Η συμβολή των οικονομικών της υγείας στη λήψη αποφάσεων και τη διαμόρφωση πολιτικών Γιάννης Κυριόπουλος MD, MSc, MPH, PhD, Τομέας Οικονομικών της Υγείας Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας 1 Εισαγωγή Τα οικονομικά της υγείας αντλούν τις θεωρητικές τους καταβολές κυρίως από τις οικονομικές επιστήμες. Σύμφωνα με το θεμελιώδες αξίωμα: τα οικονομικά είναι η επιστήμη η οποία μελετά τη σχέση μεταξύ (απεριόριστων) αναγκών και (περιορισμένων) πόρων, οι οποίοι έχουν εναλλακτική χρήση Η ανταγωνιστική χρήση των πόρων παραπέμπει σε επιλογές, οι οποίες πρέπει να είναι επιστημονικά θεμελιωμένες σύμφωνα με την αρχή του κόστους ευκαιρίας Robbins L. An Essay on the Nature and Significance of Economic Science. London: Macmillan 1932. 2
Εισαγωγή Στο πλαίσιο αυτό, η εξέλιξη της θεωρητικής σκέψης στην επιστήμη των οικονομικών και ιδιαίτερα στο χώρο της πολιτικής οικονομίας, έχει επηρεάσει σημαντικά τα οικονομικά της υγείας Τα οικονομικά της υγείας διαμορφώθηκαν ως επιστημονικό πεδίο με τη συνεισφορά της οικονομικής επιστήμης και των επιστημών της υγείας (επιδημιολογία, βιοστατιστική, δημόσια υγεία κ.ά) 3 Ιπποκράτης (460-370 πχ) William Petty (1623-1687) Francois Quesnay (1694-1774) William Farr (1807-1883) 1883) Edwin Chadwick (1800-1890) 1890) Fridrich Engels (1820-1895) Φιλελεύθερη Σχολή Milton Friedman Dennis Lees Αμερικανική Σχολή Kenneth Arrow Mark Pauly Michael Grossman Σχολή Κρατικής Παρέμβασης Brian Abel Smith Alan Williams Anthony Culyer Σχολή Iστορικής Κοινωνικής Επιδημιολογίας Thomas McKeown Ριζοσπαστική Εναλλακτική Σχολή Ivan Illich Μαρξιστική Σχολή Vicente Navarro Κλασική Σχολή Adam Smith (1723-1791) David Ricardo (1772-1823) Thomas Malthus (1776-1895) Νεοκλασική Σχολή Alfred Marshall (1842-1924) Stanley Jevons (1835-1862) Alfred Pigou (1887-1959) Leon Walras (1834-1910) 1910) Κεϋνσιανή Σχολή John Maynard Keynes (1883-1946) Μαρξιστική Σχολή Karl Marx (1818-1883) Fridrich Engels (1820-1895) Εμποροκρατική Σχολή Φυσιοκρατική Σχολή Jean Baptiste Colbert (1619-1683) Francois Quesnay (1694-1774) 1774) Ξενοφών (430-355 π.χ) Πηγή: Κυριόπουλος, 2006 4
Βασικές έννοιες Πάρα ταύτα, τα οικονομικά της υγείας, ως κοινωνική επιστήμη έχουν αναμφίβολα ένα ευρύ πεδίο εφαρμογής. Ο Alan Williams (1987) δίνει μια εύστοχη περιγραφή του πλαισίου παρέμβασης των οικονομικών της υγείας στο διάσημο διάγραμμά του. Williams, A. (1987), Health Economics: the Cheerful Face of the Dismal Science?, in A. Williams (ed), Health and Economics, McMillan 1 11. 5 ΣΤ. ΜΙΚΡΟΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ Αναλύσεις κόστους-αποτελεσματικότητας, κόστους-οφέλους και κόστους-χρησιμότητας των εναλλακτικών τρόπων διανομής της φροντίδας (τρόπος, τόπος, χρόνος, ή ποσό) σε όλες τις φάσεις (διάγνωση, θεραπεία, αποκατάσταση) Ε. ΑΝΑΛΥΣΗ ΑΓΟΡΑΣ Τιμές χρήματος, τιμές χρόνου, κατάλογοι αναμονής και συστήματα ως μηχανισμοί ισορροπίας και οι διαφορετικές επιδράσεις τους σε αγορές για ιατρικές και νοσοκομειακές υπηρεσίες Β. ΤΙ ΕΠΗΡΕΑΖΕΙ ΤΗΝ ΥΓΕΙΑ (ΠΛΗΝ ΤΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ); Γενετική, επαγγελματικοί κίνδυνοι, καταναλωτικά πρότυπα, εκπαίδευση, εισόδημα, κεφάλαιο (ανθρώπινο και φυσικό), οικογενειακό υπόβαθρο. Α. ΤΙ ΕΙΝΑΙ ΥΓΕΙΑ; ΠΟΙΑ Η ΑΞΙΑ ΤΗΣ; Αντιληπτές ιδιότητες της υγείας, δείκτες επιπέδου υγείας, αξία της ζωής, κλίμακες χρησιμότητας της υγείας Γ. ΖΗΤΗΣΗ ΓΙΑ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΥΓΕΙΑΣ Δ. ΠΡΟΣΦΟΡΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ Επιδράσεις των Α και Β στις συμπεριφορές Κόστος παραγωγής, εναλλακτικές τεχνικές ζήτησης για φροντίδα υγείας, εμπόδια στην παραγωγής, εισροές υποκατάστασης, αγορές πρόσβαση εισροών (ανθρώπινο δυναμικό, εξοπλισμός, (τιμές, χρόνος, ψυχολογικά, δομικά), διαμεσολάβη φάρμακα), μέθοδοι ανταμοιβής και κίνητρα, ση, ανάγκη, αλτρουϊσμός, ασφάλιση, ζήτηση για κερδοσκοπικοί και μη οργανισμοί) φροντίδα και αποτελέσματα της ζήτησης για φροντίδα Ζ. ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ, ΠΡΟΫΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ, ΡΥΘΜΙΣΗ ΚΑΙ Η. ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΣΕ ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗΣ ΕΠΙΠΕΔΟ Αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας των διαθέσιμων εργαλείων για Κριτήρια ισότητας και αποδοτικής κατανομής την αριστοποίηση του συστήματος, διαπλοκή σχεδιασμένα να ανταποκριθούν στα Ε και προϋπολογισμών, κατανομή ανθρώπινου δυναμικού, ρύθμιση και ΣΤ, διαπεριφερειακές και διεθνείς συγκρίσεις δομή των παραγόμενων κινήτρων απόδοσης, μέθοδοι χρηματοδότησης 6
Τα οικονομικά της υγείας σήμερα Η δημογραφική γήρανση Η μεταβολή του επιδημιολογικού προτύπου Ηεπικράτησητωνχρονίων εκφυλιστικών νοσημάτων Η διεύρυνση των κοινωνικών προσδοκιών Δημιουργούν συνεχώς αυξανόμενες ανάγκες υγείας και ως εκ τούτου σε αύξηση της δαπάνης για την υγεία. 7 Τα οικονομικά της υγείας σήμερα Ηδαπάνηυγείαςμεγενθύνεται, με ρυθμό μεγαλύτερο από την αύξηση του ΑΕΠ, γεγονός το οποίο, αποτελεί μείζον πρόβλημα, ιδίως στη σημερινή οικονομική κατάσταση. 8
Τα οικονομικά της υγείας σήμερα Ηαναγκαιότηταγιαέλεγχο του κόστους και συγκράτηση της δαπάνης στην υγεία είναι πιο επίκαιρη και αναγκαία για μερικούς, ενώ για άλλους έχει σημασία ο καταμερισμός του κόστους. Συνεπώς, η λήψη αποφάσεων για την προαγωγή της οικονομικής αποδοτικότητας του συστήματος είναι απαραίτητη. Τα οικονομικά της υγείας, έχουν σημαντική συμβολή στη λήψη αποφάσεων για την αποδοτική χρήση των πόρων και τη βελτίωση της ιατρικής αποτελεσματικότητας. 9 Η λήψη αποφάσεων στην υγεία Η λήψη αποφάσεων στην υγεία αποτελεί κρίσιμη διαδικασία της λειτουργίας του συστήματος. Βασίζεται στην αρχή της μεγιστοποίησης του παραγόμενου αποτελέσματος με βάση τους δεδομένους πόρους. Με άλλα λόγια αποσκοπεί στην παροχή επαρκούς και ποιοτικής δέσμης υπηρεσιών υπό τους περιορισμούς των προϋπολογισμών υγείας. 10
Η λήψη αποφάσεων στην υγεία Οι σημαντικές αποφάσεις που πρέπει να ληφθούν στο πλαίσιο ενός οργανωμένου συστήματος υγείας αφορούν στην κάλυψη (αποζημίωση) του κόστους μιας υγειονομικής παρέμβασης (διαγνωστικής, προληπτικής, θεραπευτικής, αποκατάστασης κ.ά.) Στην ορθολογική και αποδοτική κατανομή των σπάνιων πόρων 11 Η λήψη αποφάσεων στην υγεία Η λήψη αποφάσεων στις οικονομικά ανεπτυγμένες χώρες αποτελεί μια δομημένη διαδικασία Στηρίζεται κατά κύριο λόγο στην οικονομική αξιολόγηση των παρεμβάσεων υγείας Στην τελική απόφαση υπεισέρχονται και κοινωνικά και αξιακά κριτήρια 12
Η λήψη αποφάσεων στην υγεία Χώρεςστιςοποίεςπροαπαιτείται οικονομική αξιολόγηση των παρεμβάσεων υγείας, πριν την αποζημίωσή ένταξή τους στο σύστημα Ολλανδία Νέα Ζηλανδία Νορβηγία Πορτογαλία Σουηδία Ηνωμένο Βασίλειο Αυστραλία Βέλγιο Καναδάς Δανία Φιλανδία Ουγγαρία 13 Η λήψη αποφάσεων στην υγεία Αρκετές από τις παραπάνω χώρες έχουν δημιουργήσει ειδικούς μηχανισμούς με αποκλειστικό αντικείμενο την οικονομική αξιολόγηση των παρεμβάσεων την παροχή ήδεδομένων δ και επιστημονικής τεκμηρίωσης για τη λήψη της απόφασης στους υπευθύνους Χαρακτηριστικό παράδειγμα: National Institute of Clinical Excellence (Ηνωμένο Βασίλειο) 14
Η λήψη αποφάσεων υγείας στην Ελλάδα Η λήψη αποφάσεων υγείας στην Ελλάδα είναι μια αποσπασματική και πολύπλοκη διαδικασία Στη λήψη της απόφασης συμμετέχουν Ρυθμιστικές αρχές (ΕΟΦ), με ασαφή και μη συστηματικά κριτήρια Οι διοικήσεις των ασφαλιστικών οργανισμών, που αποφασίζουν ad hoc, κατά περίπτωση και με διαφορετικά κριτήρια Το Υπουργείο Υγείας Το Κεντρικό Συμβούλιο Υγείας (ομοίως, κατά περίπτωση και με διαφορετικά κριτήρια) 15 Η λήψη αποφάσεων υγείας στην Ελλάδα Εκτός των θεσμοθετημένων, όμως, αρχών στην απόφαση συμμετέχουν και άλλοι «εξωγενείς» παράγοντες: Τα μέσα μαζικής ενημέρωσης Οι διάφορες ομάδες «πίεσης» (επαγγελματίες υγείας, οργανώσεις ασθενών) 16
Οικονομική Αξιολόγηση Αποτελεί το βασικό εργαλείο ορθολογικής κατανομής των σπάνιων πόρων και κεντρικό σημείο αναφοράς της μεθοδολογίας των οικονομικών της υγείας Βασική επιδίωξη: η υποστήριξη της πολιτικής υγείας για τη βελτίωση της υγείας των πολιτών σε όρους ισότητας, αποτελεσματικότητας και αποδοτικότητας Η κεντρική ιδέα είναι η συγκριτική ανάλυση δυο ή περισσότερων παρεμβάσεων ως προς το κόστος και τις επιπτώσεις (αποτελέσματα) 17 Οικονομική Αξιολόγηση Η μεθοδολογία της οικονομικής αξιολόγησης μπορεί να διαχωριστεί στις εξής μορφές ανάλυσης: Ανάλυση ελαχιστοποίησης κόστους Ανάλυση κόστους αποτελεσματικότητας Ανάλυση κόστους χρησιμότητας Ανάλυση κόστους οφέλους οφέλους Ανάλυση κόστους αποδοτικότητας Και μια «οιονεί» οικονομική αξιολόγηση: η ανάλυση κόστους ασθένειας Δεδομένου ότι συγκρίνονται δαπάνες και αποτελέσματα, η μορφή μέτρησης ης του αποτελέσματος καθορίζει ρζ και τον τύπο της ανάλυσης 18
Μέθοδοι Οικονομικής Αξιολόγησης Τύπος Εκτίμηση Αναγνώριση Εκτίμηση Σκοπός Ανάλυσης Κόστους Αποτελεσμάτων Αποτελεσμάτων Αξιολόγηση του προσδοκώμενου Νομισματικές Ταυτόσημα Δεν CMA αποτελέσματος με το Μονάδες σε αποτελέσματα προσμετρώνται μικρότερο κόστος Φυσικές μονάδες υγείας, Απλό και κοινό Σύγκριση του κόστους κερδισμένα έτη αποτέλεσμα σε κάθε διαφορετικών Νομισματικές ζωής, ημέρες CEA εναλλακτική λύση, η παρεμβάσεων σε Μονάδες σε ανικανότητας, οι οποία έχει διαφορετικό κοινές μονάδες εκροών οποίες βαθμό επιτυχίας αποφεύγονται κ.ά. CUA CBA Σύγκριση του κόστους διαφορετικών παρεμβάσεων ανά μονάδα χρησιμότητας Σύγκριση παρεμβάσεων υγειονομικού τομέα με άλλους τομείς Νομισματικές Μονάδες σε Νομισματικές Μονάδες σε Απλά ή πολλαπλά αποτελέσματα, μη κοινά σε όλα τα προγράμματα Απλά ή πολλαπλά αποτελέσματα, μη κοινά σε όλα τα προγράμματα Ποιοτικά βελτιωμένα έτη ζωής (QALYs), ισοδύναμα υγιών ημερών ζωής κ.ά. Νομισματικές Μονάδες σε 19 Ανάλυση κόστους χρησιμότητας Α Β 20
Ανάλυση κόστους αποτελεσματικότητας Στα τεταρτημόρια Α και Β η επιλογή είναι προφανής: ηνέα τεχνολογία πρέπει να απορριφθεί όταν έχει υψηλότερο κόστος και χαμηλότερη αποτελεσματικότητα και να υιοθετηθεί όταν συμβαίνει το αντίθετο Τι γίνεται όμως στη ζώνη αβεβαιότητας; Και κυρίως: Που βρίσκονται τα όρια της ζώνης αβεβαιότητας και από τι εξαρτώνται; ; Από τις προτεραιότητες και το σχεδιασμό της πολιτικής υγείας (ή, με άλλα λόγια, απότοπόσαείναιδιατεθειμένη η κοινωνία να πληρώσει στο πλαίσιο των περιορισμένων πόρων) 21 Οικονομική αξιολόγηση Παράλληλα, στη σύγχρονη οπτική μια σειρά παραγόντων συνεκτιμάται στην απόφαση για κάλυψη της θεραπείας: είας Η σοβαρότητα της κατάστασης Η διαθεσιμότητα κατάλληλων εναλλακτικών Ο αριθμός των ασθενών και το συνεπαγόμενο συνολικό κόστος για το σύστημα Το κόστος για τους ασθενείς στην περίπτωση που το φάρμακο δεν καλυφθεί Το είδος/σκοπός της θεραπείας («ορφανό φάρμακο», φάρμακο lifestyle κ.λ.π.) 22
Οικονομική αξιολόγηση Η οικονομική επιστήμη και τα οικονομικά της υγείας μοιράζονταικοινέςκαταβολέςκαιαναζητούνλύσηστοίδιο πρόβλημα: πως μπορούν ναικανοποιηθούν όσο το δυνατό περισσότερες ανάγκες με δεδομένους πόρους Η συστηματοποίηση της αντιμετώπισης του προβλήματος έχει οδηγήσει στην ανάπτυξη τουκλάδου της οικονομικής αξιολόγησης 23 Οικονομική αξιολόγηση Η οικονομική αξιολόγηση έχει σκοπό να κατατάξει τις παρεμβάσεις με κριτήριο το value for money Κοινωνικός στόχος: να γίνουν όσο το δυνατό περισσότερα, για όσο το δυνατό πιο πολλούς με δεδομένο προϋπολογισμό Διεθνώς αποτελεί τον πλέον αποδεκτό και διαδεδομένο τρόπο λήψης τέτοιωναποφάσεων 24
Οικονομική αξιολόγηση Στην Ελλάδα, η διαδικασία πρέπει να ξεκινήσει από τη συνειδητοποίηση του περιορισμού των πόρων Οι επαγγελματίες υγείας χρειάζεται να κατανοήσουν ότι οι αποφάσεις τους έχουν και (σοβαρό) οικονομικό αντίκτυπο Το δεύτερο βήμα πρέπει αναμφίβολα ναείναι η λήψη τεκμηριωμένων αποφάσεων για τη βελτίωση της οικονομικής αποδοτικότητας του συστήματος 25 Διάγραμμα. Εξέλιξη του ΑΕΠ και της ανεργίας στην Ελλάδα, 1995 2013 250.00 30 200.00 25 150.00 20 15 Ανε εργία 100.00 10 ΑΕΠ (σε δις ευρώ) Ανεργία (%) 50.00 5 0.00 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 0 [1] Τα στοιχεία είναι διαθέσιμα στη βάση δεδομένων της ΕΛΣΤΑΤ www.statistics.gr και της Eurostat: http://epp.eurostat.ec.europa.eu/portal/page/portal/statistics/search_database 26
Πίνακας. Κοινωνικοί και οικονομικοί δείκτες πριν και μετά τη κρίση Πηγή: Society at a glance 2014 Highlights: Greece. The crisis and its aftermath 27 Διάγραμμα. Μεταβολή του κατά κεφαλήν ακαθάριστου προϊόντος και της κατά κεφαλή δημόσιας δαπάνης 28
Διάγραμμα. Μεταβολή του κατά κεφαλήν ακαθάριστου προϊόντος και της δημόσιας δαπάνης για την υγεία στην περίοδο οικονομικής λιτότητας Πηγή: Reeves A., McKee M., Basu S., Stuckler D., et al, The political economy of austerity and healthcare: Cross-national analysis of expenditure changes in 27 European nations 1995 2011, Health Policy Vol. 115, Issue 1 (March 2014) 29 Ανάπτυξη και Υγεία Διάγραμμα. ΗκαμπύληPreston: προσδόκιμο επιβίωσης και κατά κεφαλήν ΑΕΠ Greece προσδόκ κιμο επιβίωση ης Κατά κεφαλήν ΑΕΠ, σε τιμές ίσης αγοραστικής δύναμης σε δολάρια ΗΠΑ Πηγή: World Development Indicators CD-ROM, World Bank (2002) Note: Circles are proportional to population and some of the largest (or most interesting) countries are labeled. The solid line is a plot of a populationweighted nonparametric regression. Luxembourg, with per capita GDP of $50,061 and life expectancy of 77.04 i l d d 30
Διάγραμμα. Δείκτης ανθρώπινης ανάπτυξης και ακαθάριστο εγχώριο προϊόν 10) πτυξης (201 πινης ανάπ ης ανθρώπ Δείκτη Κατά κεφαλήν ΑΕΠ ίσης αγοραστικής δύναμης (PPP) σε δολάρια ΗΠΑ Πίνακας. Εξέλιξη ξητου δείκτη ανθρώπινης ανάπτυξης ξης( (2010 2012) κατά την κρίση 2010 2012 Επίδοση Θέση Επίδοση Θέση Δείκτης HDI 0.855 ( ) 22 0.860 ( ) 29 Inequalityadjusted HDI 0.768( 2) 20 0.760 ( 3) 27 32
Υγεία: ενδείξεις επιβράδυνσης και παλινδρόμησης Διάγραμμα. Εξέλιξη της δημογραφικής πυραμίδας του πληθυσμού στην Ελλάδα Greece (1950) 80+ 75 7979 70 74 65 69 60 64 55 59 50 54 45 49 40 44 35 39 30 34 25 29 20 24 15 19 19 10 1414 5 9 0 4 500 0 500 Population (thousands) Greece (1980) 80+ 75 79 70 74 65 69 60 64 55 59 50 54 45 49 40 44 Female 35 39 30 34 25 29 Ml Male 20 2424 15 19 10 14 5 9 0 4 600 400 200 0 200 400 600 Population (thousands) Female Male Greece (2010) Greece (2040) 100+ 95 99 90 94 100+ 95 99 85 89 90 94 80 84 85 89 75 79 80 84 70 74 75 79 65 69 70 74 60 64 65 69 55 59 60 64 50 54 55 59 45 49 50 54 40 44 44 39 45 49 35 39 Female 40 4444 30 34 35 39 Female 25 29 30 34 20 24 Male 25 29 15 19 20 24 Male 10 14 15 19 5 9 10 14 5 9 0 4 0 4 500 0 500 500 0 500 Population (thousands) Population (thousands) 33 Υγεία: ενδείξεις επιβάρυνσης και παλινδρόμησης Πίνακας. Εξέλιξη δεικτών υγείας 1990 2010 στην Ελλάδα 1990 2010 Προτυποποιημένος κατά ηλικία δείκτης θνησιμότητας ανά 100.000 000 πληθυσμού Προτυποποιημένος κατά ηλικία δείκτης απολεσθέντων ετών ζωής ανά 100.000 πληθυσμού Προτυποποιημένα κατά ηλικία έτη ζωής με ανικανότητα ανά 100.000 πληθυσμού 573 465 12.011 8.806 11.040 10.809 Προσδόκιμο ζωής κατά τη γέννηση 76,9 79,6 Σταθμισμένο προσδόκιμο υγιούς ζωής 66,5 68,7 34
Υγεία: ενδείξεις επιβάρυνσης και παλινδρόμησης Διάγραμμα. Μεταβολή στις κύριες αιτίες DALY s στην EU και EFTA, (%1990-2010) Πηγή: The Global Burden of Disease, 2013, IHME, University of Washinghton 35 Υγεία: ενδείξεις επιβάρυνσης και παλινδρόμησης Διάγραμμα. Κύριες αιτίες για τα DALY s και ποσοστιαία εξέλιξη στην Ελλάδα (1990-2010) Πηγή: The Global Burden of Disease, 2013, IHME, University of Washington 36
Δαπάνη υγείας: κατάρρευση Διάγραμμα. Ετήσιος ρυθμός ανάπτυξης της κατά κεφαλήν δαπάνης υγείας, πραγματικοί όροι, 2000-2011 Πηγή: OECD Health Statistics, 2013 37 Διάγραμμα. Εξέλιξη της δαπάνης υγείας 2009 2012 25000 20000 Νοσοκομεία και δομές νοσηλευτικής φροντίδας 15000 Φορείς εξωνοσοκομειακής φροντίδας 10000 Έμποροι λιανικής και λοιποί φορείς Συνολική δαπάνη υγείας 5000 0 2009 2010 2011 2012 38
Διάγραμμα. Αποτελέσματα αναδιάρθρωσης υπηρεσιών υγείας ΕΟΠΥΥ Πλήρης και καθολική κάλυψη Σταθερή και επαρκής χρηματοδοτική βάση Κάλυψη πληθυσμού Χρηματοδοτική βάση Ανασυγκρότηση Αναδιάρθρωση και υποκατάσταση 70% 65% Πρωτοβάθμιο Εθνικό Δίκτυο Υγείας Έλεγχος φαρμακευτικής δαπάνης Αναδιάρθρωση νοσοκομείων Πρόσβαση Συμμετοχή στο κόστος Πρόσβαση Συμμετοχή στο κόστος Αντίστροφη υποκατάσταση 39 Διάγραμμα. Γραφική απεικόνιση της μορφής αγοράς των υπηρεσιών υγείας Ασφάλιση Μεταβίβαση εισφορών ΕΟΠΥΥ Επιχορήγηση 0,4% του ΑΕΠ Κεντρική διοίκηση ς Εισφορέ Ίδιες πληρωμές Διμερές μονοπώλιο Πολυϊατρεία ΙΚΑ Πλήρης αγορά Κέντρα Υγείας ΚΕΝ* Ατελές διμερές μονοπώλιο Νοσοκομεία Επιχορηγ γήσεις Πληθυσμός Χρήστες ς Συμβάσεις ΚΕΝ Ιδιωτικές Κλινικές *Κλειστά Ενοποιημένα Νοσήλια Ίδιες πληρ ρωμές Συμβεβλημένοι γιατροί και εργαστήρια Μονοψώνιο Πηγή: Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας, Αναδιοργάνωση του δικτύου παροχής πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας, www.esdy.edu.gr/default.aspx?page=toy_meletes_toy, 2012 40
Ο τρίτος δρόμος : zero sum game Διάγραμμα. Η χρηματοδότηση των υπηρεσιών υγείας και η καθολική κάλυψη του πληθυσμού* 41 Η μεταρρύθμιση της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Διάγραμμα. Δαπάνη κεντρικής διοίκησης ης(γενική φορολογία) ) ως ποσοστό (%) της συνολικής δαπάνης υγείας % 100 90 DEN 80 70 60 IRE ITA UK SWE NOR SPA FIN POR AUS 50 ICE 40 30 AVG 20 GRE CH 10 0 LU GER POL HUN BLG CZR EST SLR SLO FRA 5 6 7 8 9 10 11 12 13 42
Η μεταρρύθμιση της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Διάγραμμα. Δαπάνη κοινωνικής ασφάλισης ως ποσοστό (%) της συνολικής δαπάνης υγείας % 90 80 70 EST LU CZR SLR SLO BLG FRA GER 60 POL HUN 50 CH 40 GRE AVG 30 ICE 20 10 0 FIN NOR SPA IRE POR 5 6 7 8 9 ITA 10 11 12 Δαπάνη φροντίδας υγείας σε ποσοστό του ΑΕΠ 43 Η μεταρρύθμιση της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Διάγραμμα. Δαπάνη νοικοκυριών ως ποσοστό (%) της συνολικής δαπάνης υγείας 40 35 GRE 30 Share in % 25 20 15 10 5 0 LU EST SLO IRE ICE AUS FRA NOR POR HUN AVG UK FIN SPA POL SLR ITA BLG SWE CZR GER CH DEN 5 6 7 8 9 10 11 12 Total expenditure on health as % GDP 44
Η μεταρρύθμιση της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υπάρχει πραγματική διαφορά; 45 Η μεταρρύθμιση της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υπάρχει πραγματική διαφορά; 46
Η μεταρρύθμιση της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Πίνακας. Βασικά χαρακτηριστικά των διαφόρων συστημάτων ιατρικής περίθαλψης Τύπος Συστήματος Χρηματοδότηση Κυριότητα Έλεγχος δαπάνης Οργάνωση Πρότυπο Beveridge (μοναδικός προμηθευτής) Ηνωμένο Βασίλειο, Ιταλία, Ισπανία, Νέα Ζηλανδία, Ελλάδα, Πορτογαλία, Νορβηγία, Σουηδία, Δανία, Φινλανδία, Ιρλανδία Εθνική Ασφάλιση Υγείας (μοναδικός πληρωτής) Καναδάς, Νότια Κορέα, Ταϊβάν Πρότυπο Bismarck (κοινωνική ασφάλιση) Γαλλία, Γερμανία, Ολλανδία, Ελβετία, Βέλγιο, Λουξεμβούργο, Ιαπωνία Κομμουνιστικό (εντολή και έλεγχος) Κούβα, Βόρεια Κορέα Γενική φορολογία, κεντρική (Ηνωμένο Βασίλειο)ή τοπική/περιφερειακή αυτοδιοίκηση (Σκανδιναβικές χώρες) Γενική φορολογία, κεντρική ή / και περιφερειακή αυτοδιοίκηση Υποχρεωτική κοινωνική ασφάλιση, η οποία τυπικά χρηματοδοτείται από εισφορές Γενική φορολογία Δημόσια Μικτή δημόσια και ιδιωτική Μικτή δημόσια και ιδιωτική Δημόσια Μικτή Διανεμητικό Σύστημα (τρίτος Παραπληρωμές δημόσια κόσμος) και ιδιωτική Πλουραλιστικό (επιλογή Καθολική δημόσια κάλυψη με Μικτή εξαίρεσης) Αυστραλία, επιλογή εξαίρεσης προς δημόσια Σιγκαπούρη ιδιωτική κάλυψη και ιδιωτική Μικτό Ηνωμένες Πολιτείες Πλουραλιστική, μικτή Μικτή δημόσια και ιδιωτική Σφαιρικός προϋπολογισμός Σφαιρικός προϋπολογισμός και single channel Σφαιρικός προϋπολογισμός και single channel Σφαιρικός προϋπολογισμός Δεν υπάρχει όριο στη δαπάνη Δεν υπάρχει όριο στη δαπάνη Δεν υπάρχει όριο στη δαπάνη Ολοκληρωμένες υπηρεσίες Μη ολοκληρωμένες υπηρεσίες Μη ολοκληρωμένες υπηρεσίες Ολοκληρωμένες υπηρεσίες Μη ολοκληρωμένες υπηρεσίες Μη ολοκληρωμένες υπηρεσίες Μη ολοκληρωμένες υπηρεσίες Ιδιωτική Ασφάλιση; Ναι Οχι Ναι Όχι (αλλά εκτεταμένη μαύρη αγορά) Ναι Ναι Ναι 47 Η μεταρρύθμιση της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Πίνακας. Ταξινόμηση των συνιστωσών επίδοσης κατά WHO των συστημάτων περίθαλψης* Τύπος Συστήματος Πρότυπο Beveridge (μοναδικός προμηθευτ ής) Εθνική Ασφάλιση Υγείας (μοναδικός δ ό πληρωτής) Υγεία (Dale) Επίπεδο Κατανο μή Ανταποκρισιμότητα Επίπεδο Κατανομή Δίκαιη κατανομή των χρηματοδοτικ ών βαρών Επίτευξη του στόχου Κατά κεφαλήν δαπάνη Κατάταξη με βάση την επίδοση Ανά Συνολικά επίπεδο 16,9 16,0 22,3 23,6 22,7 17,6 18,8 28,8 19,3 31,5 27,5 21,3 31,8 35,5 21,0 20,5 71,0 44,0 Πρότυπο Bismarck (κοινωνική ασφάλιση) Ηνωμένες Πολιτείες 12,2 13,7 8,8 20,5 15,4 7,4 6,9 21,6 14,9 24,0 32,0 1,0 20,5 54,5 15,0 1,0 72,0 37,0 *Η μικρότερη βαθμολόγηση (πλην της δαπάνης) συνεπάγεται καλύτερη επίδοση. 48
Ο τρίτος δρόμος : zero sum game Μικρό προνοιακό (κρατική χρηματοδότηση) και διχοτομημένο (ιδιωτικές πληρωμές και παραπληρωμές ) σύστημα υγείας ή Μεγάλος, (πολλαπλές πηγές χρηματοδότησης), ενιαίος και πλουραλιστικός (δημόσιος, κοινωνικός και ιδιωτικός) υγειονομικός τομέας 49 Διάγραμμα. Ο φαύλος κύκλος αύξησης της δαπάνης υγείας Β. Περισσότερη ζήτηση Γ. Υψηλότερες τιμές Α. Αυξανόμενη Ασφαλιστική κάλυψη Δ. Μεγαλύτερο πλεόνασμα ΣΤ. Υψηλότερο κόστος Ε. Περισσότερο κεφάλαιο (κλίνες και εξοπλισμός) 50
Διάγραμμα. Συνιστώσες της υγείας και κατανομή πόρων Συμβολή στη μείωση της θνησιμότητας (%) Κατανομή Δαπανών Υγείας στις Η.Π.Α (%) Ανθρώπινη βιολογία Περιβάλλον Τρόπος ζωής Σύστημα Υγείας Πηγή: Dever G.E.A. An Epidemiological Model for Health Policy Analysis. Soc. Ind. Res., 19: 2, p. 465. 1976 51 Διάγραμμα. Φυματίωση του αναπνευστικού: προτυποποιημένοι δείκτες θνησιμότητας η στην Αγγλία και την Ουαλία (πρότυπος ρ ς πληθυσμός 1901) Αριθμός θανάτων (α ανά εκατομμ μύριο) Ταυτοποίηση βακίλου φυματίωσης Χημειοθεραπεία Εμβολιασμοί BCG Έτη 52
Η αλλαγή της τεχνολογίας παραγωγής Συχνότητα χρήσης Στροφή στην αποδοτικότητα Συνολική δαπάνη 53 Η ανάκτηση της κοινωνικής δικαιοσύνης και της ισότητας Στροφή στην ισότητα Σοβαρότητα των προβλημάτων υγείας Ζήτηση Κατανάλωση Ανάγκες Κοινωνική θέση 54
Ανταγωνισμός και επίπεδο φροντίδας Πηγή: Dash P., Meredith D. When and how provider competition can improve health care delivery, McKinsey &Company, November. 2010 55 Ο τρίτος δρόμος : zero sum game Πίνακας. Συμμετοχή του ασθενή στο κόστος Χαρακτηριστικά του σχεδίου Παράδειγμα πρώτο Παράδειγμα δεύτερο Συνασφάλιση* 20% 20% Ασφαλιστικώς ακάλυπτα ποσά* 250 500 Ανώτατο όριο ιδιωτικών πληρωμών και παραπληρωμών Μείωση των ασφαλιστικών εισφορών 1.500 3.000 22% 28% *Για όσους είναι εκτός ορίου κινδύνου για τη φτώχεια 56
Ο τρίτος δρόμος : zero sum game Πίνακας. Παραδείγματα συνολικού προϋπολογισμού* Ποσοστό του Συνολική δαπάνη Δαπάνη ΑΕΠ (δισεκατομμύρια) κατά κεφαλή 8% 15,49 1434 1.434 9% 17,43 1.498 10% 19,37 1.635 *Υπολογισμοί για το 2012 57 Ο τρίτος δρόμος : zero sum game Πίνακας. Όριο της φτώχειας Φτωχοί (κάτω από 5.700 ) Σε κίνδυνο φτώχειας ς( (όριο ρ της ηςφτώχειας x3= 17.900 ) Μη φτωχοί (>17.900 ) 58
Ο τρίτος δρόμος : zero sum game Πίνακας. Προϋπολογισμός για τους φτωχούς* Προϋπολογισμός για τους φτωχούς = αριθμός φτωχών x αξία των καλυπτόμενων υπηρεσιών (4.410 εκατ. ) Πόροι χρηματοδότησης: Φτωχοί Γενική ήφορολογία (4.500 εκατ. ) Ιδιωτικές πληρωμές και παραπληρωμές (5.850 εκατ. ) *πληθυσμός κάτω από το όριο της φτώχειας 59 Κλειστός προϋπολογισμός και εσωτερικός ανταγωνισμός Κλειστός σφαιρικός προϋπολογισμός Όπου RHE= (P i f i b i a i cm i smr i / P n ) THE RHE κλειστός-σφαιρικός προϋπολογισμός περιοχής P i f i b i πληθυσμός περιοχής πληθυσμός γυναικών περιοχής αριθμός γεννήσεων περιοχής a i πληθυσμός άνω των 65 ετών cm i πληθυσμός χρονίως πασχόντων περιοχής smr i προτυποποιημένα πηλίκα θνησιμότητας περιοχής p n πληθυσμός χώρας 60
Κλειστός προϋπολογισμός και εσωτερικός ανταγωνισμός Αποζημίωση οικογενειακού ιατρού (capitation) ΗE gp =(n i c i )+ (n j c j ) + [(a i +cm i ) c prim ] + (hv c hv ) Όπου Ηe gp αποζημίωση οικογενειακών γιατρών n i c i n j c j a i πληθυσμός κατά κεφαλή αμοιβή πληθυσμός για προσυμπτωματικό έλεγχο κατά κεφαλή αμοιβή για προσυμπτωματικό έλεγχο αριθμός ηλικιωμένων cm i αριθμός χρονίως πασχόντων c prim πρόσθετη αμοιβή για ηλικιωμένους και χρονίως πάσχοντες hv αριθμός κατ οίκον επισκέψεων αμοιβή κατ οίκον επίσκεψης c hv 61 Κλειστός προϋπολογισμός και εσωτερικός ανταγωνισμός Αποζημίωση ιατρών ειδικοτήτων (volume price) 62
Είδα λουλούδια να φυτρώνουν ανάμεσα σε πέτρες Και όμορφα πράγματα να γίνονται από άσχημους ανθρώπους Και το χρυσό βραβείο να κερδίζεται από το χειρότερο άλογο στις ιπποδρομίες Έτσι πιστεύω, πάρα πολύ. JohnMasefield (1878 1967) 1967) (ΜτφΓ.Κ.) 63 Ευχαριστώ για την προσοχή σας. 64