Συστηματικές αγγειίτιδες φλεγμονή (ουδετεροφιλική διήθηση) και νέκρωση του τοιχώματος των αγγείων ένα ή περισσότερα όργανα κυρίως έναν τύπo αγγείων Παναγιώτης Σκένδρος Λέκτορας Παθολογίας ΔΠΘ pskendro@med.duth.gr ισχαιμία αιμορραγία Ετήσια επίπτωση πρωτοπαθών συστηματικών αγγειιτίδων σε τρείς περιοχές της Ευρώπης Γιγαντοκυτταρική/κροταφική αρτηριίτιδα 15-35/100.000 > 50 ετών (σκανδιναβία) Watts & Scott. Curr Opin Rheumatol 2003 1
Κρατήστε 5 γενικά χαρακτηριστικά 1. Κυρίως γενικά συμπτώματα 2. Υποξεία έναρξη (εβδομάδες/μήνες) 3. Συμπτώματα και σημεία φλεγμονής συχνά 4. Πόνος συχνά 5. Πολυσυστηματικές παθήσεις Όργανο ή ιστός Δέρμα Περιφερικό ΝΣ Κεντρικό ΝΣ Νεφρός Πνεύμονας Καρδιά ΓΕΣ Οφθαλμοί Γεννητικό Σύστημα Εκδήλωση δικτυωτή πελίωση, ψηλαφητή πορφύρα, οζίδια, έλκη, γάγγραινα πολλαπλή μονονευρίτιδα, πολυνευροπάθεια ΑΕΕ, σπασμοί, εγκεφαλοπάθεια ΑΥ, πρωτεϊνουρία, αιματουρία, ΟΝΑ/ΧΝΑ βήχας, θωρακικό άλγος, αιμόπτυση, δύσπνοια ΟΕΜ, καρδιομυοπάθεια, περικαρδίτιδα, αρρυθμία πόνος, αιμορραγία, διάτρηση τύφλωση, σκληρίτιδα έμφρακτο όρχεος, μάζα ωοθήκης Ταξινόμηση των αγγειιτίδων στον ενήλικα Πρωτοπαθή Αγγειιτιδικά Σύνδρομα Κοκκιωμάτωση Wegener (Wegeners s granulomatosis) Churg-Strauss σύνδρομο Μικροσκοπική πολυαγγειίτιδα (Microscopic polyangiitis) Οζώδης πολυαρτηρίτιδα (Polyarteritis nodosa) Γιγαντοκυτταρική/κροταφική αρτηριίτιδα (Giant cell arteritis) Αρτηριίτιδα Takayasu Πορφύρα Henoch-Schönlein Ιδιοπαθής Δερματική Αγγείτιδα Μικτή κρυοσφαιριναιμία (Mixed cryoglobulinemia) Adamantiades - Behçet's syndrome Αγγείτιδα ΚΝΣ Cogan's syndrome Νόσος Kawasaki Δευτεροπαθή Αγγειιτιδικά Σύνδρομα Φαρμακευτική Αγγειίτιδα Ορονοσία (Serum sickness) Λοίμωξη Κακοήθεια Ρευματικά/Αυτοάνοσα Νοσήματα 2
Πλαίσιo συμφωνίας τoυ Chapel Hill για την ταξινόμηση των συστηματικών αγγειίτιδων (*ANCA - σχετιζόμενες αγγειίτιδες) Κυρίαρχο αγγείο Πρωτοπαθείς Δευτεροπαθείς Μεγάλες αρτηρίες Γιγαντoκυτταρική / κρoταφική αρτηρίτιδα Takayasu Αγγειίτιδα Κ.Ν.Σ. Αoρτίτιδα σε ΡΑ Λoίμωξη (πχ σύφιλη) Μέσoυ μεγέθoυς αρτηρίες Oζώδης πoλυαρτηρίτιδα Νόσoς Kawasaki Λοίμωξη (πχ HBV) Μικρά αγγεία και μέσου μεγέθους αρτηρίες Κoκκιωμάτωση Wegener* Churg-Strauss σύνδρoμo* Μικρoσκoπική πoλυαγγειίτιδα* Αγγειίτιδα σε: ΡΑ, ΣΕΛ και Σκληρόδερμα Λoίμωξη (πχ HIV) Μικρά αγγεία (λευκοκλαστική) Πoρφύρα Henoch-Schönlein Μικτή κρυoσφαιριναιμία Δερματική λευκoκλαστική αγγειίτιδα Φάρμακα (σoυλφoναμίδες, πενικιλλίνες) Λοίμωξη (π.χ. HBV, HCV) Ταξινόμηση αγγειιτίδων Guillevin L, Dörner T. Arthritis Res Ther. 2007 3
Μηχανισμοί αγγειακής βλάβης στις πρωτοπαθείς αγγειίτιδες Ανοσοσυμπλεγματικό μοντέλο Οζώδης πολυαρτηρίτιδα Henoch-Schönlein πορφύρα Μικτή κρυοσφαιριναιμία Μοντέλο ΑNCA αυτοαντισωμάτων Κοκκιωμάτωση Wegener Μικροσκοπική πολυαγγειίτιδα Churg-Strauss σύνδρομο Υπερευαισθησία τύπου IV και σχηματισμός κοκκιώματος Γιγαντοκυτταρική (κροταφική) αρτηρίτιδα Aρτηρίτιδα Takayasu Κοκκιωμάτωση Wegener Churg-Strauss σύνδρομο ΑΓΓΕΙΙΤΙΔΕΣ Ανοσοσυμπλεγματικό μοντέλο Σχηματισμός ICs Εναπόθεση ICs Επαγωγή βλάβης Υπερευαισθησία τύπου III ιστική βλάβη διαμεσολαβούμενη από ανοσοσύμπλεγμα κάθαρση από φαγοκύτταρα εναπόθεση στους ιστούς 4
Μηχανισμοί αγγειακής βλάβης στις πρωτοπαθείς αγγειίτιδες Ανοσοσυμπλεγματικό μοντέλο Οζώδης πολυαρτηρίτιδα Henoch-Schönlein πορφύρα Μικτή κρυοσφαιριναιμία Μοντέλο ΑNCA αυτοαντισωμάτων Κοκκιωμάτωση Wegener Μικροσκοπική πολυαγγειίτιδα Churg-Strauss σύνδρομο Υπερευαισθησία τύπου IV και σχηματισμός κοκκιώματος Γιγαντοκυτταρική (κροταφική) αρτηρίτιδα Aρτηρίτιδα Takayasu Κοκκιωμάτωση Wegener Churg-Strauss σύνδρομο canca (anti-pr3) ΑΓΓΕΙΙΤΙΔΕΣ ANCA panca (anti-mpo) 5
Heeringa et al. Trends Immunol. 2005 Jennette and Falk. Curr Opin Rheumatol. January 2008 Μηχανισμοί αγγειακής βλάβης στις πρωτοπαθείς αγγειίτιδες Ανοσοσυμπλεγματικό μοντέλο Οζώδης πολυαρτηρίτιδα Henoch-Schönlein πορφύρα Μικτή κρυοσφαιριναιμία Μοντέλο ΑNCA αυτοαντισωμάτων Κοκκιωμάτωση Wegener Μικροσκοπική πολυαγγειίτιδα Churg-Strauss σύνδρομο Υπερευαισθησία τύπου IV και σχηματισμός κοκκιώματος Γιγαντοκυτταρική (κροταφική) αρτηρίτιδα Aρτηρίτιδα Takayasu Κοκκιωμάτωση Wegener Churg-Strauss σύνδρομο 6
μακροφάγο Τ-κύτταρο Γιγαντοκυτταρική (κροταφική) αρτηρίτιδα δενδριτικό IFNγ MMPs ROIs PDGF VEGF Guillevin & Dörner. Arthritis Res Ther 2007 Συστηματικές αγγειίτιδες Aγγειιτιδικό σύνδρομο Hλικία A:Θ Kύρια κλινικά στοιχεία Takayasu 15-25 1:9 Διαλείπουσα χωλότητα άνω άκρου ή σκέλους, ελαττωμένοι παλμοί Kροταφική αρτηρίτιδα 60-75 1:3 Kεφαλαλγία, διαλείπουσα χωλότητα της γλώσσας ή της γνάθου, δυσκαμψία της ωμικής ή πυελικής ζώνης, διπλωπία Oζώδης παναρτηρίτιδα 40-60 2:1 Aπώλεια βάρους, δικτυωτή πελίωση, μονο/πολυνευροπάθεια, υπέρταση Churg-Stauss 40-60 2:1 Άσθμα, ατοπία, μονο/πολυνευροπάθεια, πνευμονικές διηθήσεις, ηωσινοφιλία Aγγειίτιδα του KNΣ 30-50 1:2 Έντονη κεφαλαλγία, προϊούσα άνοια, πολυεστιακά συμπτώματα από ΚΝΣ Κοκκιωμάτωση Wegener 30-50 1:1 Iγμορίτιδα, έλκη στόματος, μέση ωτίτιδα, αιμόπτυση Λευκοκυτταροκλαστική 30-50 1:1 Ψηλαφητή πορφύρα, κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα, ιστορικό λήψης φαρμάκων Nόσος Kawasaki 1-5 1,5:1 Πυρετός, επιπεφυκίτιδα, αυχενική αδενοπάθεια, βλεννογονίτιδα, πολύμορφο εξάνθημα Henoch-Schönlein 5-20 1:1 Ψηλαφητή πορφύρα, κοιλιακός πόνος, αιμορραγική διάρροια αρτηρίτιδα Takayasu 7
Oζώδης πoλυαρτηρίτιδα Oζώδης πoλυαρτηρίτιδα Oζώδης πoλυαρτηρίτιδα 8
Μικροσκοπική πολυαγγειίτιδα σύνδρομο Churg-Strauss σύνδρομο Churg-Strauss 9
Κριτήρια ταξινόμησης της αγγειίτιδας Churg-Strauss του Αμερικάνικου Κολεγίου Ρευματολογίας (1990) 4 από 6 (ευαισθησία 85%, ειδικότητα 99,7%) Άσθμα Ιστορικό συριγμού, διάχυτων εκπνευστικών ρόγχων Περιφερική ηωσινοφιλία Μεγαλύτερη του 10% σε διάφορες μετρήσεις Μονονευροπάθεια/πολυνευροπάθεια Μονονευροπάθεια, πολλαπλή μονονευροπάθεια, ή πολυνευροπάθεια (τύπου γαντιού-κάλτσας) Πνευμονικά διηθήματα Μεταναστευτικά, ευμετάβλητα, ακτινολογικά επιβεβαιωμένα πνευμονικά διηθήματα Διαταραχές των παραρινίων κόλπων Ιστορικό οξέος ή χρόνιου πόνου και ευαισθησίας στους παραρίνιους κόλπους, ή θολερότητα των παραρινίων κόλπων στην ακτινογραφία Εξωαγγειακά ηωσινόφιλα Βιοψίες αρτηριών, αρτηριολίων, φλεβιδίων με εξωαγγειακές συναθροίσεις ηωσινοφίλων Παρουσίαση 5 περιπτώσεων αρχική εικόνα Ασθενής 1: παραρινοκολπίτιδα, πνευμονικοί όζοι, αιμόπτυση, ενεργό ίζημα ούρων Ασθενής 2: επίσταξη, λαρυγγίτιδα, επίμονες βρογχικές διηθήσεις Ασθενής 3: ωτίτιδα, βήχας, αιμόπτυση, όζοι, ενεργό ίζημα ούρων Ασθενής 4: ωτίτιδα, πνευμονικοί όζοι, πολλαπλή μονονευρίτιδα Ασθενής 5: πυρετός, απώλεια βάρους, επισκληρίτιδα, πνευμονικές διηθήσεις, ωτίτιδα Κοκκιωμάτωση Wegener 10
Κοκκιωμάτωση Wegener Κοκκιωμάτωση Wegener Κοκκιωμάτωση Wegener 11
Η λεοπάρδαλη των δένδρων Neofelis nebulosa «η γοητεία του σπάνιου» Ας δούμε τα πιο συχνά Ψηλαφητή πορφύρα 12
Δικτυωτή πελίωση (Livedo redicularis) Λευκοκλαστική αγγειίτιδα (φαρμακευτική) Κνιδωτική αγγειίτιδα (ουρτικάρια) 13
Μικτή Κρυοσφαιριναιμία Τι είναι οι κρυοσφαιρίνες;;;; Μονοκλωνικές ή ολιγοκλωνικές ή πολυκλωνικές ανοσοσφαιρίνες που καθιζάνουν σε ψυχρό περιβάλλον? Ψάξε για HCV λοίμωξη!! Χέρια ΣΕΛ, ισχαιμικές βλαβες 14
ΣΕΛ, Σκληρόδερμα, ΔΜ Αναφορά περίπτωσης 1 Γυναίκα, 68 ετών, ιστορικό Α/Υ Από έτους μυαλγίες κυρίως στους ώμους Από μηνός διερεύνηση για εμπύρετο καθημερινό, κεφαλαλγία ΤΚΕ.104 Αναιμία ορθόχρωμη ορθοκυτταρική (Ht 35,2) Κροταφική αρτηριίτιδα Έναν ή περισσότερους κλάδους της καρωτιδικής, ιδίως την κροταφική Νόσος των ηλικιωμένων (αποκλειστικά >50) Πυρετός, αναιμία, κεφαλαλγία, ΤΚΕ Χωλότητα μάσησης Στενή συσχέτιση με ΡΕΥΜΑΤΙΚΗ ΠΟΛΥΜΥΑΛΓΙΑ (δυσκαμψία/άλγος ωμικής ζώνης, αυχένα, πυελικής ζώνης) ΠΡΟΣΟΧΗ: Τύφλωση, ΑΕΕ, ΟΕΜ, ανεύρυσμα αορτής ΒΙΟΨΙΑ κροταφικής αρτηρίας Άριστη απόκριση στα κορτικοειδή 15
Κροταφική αρτηριίτιδα Αναφορά περίπτωσης 2 Άνδρας, 46 ετών, λευκό α/α 1 εβδομάδα μυαλγίες, αρθραλγίες, διόγκωση αγκώνων και γονάτων άμφω Ακολούθως, 1 εβδομάδα κοιλιακό άλγος αιμορραγικές διάρροιες, εξάνθημα κυρίως στα κάτω άκρα Μέλαινες κενώσεις, αναιμία, μετάγγιση αίματος 16
Ενδοσκόπηση αγγειιτιδικού τύπου αιμορραγία, μικρά έλκη και οίδημα 12κτύλου Εργαστηριακά ευρήματα Na=141/ K=4.2/ HCO3=22 Cr=1,05 ( Cr=1,30) Hb=11,3, WBC=8.320, PLT=328 λευκωματίνη-1,7 INR-1.03, PTT-23.4 Ηπατικά κφ, CPK κφ Ούρα: >3gr/L λεύκωμα, αιματουρία, όχι κύλινδροι ΤΚΕ=18, CRP=51.93 IgG=6.18, IgA=5.08(h), IgM=0.58 C3= 1.01, C4=0.24 RF<20 Hep A, B, C και HIV (-) ANA, ANCA και APL (-) Κρυοσφαιρίνες (-) κ/α αίματος (-) 17
Βιοψία δέρματος: Λευκοκλαστική αγγείτιδα με IgA εναποθέσεις στον ανοσοφθορισμό Βιοψία 12κτύλου: Οξεία 12κτυλίτιδα ANCA (+) Wegeners (90%) Μικροσκοπική πολυαγγειίτιδα (70%) ANCA (-) HS πορφύρα κρυοσφαιριναιμία Churg-Strauss (50%) Κρατείστε Πιο συχνή στα παιδιά (αυτόματη ίαση), αλλά πιο σοβαρή στους ενήλικες Συχνά ακολουθεί λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού Τυπικό πορφυρικό εξάνθημα κάτω άκρων Αρθρίτιδα παροδική και κυρίως γόνατα και ΠΔΚ Kακή πρόγνωση η σπειραματονεφρίτιδα με IgA εναποθέσεις.νεφρωσικό ΧΝΑ 18
Πoρφύρα Henoch-Schönlein (HSP) κλασσική τετράδα 1. Εξάνθημα 2.Αρθραλγίες 3.Κοιλιακό άλγος 4.Νεφρική νόσος Μπορεί να εμφανισθούν σε οποιαδήποτε σειρά σε μέρες ή εβδομάδες Ν. Αδαμαντιάδη-Behcet.μας αφορά επώδυνες άφθες στόματος έλκη γεννητικών οργάνων δερματικές βλάβες (ακμή, οζώδες ερύθημα κ.α) ραγοειδίτιδα δοκιμασία παθέργειας θρομβώσεις/ανευρύσματα αρθραλγίες/αρθρίτιδα συσχέτιση με HLA B51 Ν. Αδαμαντιάδη-Behcet άφθες 19
Ν. Αδαμαντιάδη-Behcet άφθες Ν. Αδαμαντιάδη-Behcet Έλκη γεννητικών Ν. Αδαμαντιάδη-Behcet Οζώδες ερύθημα 20
Ν. Αδαμαντιάδη-Behcet Πρόσθια ραγοειδίτιδα, υπόπυο Ν. Αδαμαντιάδη-Behcet Δοκιμασία παθέργειας Παθήσεις που μιμούνται τις αγγειίτιδες Λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα Αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο ΔΕΠ Χρήση ναρκωτικών Αμυλοείδωση νόσος Whipple (Tropheryma whippelii) Μύξωμα κόλπου Χοληστερινικά έμβολα 21
Αγγειίτιδα σε ασθενή με HCV Αγγειίτιδα σε ασθενή με MDS Αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο (ΑΦΣ) 22
Αγγείτιδες θεραπεία Κορτικοειδή (po ή iv) Κυκλοφωσφαμίδη (iv ώσεις) στις ANCA θετικές Rituximab (anti-cd20) στις ANCA θετικές IV ανοσοσφαιρίνες (Kawasaki) Πλασμαφαίρεση σε ανθεκτικές περιπτώσεις Συντήρηση με: - μεθοτρεξάτη (MTX) - αζαθειοπρίνη (ΑΖΑ) - μυκοφαινολικο (MMF) 23