3. ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΥΠΕΡΔΙΕΓΕΡΣΗΣ ΩΟΘΗΚΩΝ

3. ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΥΠΕΡΔΙΕΓΕΡΣΗΣ ΩΟΘΗΚΩΝ ΟΡΙΣΜΟΙ - ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Το σύνδρομο υπερδιέγερσης ωοθηκών (Ovarian Hyper Stimulation Syndrome - OHSS) είναι συστηματική διαταραχή που οφείλεται στην κυκλοφορία αγγειοδραστικών παραγόντων που απελευθερώνονται από τις ωοθήκες μετά από υπερδιέγερση. Η παθοφυσιολογία του OHSS χαρακτηρίζεται από αυξημένη τριχοειδική διαπερατότητα που οδηγεί σε μεγάλη εξαγγείωση υγρών, συρρώρευσή τους στον τρίτο χώρο και ενδαγγειακή αφυδάτωση. Οι σοβαρές εκδηλώσεις του συνδρόμου περιλαμβάνουν θρομβώσεις, νεφρική και ηπατική ανεπάρκεια και σύνδρομο αναπνευστικής ανεπάρκειας (ARDS), που δημιουργούν μεγάλη νοσηρότητα. Η θνησιμότητα από το σύνδρομο ευτυχώς είναι σπάνια, με σποραδικές μόνο αναφορές στην βιβλιογραφία. Οι γυναίκες θα πρέπει να γνωρίζουν ότι οι ήπιες μορφές του OHSS είναι συχνές και επιπλέκουν το 33% των κύκλων IVF, ενώ οι μέτριες και σοβαρές μορφές επιπλέκουν το 3-8%. Η πλειοψηφία των σοβαρών περιπτώσεων OHSS εμφανίζονται μετά από IVF κύκλους, αλλά το σύνδρομο μπορεί να συμβεί και μετά από κάθε μορφή πρόκλησης ωοθυλακιορρηξίας, όπως της κλομιφαίνης και των γοναδοτροπινών. Η επίπτωση του συνδρόμου είναι μεγαλύτερη σε νεαρές γυναίκες, γυναίκες με πολυκυστικές ωοθήκες και σε κύκλους με επίτευξη κύησης, ιδιαίτερα πολύδυμης. ΔΙΑΓΝΩΣΗ Η διάγνωση του OHSS βασίζεται στο ιστορικό, όπου η ασθενής αναφέρει θεραπεία διέγερσης ωοθηκών, είτε με κλομιφαίνη, είτε με γοναδοτροπίνες και στην κλινική εικόνα που περιλαμβάνει: Κοιλιακή διάταση Κοιλιακό άλγος Ναυτία / Εμέτους Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει: Επιπλοκές κύστης ωοθήκης (συστροφή, αιμορραγία) Πυελική φλεγμονή Ενδοκοιλιακή αιμορραγία Έκτοπη κύηση Σκωληκοειδίτιδα ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ Ασθενείς με OHSS θα πρέπει να ταξινομούνται ανάλογα με τη βαρύτητα, προκειμένου να έχουν την κατάλληλη αντιμετώπιση. Η ταξινόμηση του συνδρόμου ανάλογα με τη βαρύτητα αναφέρεται στον Πίνακα 1. Θα πρέπει να γνωρίζουμε ότι η βαρύτητα με την πάροδο του χρόνου μπορεί να αυξηθεί. Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 187

ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΑ Πίνακας 1: Ταξινόμηση βαρύτητας του OHSS. Βαθμός Ήπιος Μέτριος Συμπτώματα Κοιλιακή διάταση Ήπιο κοιλιακό άλγος Μέγεθος ωοθήκης < 8 εκ. Μέτριο κοιλιακό άλγος Ναυτία ± Έμετοι Υπερηχογραφική ένδειξη ασκίτη Μέγεθος ωοθήκης 8 12 εκ. Κλινικός ασκίτης (περιστασιακά υδροθώρακας) Ολιγουρία Σοβαρός Αιμοσυμπύκνωση (ΗΤ > 45%) Κρίσιμος Υποπρωτεϊναιμία Μέγεθος ωοθήκης > 12 εκ. Ασκίτης υπό τάση ή εκσεσημασμένος υδροθώρακας Αιματοκρίτης > 55% Λευκοκύτταρα > 25.000/ml Ολιγουρία/Ανουρία Θρομβοεμβολικό επεισόδιο ARDS Ο διαχωρισμός του συνδρόμου σε «πρώιμο» και «όψιμο», ανάλογα με τον χρόνο εμφάνισής του, είναι χρήσιμος για τον καθορισμό της πρόγνωσης. Το πρώιμο OHSS εμφανίζεται μέσα στις πρώτες 9 ημέρες από την ωοθυλακιορρηκτική δόση της ανθρώπινης χοριακής γοναδοτροπίνης και αντανακλά την εκσεσημασμένη αντίδραση της ωοθήκης στην εξωγενώς χορηγούμενη hhg. Το όψιμο OHSS εμφανίζεται μετά από αυτή την περίοδο και αντανακλά την ενδογενή επίδραση της hhg σε μια αρχόμενη κύηση. Η όψιμη μορφή του συνδρόμου είναι πιο σοβαρή συνήθως και διαρκεί περισσότερο από την πρώιμη. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Α. ΕΞΩΤΕΡΙΚΗ ΑΣΘΕΝΗΣ Η αντιμετώπιση ασθενούς με OHSS σε εξωτερική βάση αφορά την ήπια και μέτρια μορφή του συνδρόμου: Για την αναλγησία είναι ενδεδειγμένη η χρήση παρακεταμόλης ή κωδεΐνης. Τα ΜΣΑΦ αντενδείκνυνται (λόγω επιδείνωσης της νεφρικής λειτουργίας). Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 188

3. ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΥΠΕΡΔΙΕΓΕΡΣΗΣ ΩΟΘΗΚΩΝ Η πρόσληψη υγρών θα πρέπει να είναι λογική. Πρέπει να αποθαρρύνεται η λήψη μεγάλων ποσοτήτων υγρών. Η έντονη άσκηση και η σεξουαλική επαφή θα πρέπει να αποφεύγονται, για τον κίνδυνο συστροφής ή τραυματισμού των υπερδιεγερμένων ωοθηκών. Για την ωχρινική υποστήριξη ενδείκνυται η συνέχιση της προγεστερόνης, αλλά αντενδείκνυται η χρήση hcg. Η κλινική εξέταση της ασθενούς περιλαμβάνει τον έλεγχο του σωματικού βάρους και της περιμέτρου της κοιλίας. Απαραίτητος είναι ο υπερηχογραφικός έλεγχος για την εκτίμηση του μεγέθους των ωοθηκών και της παρουσίας ασκίτη. Ο εργαστηριακός έλεγχος που θα τεκμηριώσει την βαρύτητα περιλαμβάνει: Αιματοκρίτη /αιμοσφαιρίνη Κρεατινίνη αίματος Ηλεκτρολύτες και Ηπατικούς δείκτες Οι τιμές αυτές θα χρησιμοποιηθούν σε σειριακές μετρήσεις για την εκτίμηση της πορείας της κατάστασης. Ο έλεγχος επαναλαμβάνεται κάθε 2 3 ημέρες. Ο έλεγχος επισπεύδεται σε περιπτώσεις που η ασθενής αναπτύξει: Επιδείνωση του κοιλιακού άλγους Αύξηση της κοιλιακής διάτασης Αίσθημα δύσπνοιας Μείωση της διούρησης Αν η ασθενής συλλάβει, η παρακολούθηση επιμηκύνεται, ενώ στην αντίθετη περίπτωση η κατάσταση αναμένεται να υφεθεί με την εμφάνιση εμμήνου ρύσεως. Β. ΝΟΣΗΛΕΥΟΜΕΝΗ ΑΣΘΕΝΗΣ Οι γυναίκες με τα κριτήρια που τις ταξινομούν στις σοβαρές μορφές του συνδρόμου πρέπει να εισάγονται και να αντιμετωπίζονται στο νοσοκομείο. Επίσης, γυναίκες με μέτριο OHSS που δεν μπορούν να ελέγξουν τα συμπτώματά τους με θεραπεία από το στόμα, πρέπει να εισάγονται, καθώς και γυναίκες στις οποίες για οποιονδήποτε λόγο δεν μπορεί να διασφαλιστεί η συνεχής και στενή παρακολούθηση. Η αντιμετώπιση των γυναικών που εισάγονται με σοβαρή μορφή OHSS, ενδέχεται να χρειαστεί την συμμετοχή ιατρών διαφόρων ειδικοτήτων. Στην κρίσιμη μορφή του συνδρόμου, καθώς και με την εμφάνιση καταστάσεων όπως ARDS, νεφρικής ανεπάρκειας ή σοβαρής θρομβοεμβολής, απαιτείται η νοσηλεία της ασθενούς σε μονάδα εντατικής νοσηλείας. ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ Αναλγησία με παρακεταμόλη και αν χρειαστεί οπιούχα από το στόμα ή παρεντερικά. ΜΣΑΦ αντενδείκνυνται. Χορήγηση αντιεμετικών που δεν αντενδείκνυνται σε ενδεχόμενη αρχόμενη κύηση, όπως η μετοκλοπραμίδη (Primperan ). Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 189

ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΑ Η αντιμετώπιση του OHSS είναι αρχικά υποστηρικτική, μέχρι η κατάσταση να υποστρέψει. Η συμπτωματική αγωγή είναι σημαντική, ειδικά για το κοιλιακό άλγος και τη ναυτία. Η ναυτία συνήθως οφείλεται στη συσσώρευση του ασκιτικού υγρού και ως εκ τούτου μέτρα που στοχεύουν στη μείωση της κοιλιακής διάτασης παρέχουν ανακούφιση από τη ναυτία. ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΤΗΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ Οι ασθενείς με σοβαρή μορφή OHSS πρέπει να εκτιμώνται κλινικοεργαστηριακά κάθε μέρα, ενώ στις κρίσιμες μορφές ή παρακολούθηση γίνεται πιο εντατική. Η κλινική εξέταση στοχεύει στην εύρεση επιδεινούμενου κοιλιακού άλγους, ολιγουρίας, πρόσληψης βάρους, αύξησης της περιμέτρου της κοιλίας και δύσπνοιας, που αποτελούν σημεία επιδείνωσης της νόσου. Εκτιμάται επίσης το επίπεδο ενυδάτωσης και η καρδιοπνευμονική λειτουργία. Η εξέταση της κοιλίας στοχεύει στην εκτίμηση του βαθμού διάτασης, στην ψηλάφηση των ωοθηκών και στην παρουσία ασκίτη ή παραλυτικού ειλεού. Η περίμετρος της κοιλίας και το βάρος της ασθενούς πρέπει να καταγράφονται καθημερινά, καθώς και το ισοζύγιο των υγρών, ειδικά σε περίπτωση ενδοφλέβιας χορήγησης. Ημερήσια διούρηση κάτω από 1000 ml ή η παρουσία επίμονου θετικού ισοζυγίου, αποτελούν ανησυχητικά σημεία. Η αιμοσυμπύκνωση αποτελεί μέτρο βαρύτητας του OHSS και εκτιμάται με τον προσδιορισμό του αιματοκρίτη και της αιμοσφαιρίνης. Αύξηση των λευκοκυττάρων αποτελεί ένδειξη συστηματικής ανταπόκρισης του οργανισμού στο stress. Η υπονατριαιμία παρατηρείται στο 56% των ασθενών με σοβαρό OHSS. Παρά το γεγονός ότι η μείωση της σπειραματικής διήθησης λόγω της υποβολαιμίας και του ασκίτη υπό τάση είναι συχνή και οδηγεί περίπου το ένα τρίτο των ασθενών με OHSS σε ολιγουρία, η οξεία νεφρική ανεπάρκεια είναι σπάνια. Παθολογικές τιμές των παραμέτρων της ηπατικής λειτουργίας αφορούν το 25 40% των περιπτώσεων σοβαρού OHSS και συνήθως γυρνούν στο φυσιολογικό μόλις η κατάσταση υποχωρήσει. Υπερηχογράφημα πυέλου καταδεικνύει το μέγεθος της διάτασης των ωοθηκών και τον βαθμό της συσσώρευσης ασκιτικού υγρού. Ακτινογραφία θώρακα έχει ένδειξη σε γυναίκες με αναπνευστικά συμπτώματα και σημεία ενδεικτικά της παρουσίας υδροθώρακα, αναπνευστικής λοίμωξης ή πνευμονικής εμβολής. Επίσης υπερηχογράφημα θώρακα μπορεί να καταδείξει υδροθώρακα. Ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ) πρέπει να γίνεται επί υποψίας πνευμονικής εμβολής ή περικαρδιακής συλλογής. Στην περίπτωση περικαρδιακής συλλογής θα υπάρχουν βύθιοι καρδιακοί τόνοι στην ακρόαση της καρδιάς, μειωμένα QRS δυναμικά στο ΗΚΓ, αύξηση της καρδιακής σκιάς και απιοειδής μορφολογία της καρδιάς στην ακτινογραφία θώρακα, ενώ η ηχωκαρδιογραφία θα επιβεβαιώσει τη διάγνωση. Στον Πίνακα 2 συνοψίζονται οι εξετάσεις που απαιτούνται για την παρακολούθηση νοσηλευόμενης ασθενούς με OHSS: Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 190

3. ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΥΠΕΡΔΙΕΓΕΡΣΗΣ ΩΟΘΗΚΩΝ Πίνακας 2: Παρακολούθηση νοσηλευόμενης ασθενούς με OHSS. Ιστορικό / Κλινική εξέταση Κοιλιακό άλγος Δύσπνοια Ενυδάτωση Σωματικό Βάρος Καρδιαγγειακή εκτίμηση Σφύξεις, Αρτηριακή Πίεση Περίμετρος κοιλίας, διάταση, ασκίτης Ισοζύγιο υγρών Εργαστηριακός έλεγχος Γενική αίματος Ουρία, κρεατινίνη Ηλεκτρολύτες Ηπατικός έλεγχος Πλήρης αιμορραγικός έλεγχος Υπερηχογράφημα πυέλου Ακτινογραφία θώρακα (επί αναπνευστικών συμπτωμάτων) ΗΚΓ και ECHO καρδίας (επί υποψίας περικαρδιακής συλλογής) Ι ΙΣΟΖΥΓΙΟ ΥΓΡΩΝ Η αρχική προσέγγιση είναι η χορήγηση υγρών από το στόμα. Σε περιπτώσεις δυσανεξίας των υγρών από το στόμα, συνιστάται η χορήγηση αντιεμετικών και αναλγητικών. Σε περιπτώσεις αδυναμίας ή δυσανεξίας στην Per Os χορήγηση, συνιστάται η χορήγηση κολλοειδών, όπως ο φυσιολογικός ορός (NS) 2-3 λίτρα / 24h. Απαραίτητη η καθημερινή αυστηρή καταγραφή του ισοζυγίου. Γυναίκες με σοβαρή αιμοσυμπύκνωση ενδέχεται να χρειαστούν πιο έντονη αρχική ενδυδάτωση (1 λίτρο NS σε 1 ώρα). Σε επίμονη αιμοσυμπύκνωση και διούρηση < 0,5 ml/kg/ώρα, συνιστάται η χορήγηση κολλοειδών. Έχουν χρησιμοποιηθεί για τον σκοπό αυτό, η ανθρώπινη αλβουμίνη (HA), η δεξτράνη, η μαννιτόλη και άλλα. Αν παρά την χορήγηση των κολλοειδών επιμένει η αιμοσυμπύκνωση και η ολιγουρία, συνιστάται εκκενωτική παρακέντηση. Επιπρόσθετη χορήγηση υγρών απαιτεί στενό επεμβατικό monitoring (από κεντρική φλέβα) και είναι αναγκαία η συμμετοχή αναισθησιολόγου. Η χορήγηση διουρητικών αντενδείκνυται σε γυναίκες με ολιγουρία που οφείλεται σε υποβολαιμία και μειωμένη σπειραματική διήθηση, καθώς αναμένεται να επιδεινώσει την ενδοαγγειακή αφυδάτωση. Λελογισμένη χρήση διουρητικών μπορεί να γίνει μόνο σε επίμονη ολιγουρία, με αυστηρό monitoring και κατόπιν εκκενωτικής παρακέντησης. Ι ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΣΚΙΤΗ Εκκενωτική παρακέντηση συνιστάται όταν η ασθενής έχει σημαντική δυσφορία εξαιτίας της κοιλιακής διάτασης που ενδέχεται να της προκαλεί και δύσπνοια, ή όταν η ολιγουρία επιμένει, παρά την επαρκή ενυδάτωση της ασθενούς. Για την αποφυγή καρδιαγγειακής καταρριψίας από την μαζική μετακίνηση υγρών, ο ρυθμός εκκένωσης του ασκιτικού υγρού θα πρέπει να είναι ελεγχόμενος, με ταυτόχρονη χορήγηση κολλοειδών (ΗΑ) και παρακολούθηση ζωτικών σημείων (σφύξεων, ΑΠ) της ασθενούς. Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 191

ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΑ Η παρακέντηση θα πρέπει να γίνεται κατά προτίμηση από την κοιλιακή χώρα, υπό υπερηχογραφικό έλεγχο, για την αποφυγή τραυματισμού των διογκωμένων, αγγειοβριθών ωοθηκών. Σε περιπτώσεις που απαιτούνται επανειλλημένες παρακεντήσεις, συνιστάται η τοποθέτηση υπερηβικού καθετήρα ή pigtail. Αν συνυπάρχει υδροθώρακας, η εκκένωση του ασκιτικού υγρού βοηθά στην εκκένωσή του. Όμως ο συμπωματικός υδροθώρακας που επιμένει παρά την κοιλιακή παρακέντηση, χρήζει άμεσης παρακέντησης του ιδίου. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΗΣ Η αναφερόμενη επίπτωση της θρόμβωσης σε γυναίκες με OHSS είναι 0,7-10%. Υπάρχει μια προτίμηση στο άνω τμήμα του σώματος και συχνή συμμετοχή των αρτηριών. Οι μηχανισμοί που ενοχοποιούνται για την θρόμβωση σε γυναίκες με OHSS είναι η αιμοσυμπύκνωση, η διαταραχές του πηκτικού μηχανισμού και η μειωμένη φλεβική επιστροφή εξαιτίας των διογκωμένων ωοθηκών, του ασκιτικού υγρού και της ακινησίας. Δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα που να αποδεικνύουν την αξία του διαγνωστικού ελέγχου ή της θρομβοπροφύλαξης με ηπαρίνη στην πρόληψη των θρομβοεμβολικών επεισοδίων σε γυναίκες με OHSS. Παρά το γεγονός αυτό, δεδομένου ότι τα επεισόδια αυτά αποτελούν σοβαρή και δυνητικά θανατηφόρα επιπλοκή, συνιστάται θρομβοπροφύλαξη σε όλες τις γυναίκες που νοσηλεύονται με OHSS. Αυτή γίνεται με τη χορήγηση ηπαρίνης και με τη χρήση ελαστικών καλτσών. Οι γυναίκες που τελικώς δεν συλλαμβάνουν, πρέπει να διακόψουν την ηπαρίνη μετά την ύφεση των συμπτωμάτων. Αντίθετα, ο κίνδυνος επιμένει στις γυναίκες που επιτυγχάνουν κύηση, ιδιαίτερα στο 1 ο τρίμηνο. Επί υποψίας θρομβοεμβολής, θα πρέπει να χορηγείται ηπαρίνη σε θεραπευτικές δόσεις, και πρόσθετη διερεύνηση με αέρια αίματος και scans αερισμού/αιμάτωσης είναι επιβεβλημένη. ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Το OHSS, ειδικά αν σχετίζεται με κύηση, αποτελεί παράγοντα κινδύνου για συστροφή ωοθήκης. Η υποψία συστροφής καλλιεργείται όταν επιδεινωθεί η διόγκωση της ωοθήκης, επιδεινωθεί το μονόπλευρο συνήθως κοιλιακό άλγος, η ναυτία και η λευκοκυττάρωση και εμφανιστεί αναιμία. Το έγχρωμο Doppler θα βοηθήσει στη διάγνωση και η αντιμετώπιση είναι η λαπαροτομική ή λαπαροσκοπική λύση της συστροφής. OHSS ΚΑΙ ΚΥΗΣΗ Το σοβαρό OHSS συνήθως συνοδεύεται από κύηση. Τα δεδομένα που αφορούν την πορεία των κυήσεων αυτών είναι ασαφή. Υψηλά ποσοστά αποβολών, υπέρτασης και πρόωρου τοκετού σε γυναίκες με σοβαρό OHSS δεν έχουν επιβεβαιωθεί με ελεγχόμενες μελέτες. Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 192