ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΩΝ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΝ 8 Bρέφος με βαριά σταφυλοκοκκική πνευμονία Νεδελκοπούλου Ναταλία Βαλερή Ροζαλία Εισαγωγή Η πνευμονία αποτελεί μία από τις συνηθέστερες λοιμώξεις της παιδικής ηλικίας. Κάθε χρόνο υπολογίζονται περίπου 150 εκατομμύρια νέες περιπτώσεις πνευμονίας παγκοσμίως σε παιδιά ηλικίας μικρότερης των 5 ετών. Η πνευμονία παραμένει και ένα σημαντικό αίτιο θνησιμότητας στα παιδιά κυρίως στις αναπτυσσόμενες χώρες. Το είδος του παθογόνου μικροοργανισμού που προκαλεί την πνευμονία έχει σχέση με την ηλικία, την εποχή και την α- νοσολογική κατάσταση του ασθενούς (1,2). Η σταφυλοκοκκική πνευμονία συνήθως εξελίσσεται βαρέως, ενώ προσβάλλει συχνότερα τα βρέφη και τα ανοσοκατεσταλμένα παιδιά. Συχνά συνδυάζεται με πνευματοκήλες, πνευμοθώρακα και αποστήματα που θεωρούνται, ωστόσο, μέρος της νόσου και όχι ε- πιπλοκές. Περιγραφή περίπτωσης Βρέφος άρρεν ηλικίας 7 μηνών προσκομίστηκε στην κλινική μας λόγω αναπνευστικής δυσχέρειας, εμπυρέτου, γογγυσμού και μειωμένης λήψης τροφής. Από 7ημέρου ο μικρός ασθενής εμφάνισε ρινίτιδα, βήχα και μέτρια πυρετική κίνηση. Η κατάσταση του ασθενούς επιδεινώθηκε 24 ώρες πριν την εισαγωγή με προεξέχoν σύμπτωμα την αναπνευστική δυσχέρεια. Το βρέφος, κατά την εισαγωγή του στο νοσοκομείο, ήταν σε επηρεασμένη γενική κατάσταση με αναπνευστική δυσχέρεια, ταχύπνοια (70 αναπνοές/λεπτό), γογγυσμό και αγγειοκινητικές διαταραχές. Από την ακρόαση του αναπνευστικού συστήματος διαπι-
ΝΕΔΕΛΚΟΠΟΥΛΟΥ ΝΑΤΑΛΙΑ, ΒΑΛΕΡΗ ΡΟΖΑΛΙΑ στώθηκαν υγροί ρόγχοι στο αριστερό ημιθωράκιο με σύστοιχη ε- λάττωση του αναπνευστικού ψιθυρίσματος. Η εξέταση των υπόλοιπων συστημάτων δεν ανέδειξε παθολογικά ευρήματα. Ο απεικονιστικός έλεγχος έδειξε πύκνωση αριστερού άνω λοβού και διάσπαρτες πνευμονικές διηθήσεις αριστερά (εικ.1). Ο αιματολογικός και βιοχημικός έλεγχος έδειξε αυξημένους δείκτες λοίμωξης: λευκοκυττάρωση (26.100 λευκά) με πολυμορφωπυρήνωση (77,1%). Η ΤΚΕ ήταν 130, ενώ η CRP 216 mg/l. Τα αέρια αίματος έδειξαν ph: 7.4, po 2 : 149 mmhg με χορήγηση οξυγόνου, pco 2 : 27mmHg HCO 3 :19,7mmol/L. H καλλιέργεια αίματος, η δερμοαντίδραση Mantoux και το αντιγόνο πνευμονιοκόκκου στα ούρα ήταν αρνητικά. Εικόνα 1: Πύκνωση αριστερού άνω λοβού και διάσπαρτες πνευμονικές διηθήσεις αριστερά. Η κλινική εικόνα του βρέφους σε συνδυασμό με την ακτινολογική απεικόνιση και τα ευρήματα του εργαστηριακού ελέγχου έθεσαν την ισχυρή υπόνοια της μικροβιακής επιλοίμωξης του α- ναπνευστικού συστήματος σε έδαφος ιογενούς λοίμωξης. Ο ασθε- 52
BΡΕΦΟΣ ΜΕ ΒΑΡΙΑ ΣΤΑΦΥΛΟΚΟΚΚΙΚΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ νής τέθηκε σε συνεχή χορήγηση οξυγόνου με headbox και σε ενδοφλέβια αντιβιοτική αγωγή με κεφτριαξόνη. Ένα εικοσιτετράωρο μετά την εισαγωγή, το βρέφος παρουσίασε οξεία επιδείνωση της κλινικής εικόνας και της αναπνευστικής δυσχέρειας με περιστοματική κυάνωση, νωθρότητα και αγγειοκινητικές διαταραχές. Το αναπνευστικό ψιθύρισμα στο πάσχον ημιθωράκιο (ΑΡ) ήταν πλήρως καταργημένο. Στη δεύτερη ακτινογραφία θώρακα (εικ.2) διαπιστώθηκε επιδείνωση της ακτινολογικής εικόνας με κατάληψη ολόκληρου του αριστερού ημιθωρακίου από συλλογή πλευριτικού υγρού με μετατόπιση του μεσοθωρακίου προς την υγιή δεξιά πλευρά. Στο υπερηχογράφημα απεικονίστηκε ολόκληρο το αριστερό ημιθωράκιο κατειλημμένο με υγρό, το οποίο είχε χαρακτήρες εμπυήματος με πολλαπλά διαφραγμάτια και η- χοανακλάσεις, ενώ το υποκείμενο πνευμονικό παρέγχυμα και των δύο λοβών ήταν ατελεκτασικό. Εικόνα 2. Κατάληψη του αριστερού ημιθωρακίου από πλευριτικό υγρό και μετατόπιση του μεσοθωρακίου προς τα δεξιά. 53
ΝΕΔΕΛΚΟΠΟΥΛΟΥ ΝΑΤΑΛΙΑ, ΒΑΛΕΡΗ ΡΟΖΑΛΙΑ Τοποθετήθηκε σωλήνας θωρακοστομίας Bullau για την παροχέτευση του πλευριτικού υγρού. Η καλλιέργεια του πλευριτικού υγρού ανέδειξε χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο και στην αντιβιοτική αγωγή προσετέθη βανκομυκίνη. Μετά την παροχέτευση του πλευριτικού υγρού ο πνεύμονας επανεπτύχθη, παρουσίαζε όμως ταινιοειδείς ατελεκτασίες και ύ- παρξη αέρα εντός της υπεζωκοτικής κοιλότητας. Η αξονική τομογραφία θώρακα έδειξε πνευματοκήλες στον αριστερό κάτω λοβό και εγκυστωμένο πνευμοθώρακα (εικ.3). Εικόνα 3. Εικόνα πνευματοκηλών στον αριστερό κάτω λοβό και εγκυστωμένος πνευμοθώρακας στην αξονική τομογραφία. Η κλινική εικόνα του βρέφους παρουσίασε προοδευτική βελτίωση. Απυρέτησε το τρίτο εικοσιτετράωρο μετά την τοποθέτηση του Bullau με εμφανή πλέον βελτίωση της διάθεσης και της σίτισης. Ο ακτινολογικός έλεγχος μέχρι το τέλος της νοσηλείας κατέδειξε συνεχή βελτίωση της ακτινολογικής εικόνας (εικ.4,5). Το βρέφος εξήλθε σε πολύ καλή γενική κατάσταση μετά από νοσηλεία διάρκειας 23 ημερών με οδηγίες για τακτική παρακολούθηση στο παιδοπνευμονολογικό ιατρείο της κλινικής μας. 54
BΡΕΦΟΣ ΜΕ ΒΑΡΙΑ ΣΤΑΦΥΛΟΚΟΚΚΙΚΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ Εικόνα 4. Ακτινογραφία θώρακος την 17 η ημέρα νόσου: παρουσία πνευμονοκηλών και εγκυστωμένου πνευμοθώρακα. Εικόνα 5. Βελτιωμένη ακτινολογική εικόνα του ασθενούς πριν την έξοδο. 55
ΝΕΔΕΛΚΟΠΟΥΛΟΥ ΝΑΤΑΛΙΑ, ΒΑΛΕΡΗ ΡΟΖΑΛΙΑ Συζήτηση Η σταφυλοκοκκική πνευμονία είναι μια βαριά και ταχέως εξελισσόμενη νόσος. Είναι λιγότερο συχνή από την πνευμονιοκοκκική και την ιογενή. Συνήθως προηγείται ιογενής λοίμωξη του α- νώτερου αναπνευστικού, όπως συνέβη και με το δικό μας ασθενή. Η τροποποίπηση των τοπικών αμυντικών μηχανισμών του αναπνευστικού συστήματος που προκαλείται από τον αδενοϊό και κυρίως από τον ιό της γρίππης κατά τους χειμερινούς μήνες ενοχοποιείται για την αυξημένη συχνότητα της σταφυλοκοκκικής πνευμονίας αυτή την περίοδο του έτους (3, 4). Στην πρωτοπαθή σταφυλοκοκκική πνευμονία, το μικρόβιο προσβάλλει το κατώτερο αναπνευστικό και προκαλεί νόσο μετά τη είσοδό του απ ευθείας δια της αναπνευστικής οδού. Η μορφή αυτή προσβάλλει συνήθως παιδιά προηγουμένως υγιή, ηλικίας < 1 έ- τους, όπως συνέβη και στο δικό μας περιστατικό. Προδιαθεσικοί παράγοντες αποτελούν οι χρόνιες πνευμονοπάθειες, η κυστική ί- νωση, οι ανοσοανεπάρκειες και η παρουσία ξένου σώματος. Η δευτεροπαθής σταφυλοκοκκική πνευμονία, λιγότερο συχνή, προκαλείται από αιματογενή διασπορά κατά τη διαδρομή σηψαιμίας ή ενδοκαρδίτιδας και συνήθως συνυπάρχει σταφυλοκοκκική εστία στο δέρμα ή τα μαλακά μόρια. Τα τελευταία χρόνια έχει ταυτοποιηθεί βαρύτατη μορφή σταφυλοκοκκικής πνευμονίας σε παιδιά, η νεκρωτική σταφυλοκοκκική πνευμονία, που χαρακτηρίζεται από shock, λευκοπενία, αιμόπτυση και υψηλή θνητότητα. Οφείλεται σε στέλεχος του χρυσίζοντα σταφυλόκοκκου που παράγει τη λευκοτοξίνη Panton Valentine (5,6). Κλινικά, η πνευμονία από σταφυλόκοκκο εισβάλει με αναπνευστική δυσχέρεια, αναπέταση ρινικών πτερυγίων, εισολκές μεσοπλεύριων διαστημάτων και κυάνωση. Αυτή ήταν η εικόνα με την οποία προσκομίστηκε ο ασθενής μας στα επείγοντα.η ακτινολογική εικόνα στην έναρξη της νόσου μπορεί να είναι φυσιολογική ή να απεικονίζονται διάσπαρτες, συνήθως ετερόπλευρες, βρογχοπνευμονικές διηθήσεις. Η επιδείνωση τόσο της κλινικής, όσο και της ακτινολογικής εικόνας είναι ραγδαία. Εντός ωρών οι βλάβες εξελίσσονται και σχηματίζονται πυκνώσεις, πνευματοκήλες, πλευριτική συλλογή ακόμα και αυτόματος πνευμοθώρακας. Η επιβάρυνση της αναπνευστικής λειτουργίας απαιτεί συχνά την μηχανική υποστήριξη της αναπνοής. Στο δικό μας ασθενή, η ταχύτατη επιδείνωση της κλινικής εικόνας οφειλόταν στη δημιουργία πλευριτικής συλλογής και ε- 56
BΡΕΦΟΣ ΜΕ ΒΑΡΙΑ ΣΤΑΦΥΛΟΚΟΚΚΙΚΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ μπυήματος, το οποίο παροχετεύτηκε άμεσα. Κατά την πορεία της νόσου ακτινολογικά απεικονίστηκε εγκυστωμένος πνευμοθώρακας και πνευματοκήλες που σταδιακά υποχώρησαν. Ο σχηματισμός πνευματοκηλών είναι συχνός στην σταφυλοκοκκική πνευμονία, χωρίς ωστόσο να αποτελεί παθογνωμονικό σημείο (7). Εμφανίζονται σε ποσοστό 50% και είναι αποτέλεσμα νέκρωσης κυψελίδων και βρογχιολίων. Ακτινολογικά μπορεί να παραμείνουν ακόμα και μήνες μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας και σπάνια απαιτούν ειδική αντιμετώπιση. Η επιβεβαίωση της διάγνωσης πραγματοποιείται με την απομόνωση του χρυσίζοντα σταφυλόκοκκου στην καλλιέργεια του πλευριτικού υγρού ή στο υλικό των αναρροφήσεων των βρογχικών εκκρίσεων. Θεραπευτικά, στις περιπτώσεις που απομονωθεί χρυσίζων σταφυλόκοκκος ανθεκτικός στη μεθικιλλίνη χορηγείται τεϊκοπλανίνη ή βανκομυκίνη για 3-4 εβδομάδες, ανάλογα με την βαρύτητα της νόσου. Εναλλακτικά μπορεί να χορηγηθεί κλινταμυκίνη. Η αναταπόκριση στην αγωγή συνήθως είναι βραδεία. Η αντιμετώπιση παιδιού με σταφυλοκοκκική πνευμονία, ό- μως, απαιτεί εκτός από την αντιβιοτική αγωγή και την άμεση αντιμετώπιση των επιπλοκών, κυρίως της πλευριτικής συλλογής και του πνευμοθώρακα που επιβαρύνουν δραματικά την πρόγνωση. Οι πλευριτικές συλλογές πρέπει πάντα να παροχετεύονται με ευρύ σωλήνα θωρακοστομίας, αφού αυτό ελαττώνει σημαντικά την πιθανότητα ανάπτυξης βρογχοπνευμονικού συριγγίου. Σε αυτές τις περιπτώσεις η αγωγή παρατείνεται έως και 6 εβδομάδες. Η πρόγνωση της νόσου ποικίλει και κυμαίνεται από πλήρη αποθεραπεία, όπως συνέβη με το δικό μας ασθενή, μέχρι πολυσυστηματική δυσλειτουργία και θάνατο. Βιβλιογραφία 1. Ματσανιώτης ΝΣ, Καρπάθιος ΘΕ και συν. Σταφυλοκοκκική πνευμονία. Παιδιατρική; 1994. Τόμος 3. σελ 1431-1432. 2. Melish ME, Campbell KA. Coagulase-positive staphylococcal infections. Textbook of Pediatric Infectious Diseases. Forth ed. Philadelphia: WB Saunders; 1998. p1048-1050 3. Jain A, Ben-Ami T, Daum RS. Staphylococcal infections in children: part 2. Pediatr Rev. 1999 Jul;20(7):219-27. 4. Mahabee-Gittens EM. Pediatric pneumonia. Clin Pediatr Emerg Med 2002q3:200-214. 57
ΝΕΔΕΛΚΟΠΟΥΛΟΥ ΝΑΤΑΛΙΑ, ΒΑΛΕΡΗ ΡΟΖΑΛΙΑ 5. Gillet Y, Issartel B, Vanhems P, Lina G, Vandenesch F, Etienne J, et al. Severe staphylococcal pneumonia in children. Arch Pediatr. 2001; Suppl 4:742s-6s. 6. Cunnington A, Brick T, Cooper M, Danin J, Hunt D, Jeanes A, et al. Severe invasive Panton-Valentine Leucocidin positive Staphylococcus aureus infections in children in London, UK. J Infect. 2009 Jul;59:28-36. 7. Sectish T, Prober CG. Pneumonia. In: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF, eds. Nelson Textbook of Pediatrics. 17th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2000:1432-1435 58