναζητά όλες τις πιθανές κλινικές εκδηλώσεις που υποδεικνύουν την ανάγκη άμεσης παραπομπής και αντιμετώπισης από Παιδοκαρδιολόγο. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Chang RK, Gurvitz M, Rodriquez S. Missed diagnosis of critical congenital heart disease. Arch Pediatr Adolesc Med 2008; 162(10): 969-74. 2. Long WA, Frantz EG, Henry W, Freed MD, Brook M. Evaluation of newborns with possible cardiac problems. In Taeusch WH, Ballard RA eds. Avery s Diseases of the Newborn, Philadelphia Pennsylvania, WB Saunders Company 1998, p:711-763 3. Rivera IR, Silva MA, Fernandes JM, Thomaz AC, Soriano CF, Souza MG. Congenital heart diseases in the newborn: from the pediatrician s request to the cardiologist evaluation. Arq Bras Cardiol 2007; 89(1):6-10. 4. Richmond S, Wren C. Early diagnosis of congenital heart disease. Semin Neonatol 2001; 6(1) :27-35. 5. Green K, Oddie S. The value of the postnatal examination in improving child health. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2008; 93: F389-93. 6. Laohaprasitiporn D, Jiarakamolchuen T, Chanthong P, Durongpisitkul K, Soongswang J, Nana A. Heart murmur in the first week of life: Siriraj Hospital. J Med Assoc Thai 2005; 88, Suppl 8: S163-8. 7. Sutton NJ, Walsh CA. Evaluation of the infant with suspected heart disease. In McInerny TK, Adam HM, Cambell DE, Kamat DM, Kelleher KJ eds. American Academy of Pediatrics. Textbook of Pediatric Care. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 2009; p: 916-928. 8. Upender K, Munshi M. Identifying the newborn who requires specialized care. In McInerny TK, Adam HM, Cambell DE, Kamat DM, Kelleher KJ eds. American Academy of Pediatrics. Textbook of Pediatric Care. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 2009; p: 666-673. 9. Ainsworth SB, Wyllie JP, Wren C. Prevalence and clinical significance of cardiac murmurs in neonates. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1999; 80: F43-45. 10. Driscoll D, Allen HD, Atkins DL, Brenner J, Dunnigan A, Franklin WJ et al. Guidelines for evaluation and management of common congenital cardiac problems in infants, children and adolescents. A statement for healthcare professionals from the Committee on Congenital Cardiac Defects of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, American Heart Association. Circulation 1994; 90: 2180-2188. 11. Onuzo OC. How effectively can clinical examination pick up congenital heart disease at birth? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006; 91: F236-F237. 12. Norman M. Detectiong of heart defects in newborn

132 infant-innocent murmurs mixed with silent dangers. Acta Paediatr 2006; 95: 391-393. 13. Danford DA, McNamara V. Infants with congenital heart diseases in the first year of life. In Garson A, Bricker TJ, Mc Namara DG, eds. The science and practice of Pediatric Cardiology, Philadelphia/London, Lea & Febiger 1990, p:1959-72. 14. Dorfman AT, Marino BS, Wernovsky G et al. Critical heart disease in the neonate: presentation and outcome at a tertiary care center. Pediatr Crit Care Med 2008; 9: 193-202. 15. Johnson BA, Ades A. Delivery room and early postnatal management of neonates who have prenatally diagnosed congenital heart disease. Clin Perinatol 2005; 32: 921-46. 16. Grenier MA. Cardiovascular screening. In McInerny TK, Adam HM, Cambell DE, Kamat DM, Kelleher KJ eds. American Academy of Pediatrics. Textbook of Pediatric Care. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 2009; p: 334-341. Αλληλογραφία Κ. Παπαδοπούλου-Λεγμπέλου Δ Παιδιατρική Κλινική ΑΠΘ Νοσοκομείο «Παπαγεωργίου» 56403 Ν. Ευκαρπία, Θεσσαλονίκη Τηλ.: 2310-991463 e-mail: kelipap@gmail.com, kpapadopoulou@auth.gr Corresponding author K. Papadopoulou-Legbelou 4 th Dept. of Pediatrics Papageοrgiou Hospital 56403 N. Efkarpia, Thessaloniki, Greece Tel.: 2310-991463 e-mail: kelipap@gmail.com, kpapadopoulou@auth.gr