«ΔΙΟΙΚΗΣΗ ΜΕΓΑΛΟΥ ΣΤΡΑΤΙΩΤΙΚΟΥ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ ΥΠΟ ΤΟ ΠΡΙΣΜΑ ΑΝΑΒΑΘΜΙΣΗΣ ΤΗΣ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ ΤΩΝ ΠΑΡΕΧΟΜΕΝΩΝ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ,

ΑΝΩΤΑΤΗ ΔΙΑΚΛΑΔΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΟΛΕΜΟΥ A, 10 Η Ε.Σ. / 3 Η ΕΟ ΔΙΑΤΡΙΒΗ «ΔΙΟΙΚΗΣΗ ΜΕΓΑΛΟΥ ΣΤΡΑΤΙΩΤΙΚΟΥ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ ΥΠΟ ΤΟ ΠΡΙΣΜΑ ΑΝΑΒΑΘΜΙΣΗΣ ΤΗΣ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ ΤΩΝ ΠΑΡΕΧΟΜΕΝΩΝ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ, ΜΕ ΠΑΡΑΛΛΗΛΟ ΕΞΟΡΘΟΛΟΓΙΣΜΟ ΤΗΣ ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗΣ ΔΑΠΑΝΗΣ. ΑΝΑΛΥΣΗ ΒΕΛΤΙΣΤΩΝ ΜΕΘΟΔΩΝ ΚΑΙ ΠΡΑΚΤΙΚΩΝ» Τχης (ΥΙ) Διγόνης Π. Μάιος 2013

ΣΕΛΙΔΑ ΣΚΟΠΙΜΑ ΚΕΝΗ

-i- ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ ΕΙΣΑΓΩΓΗ... 1 ΓΕΝΙΚΑ... 1 ΣΚΟΠΟΣ... 2 ΠΡΟΫΠΟΘΕΣΕΙΣ... 2 ΚΕΦΑΛΑΙΟ Α: ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΔΙΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ (ΣΔΠ) ΣΕ ΜΕΓΑΛΟ ΣΤΡΑΤΙΩΤΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ... 3 ΓΕΝΙΚΑ... 3 ΒΑΣΙΚΕΣ ΕΝΝΟΙΕΣ ΣΔΠ... 4 ΟΦΕΛΗ ΑΠΟ ΤΗΝ ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΣΔΠ... 5 ΣΔΠ ΚΑΙ ΚΟΣΤΟΣ... 6 ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΣΗ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ ΜΕΣΩ ΕΦΑΡΜΟΓΗΣ ΠΡΟΤΥΠΩΝ... 7 Πρότυπο ISO 9001:2008... 10 Πρότυπο Διαχείρισης Περιβάλλοντος ISO 14001: 2004... 15 Ανάλυση Επικινδυνότητας και Κρίσιμα Σημεία Ελέγχου (Hazard Analysis and Critical Control Points - HACCP)... 16 ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΛΑΘΩΝ ΚΑΙ ΠΑΡΑΠΟΝΩΝ... 17 Διαχείριση Λαθών και Τρόποι Περιορισμού τους... 17 Κλινικές Κατευθυντήριες Οδηγίες και Πρωτόκολλα Κλινικής Πρακτικής... 19 Διαχείριση Παραπόνων... 20 ΚΕΦΑΛΑΙΟ Β: ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΚΑΙ ΕΡΓΑΛΕΙΑ ΒΕΛΤΙΩΣΗΣ ΤΗΣ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ... 22

-ii- ΤΕΧΝΙΚΗ ΤΩΝ ΕΞΙ ΣΙΓΜΑ (SIX SIGMA)... 22 ΔΙΑΓΡΑΜΜΑΤΑ... 23 ΑNAΛΥΣΗ ΠΑΡΕΤΟ (PARETO ANALYSIS)... 26 ΑΝΑΛΥΣΗ ΤΡΟΠΩΝ ΑΣΤΟΧΙΑΣ ΚΑΙ ΤΩΝ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ ΤΟΥΣ (FAILURE MODE AND EFFECTS ANALYSIS FMEA)... 29 ΚΕΦΑΛΑΙΟ Δ: ΜΕΘΟΔΟΙ ΒΕΛΤΙΩΣΗΣ ΑΠΟΔΟΣΗΣ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ... 32 ΓΕΝΙΚΑ... 32 ΠΙΝΑΚΑΣ ΙΣΟΡΡΟΠΗΜΕΝΗΣ ΣΤΟΧΟΘΕΣΙΑΣ (BALANCED SCORECARD - BSC)... 32 ΣΥΓΚΡΙΤΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΑΠΟΔΟΣΗΣ ΣΗΜΕΙΟ ΑΝΑΦΟΡΑΣ (BENCHMARKING)... 36 ΚΕΦΑΛΑΙΟ Ε: ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΣΤΡΑΤΙΩΤΙΚΟΥ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ... 41 ΠΡΟΫΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ... 41 ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΕΦΟΔΙΑΣΤΙΚΗΣ ΑΛΥΣΙΔΑΣ (ΔΙΟΙΚΗΣΗ ΑΠΟΘΕΜΑΤΩΝ)... 45 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΣΤ: ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΟΛΟΚΛΗΡΩΜΕΝΟΥ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΑΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ (ΟΠΣ)... 51 ΒΑΣΙΚΕΣ ΕΝΝΟΙΕΣ... 51 ΔΟΜΗ ΟΠΣ... 51 ΟΦΕΛΗ ΑΠΟ ΤΗΝ ΕΦΑΡΜΟΓΗ... 54 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ... 56 ΕΠΙΛΟΓΟΣ... 59 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ... 60 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Α: ΕΙΚΟΝΕΣ... 63

-iii- ΛΙΣΤΑ ΕΙΚΟΝΩΝ Εικόνα 1: Παράδειγμα Διαγράμματος Αιτίου - Αποτελέσματος...63 Εικόνα 2: Παράδειγμα Διαγράμματος Ροής...64 Εικόνα 3: Πίνακας Αθροιστικών Συχνοτήτων για Κατασκευή Διαγράμματος Pareto...65 Εικόνα 4: Παράδειγμα Διαγράμματος Pareto...65 Εικόνα 5: Πίνακας Εκτίμησης Βαθμού Προτεραιότητας Κινδύνου σε FMEA...64 Εικόνα 6: Παράδειγμα Φύλλου Εργασίας FMEA...67

-iv- ΣΕΛΙΔΑ ΣΚΟΠΙΜΑ ΚΕΝΗ

ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΓΕΝΙΚΑ Τις τελευταίες δεκαετίες, η αύξηση της συχνότητας των χρονίων και σοβαρών νοσημάτων σε συνδυασμό με τη δημογραφική εξέλιξη γήρανσης του πληθυσμού, έχει οδηγήσει σε αύξηση της ζήτησης των νοσοκομειακών υπηρεσιών και κατ επέκταση στην εκτόξευση της υγειονομικής δαπάνης. Επιπλέον στη διόγκωση του προβλήματος έχουν παίξει καταλυτικό ρόλο η αλματώδης εξέλιξη της βιοιατρικής τεχνολογίας, η έλλειψη ενδιαφέροντος από τους επαγγελματίες υγείας για τη σχέση αποτελεσματικότητας - κόστους και η μη ύπαρξη πλήρους μηχανοργάνωσης των νοσηλευτικών μονάδων. Παράλληλα με την αύξηση της υγειονομικής δαπάνης έχουν αυξηθεί και οι προσδοκίες των χρηστών υπηρεσιών υγείας για υψηλού επιπέδου ιατρική περίθαλψη σε ένα αξιοπρεπές νοσοκομειακό περιβάλλον. Η έμφαση στην ποιότητα των παρεχομένων υπηρεσιών υγείας και η ανταποκρισιμότητα των νοσοκομειακών οργανισμών στις ανάγκες των χρηστών των υπηρεσιών αυτών, αποτελούν βασικές συνιστώσες της φροντίδας υγείας και η εστίαση ενός νοσοκομείου σε αυτές, παρέχει ένα συγκριτικό πλεονέκτημα στο ολοένα και πιο ανταγωνιστικό περιβάλλον. Σε ένα πλαίσιο χρηματοδοτικών περιορισμών, η φιλοσοφία Διοίκησης των στρατιωτικών νοσοκομείων θα πρέπει να μετατοπισθεί από τη φάση της επιδίωξης εξασφάλισης επαρκούς ποσότητας υπηρεσιών υγείας, στη μέριμνα για τη διασφάλιση της ποιότητας τους με παράλληλο εξορθολογισμό των διατιθέμενων οικονομικών πόρων. Ως εκ τούτου καθίσταται αναγκαία η ανάπτυξη και εφαρμογή σύγχρονων μεθόδων και πρακτικών Διοικήσεως των στρατιωτικών νοσοκομείων, που θα ανταποκρίνονται στις διεθνείς τάσεις για αναβάθμιση της ποιότητας της υγειονομικής περίθαλψης συνοδευόμενη από συγκράτηση του κόστους της.

-2- ΣΚΟΠΟΣ Σκοπός της παρούσας διατριβής είναι η ανάλυση σύγχρονων μεθόδων και πρακτικών Διοικήσεως των στρατιωτικών νοσοκομείων, οι οποίες στοχεύουν αφενός στην αναβάθμιση της ποιότητας των παρεχομένων υπηρεσιών υγείας και αφετέρου στη συγκράτηση της υγειονομικής δαπάνης. ΠΡΟΫΠΟΘΕΣΕΙΣ Η ανάλυση που ακολουθεί προϋποθέτει ότι οι σύγχρονες μέθοδοι και πρακτικές Διοικήσεως των πολιτικών νοσοκομειακών οργανισμών που χρησιμοποιούνται τόσο σε εθνικό όσο και σε διεθνές επίπεδο, δύναται να εφαρμοσθούν ανάλογα προσαρμοσμένες και σε στρατιωτικά νοσοκομεία, λαμβάνοντας υπόψη την ιδιαιτερότητα τους ως προς την αυστηρότερη ιεραρχική δομή τους.

-3- ΚΕΦΑΛΑΙΟ Α: ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΔΙΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ (ΣΔΠ) ΣΕ ΜΕΓΑΛΟ ΣΤΡΑΤΙΩΤΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΓΕΝΙΚΑ Κατά τη διάρκεια του 20 ου αιώνα η ποιότητα στις υπηρεσίες υγείας εξελίχθηκε σταδιακά από την επιθεώρηση και τον έλεγχο, στη διασφάλιση και τελικά στη διοίκηση ολικής ποιότητας. Αναλυτικότερα, από τη δεκαετία του 1950 ξεκίνησε η προσπάθεια αναβάθμισης της ποιότητας των υπηρεσιών φροντίδας υγείας με τον «ποιοτικό έλεγχο» των παρεχομένων υπηρεσιών. Βάση του αποτελούσε η διενέργεια επιθεωρήσεων και δειγματοληπτικών ελέγχων, που επικεντρώνονταν στη διόρθωση προβλημάτων, μετά τη παροχή της υπηρεσίας προς τον ασθενή. Τον ποιοτικό έλεγχο διαδέχθηκε η «διασφάλιση ποιότητας», η οποία έδινε έμφαση στη βελτίωση των διαδικασιών των παρεχομένων υπηρεσιών, καθιερώνοντας μεγάλο αριθμό κατευθυντηρίων οδηγιών. Κατά συνέπεια στη διασφάλιση ποιότητας δε δίνεται βαρύτητα στην εκ των υστέρων διόρθωση των προβλημάτων, αλλά στην πρόληψη τους πριν αυτά δημιουργηθούν. Στα τέλη της δεκαετίας του 1990 υπήρξε στροφή προς τη Διοίκηση Ολικής Ποιότητας - ΔΟΠ (Total Quality Management TQM) ή Συνεχή Βελτίωση Ποιότητας, η οποία εστιάζει την προσοχή της, εκτός από τις διαδικασίες και τα αποτελέσματα τους, στους ανθρώπινους πόρους και στους χρήστες των υπηρεσιών υγείας. Συγκεκριμένα στα πλαίσια της ΔΟΠ, όλες οι δραστηριότητες του νοσοκομείου θα πρέπει να αποβλέπουν στη συνεχή βελτίωση των διαδικασιών και στην ικανοποίηση των ασθενών. Επιπλέον μία σημαντική πλευρά της ΔΟΠ, είναι το να τεθεί η «ποιότητα των υπηρεσιών» ως ο απώτατος στόχος του νοσοκομείου, με παράλληλη δέσμευση, τόσο της Διοίκησης όσο και του ανθρώπινου δυναμικού του, για την επίτευξη αυτού του στόχου. (Ertl - Wagner, 2013) Κατά την υλοποίηση της TQM, μείζονος σημασίας θεωρείται η συστηματική συλλογή δεδομένων, ο εντοπισμός λαθών ή αστοχιών κατά για τις ακολουθούμενες διαδικασίες και τέλος η λήψη των ενδεδειγμένων προληπτικών

-4- μέτρων για την αποφυγή αυτών των σφαλμάτων και την κατά το δυνατό εκμηδένιση τους. Το «Σύστημα Διασφάλισης Ποιότητας» του νοσοκομείου καθώς τα «Εργαλεία Βελτίωσης της Ποιότητας» αποτελούν τις βάσεις στην πυραμίδα ανάπτυξης της Διοίκησης Ολικής Ποιότητας και θα εξετασθούν στο παρόν και στο επόμενο κεφάλαιο αντίστοιχα. (Κωσταγιόλας, 2008) ΒΑΣΙΚΕΣ ΕΝΝΟΙΕΣ ΣΔΠ Καταρχάς κρίνεται σκόπιμο να διευκρινισθεί η έννοια της «ποιότητας» στις υπηρεσίες υγείας. Ποιότητα στις υπηρεσίες υγείας 1 ορίζεται ως η αδιάλειπτη και πλήρης διεργασία φροντίδας υγείας, η οποία αναπτύχθηκε με ασθενοκεντρική οπτική και σύμφωνα με τις ακολουθούμενες βέλτιστες πρακτικές. Η έννοια «Διασφάλιση Ποιότητας» στις υπηρεσίες υγείας, συνιστά τη μετατόπιση των δραστηριοτήτων της Διοίκησης του Νοσηλευτικού Οργανισμού από τον έλεγχο και τη διόρθωση της ποιότητας των παρεχομένων υπηρεσιών υγείας, στην πρόληψη εμφάνισης υπηρεσιών που αποκλίνουν από προδιαγεγραμμένα χαρακτηριστικά διεθνώς αναγνωρισμένων προτύπων. Ένα «Σύστημα Διασφάλισης Ποιότητας» (ΣΔΠ) μίας νοσοκομειακής μονάδας περιλαμβάνει μία σειρά διεθνών προτύπων, που εφόσον εκπληρωθούν οι προβλεπόμενες απαιτήσεις και προδιαγραφές τους, μέσω εφαρμογής προγραμματισμένων ενεργειών και διαδικασιών, διασφαλίζεται η ποιότητα των παρεχομένων υπηρεσιών υγείας. Η διαδοχική κατανόηση και εφαρμογή των εννοιών του προτύπου και της πιστοποίησης δύναται να αποτελέσει ένα σημαντικό βήμα για την ανάπτυξη ενός Συστήματος Διασφάλισης Ποιότητας των παρεχομένων υπηρεσιών υγείας. (Κωσταγιόλας, 2008) Με τον όρο «πρότυπο» εννοούμε το έγγραφο, που έχει εκπονηθεί και εγκριθεί από έναν αναγνωρισμένο φορέα, το οποίο περιλαμβάνει τις απαιτήσεις ή προδιαγραφές υπηρεσιών επιθυμητού και κατορθωτού επιπέδου. Ο άλλος κρίκος στην αλυσίδα εννοιών του συστήματος διασφάλισης ποιότητας είναι η 1 Σύμφωνα με τον επίσημο ορισμό του Εθνικού Συμβουλίου Υγείας της Μ. Βρετανίας.

-5- «πιστοποίηση», η οποία ορίζεται ως η επιβεβαίωση, μέσω επιθεώρησης από έναν τρίτο ανεξάρτητο φορέα, ότι εκπληρώνεται το σύνολο των απαιτήσεων του προτύπου. Δηλαδή με την πιστοποίηση παρέχεται γραπτή διαβεβαίωση ότι οι παρεχόμενες υπηρεσίες συμμορφώνονται με τις προδιαγεγραμμένες απαιτήσεις του προτύπου. Συνεπώς, η ανάπτυξη ενός Συστήματος Διασφάλισης Ποιότητας μπορεί να επιτευχθεί μέσω της ενδεδειγμένης οργάνωσης και λειτουργίας του νοσοκομείου, ούτως ώστε να πιστοποιηθεί από ανεξάρτητο διαπιστευμένο 2 φορέα ότι ανταποκρίνεται στις απαιτήσεις μίας σειράς προτύπων. Η εφαρμογή ενός συστήματος διασφάλισης ποιότητας περιλαμβάνει αρχικά τη φάση ελέγχου, κατά την οποία μετράται μέσω κριτηρίων η υφιστάμενη ποιότητα των παρεχομένων υπηρεσιών υγείας. Στη συνέχεια ακολουθεί ο καθορισμός των προτύπων, τα οποία θα εφαρμοσθούν καθώς και οι απαιτήσεις εκάστου προτύπου. Επιπλέον είναι σημαντικό να εξακριβωθεί εάν για ορισμένα τμήματα του νοσοκομείου απαιτείται η ανάπτυξη ειδικών προτύπων όπως για παράδειγμα για το τμήμα κεντρικής αποστείρωσης το ISO 13485. Τέλος η διαδικασία ολοκληρώνεται με την αξιολόγηση και πιστοποίηση από διαπιστευμένο φορέα ότι το νοσοκομείο ανταποκρίνεται στις απαιτήσεις των προτύπων ποιότητας. (Wagner, 2009) Τα σημαντικότερα προβλήματα που πρέπει να ξεπερασθούν κατά την εγκατάσταση ενός Συστήματος Διασφάλισης Ποιότητας είναι οι παγιωμένες εσφαλμένες αντιλήψεις για την ποιότητα, οι αυξημένες απαιτήσεις για ομαδική εργασία, η έλλειψη καταρτισμένων στελεχών για την ποιότητα, καθώς και οι ενδοιασμοί ως προς το κόστος υλοποίησης και συντήρησης του εν λόγω συστήματος. (Κωσταγιόλας, 2008) ΟΦΕΛΗ ΑΠΟ ΤΗΝ ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΣΔΠ Τα σπουδαιότερα οφέλη που αποκομίζονται και ως εκ τούτου δικαιολογούν την ανάπτυξη του εν λόγω συστήματος είναι τα ακόλουθα: 2 Διαπιστευμένος φορέας πιστοποίησης, ορίζεται ως ο φορέας που του έχει αναγνωρισθεί επισήμως, από άλλο επίσημο ανεξάρτητο φορέα, η ικανότητα να πιστοποιεί οργανισμούς.

-6-1. Πιστοποίηση της ικανότητας του νοσοκομείου ότι παρέχει υπηρεσίες σύμφωνα με αποδεκτά πρότυπα και με βέλτιστο τρόπο. 2. Εδραίωση και βελτίωση της ποιότητας των παρεχομένων νοσοκομειακών υπηρεσιών, και κατ επέκταση την ικανοποίηση των ασθενών μέσω: α. Προσδιορισμού των χαρακτηριστικών ποιότητας κάθε υπηρεσίας, των παραγόντων και διαδικασιών που επηρεάζουν αυτά τα χαρακτηριστικά καθώς και καθιέρωση μετρήσιμων δεικτών για τον έλεγχο τους. β. Διεργασιοκεντρικής ανάπτυξης λειτουργιών στο νοσοκομείο. γ. Περιορισμού των αποκλίσεων από τις καθιερωθείσες διαδικασίες προκειμένου να ικανοποιούνται οι απαιτήσεις των εφαρμοζόμενων προτύπων. Με τα παραπάνω επιτυγχάνεται μείωση ιατρικών λαθών, περιπτώσεων χορήγησης εσφαλμένης φαρμακευτικής αγωγής, χρόνων αναμονής ασθενών κ.α που συνεπάγονται βελτίωση της ποιότητας των υπηρεσιών υγείας και ικανοποίηση των χρηστών τους. 3. Μείωση του κόστους των παρεχομένων υπηρεσιών μέσω ελαχιστοποίησης των μη συμμορφώσεων και συγχρόνως μεγιστοποίηση των παραγόμενων ωφελειών. ΣΔΠ ΚΑΙ ΚΟΣΤΟΣ Η ανάπτυξη ενός συστήματος διασφάλισης ποιότητας μέσω πιστοποίησης του νοσοκομείου από διαπιστευμένο φορέα, προϋποθέτει έναν λεπτομερή οικονομικό προγραμματισμό. Το κόστος σχεδιασμού και υλοποίησης του είναι συνάρτηση αφενός του εύρους του υπό πιστοποίηση νοσηλευτικού οργανισμού και αφετέρου του βαθμού των αποκλίσεων της υφιστάμενης κατάστασης σε σχέση με τις απαιτήσεις των προς εφαρμογή προτύπων. Αξίζει να σημειωθεί ότι η ανάπτυξη ενός Συστήματος Διασφάλισης Ποιότητας συμβάλλει στον εξορθολογισμό της υγειονομικής δαπάνης του νοσοκομείου και κατ επέκταση στην σύντομη απόσβεση του κόστους εγκατάστασης του, με τους παρακάτω δύο τρόπους:

-7-1. Έλεγχο και περιορισμό των μη συμμορφώσεων ως προς τις διαδικασίες παροχής φροντίδας υγείας. Η πλήρης συμμόρφωση των επαγγελματιών υγείας του με τις απαιτήσεις και διαδικασίες των προτύπων ποιότητας συνεπάγεται τη μείωση του κόστους των παρεχομένων υπηρεσιών υγείας, μέσω περιορισμού ανεπιθύμητων συμβαμμάτων που ανεβάζουν το κόστος νοσηλείας (π.χ. ενδονοσοκομειακές λοιμώξεις, ιατρογενείς επιπλοκές, παρενέργειες από λανθασμένη φαρμακευτική αγωγή κλπ.) καθώς και μέσω αύξησης της παραγωγικότητας των επαγγελματιών υγείας που οδηγεί σε μείωση των χρόνων αναμονής των ασθενών ( π.χ. στα εξωτερικά ιατρεία, για διενέργεια χειρουργικών επεμβάσεων κ.α.). 2. Μείωση του κόστους παραγωγής των υπηρεσιών υγείας μέσω σταδιακής εφαρμογής αποτελεσματικών διεργασιών οικονομικής διαχείρισης όπως στο σύστημα προμηθειών, στην εφοδιαστική αλυσίδα καθώς και στον λογιστικό έλεγχο του νοσοκομείου. Ειδικότερα η διαχείριση των προμηθειών, των αποβλήτων, των αποθηκευτικών χώρων και του φαρμακείου συνιστούν βασικούς μηχανισμούς ελέγχου του κόστους της νοσοκομειακής μονάδας. ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΣΗ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ ΜΕΣΩ ΕΦΑΡΜΟΓΗΣ ΠΡΟΤΥΠΩΝ Η πιστοποίηση στρατιωτικών νοσηλευτικών ιδρυμάτων είναι ευρέως διαδεδομένη τόσο στην Ευρώπη όσο και στις ΗΠΑ. Μάλιστα σύμφωνα με το Στρατιωτικό Κανονισμό 3 των Ενόπλων Δυνάμεων των ΗΠΑ περί «Διοίκησης Κλινικής Ποιότητας», όλα τα στρατιωτικά νοσοκομεία πρέπει υποχρεωτικά να είναι πιστοποιημένα από αντίστοιχους διαπιστευμένους φορείς. Επίσης, με βάση την κείμενη ελληνική νομοθεσία 4 προβλέπεται η σύσταση «Επιτροπών Ποιότητας», στα νοσοκομεία του ΕΣΥ δυναμικότητας άνω των 400 κλινών όπου μεταξύ των αρμοδιοτήτων τους, περιλαμβάνεται η δημιουργία διαδικασιών πιστοποίησης και διαπίστευσης καθώς και ο έλεγχος της εφαρμογής τους. Όπως αναφέρθηκε η πιστοποίηση ενός συστήματος ποιότητας στρατιωτικού νοσοκομείου προϋποθέτει την εφαρμογή διεθνών προτύπων, που 3 Αrmy Regulation 40-68, Clinical Quality Management, 22 May 2009. 4 Ν.3868/2010.

-8- έχουν εκπονηθεί από αρμόδιο φορέα. Στην Ελλάδα αρμόδιος φορέας διάθεσης των προτύπων είναι ο Ελληνικός Οργανισμός Τυποποίησης (ΕΛΟΤ), ενώ αντίστοιχοι οργανισμοί υπάρχουν σε ευρωπαϊκό και διεθνές επίπεδο. Ο ΕΛΟΤ από το 2005 έχει υπογράψει πρωτόκολλο συνεργασίας με το Κεντρικό Συμβούλιο Υγείας (ΚΕΣΥ) για την τυποποίηση στον τομέα της υγείας, έχοντας ως στόχο την ανάπτυξη και έκδοση «εθνικών τυποποιητικών κειμένων» για τις υπηρεσίες υγείας. (Κωσταγιόλας, 2008) Το έργο της πιστοποίησης ενός νοσοκομείου δε μπορεί να διεξαχθεί από το ίδιο. Για το σκοπό αυτό έχουν ιδρυθεί και λειτουργούν διαπιστευμένοι φορείς. Ενδεικτικά αναφέρεται ότι, σημαντικό αριθμό πιστοποιήσεων εφαρμογής συστημάτων ποιότητας σε ελληνικά δημόσια και ιδιωτικά νοσοκομεία, έχει διεκπεραιώσει το Εθνικό Κέντρο Αξιολόγησης της Ποιότητας και Τεχνολογίας στην Υγεία (ΕΚΑΠΤΥ). Το ΕΚΑΠΤΥ ως φορέας πιστοποίησης συστημάτων διασφάλισης ποιότητας έχει διαπιστευθεί από το Εθνικό Συμβούλιο Διαπίστευσης (ΕΣΥΔ), το οποίο με τη σειρά του αποτελεί την ανώτατη εθνική αρχή στην Ελλάδα για θέματα διαπίστευσης, πιστοποίησης, ελέγχων και δοκιμών. (Κωσταγιόλας, 2008) Η νοσοκομειακή μονάδα, προκειμένου να λάβει την πιστοποίηση εφαρμογής των προτύπων του συστήματος διασφάλισης ποιότητας, πρέπει να ακολουθήσει τα παρακάτω στάδια: 1. Προμελέτη Πιστοποίησης (ενδεικτικός χρόνος: 2-3 μήνες) κατά το οποίο διεξάγονται από συμβούλους ποιότητας μελέτες κόστους - οφέλους του συστήματος ποιότητας καθώς και προσδιορισμός του υπάρχοντος επιπέδου ποιότητας. 2. Προετοιμασία για Πιστοποίηση (ενδεικτικός χρόνος: 6-9 μήνες). Κατά το στάδιο αυτό η Διοίκηση του νοσοκομείου θα πρέπει να κατανοήσει τα οφέλη από την ανάπτυξη συστήματος διασφάλισης ποιότητας και να ακολουθήσει τα παρακάτω διακριτά βήματα: α. Διοργάνωση και διεξαγωγή σεμιναρίων κατάρτισης του προσωπικού για την ποιότητα και τα πρότυπα.

-9- β. Συγκρότηση Κεντρικής Επιτροπής Διασφάλισης Ποιότητας και ορισμός του Υπευθύνου Ποιότητας του νοσοκομείου. γ. Ανάπτυξη συστήματος τεκμηρίωσης των διαδικασιών ποιότητας, που περιλαμβάνει εκτός από την καταγραφή των διαδικασιών παροχής φροντίδας υγείας, την έκδοση οδηγιών λειτουργίας των τμημάτων του νοσοκομείου, την εκπόνηση εγχειριδίου ποιότητας και τέλος την δοκιμαστική λειτουργία του συστήματος για την ποιότητα. 3. Πιστοποίηση από Αρμόδιο Φορέα (ενδεικτικός χρόνος: 2-3 μήνες) Η επιλογή του φορέα πιστοποίησης από τη Διοίκηση του νοσοκομείου βασίζεται σε κριτήρια που αφορούν όχι μόνο στην φήμη εγκυρότητας του φορέα, αλλά και στις διαδικασίες αξιολόγησης που χρησιμοποιεί. Στο στάδιο αυτό, την επιλογή του φορέα και την αίτηση για επίσημη αξιολόγηση, ακολουθεί η προαξιολόγηση του συστήματος από το φορέα. Στη συνέχεια ο υπεύθυνος ποιότητας του νοσοκομείου προβαίνει στις δέουσες διορθωτικές ενέργειες σύμφωνα με τα αποτελέσματα της προαξιολόγησης. Κατά την τελική αξιολόγηση του συστήματος ποιότητας ελέγχεται το εγχειρίδιο ποιότητας του νοσηλευτικού οργανισμού και εκτιμάται ο βαθμός συμμόρφωσης των διαδικασιών του συστήματος ποιότητας ως προς τις απαιτήσεις των εφαρμοζόμενων προτύπων. Εντός ενός έως δύο μηνών από την αξιολόγηση, εφόσον το αποτέλεσμα της είναι θετικό, το νοσοκομείο θα λάβει το σχετικό πιστοποιητικό. Στην περίπτωση όμως που το αποτέλεσμα αποβεί αρνητικό, τότε συνιστάται από το φορέα πιστοποίησης ολική ανασκόπηση του Συστήματος Διασφάλισης Ποιότητας και δίνεται χρονική παράταση για την διεκπεραίωση των αναγκαίων διορθωτικών ενεργειών. 4. Διατήρηση ή Αλλαγή του Είδους της Πιστοποίησης Ο φορέας πιστοποίησης προκειμένου να διαπιστώσει ότι συνεχίζουν να πληρούνται οι απαιτήσεις των προτύπων διενεργεί σε τακτά χρονικά διαστήματα επιθεωρήσεις, ενώ η ολική επαναξιολόγηση του νοσηλευτικού οργανισμού για την ανανέωση της πιστοποίησης, λαμβάνει χώρα κάθε τρία με τέσσερα χρόνια.

-10- Επιπλέον το είδος της πιστοποίησης του νοσοκομείου δύναται να υποστεί αλλαγή, εφόσον διευρυνθεί η εφαρμογή νέων σχετικών προτύπων, που δεν είχαν συμπεριληφθεί στην αρχική πιστοποίηση. (Κωσταγιόλας, 2008) Η εκπόνηση προτύπων (τυποποίηση) που αφορούν σε υπηρεσίες υγείας αποτελεί δυναμικό χώρο συνεχώς εξελισσόμενο, με αποτέλεσμα να υπάρχει μεγάλος αριθμός σχετικών τυποποιητικών κειμένων και προτύπων. Για την ανάπτυξη ενός Συστήματος Διασφάλισης Ποιότητας χρησιμοποιείται η οικογένεια προτύπων ΙSO 9000. Το βασικό πρότυπο της οικογένειας για την πιστοποίηση νοσοκομείου είναι το ΕΛΟΤ ΕΝ ΙSO 9001:2008. Το ΣΔΠ δύναται να καταστεί πιο ολοκληρωμένο όταν συνδυασθεί η οικογένεια προτύπων ΙSO 9000 με άλλα συμβατά πρότυπα ποιότητας περιβάλλοντος και ασφάλειας. Παρακάτω θα αναλυθούν εκτός από το ΙSO 9001:2008 και τα ακόλουθα πρότυπα και πρωτόκολλα ποιότητας: 1. Πρότυπο Διαχείρισης Περιβάλλοντος (ISO 14001: 2008). 2. «Πρότυπο» Διαχείρισης Ποιότητας Τροφίμων (Σύστημα HACCP). Πρότυπο ISO 9001:2008 Το πρότυπο ISO 9001:2008 5 έχει εφαρμοσθεί με ιδιαίτερα θετικά αποτελέσματα σε μονάδες παροχής υπηρεσιών υγείας του δημοσίου και του ιδιωτικού τομέα τόσο στην Ελλάδα όσο και στο εξωτερικό. Εξαιτίας της διεθνούς αποδοχής και ευρείας εφαρμογής του εν λόγω προτύπου, δύναται να αναπτυχθεί και στα πλαίσια ενός στρατιωτικού νοσοκομειακού οργανισμού. Στους θεμελιώδεις κανόνες του προτύπου ISO 9001:2008 για υπηρεσίες υγείας, περιλαμβάνονται η εστίαση στον ασθενή (ασθενοκεντρικός χαρακτήρας), η διεργασιοκεντρική προσέγγιση, η λήψη αποφάσεων βάσει δεδομένων καθώς και η συμμετοχή του προσωπικού στη διασφάλιση και βελτίωση της ποιότητας των υπηρεσιών. 5 Η προηγούμενη έκδοση είναι του έτους 2000, το ISO 9001:2000. Η νέα έκδοση του 2008 περιλαμβάνει σε Παράρτημα τις διαφορές της σε σχέση με την προηγούμενη.

-11- Όσον αφορά στη δομή του εν λόγω προτύπου, διακρίνεται σε οκτώ κεφάλαια, εκ των οποίων τα τρία είναι σύντομα (Σκοπός, Κανονιστικές Αναφορές και Ορολογία) ενώ τα υπόλοιπα πέντε περιλαμβάνουν τις απαιτήσεις του προτύπου (Σύστημα Διαχείρισης Ποιότητας, Ευθύνες της Διοίκησης, Διαχείριση Πόρων, Υλοποίηση Προϊόντων 6 και Μέτρηση - Ανάλυση - Βελτιώσεις). Από τα ανωτέρω κεφάλαια, θα αναλυθούν τα σημαντικότερα εξ αυτών ήτοι το «Σύστημα Διαχείρισης Ποιότητας» και το κεφάλαιο «Μέτρηση - Ανάλυση - Βελτιώσεις». 1. Σύστημα Διαχείρισης Ποιότητας Σε αυτό το κεφάλαιο του προτύπου καθορίζονται οι απαιτήσεις για την τεκμηρίωση του Συστήματος Διασφάλισης Ποιότητας του νοσοκομείου. Όταν λέμε «Σύστημα Διαχείρισης Ποιότητας» εννοούμε το σύνολο των εγγράφων και αρχείων με το οποίο τεκμηριώνεται η υλοποίηση των διεργασιών 7 ποιότητας του νοσοκομείου, σύμφωνα με τις απαιτήσεις των προτύπων του Συστήματος Διασφάλισης Ποιότητας του. Η «τεκμηρίωση» αυτών των διεργασιών περιλαμβάνει την αναλυτική καταγραφή συστάσεων και ενεργειών ελέγχου προκειμένου να αποδεικνύεται αντικειμενικά ότι αυτές είναι αποτελεσματικές και ικανοποιούν τις απαιτήσεις του προτύπου ISO 9001. Οι διεργασίες ενός οργανισμού μπορούν να ομαδοποιηθούν σε τέσσερις κατηγορίες: Διεργασίες διοίκησης, διεργασίες διαχείρισης πόρων, διεργασίες παροχής υπηρεσιών, και τέλος διεργασίες μετρήσεων, ανάλυσης και βελτίωσης. Γενικά η τεκμηρίωση του εν λόγω συστήματος θα πρέπει να περιλαμβάνει τεκμηριωμένες δηλώσεις για την πολιτική και τους στόχους ποιότητας, εγχειρίδιο ποιότητας, τεκμηριωμένες διαδικασίες 8 και τέλος τα απαραίτητα έντυπα και αρχεία τεκμηρίωσης. 6 Δυνατό να παραλειφθεί τεκμηριωμένα κατόπιν συνεννοήσεως με το φορέα πιστοποίησης. 7 Διεργασία ορίζεται ως το σύνολο αλληλοσχετιζόμενων δραστηριοτήτων οι οποίες μετασχηματίζουν τις εισροές ( μέσω του ανθρώπινου δυναμικού, εξοπλισμού κ.α.) σε υπηρεσίες προς τους χρήστες υπηρεσιών υγείας. 8 Διαδικασία είναι ο καθορισμένος τρόπος εκτέλεσης μίας δραστηριότητας.

-12- Κατά την έναρξη εφαρμογής της τεκμηρίωσης του ΣΔΠ θα πρέπει να γίνει συλλογή και επαναξιολόγηση του συνόλου των εγγράφων όλων των τμημάτων του νοσοκομείου. Τα πεπαλαιωμένα και μη ισχύοντα έγγραφα θα πρέπει να αποσυρθούν με μέριμνα του υπευθύνου ποιότητας, ενώ εκείνα που θα κριθούν χρηστικά, θα αναθεωρηθούν και θα επανεκδοθούν. (Wagner, 2009) Ακολούθως προσδιορίζονται και ικανοποιούνται οι απαιτήσεις τεκμηρίωσης που περιλαμβάνουν τα παρακάτω: α. Εγχειρίδιο Διαχείρισης Ποιότητας (ΕΔΠ) Το εγχειρίδιο ποιότητας αποτελεί ένα σημαντικό συστατικό στοιχείο του συστήματος ποιότητας. Δεν πρέπει ναι θεωρείται ως μία γραφειοκρατική υποχρέωση καθόσον αφορά όλους τους εργαζομένους του νοσοκομείου. Δυνατό να περιλαμβάνει την πολιτική και τους στόχους ποιότητας, οργανογράμματα του νοσοκομείου, τον ορισμό του υπεύθυνου ποιότητας, παραπομπές σε διεργασίες διαχείρισης ποιότητας καθώς και την περιγραφή των μεταξύ τους αλληλεπιδράσεων. β. Διεργασίες του Συστήματος Διαχείρισης Ποιότητας Θα πρέπει να καθορισθούν οι διεργασίες του συστήματος, οι οποίες όπως αναφέρθηκε, μπορεί να αφορούν δραστηριότητες της Διοίκησης, διαχείριση πόρων, παροχή υπηρεσιών, μέτρηση, ανάλυση και βελτίωση. Επιπλέον είναι αναγκαίο να προσδιορισθούν κριτήρια και μέθοδοι ελέγχου, παρακολούθησης και μέτρησης της αποτελεσματικότητας αυτών των διεργασιών. γ. Έλεγχος Εγγράφων 9 και Αρχείων 10 Ποιότητας 9 Έγγραφα, σύμφωνα με το πρότυπο, ονομάζονται οι «πληροφορίες και το μέσον στο οποίο περιέχονται» με τη διευκρίνιση ότι το μέσον μπορεί να είναι χαρτί, δίσκος Η/Υ, CD ROM, φωτογραφία κ.λ.π. 10 Αρχείο δεν είναι μόνο το σύνολο των συμπληρωμένων εντύπων ποιοτικού ελέγχου σε μια χρονική περίοδο, αλλά και το κάθε ένα μεμονωμένο συμπληρωμένο έντυπο ποιοτικού ελέγχου.

-13- Μία τεκμηριωμένη διαδικασία θα πρέπει να καθιερωθεί για τον προσδιορισμό των αναγκαίων ελέγχων που θα διασφαλίζουν για τα έγγραφα τα παρακάτω: (1) Έγκριση για καταλληλότητα πριν από την χρήση τους. (2) Ανασκόπηση, επικαιροποίηση και επανέγκριση των χρησιμοποιουμένων εγγράφων. (3) Έλεγχος τρέχουσας έκδοσης και ισχύος των χρησιμοποιουμένων εγγράφων. (4) Διαθεσιμότητα, Αναγνωρισιμότητα και το ευανάγνωστο αυτών. Αναλυτικά τα έγγραφα τεκμηρίωσης του ΣΔΠ μπορεί να αφορούν σε: α. Εγχειρίδιο Ποιότητας (αναλύθηκε παραπάνω). β. Σχέδιο Ποιότητας Ένα σχέδιο για την ποιότητα καθορίζει με ποιες διαδικασίες, πόρους, ελέγχους κλπ., πότε και από ποιον πρέπει να υλοποιηθεί ένα συγκεκριμένο έργο ή υπηρεσία. γ. Έγγραφα Διαδικασιών (Τεκμηριωμένες Διαδικασίες) Αν μια διαδικασία καταγραφεί με οποιονδήποτε τρόπο όπως σε χαρτί, σε ηλεκτρονικό αρχείο, βίντεο κ.λ.π. και καθιερωθεί να εφαρμόζεται σε μόνιμη βάση, τότε αποτελεί «γραπτή» ή «τεκμηριωμένη διαδικασία». Σύμφωνα με το ISO 9001:2008, έξι τεκμηριωμένες διαδικασίες είναι απαραίτητες για την ικανοποίηση των απαιτήσεων του προτύπου, που αφορούν στον έλεγχο εγγράφων, αρχείων ποιότητας και μη συμμορφώσεων κατά την παροχή των υπηρεσιών, σε εσωτερικές επιθεωρήσεις και τέλος σε προληπτικές διορθωτικές ενέργειες. δ. Οδηγίες Εργασίας Μολονότι οι Οδηγίες Εργασίας δεν είναι υποχρεωτικές στα πλαίσια των απαιτήσεων τεκμηρίωσης του προτύπου ISO 9001:2008, χρησιμοποιούνται

-14- σε περιπτώσεις που μία δραστηριότητα απαρτίζεται από σύνθετες ενέργειες που χρήζουν περαιτέρω ανάλυσης, σε σχέση με αυτή της τεκμηριωμένης διαδικασίας. Δύναται να αφορούν χειρισμό μηχανογραφικού συστήματος, ιατρικού εξοπλισμού κ.α. ε. Έντυπα και Αρχεία «Έντυπα» είναι μια ειδική κατηγορία εγγράφων που πιστοποιούν ότι έχει εκτελεσθεί μια δραστηριότητα (εργασία) ή το αποτέλεσμα αυτής, ενώ ένα συμπληρωμένο και υπογεγραμμένο αρμοδίως έντυπο, καλείται «αρχείο» Για παράδειγμα σε μια διαδικασία παροχής νοσοκομειακής υπηρεσίας, ένα έντυπο ποιοτικού ελέγχου συμπληρωμένο με ημερομηνία και υπογραφή μπορεί να αποδεικνύει ότι τη συγκεκριμένη ημερομηνία ένας εργαζόμενος έχει εκτελέσει τον έλεγχο αυτό. Τα έγγραφα αυτά τα ονομάζουμε αρχεία. Δηλαδή τα αρχεία αποδεικνύουν ότι μια εργασία έχει εκτελεσθεί ή πιστοποιούν το αποτέλεσμα μιας δραστηριότητας. Ενδεικτικά ως αρχεία μπορούν να αναφερθούν τα αποτελέσματα ερωτηματολογίων, οι αναφορές επιθεωρήσεων, η καταγραφή των χειρουργικών επεμβάσεων και των στατιστικών στοιχείων των επιπλοκών τους, τα προγράμματα υπηρεσιών και αδειών του προσωπικού, τα συμπληρωμένα έντυπα ελέγχου των συνθηκών υγιεινής κ.α. (Wagner, 2009) 2. Μέτρηση- Ανάλυση- Βελτιώσεις Περιλαμβάνει τις διαδικασίες επιτήρησης και ελέγχου αποτελεσματικότητας του ΣΔΠ, μέσω επιθεωρήσεων και μετρήσεων συγκεκριμένων δεικτών ποιότητας που έχουν καθιερωθεί για το σκοπό αυτό. Οι επιτετραμμένοι διασφάλισης ποιότητας του νοσοκομείου, μετά από διεξαγωγή έρευνας ικανοποίησης ασθενών και μέτρηση των δεικτών ποιότητας, ανιχνεύουν τυχόν αποκλίσεις σε σχέση με τους προκαθορισθέντες στόχους και προβαίνουν σε ανάλυση των ακολουθούμενων διαδικασιών. Ιδιαίτερη βαρύτητα πρέπει να δίνεται στον εντοπισμό σφαλμάτων καθώς και στη λήψη διορθωτικών και προληπτικών μέτρων για την αντιμετώπιση και αποτροπή τους. Τα παραπάνω στοιχεία, συμπεριλαμβανομένων των προτάσεων βελτίωσης, θα πρέπει να υποβάλλονται προς έγκριση στη Διοίκηση του νοσοκομείου. (Ertl-Wagner, 2013)

-15- Πρότυπο Διαχείρισης Περιβάλλοντος ISO 14001: 2004 Ως γνωστόν τα νοσηλευτικά ιδρύματα είναι εξαιρετικά ενεργοβόροι οργανισμοί με αυξημένες ανάγκες διαχείρισης αποβλήτων. Ως εκ τούτου καθίσταται αναγκαία η ενσωμάτωση στο ΣΔΠ του νοσοκομείου ενός προτύπου που θα διασφαλίζει την ανάπτυξη και εφαρμογή διαδικασιών φιλικών προς το περιβάλλον. Το πρότυπο αυτό είναι το ISO 14001:2004 που καλείται «Σύστημα Περιβαλλοντικής Διαχείρισης» (Environment Management System). Η πιστοποίηση σύμφωνα με το ανωτέρω πρότυπο, εγγυάται ότι η νοσοκομειακή μονάδα διαχειρίζεται τα ιατρικά απόβλητα, βάσει των κείμενων νομοθετικών και κανονιστικών διατάξεων, χωρίς να βλάπτει το περιβάλλον. Οι κατηγορίες των παραγόμενων ιατρικών αποβλήτων είναι οι ακόλουθες: 1. Ιατρικά απόβλητα αστικού χαρακτήρα που προσομοιάζουν με τα οικιακά απορρίμματα. σε: 2. Επικίνδυνα ιατρικά απόβλητα, τα οποία με τη σειρά τους διακρίνονται α. Αμιγώς μολυσματικού χαρακτήρα. β. Αμιγώς τοξικού χαρακτήρα. γ. Απόβλητα που έχουν ταυτόχρονα μολυσματικό και τοξικό χαρακτήρα. 3. Άλλα ιατρικά απόβλητα όπως ραδιενεργά, αέρια υπό πίεση κ.α. Η ορθολογική διαχείριση των νοσοκομειακών αποβλήτων καθώς και η ανάπτυξη του συστήματος περιβαλλοντικής διαχείρισης αποτελεί ευθύνη της Διοίκησης του οργανισμού. Επίσης κρίνεται απαραίτητη η σύσταση ομάδας διαχείρισης αποβλήτων, η οποία πλην του Διοικητή απαρτίζεται και από έναν ειδικευμένο ιατρό εργασίας, έναν λοιμωξιολόγο, τον Διευθυντή του φαρμακείου και τέλος από τον επικεφαλής Αξκό των τεχνικών υπηρεσιών του νοσοκομείου. (Κωσταγιόλας, 2008)

-16- Τα πλεονεκτήματα από την υλοποίηση του Συστήματος Περιβαλλοντικής Διαχείρισης και της συνεπαγόμενης σωστής διαχείρισης των αποβλήτων στο χώρο του νοσοκομείου συνοψίζονται στα ακόλουθα: 1. Μείωση της δαπάνης του νοσοκομείου μέσω ελάττωσης της ποσότητας των Επικίνδυνων και Ραδιενεργών αποβλήτων, δεδομένου του ότι το κόστος αποκομιδής και καταστροφής τους είναι ανάλογο του βάρους τους. 2. Βέλτιστη χρήση των πόρων και εξοικονόμηση ενέργειας. 3. Περιορισμός του κινδύνου επαγγελματικών ατυχημάτων (τρύπημα από μολυσματική βελόνα, εγκαύματα από τοξικές ουσίες κ.α. 4. Βελτίωση της δημόσιας εικόνας και της ανταγωνιστικότητας του νοσοκομείου. Ανάλυση Επικινδυνότητας και Κρίσιμα Σημεία Ελέγχου (Hazard Analysis and Critical Control Points - HACCP) Κάθε νοσοκομείο παρέχει πλην των ιατρονοσηλευτικών και μια πλειάδα άλλων υπηρεσιών, οι οποίες επηρεάζουν σημαντικά το βαθμό ικανοποίησης των χρηστών τους. Μία από αυτές τις υπηρεσίες είναι και η τροφοδοσία των ασθενών. Η διασφάλιση της ποιότητας και η εγγύηση της ασφάλειας των τροφίμων θα πρέπει να αποτελούν από τις πρώτες προτεραιότητες της Διοίκησης του νοσοκομείου. Το ΗACCP αποτελεί ένα σύστημα που προσδιορίζει, αξιολογεί και ελέγχει κινδύνους, 11 που επηρεάζουν την ασφάλεια των προϊόντων στην αλυσίδα τροφοδοσίας του νοσοκομείου. Τα Κρίσιμα Σημεία Ελέγχου (Critical Control Points) είναι σημεία σε διαδικασίες και λειτουργίες της εν λόγω αλυσίδας, στα οποία με την εφαρμογή ουσιαστικού ελέγχου (π.χ. καταγραφή των θερμοκρασιών των ψυγείων του νοσοκομείου) μπορεί να εξαλειφθεί ή να περιορισθεί σε αποδεκτά επίπεδα, ο κίνδυνος για την ασφάλεια των προϊόντων της. 11 Βιολογικούς, φυσικούς και χημικούς.

-17- Επιπλέον θα πρέπει να τονισθεί ότι είναι δυνατή η ενσωμάτωση του συστήματος HACCP στο Σύστημα Διασφάλισης Ποιότητας του νοσοκομείου και μάλιστα η πιστοποίηση του μπορεί να πραγματοποιηθεί από κοινού με το πρότυπο ISO 9001. Τα βήματα υλοποίησης του εν λόγω συστήματος είναι τα ακόλουθα: 1. Διαχείριση ανάλυσης κινδύνου. 2. Καθορισμός των Κρίσιμων Σημείων Ελέγχου. 3. Προσδιορισμός ορίων για κάθε Σημείο Ελέγχου. 4. Ανάπτυξη συστήματος παρακολούθησης των ανωτέρω κρίσιμων σημείων. 5. Ανάληψη των ενδεδειγμένων διορθωτικών ενεργειών. 6. Έγγραφη τεκμηρίωση των κανόνων και των διαδικασιών του εν λόγω συστήματος καθώς και του τρόπου ελέγχου αποτελεσματικής λειτουργίας του. Τέλος, για την ολοκληρωμένη εγκατάσταση του συστήματος HACCP, κρίνεται σκόπιμη η κατασκευή διαγραμμάτων ροής για όλα τα προϊόντα που παρασκευάζονται στην κουζίνα του νοσοκομείου. (Κωσταγιόλας, 2008) ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΛΑΘΩΝ ΚΑΙ ΠΑΡΑΠΟΝΩΝ Η συστηματική διαχείριση λαθών και παραπόνων παίζει καταλυτικό ρόλο στην αναβάθμιση της ποιότητας των παρεχομένων υπηρεσιών υγείας και ως εκ τούτου αποτελεί βασική προϋπόθεση ανάπτυξης ενός αποτελεσματικού ΣΔΠ. Διαχείριση Λαθών και Τρόποι Περιορισμού τους Σε μελέτη του πανεπιστημίου του Χάρβαρντ, σχετικά με την κακή ιατρική πρακτική, η συχνότητα των ανεπιθύμητων συμβάντων ή επιπλοκών στο σύνολο των εισαγωγών στα νοσοκομεία των ΗΠΑ ανήλθε σε 3,7%, ενώ η αντίστοιχη συχνότητα στη Μεγάλη Βρετανία κυμάνθηκε στο 10%. Η εμφάνιση των επιπλοκών αυτών μπορεί να αποδοθεί αιτιολογικά στην επικινδυνότητα της θεραπευτικής διαδικασίας, στην εσφαλμένη διεξαγωγή της, είτε τέλος σε λανθασμένη εκτίμηση