Αποκατάσταση μετά τη νοσηλεία στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας Μανώλης Σ. Παπαδόπουλος, Φυσικοθεραπευτής, PhD, MSc, Διδάκτωρ ΕΚΠΑ Οι μονάδες εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ) της Μεγάλης Βρετανίας νοσηλεύουν περισσότερους από 110,000 ασθενείς κάθε χρόνο, από τους οποίους το 75% επιβιώνει και εξέρχεται για να πάει στο σπίτι ή σε εξειδικευμένους χώρους αποκατάστασης (UK Intensive Care National Audit and Research Centre). Είναι αξιοσημείωτο ότι το 69% των ασθενών αυτών διατηρεί σημαντική λειτουργική ανικανότητα και το 50 % αδυναμία να επιστρέψει στην εργασία του ένα χρόνο μετά την έξοδο από τη ΜΕΘ. Σύμφωνα με έρευνες που έχουν γίνει, τόσο οι ασθενείς που νοσηλεύτηκαν, όσο και οι συγγενείς τους περνούν μία δύσκολη περίοδο ανάρρωσης τόσο σε κινητικό και λειτουργικό επίπεδο, όσο και σε ψυχολογικό και κοινωνικό. ΣΤΑΔΙΟ ΕΞΟΔΟΥ ΑΠΟ ΤΗ ΜΕΘ Έτσι λοιπόν οι ασθενείς εξέρχονται με σωματικά προβλήματα όπως μυϊκή ατροφία και αδυναμία, συγκάψεις και μυϊκές βραχύνσεις, αναπνευστικά προβλήματα, διαταραχές αισθητικότητας, κατακλίσεις, πόνο, καθώς και προβλήματα κατάποσης και επικοινωνίας. Επίσης εμφανίζουν μη σωματικά προβλήματα όπως ψυχολογικές, συναισθηματικές, ψυχιατρικές καθώς και νοητικές διαταραχές. Η αποθεραπεία και αποκατάσταση αυτών των προβλημάτων μετά τη ΜΕΘ πρέπει οπωσδήποτε να σχεδιαστεί σύμφωνα με τις ανάγκες και τις προσδοκίες των ασθενών και σύμφωνα με το πρότερο κινητικό τους επίπεδο. Για το λόγο αυτό είναι πολύ σημαντική η καλή συνεργασία και επικοινωνία της ομάδας αποκατάστασης (ιατρός, φυσικοθεραπευτής, νοσηλευτής, ψυχολόγος, λογοθεραπευτής, εργοθεραπευτής κλπ) έτσι ώστε όλοι μαζί να εργάζονται προς την ίδια κατεύθυνση που δεν είναι άλλη από την βέλτιστη αποκατάσταση του ασθενή.
Σύμφωνα με την ανασκόπηση της βιβλιογραφίας ελάχιστες πληροφορίες προκύπτουν για την αποτελεσματικότητα προγραμμάτων αποκατάστασης μετά τη ΜΕΘ. Συγκεκριμένα μια έρευνα που έγινε από την Jones και συνεργάτες (2003) καταλήγει στο συμπέρασμα ότι η εφαρμογή ενός προγράμματος αποκατάστασης διάρκειας έξη εβδομάδων οδήγησε στη βελτίωση τόσο της φυσικής ικανότητας όσο και της ψυχολογικής κατάστασης των ασθενών. Πολύ πιο πρόσφατα, δημοσιεύτηκαν οι οδηγίες για την αποκατάσταση των ασθενών μετά τη ΜΕΘ από το National Institute of Health της Μεγάλης Βρετανίας (NICE Guideline, 83, 2009). Σύμφωνα λοιπόν με τα τελευταία επιστημονικά δεδομένα, ο σχεδιασμός της αποκατάστασης μετά τη ΜΕΘ θα πρέπει να περιλαμβάνει τα ακόλουθα βήματα: Οδηγίες αποκατάστασης Οι οδηγίες αποκατάστασης του NICE, βασίζονται στη συστηματική ανασκόπηση των μέχρι σήμερα διαθέσιμων ερευνητικών δεδομένων. Όπου δεν υπάρχουν επαρκή ερευνητικά δεδομένα, οι οδηγίες βασίζονται στην κλινική εμπειρία των μελών σύνταξης των οδηγιών, για το τι σημαίνει καλή κλινική πράξη. Αρχές φροντίδας του ασθενoύς Είναι πολύ σημαντικό να υπάρχει καλή συνεργασία μεταξύ των εξειδικευμένων επαγγελματιών υγείας έτσι ώστε να μπορεί να συντονιστεί η πορεία της αποκατάστασης και να διασφαλιστεί μια συνέχεια στη φροντίδα του ασθενούς. Οι επαγγελματίες υγείας μπορεί να προέρχονται από τη ΜΕΘ ή από άλλα τμήματα αποκατάστασης. Έτσι λοιπόν, κατά το σχεδιασμό της αποκατάστασης θα πρέπει: - Να θεσπιστούν οι στόχοι του προγράμματος, οι οποίοι θα πρέπει να επανεξετάζονται και να προσαρμόζονται σε όλη τη διάρκεια της αποκατάστασης - Να δοθεί στον ασθενή λεπτομερές ατομικό πρόγραμμα αποκατάστασης με την απαραίτητη βοήθεια και στήριξη από την ομάδα - Να υπάρχει πρόσβαση σε πληροφορίες που αφορούν στη πορεία του ασθενούς από άλλα νοσοκομεία ή υπηρεσίες αποκατάστασης που σχετίζονται με την φροντίδα του - Να δοθούν στους ασθενείς όλοι οι τρόποι επικοινωνίας με τα μέλη της ομάδας αποκατάστασης κατά την έξοδό τους από τη ΜΕΘ και αργότερα από το νοσοκομείο. Η συνολική προσέγγιση για την αποκατάσταση του ασθενή περιλαμβάνει πέντε κύρια στάδια: - Στάδιο νοσηλείας στη ΜΕΘ - Στάδιο εξόδου από τη ΜΕΘ - Στάδιο νοσηλείας στο θάλαμο - Στάδιο εξόδου από το νοσοκομείο - Δύο-τρεις μήνες μετά την έξοδο από τη ΜΕΘ Για τους ασθενείς οι οποίοι έχουν ήδη εντοπιστεί για μειωμένη πιθανότητα ανάπτυξης προβλημάτων, θα πρέπει να διεξαχθεί μια σύντομη κλινική αξιολόγηση για να καθοριστεί η πιθανότητα ανάπτυξης σωματικής ή μη σωματικής ανικανότητας (πίνακας 1) Για ασθενείς υψηλού ρίσκου πού μόλις εντοπίζονται σε αυτό το στάδιο και για ασθενείς έχουν ήδη ξεκινήσει ατομικό πρόγραμμα αποκατάστασης στη ΜΕΘ: - Πρέπει να διεξαχθεί μια λεπτομερής κλινική αξιολόγηση για να καθοριστούν οι τωρινές ανάγκες αποκατάστασης με ιδιαίτερη έμφαση σε προβλήματα
κινητικότητας, αισθητικότητας και επικοινωνίας και σε προϋπάρχοντα ή τωρινά ψυχολογικά ή ψυχιατρικά προβλήματα (Πίνακας 2). - Στη βάση αυτής της επαναληπτικής αξιολόγησης, θα πρέπει να επανακαθοριστούν οι στόχοι της αποκατάστασης. Πίνακας 2. Συμπτώματα που εντοπίζονται στη λειτουργική αξιολόγηση ενδεικτικά παρουσίας σωματικής και μη σωματικής ανικανότητας Παραδείγματα σωματικών διαταραχών - Σωματικά προβλήματα: Αδυναμία, μερική ή ολική ανικανότητα να καθίσματος-έγερσηςβάδισης, κόπωση, πόνος, δύσπνοια, δυσκολίες κατάποσης, ακράτεια, ανικανότητα αυτοεξυπηρέτησης-αυτονομίας - Διαταραχές αισθήσεων: Διαταραχές όρασης, ακοής, πόνος, αισθητικές διαταραχές - Προβλήματα επικοινωνίας : Αφασικές διαταραχές και δυσχέρεια στην επικοινωνία, δυσκολία στη γραφή - Κοινωνικές ανάγκες και βοηθήματα: Βοηθήματα κίνησης, μεταφοράς, οικιακά βοηθήματα, οικονομικά βοηθήματα, απασχόληση, άλλες δραστηριότητες Παραδείγματα μη σωματικών διαταραχών - Άγχος, κατάθλιψη και συμπτώματα που σχετίζονται με μετατραθματικό άγχος: ανησυχία, εφίδρωση, διαταραχές προσανατολισμού και προσωπικότητας, απωθητική συμπεριφορά, ευσυγκινησία, εφιάλτες, παραισθήσεις κλπ - Διαταραχές συμπεριφοράς και νόησης: απώλεια μνήμης, διαταραχές προσοχής, προβλήματα ανακολουθίας, προβλήματα οργάνωσης, σύγχυση, απάθεια κλπ - Λοιπά ψυχολογικά και ψυχοκοινωνικά προβλήματα: Χαμηλή αυτο-εκτίμηση, κακή εικόνα για την εξωτερική εμφάνιση, δυσκολία στις διαπροσωπικές σχέσεις (οικογένεια, οικείοι κλπ) ΣΤΑΔΙΟ ΝΣΟΗΛΕΙΑΣ ΣΤΟ ΘΑΛΑΜΟ Για ασθενείς που έχουν καταγραφεί με μειωμένη πιθανότητα ανάπτυξης προβλημάτων πριν την έξοδο από τη ΜΕΘ, πρέπει να διεξαχθεί σύντομη κλινική αξιολόγηση για τον καθορισμό κινδύνου ανάπτυξης μακροχρόνιων σωματικών και μη σωματικών διαταραχών (πίνακας 1). Για ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης επιπλοκών: - Να διεξαχθεί μια λεπτομερής κλινική επανεκτίμηση για να εντοπιστούν οι τωρινές ανάγκες αποκατάστασης - Να δοθεί ένα ατομικό, οργανωμένο πρόγραμμα αποκατάστασης (με τη στήριξη και επίβλεψη της ομάδας αποκατάστασης) και να ελεγχθεί η επίτευξη των θεραπευτικών στόχων που θεσπίστηκαν πριν την έξοδο από τη ΜΕΘ. - Όταν το επιτρέψει η φυσική και νοητική κατάσταση του ασθενή μπορεί να δοθεί ένα ατομικό εγχειρίδιο οδηγιών αποκατάστασης με επίβλεψη και στήριξη τουλάχιστον έξη εβδομάδων μετά την έξοδο από τη ΜΕΘ, από έναν εξειδικευμένο επαγγελματία υγείας. Τεχνικές αποκατάστασης μετά τη ΜΕΘ Η εφαρμογή προγραμμάτων αποκατάστασης μετά από μια περίοδο παραμονής στη ΜΕΘ δεν αποτελεί συνήθη πρακτική, ιδιαίτερα μετά την έξοδο από το νοσοκομείο. Μερικές κλινικές αποκατάστασης παρέχουν τα διεπιστημονικά προγράμματα αποκατάστασης, αλλά η δομή, η διαμόρφωσή τους και οι υπηρεσίες που παρέχουν ποικίλουν και υπάρχει μια έλλειψη στοιχείων για την κλινική αποτελεσματικότητά τους. Οι μέθοδοι αποκατάστασης που περιγράφονται στις υπάρχουσες διεθνείς μελέτες περιγράφουν τα εξής:
Ατομικό Εγχειρίδιο άσκησης Οι ασθενείς που εξέρχονται από τη ΜΕΘ και το νοσοκομείο, προμηθεύονται με το ατομικό εγχειρίδιο άσκησης, το οποίο εξασφαλίζει τη συνέχιση της αποκατάστασής του. Το εγχειρίδιο άσκησης περιλαμβάνει τρία μέρη: - την ένταση της άσκησης, η οποία αξιολογείται από τον ασθενή με την τροποποιημένη κλίμακα Borg (Πίνακας 1) και παρέχει τις πληροφορίες για την ασφάλεια των συμμετεχόντων, - το αναλυτικό πρόγραμμα των ασκήσεων και - τη σειρά προοδευτικής αύξησης των ασκήσεων και του αριθμού επαναλήψεων. Το πρόγραμμα των ασκήσεων περιλαμβάνει πέντε στάδια: 1. Ασκήσεις αντοχής (βάδιση), 2. Ασκήσεις ενδυνάμωσης άνω και κάτω άκρων, 3. Ασκήσεις σταθεροποίησης κορμού, 4. Ασκήσεις ευελιξίας, και 5. Διατάσεις του μυοτενόντιου συνόλου. Συνολικά, το εγχειρίδιο άσκησης περιλαμβάνει 16 διαφορετικές ασκήσεις οι οποίες είναι αριθμημένες, καθορισμένες, επεξηγημένες και περιγεγραμμένες, για να διευκολύνουν την επικοινωνία συμμετεχόντων-εκπαιδευτών και την πρόοδο της αποκατάστασης. Μία μελέτη των Grifiths και των συνεργατών του (Grifiths et al, 2006) κατέληξε στο συμπέρασμα ότι ένα εγχειρίδιο αποκατάστασης διάρκειας έξι εβδομάδων: βελτίωσε την αποκατάσταση και τη φυσική λειτουργικότητα των ασθενών 8 εβδομάδες και 6 μήνες μετά από την έξοδό τους από τη Μ.Ε.Θ. δε βελτίωσε τα επίπεδα κατάθλιψης των ασθενών 8 εβδομάδες και 6 μήνες μετά την έξοδό τους από τη Μ.Ε.Θ. δε βελτίωσε τα επίπεδα άγχους των ασθενών 6 μήνες μετά από την έξοδό τους από τη Μ.Ε.Θ. μείωσε τα PTSD (συμπτώματα μετατραυματικού στρες)-σχετικά συμπτώματα των ασθενών 8 εβδομάδες μετά από τη Μ.Ε.Θ., αλλά όχι 6 μήνες μετά. Για ασθενείς με συμπτώματα άγχους που σχετίζονται με τραυματικές εμπειρίες ή αναμνήσεις, θα πρέπει να ανατρέξουμε στις οδηγίες NICE για το μετατραυματικό σύνδρομο αγχώδους διαταραχής.
Εικόνα 2. Παραδείγματα ασκήσεων που περιλαμβάνονται στο ατομικό εγχειρίδιο άσκησης (Προσαρμοσμένο από: Intensive Care Recovery Manual, St Helens & Knowsley Hospitals NHS Trust)
4. Στάδιο εξόδου από το νοσοκομείο Πριν την έξοδο των ασθενών που ακολουθούν ένα ατομικό πρόγραμμα αποκατάστασης στο θάλαμο νοσηλείας θα πρέπει: - Να διεξαχθεί μια λειτουργική αξιολόγηση η οποία θα πρέπει να περιλαμβάνει σωματικές και μη σωματικές παραμέτρους (Πίνακας 2). - Να αξιολογηθεί η επίπτωση οποιασδήποτε διαταραχής στην εκτέλεση και συμμετοχή των δραστηριοτήτων καθημερινής ζωής - Να επαναξιολογηθούν να συμφωνηθούν και να επαναπροσδιοριστούν οι στόχοι αποκατάστασης με τον ασθενή Αν εντοπιστούν μακροπρόθεσμες ανάγκες αποκατάστασης πρέπει πριν την έξοδο του ασθενή: - να γίνουν οι απαραίτητες κινήσεις στήριξης του ασθενή με συγκεκριμένες παραπομπές σε εξειδικευμένες ειδικότητες για να εξασφαλιστεί η συνέχεια της φροντίδας - Όλες οι σημειώσεις και τα έγγραφα εξόδου να συμπληρωθούν και να προωθηθούν στις αρμόδιες υπηρεσίες αποκατάστασης και στον ασθενή. 5. Δύο με τρεις μήνες μετά την έξοδο από τη ΜΕΘ Σε αυτό το στάδιο θα πρέπει να επανεξεταστούν οι ασθενείς στους οποίους είχαν εντοπιστεί προβλήματα που έχρηζαν αποκατάστασης πριν την έξοδο από το νοσοκομείο και να διεξαχθεί μια λειτουργική επανεκτίμηση στο σπίτι του ασθενή ή στο νοσοκομείο. Αυτό θα πρέπει να γίνει από τους αρμόδιους επαγγελματίες υγείας που συμμετέχουν στην ομάδα αποκατάστασης. Στη βάση της λειτουργικής επανεκτίμησης θα πρέπει: - Ο ασθενής να παραπεμφθεί στις κατάλληλες υπηρεσίες αποκατάστασης, αν η ανάρρωση και αποκατάστασή του είναι βραδύτερη από ότι αναμενόταν και αν έχει παρουσιαστεί σωματική ή μη σωματική ανικανότητα. - Να προσφερθεί στήριξη στον ασθενή αν δεν αναρρώνει όσο γρήγορα αναμενόταν. - Αν υπάρχει άγχος, κατάθλιψη ή μετατραυματικό σύνδρομο να ακολουθηθούν οι σχετικές οδηγίες του NICE. Ενημέρωση και στήριξη του ασθενή Είναι σημαντικό να παρέχεται στήριξη και ενημέρωση του ασθενή και των οικείων του καθ όλη τη διάρκεια της αποκατάστασης ως εξής: Α) Κατά τη νοσηλεία στη ΜΕΘ Να ενημερωθεί ο ασθενής και (ή) οι οικείοι του για την ασθένεια, τη θεραπευτική αγωγή, τα θεραπευτικά μέσα και για τα πιθανά βραχυπρόθεσμα και μακροπρόθεσμα σωματικά και μη σωματικά προβλήματα. Η ενημέρωση θα πρέπει να γίνεται σε συχνή βάση. Β) Πριν την έξοδο από τη ΜΕΘ - Θα πρέπει να ενημερωθεί ο ασθενής για την επικείμενη πορεία αποκατάστασης. - Να εξηγηθούν οι διαφορές της ΜΕΘ από τη νοσηλεία στο θάλαμο και ότι τη θεραπευτική ευθύνη αναλαμβάνει άλλη ιατρική ομάδα. - Να δοθούν πληροφορίες για τυχόν διαταραχές ύπνου, παραισθήσεις και την προσαρμογή στο θάλαμο. Γ) Πριν την έξοδο από το νοσοκομείο
Σε αυτό το στάδιο θα πρέπει να δοθούν από την ομάδα αποκατάστασης: - Πληροφορίες για την πορεία της ανάρρωσης (βασισμένες στους στόχους της αποκατάστασης) και οδηγίες για την εκτέλεση των καθημερινών δραστηριοτήτων - Οδηγίες για την οδήγηση την επιστροφή στην εργασία, τα οικιακά κλπ - Πληροφορίες για κινητές ή μη κινητές υπηρεσίες στήριξης - Αντίτυπο του πιστοποιητικού νοσηλείας του ασθενή στη ΜΕΘ και του συμφωνηθέντος πλάνου αποκατάστασης - Γενικές πληροφορίες κυρίως στην οικογένεια για το τι μπορούν να προσδοκούν και πώς να στηρίξουν τον ασθενή στο σπίτι. Ξεπερνώντας τα εμπόδια Η πορεία της αποκατάστασης των ασθενών μετά τη νοσηλεία στη ΜΕΘ, είναι μια πολύπλοκη διαδικασία η οποία μπορεί να διαφέρει από μέρος σε μέρος, και να περιλαμβάνει διάφορες ειδικότητες, νοσοκομειακούς ή εξωτερικούς χώρους αποκατάστασης και την υπερπήδηση παραδοσιακών εργασιακών δυσκολιών. Έτσι η εφαρμογή ενός δομημένου μοντέλου υπηρεσιών αποκατάστασης δεν είναι εφικτό και η ευθύνη για την οργάνωση και συντονισμό τους βρίσκεται στο επίπεδο του οργανισμού ή νοσοκομείου και όχι των ατομικών ομάδων αποκατάστασης. Τα νοσοκομειακά ιδρύματα θα πρέπει να βρουν τρόπους εφαρμογής των παραπάνω οδηγιών οι οποίες περιλαμβάνουν την πρωτοβάθμια και δευτεροβάθμια φροντίδα. Τα νοσοκομειακά ιδρύματα θα πρέπει να επιλέξουν το μοντέλο εφαρμογής των οδηγιών ανάλογα με τον ισχύοντα τρόπο παροχής υπηρεσιών. Καθώς η συζήτηση και το ενδιαφέρον για την αποκατάσταση των ασθενών μετά τη ΜΕΘ είναι ολοένα και μεγαλύτερο, περαιτέρω έρευνα είναι απαραίτητη και θα πρέπει να επικεντρωθεί σε τομείς όπως η πρόληψη των επιπλοκών από τη νοσηλεία στη ΜΕΘ και τη διερεύνηση της αποτελεσματικότητας των διαφόρων τεχνικών αποκατάστασης σε συνδυασμό με το χαμηλότερο δυνατό οικονομικό κόστος. Σύμφωνα με όλα τα παραπάνω, μπορεί να συμπεράνει κανείς ότι η οργανωμένη και καλά συντονισμένη δράση όλων των αρμόδιων ειδικοτήτων υγείας μπορεί να συμβάλλει στο σχεδιασμό ενός βέλτιστου προγράμματος αποκατάστασης τόσο από την αρχή της νοσηλείας στη ΜΕΘ όσο και μετά την έξοδο από αυτήν. Βιβλιογραφία Bailey P, Thomsen E G, Spuhler J V, Blair R, Jewkes J, Bezdjian L, Veale K, Rodriquez L, Hopkins O R: Early activity is feasible and safe in respiratory failure patients Crit Care Med 35(2007) 139-145. Burtin Ch, Clerckx B, Robbeets Ch, Ferdinande P, Langer D, Trooster T, Hermans G, Decramer M, Gosselink R: Early exercise in critically ill patients enhances short term functional recovery. Crit Care Med 37(2009) 2499-2505 Chang AT, Boots RJ, Hodges PW, et al. Standing with the assistance of a tilt table improves minute ventilation in chronic critically ill patients. Arch Phys Med Rehabil 2004;85:1972 6.
Morris E P: Moving our critically ill patients: mobility barriers and benefits Crit Care Clin 23(2007) 1-20Perme Ch and Chandrashekar R: Early Mobility and Walking Program for Patients in Intensive Care Units: Creating a standard of Care Am J Crit Care 18(2009):212-221 Gosselink R, Bott J, Johnson, Dean E, Nava S, Norrenberg M, Schonhofer B, Stiller K, Vincent J L.: Physiotherapy for adult patients with critical illness recommendations of the European Respiratory Society and European Society of Intensive for critically ill patients Task Force on Physiotherapy Care Medicine Int Care med 34(2008) 1188-1199 Stiller K: Safety Issues that should be considered when mobilizing critically ill patients Crit Care Clin 23(2007) 35-53 Stiller K, Phillips A. Safety aspects of mobilising acutely ill inpatients. Physiother TheoryPract 2003;19(4):239 57. Stiller K, Philips AC, Lambert P. The safety of mobilisation and its effect on hemodynamic and respiratory status of intensive care patients. Physiother Theory Pract 2004;20(3):175 85. Stiller K. Physiotherapy in intensive care. Towards an evidence-based practice. Chest 2000;118(6):1801 13 National Institute for Health and Clinical Excellence, Clinical Guideline, 2009 (Clinical guideline 83) Jones, C., Skirrow,P., Griffiths, RD., et al (2003) Rehabilitation after critical illness: a randomised, controlled, trial. Critical Care Medicine, 31:2456-61. National Institute for Health and Clinical Excellence. Post-traumatic stress disorder (PTSD): The management of PTSD in adults and children in primary and secondary care. (Clinical guideline 26) Ηοdgin, K., Nordon-Craft, A., McFann, K., Mealer, M., Moss. Physical therapy utilization in intensive care units: results from a national survey. Critical Care Medicine, 37(2): 561-568, 2009 Hopkins RO.Early activity in the ICU: beyond safety and feasibility., Respir Care. Apr;55(4):481-4, 2010 Johns, RH., Dawson, D., Ball, J. Considerations and proposals for the management of patients after prolonged intensive care unit admission, Postgraduate Medicine, (Epub ahead of print),2010