Αµφιβληστροειδικές Αρτηριακές Αποφράξεις Αλέξανδρος Χαρώνης, MD Χειρουργική Υαλοειδούς Αµφιβληστροειδούς Οφθαλµικές Φλεγµονές
Αρτηριακές Αποφράξεις Αµφιβληστροειδούς Απόφραξη κεντρικής αρτηρίας αµφ/δους (CRAO) 60% Απόφραξη κλαδικής αρτηρίας αµφ/δους (BRAO) 35% Απόφραξη θηλοωχρικής αρτηρίας (cilioretinal) 5% Συνδυασµένη απόφραξη αρτηρίας + φλέβας (CRAO+CRVO) Aπόφραξη προτριχοειδικών αρτηριδίων (CWS) Σύνδροµο οφθαλµικής ισχαιµίας (OIS)
Σκοπός Βασικές αρχές ανατοµίας + φυσιολογίας Επιδηµιολογία Κλινική εικόνα Συστηµατική διερεύνηση Θεραπεία
Βιβλιογραφία Λαδάς ΙΛ: Αµφιβληστροειδικές αρτηριακές αποφράξεις Λαδάς ΙΛ, Αγγειακές παθήσεις αµφιβληστροειδούς, Πασχαλίδης, 2005 Brown GC, Sharma S: Retinal artery obstruction Ryan SJ, Retina 3 rd edition, Mosby, 2001 Flynn HW et al: Retina and vitreous AAO Basic and Clinical Science Course, 2002 Hayreh SS: Prevalent misconceptions about acute retinal vascular occlusive disorders Progress in Retinal and Eye Research 24(2005): 493-519
Αµφιβληστροειδική Αρτηριακή Αιµάτωση Σύστηµα κεντρικής αρτηρίας αµφιβληστροειδούς > αιµάτωση έσω 2/3 του αµφιβληστροειδούς Χοριοειδικό αγγειακό σύστηµα ακτινοειδών αρτηριών > αιµάτωση έξω 1/3 του αµφιβληστροειδούς Κλάδοι κεντρικής αρτηρίας = τελικοί, χωρίς αναστοµώσεις 25% θηλοωχρική αρτηρία οµή αρτηριολίου (χωρίς ελαστικά πέταλα) Κυκλοφορία αίµατος ανεξάρτητη του ΑΝΣ τοπική αυτορρύθµιση (µεταβολικές ανάγκες, ph, CO2)
Απόφραξη Κεντρικής Αρτηρίας (CRAO) Επιδηµιολογία 1:10000 (Wills series, 1:10000 outpatient visits) Mέσηηλικία = 60 έτη : = 2:1 1-2% αµφοτερόπλευρη (καρδιακή νόσος, αγγειίτιδα)
Απόφραξη Κεντρικής Αρτηρίας (CRAO) Κλινική εικόνα Αιφνίδια απώλεια όρασης (Μ -ΑΦ) Χωρίς πόνο Επεισόδια αµαύρωσης (10-15%) rapd Ισχαιµικό οίδηµα Λέπτυνση αρτηριών Cherry-red spot Boxcarring 20-40% oρατά έµβολα
Απόφραξη Κεντρικής Αρτηρίας (CRAO) Κλινική εικόνα Χοληστερινικά (Hollenhorst) 75% καρωτίδες Ινωδοαιµοπεταλιακά 15% αθηρωµάτωση Ασβεστίου 10% βαλβιδοπάθειες Αυξηµένηθνητότηταεφόσονορατάέµβολα 9 year mortality = 56%, Savino et al data
Απόφραξη Κεντρικής Αρτηρίας (CRAO) Κλινική εικόνα Aποκατάσταση κυκλοφορίας ταχέως Υποχώρηση ισχαιµικού οιδήµατος (2-6 εβδ) Ατροφία οπτικού νεύρου + στένωση αρτηριδίων Αποκατάσταση ΟΟ διάρκεια, ΘΩΑ, ηµικρανία 10-20% νεοαγγείωση ίριδας (4-5 εβδ) 1-2% νεοαγγείωση οπτικού νεύρου Ηayreh: «Ο αµφιβληστροειδής µόνο σε συνθήκες υποξείας εκλύει αγγειογενετικούς παράγοντες, και όχι σε συνθήκες εµφράκτου...τα παρατηρούµενα νεοαγγεία στη θηλή είναι αναστοµωτικά αγγεία...» ΝΑΓ εµφανίζεται σε έδαφος Σ ή οφθαλµικής ισχαιµίας
Απόφραξη Κεντρικής Αρτηρίας (CRAO) Παρακλινικός έλεγχος - ΦΑ Καθυστερηµένη πλήρωση αγγείων αµφ/δους Delayed hand-to-retina time + delayed AV transit time (>11 sec) ΥπερΦ/χρώση οπτικής θηλής +/- αγγείων
Απόφραξη Κεντρικής Αρτηρίας (CRAO) Παρακλινικός έλεγχος - ΗΑΓ Έσω αµφιβληστροειδική δυσλειτουργία (δίπολα, Μuller) > µείωσηβκύµατος
Απόφραξη Κεντρικής Αρτηρίας (CRAO) Παρακλινικός έλεγχος - OCT Όψιµη υποαντανακλαστική ατροφία Φ-Υ
Απόφραξη Κεντρικής Αρτηρίας (CRAO) Συστηµατική διερεύνηση Εµβολή > Θρόµβωση > Αιµορραγία (αθήρωµα) > Αγγειόσπασµος > Αγγειίτιδα > Αιµοδυναµικό collapse > Υπερτασική νέκρωση τοιχώµατος > ιαχωρισµός 25% Σ, 65% υπέρταση <50 ετών: καρδιογενή, ηµικρανία, αιµοσφαιρινοπάθεια, ανατοµικά (drusen, prepapillary arterial loops) >50 ετών: γιγαντοκυτταρική αρτηρίτιδα
Απόφραξη Κεντρικής Αρτηρίας (CRAO) Συστηµατική διερεύνηση Πλήρες ιστορικό Παθολογική εξέταση (ΑΠ, ακρόαση καρδιάς) Υπερηχοτοµογραφία καρδιάς (TTE>TEE) Υπερηχοτοµογραφία καρωτίδων ΤΚΕ, CRP (>55 έτη, χωρίς ορατά έµβολα) ιαταραχές πήξης (homocysteine, prot C+S, ATIII, APS, Hbpathies) Aγγειίτιδες (toxo, cat scratch, Susac) Ηµικρανιακά ισοδύναµα
Απόφραξη Κεντρικής Αρτηρίας (CRAO) Συστηµατική διερεύνηση Doppler υπερηχοτοµογραφία καρωτίδων Πλάκες συχνά υπάρχουν χωρίς αιµοδυναµικά σηµαντική στένωση των καρωτίδων = πηγές µικροεµβολών Παρουσία ή απουσία πλάκας > βαθµό αιµοδυναµικής στένωσης εν ελέγχει την ενδοθωρακική + ενδοκρανιακή µοίρα των αγγείων
Απόφραξη Κεντρικής Αρτηρίας (CRAO) Αρχές θεραπείας Χρόνος «επιβίωσης» αµφ/δους = 90-100 min Κλινική εµπειρία = 24 hrs 1. Μετατόπιση θρόµβου εµβόλου massage, παρακέντησηπθ, εφαρµογήδακτυλίουδιαθλαστικήςχειρουργικής, µείωση ΕΟΠ 2. Ανάταξη απόφραξης συστηµατική/εκλεκτική θροµβόλυση, YAG ή χειρουργική εµβολεκτοµή 3. Παροχή οξυγόνωσης αµφιβληστροειδούς αναπνοήµίγµατος 95% O2 και 5% CO2 4. Πρόληψη «τραύµατος» επαναιµάτωσης αναστολείς NMDA, neuroprotection
Απόφραξη Κλαδικής Αρτηρίας (BRAO) «Εντοπισµένη» απόφραξη Εµβολή > Θρόµβωση >... Ισχαιµική λεύκανση αµφ/δους Συχνά ορατό έµβολο ΟΟ εντόπιση βλάβης (90% κροταφικά...) Πρόγνωση καλή (80% > 20/40)
Απόφραξη Κλαδικής Αρτηρίας (ΒRAO) ΦΑ: Ατελής + καθυστερηµένη πλήρωση κλάδου παλίνδροµη πλήρωση (retrograde)
Απόφραξη Κλαδικής Αρτηρίας (ΒRAO) Πρόγνωση καλή Αποκατάσταση ισχαιµικού οιδήµατος (1-4 εβδ) Παραµονή σκοτώµατος Χωρίς κίνδυνο νεοαγγείωσης (εκτός αν Σ, οφθ. ισχαιµία) νεοαγγεία αρτηριο-αρτηριακό παράπλευρο δίκτυο «Απαραίτητος ο συστηµατικός έλεγχος...»
Απόφραξη Θηλοωχρικής Αρτηρίας Μεµονωµένη απόφραξη θηλοωχρικής 40%, 90% > 20/40 Συνδυασµός µε CRVO 40-50%, συχνά µη ισχαιµική θρόµβωση φλέβας, 70% > 20/40? ΡόλοςοιδήµατοςΟΝή υδροστατικήςπίεσηςφλέβας > θω Συνδυασµός µε ισχαιµική οπτικοπάθεια 10-20%, χαµηλή πρόγνωση, αποκλεισµός γιγαντοκυτταρικής
Συνδυασµένη Απόφραξη Αρτηρίας και Φλέβας (CRAO+CRVO) Kακήπρόγνωση (80% ΝΑΓ, µέση 6 εβδ) x τοξικότητα αµινογλυκοσιδών CRVO µε µόνιµη CRAO Θρόµβωση στο ηθµ.πέταλο > closed loop = αιµοδυναµικό block CRVO µε παροδική CRAO Αιµατικήροή = αρτηριακήρ φλεβικήρ φλεβικήρ> έστωπαροδική ροήςκεντρικήςαρτηρίας
Απόφραξη Προτριχοειδικών Αρτηριδίων Βαµβακόµορφα εξιδρώµατα (CWS) 5-7 εβδ (σε Σ διαρκούν παραπάνω) Σ, υπέρταση Χρήζουν συστηµατικής διερεύνησης
Σύνδροµο Οφθαλµικής Ισχαιµίας Κλινική εικόνα Χρόνια µείωση αιµατικής ροής Οµόπλευρη υφολική στένωση καρωτίδας > οφθαλµικής 65 έτη, >, 20% αµφοτερόπλευρη Επεισόδια αµαύρωσης (+ light induced amaurosis) Πρόσθια ισχαιµική οπτικοπάθεια Εικόνα µη ισχαιµικής CRVO (venous-stasis) CRAO µε βύθιο πόνο, αµφ/δικές αιµορραγίες, ΝVI ή/και NVG Ταχέως επιδεινούµενος καταρράκτης Πρόσθια οπίσθια ραγοειδίτιδα (flare) x CRVO, DR
Σύνδροµο Οφθαλµικής Ισχαιµίας Παρακλινικός έλεγχος ΦΑ: Καθυστέρηση πλήρωσης (αµφ + χοριοειδική) ΥπερΦ/χρώση αρτηριών ΗΑΓ: Μείωσηακαιβκύµατος Doppler υπερηχοαγγειογραφία καρωτίδων
Σύνδροµο Οφθαλµικής Ισχαιµίας Πρόγνωση - Θεραπεία 5 ετής επιβίωση 40% Εφόσον NVI > 90% «τύφλωση»στο 1 έτος Ενδαρτηρεκτοµή προσοχή στην ΕΟΠ µετεγχειρητικά PRP / anti VEGF > 35-40% υποστροφήνvi