ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΩΣΗΣ

ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΩΣΗΣ Βασίλειος Καραγιάννης, Βασίλειος Παλαπέλας, Γεώργιος Μαυροματίδης, Απόστολος Μαμόπουλος, Άγγελος Δανιηλίδης Περίληψη Σκοπός: Η μελέτη αυτή αποτελεί μία ανασκόπηση της μακρόχρονης εμπειρίας μας στη λαπαροσκόπηση στη Γ' Μαιευτική καί Γυναικολογική Κλινική του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης. Σκοπός της μελέτης ήταν αφενός να καταδειχθεί η σημασία της διαγνωστικής λαπαροσκόπησης στην ασφαλή διάγνωση της παθολογίας της πυέλου και ειδικότερα της ενδομητρίωσης, η συσχέτιση της ύπαρξης ενδομητρίωσης και υπογονιμότητας στη γυναίκα και η θεραπευτική προσέγγιση της παθολογίας της πυέλου. Υλικά και μέθοδος: Στη μελέτη μας περιελήφθησαν συνολικά 1062 γυναίκες. Ένδειξη για διενέργεια λαπαροσκόπησης αποτέλεσαν: το πρόβλημα υπογονιμότητας πρωτοπαθής και δευτεροπαθής στη γυναίκα (n=592), το πυελικό άλγος (n=291), οι διαταραχές εμμηνορρυσιακου κύκλου (π=62) και οι κυστικοί όγκοι ωοθηκών (n=21). Συχνή ένδειξη ήταν επίσης ο συνδυασμός υπογονιμότητας και χρόνιου πυελικού άλγους. Αποτελέσματα: Σε 713 γυναίκες, ποσοστό 67% η διαγνωστική λαπαροσκόπηση έδειξε κάποια παθολογική εξεργασία, ενώ στις 158 από αυτές, ποσοστό 15.0% βρέθηκε ενδομητρίωση διαφόρου σταδίου. Άλλες παθολογικές εξεργασίες ήταν ενδοπυελικές συμφύσεις λόγω χρόνιας πυελικής νόσου σε ποσοστό 36.7% (n=386), κυστικοί όγκοι σε ποσοστό 3.2% (n=35) και πολυκυστικές ωοθήκες σε ποσοστό 5.1% (n=55). Σπανιότερες παθήσεις ήταν ινομυώματα μήτρας, συγγενής απλασία της μήτρας, υποπλαστική μήτρα, υπογοναδοτροπικός υπογοναδισμός και εξωμήτρια εγκυμοσύνη σε ποσοστό 2.5%. Από τις 158 γυναίκες στις οποίες βρέθηκε ενδομητρίωση οι 52 (33,0)% είχαν παραπεμφθεί για έλεγχο υπογονιμότητας, οι 67 (42,4%) για χρόνιο πυελικό άλγος μόνο, ενώ οι υπόλοιπες 39 (24.6%) για συνδυασμό και των δύο. Συμπεράσματα: Η λαπαροσκόπηση αποδεικνύεται χρησιμότατη όσον αφορά τον αποκλεισμό παθολογίας της πυέλου καθώς σε μεγάλο ποσοστό 33% δε βρέθηκε παθολογικό αίτιο. Επίσης καταδεικνύεται η συσχέτιση ενδομητρίωσης-υπογονιμότητας καθώς από τις 522 γυναίκες που παραπέμφθηκαν για υπογονιμότητα στις 83 (15.7%) βρέθηκε ενδομητρίωση και από τις 291 που παραπέμφθηκαν για πυελικό άλγος στις 67 (23.0%) βρέθηκε ενδομητρίωση. Από τις 713 που διαπιστώθηκε κάποια παθολογική εξεργασία η ενδομητρίωση διαπιστώθηκε στις 158 (22.1%). Όσον αφορά τη λαπαροσκοπική χειρουργική παρέμβαση διενεργήθηκε σε 92/143 (64.3%) καυτηριασμός των ενδομητριωσικών εστιών, αποφλοίωση ή εξαίρεση ενδομητριώματος ωοθήκης σε 10/27 (37.0%), συμφυσιόλυση σε 186/298 (62.5%), κυστεκτομή ή αναρρόφηση σε 16/25 (64.0%), σαλπιγγεκτομή σε 18/61 (29.5%), βιοψία ωοθηκών σε 49 και επιτυχής αντιμετώπιση της εξωμήτριας εγκυμοσύνης σε 16/22 (72.7%). Η λαπαροσκόπηση λοιπόν αποδεικνύεται χρησιμότατη όσον αφορά τον αποκλεισμό της παθολογίας της πυέλου, στον εντοπισμό της ενδομητρίωσης αλλά και στη θεραπευτική αντιμετώπιση ποικίλων παθολογικών καταστάσεων της πυέλου. Εισαγωγή Η λαπαροσκόπηση έχει υποκαταστήσει, με εξαίρεση τη λαπαροτομία, όλες τις μεθόδους που αποσκοπούν στην πλήρη απεικόνιση των πυελικών οργάνων. Αποτελεί ακριβέστερη διαγνωστική μέθοδο σε σχέση προς την αμφίχειρη γυναικολογική εξέταση και το υπερηχογράφημα, λιγότερο τραυματική ως προς την λαπαροτομία και διενεργείται όταν η κλινική διάγνωση είναι αβέβαιη αλλά ταυτόχρονα αναγκαία και επείγουσα. Η επισκόπηση της περιτοναϊκής κοιλότητας με ένα παρόμοιο προς το κυστεοσκόπιο όργανο περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1910 στη Στοκχόλμη από τον Jacobeeus, οποίος επινόησε και τον όρο λαπαροσκόπηση. Από τότε το λαπαροσκόπιο χρησιμοποιήθηκε με ποικίλους βαθμούς επιτυχίας από χειρουργούς, παθολόγους και γυναικολόγους. Στη γυναικολογία η λαπαροσκόπηση σημείωσε ιδιαίτερη ανάπτυξη μετά τις βελτιώσεις των πηγών ψυχρού φωτι- 298

Πίνακας 1. Ενδείξεις λαπαροσκόπησης σε σύνολο 1062 γυναικών Πρόβλημα γονιμότητας 592 55.7% - Πρωτοπαθής στειρότητα 347 32.6% - Δευτεροπαθής στειρότητα 245 23.0% Οξύς και χρόνιος πυελικός πόνος 291 27.4% Διαταραχές εμμηνορρυσιακού κύκλου 62 5.8% Πιθανή εξωμήτριος εγκυμοσύνη 34 3.2% Πιθανή ενδομητρίωση 36 3.4% Όγκοι έσω γεννητικών οργάνων 21 2.0% Καθ έξιν εκτρώσεις 17 1.6% Πιθανή συγγενής διαμαρτία 9 0.8% Σύνολο 1062 100% Πίνακας 2. Λαπαροσκόπηση σε 347 γυναίκες με πρωτοπαθή στειρότητα. Λαπαροσκοπικά ευρήματα (%) Ενδοπυελικές συμφύσεις 172 49.5 - με εμπλοκή σαλπίγγων 150 43.2 - χωρίς εμπλοκή των σαλπίγγων 22 6.3 Πολυκυστικές ωοθήκες 29 8.3 Ενδομητρίωση 47 13.5 Ινομυώματα μήτρας 12 3.5 Όγκοι ωοθηκών 10 3.5 Ευρήματα φυσιολογικά 77 22.2 Σύνολο 347 100,0 Πίνακας 3. Πρωτοπαθής στειρότητα με εμπλοκή των σαλπίγγων. Λαπαροσκοπικά ευρήματα αρ. ασθενών (%) Περισαλπιγγικές συμφύσεις με διαβατές σάλπιγγες 71 47.4 Διάχυτες και εκτεταμένες ενδοπυελικές συμφύσεις με κλειστές σάλπιγγες 22 14.6 Απλή κωδωνική απόφραξη ή φιμωτική εξεργασία 18 12.1 Ισθμικές αποφράξεις 8 5.4 Τυπικές υδροσάλπιγγες 31 20.5 Σύνολο 150 100.0 σμού, των εργαλείων οπτικής διερεύνησης, της διπολικής διαθερμίας και ενδοκοιλιακών χειρισμών. Η λαπαροσκόπηση δεν είναι άμοιρη κινδύνων. Οι κίνδυνοι αυτοί αναφέρονται κυρίως στην αναισθησία ή ανακύπτουν κατά την εισαγωγή της βελόνης Verres στην περιτοναϊκή κοιλότητα για τη δημιουργία του πνευμοπεριτοναίου ή κατά τη βίαιη εισαγωγή του trocar της οπτικής, αλλά είναι πολύ μικροί όταν η επέμβαση διενεργείται με πλήρη εξοπλισμό από έμπειρους και καλά εκπαιδευμένους γιατρούς. Υλικό και μέθοδοι Η μελέτη αυτή αποτελεί μια ανασκόπηση της μακρόχρονης εμπειρίας μας στη λαπαροσκόπηση σε σύνολο 1062 γυναικών. Από αυτές οι 592 προσήλθαν με κάποιο πρόβλημα γονιμότητας, οι 291 έπασχαν από οξύ ή χρόνιο πυελικό πόνο και οι 62 ανέφεραν διαταραχές του εμμηνορρυσιακού κύκλου. Ενδείξεις για τη διενέργεια της λαπαροσκόπησης αποτέλεσαν: η πιθανή εξωμήτριος εγκυμοσύνη (34 ), η πιθανή ενδομητρίωση (36 ), οι όγκοι των έσω γεννητικών οργάνων (21 ), οι καθ' έξιν εκτρώσεις (17 ) και οι πιθανολογούμενες συγγενείς διαμαρτίες (9 ) (πίνακας 1). Είναι προφανώς κατανοητό ότι η καταχώρηση των ενδείξεων έγινε κατά τρόπο αυθαίρετο, κυρίως για διδακτικούς λόγους. Η μικρότερη από τις γυναίκες που υποβλήθηκαν σε λαπαροσκόπηση είχε ηλικία 16 ετών και η μεγαλύτερη 48 ετών. Η παχυσαρκία, ιδιαίτερα σε γυναίκες μικρού αναστήματος αποτέλεσε αντένδειξη για λαπαροσκόπηση. Διαγνωστική λαπαροσκόπηση Στις 592 που προσήλθαν με πρόβλημα γονιμότητας για λαπαροσκόπηση, οι 347 γυναίκες (32,6%) εμφάνιζαν πρωτοπαθή στειρότητα και οι 245 (23,0%) δευτεροπαθή στειρότητα. Στις αυτές η απόφαση για λαπαροσκόπηση ελαμβάνετο διότι δεν καθίστατο δυνατή από την κλινική και εργαστηριακή έρευνα η σαφής διαπίστωση της αιτιολογίας της στειρότητας και ιδιαίτερα όταν υπήρχαν ενδείξεις παθολογικών εξεργασιών στη μικρή πύελο από τη σαλπιγγογραφία ή το υπερηχογράφημα (Πίνακας 1). Τα λαπαροσκοπικά ευρήματα στις 347 γυναίκες με πρωτοπαθή στειρότητα ήταν: σε 172 οι ενδοπυελικές συμφυσεις (49,5%) από τις οποίες ήταν με εμπλοκή των σαλπίγγων οι 150 (43,2%) και χωρίς εμπλοκή των σαλπίγγων οι 22 (6,3%). Άλλα λαπαροσκοπικά ευρήματα ήταν σε 29 γυναίκες οι πολυκυστικές ωοθήκες (8,3%), σε 47 (3,5%) η ενδομητρίωση, σε 12 (3,5%) τα μικρά ινομυώματα της μήτρας, σε 10 (3,5%) οι όγκοι των ωοθηκών και σε 5 οι συγγενείς διαμαρτίες των έσω γεννητικών οργάνων. Σε 77 (22,2%) δεν διαπιστώθηκαν παθολογικά ευρήματα (Πίνακας 2). Στις 150 πρωτοπαθούς στειρότητας με συμφυτικές εξεργασίες στις σάλπιγγες ταξινομήθηκαν οι 71 (47,4%) με περισαλπιγγικές συμφυσεις με διαβατές όμως σάλπιγγες, οι 22 (14,6%) με διάχυτες και εκτεταμένες ενδοπυελικές συμφυσεις με κλειστές στην πλειοψηφία σάλπιγγες, οι 18 (12,1%) απλής κωδωνικής απόφραξης ή φιμωτικής εξεργασίας στο κωδωνικό πέρας της σάλπιγγας, 8 ισθμικές αποφράξεις (5,4%) και 31 (20,5%) τυπικές πυοσάλπιγγες ή υδροσάλπιγγες (Πίνακας 3). Από τις 245 γυναίκες με δευτεροπαθή στειρότητα, τα ευρήματα ήταν φυσιολογικά στις 42 (17,1%), ενώ στις υπόλοιπες 203 (82,7%) καταγράφηκαν τα ακόλουθα παθολογικά ευρήματα: ενδοπυελικές συμφυσεις σε 128 299

Πίνακας 4. Λαπαροσκόπηση σε 245 γυναίκες με δευτεροπαθή στειρότητα. Λαπαροσκοπικά ευρήματα αρ. ασθενών (%) Ευρήματα φυσιολογικά 42 17.1 Ενδοπυελικές συμφύσεις 128 52.2 - με εμπλοκή σαλπίγγων 110 45.0 - χωρίς εμπλοκή των σαλπίγγων 18 7.3 Πολυκυστικές ωοθήκες 18 7.3 Ενδομητρίωση 44 18.0 Ινομυώματα μήτρας 6 2.5 Όγκοι ωοθηκών 7 2.6 Σύνολο 245 100.0 Πίνακας 5. Πρωτοπαθής στειρότητα με εμπλοκή των σαλπίγγων. Λαπαροσκοπικά ευρήματα % 1. Περισαλπιγγικές συμφύσεις με διαβατές σάλπιγγες 35 32.0 2. Διάχυτες και εκτεταμένες ενδοπυελικές συμφύσεις με κλειστές σάλπιγγες 38 34.5 3. Κωδωνική απόφραξη 9 8.0 4. Ισθμική απόφραξη 11 10.0 5. Τυπικές υδροσάλπιγγες 17 15.0 Σύνολο 110 100.0 Πίνακας 6. Λαπαροσκόπηση σε 291 γυναίκες με σύνδρομο πυελικού πόνου. Λαπαροσκοπικά ευρήματα % Ενδοπυελικές συμφύσεις 86 29.5 Οξεία φλεγμονή «σε αποδρομή» 14 4.8 Πυοσάλπιγγες 6 2.0 Υδροσάλπιγγες 13 4.5 Ενδομητρίωση 67 23.0 Όγκοι ωοθηκών 18 6.2 Ρήξη ωοθηκικής κύστης 6 2.0 Ινομυώματα μήτρας 4 1.4 Οπίσθια θέση μήτρας 7 2.0 Πυελική κιρσοκήλη 2 0.7 Αιμοπεριτόναιο 5 1.6 Εξωμήτριος εγκυμοσύνη 22 7.6 Φυσιολογικά ευρήματα 39 13.4 Σύνολο 29 1100 (52,5%) με ή χωρίς παθολογικές εξεργασίες στις σάλπιγγες (110 και 18 αντίστοιχα), 18 πολυκυστικών ωοθηκών (7,3%), 44 ενδομητρίωσης (18,0%), 6 ινομυώματα της μήτρας (2,5%), 7 όγκοι των ωοθηκών (2,8%) και 4 συγγενείς ανωμαλίες (2,0%) (Πίνακας 4). Στις 110 με εμπλοκή των σαλπίγγων περιλαμβάνονται 35 περισαλπιγγικών συμφύσεων με διαβατές σάλπιγγες (32,0%), 38 εκτεταμένων ενδοπυελικών συμφύσεων με κλειστές σάλπιγγες αμφοτερόπλευρα (34,5%), 9 κωδωνικής και 11 ισθμικής απόφραξης (8,0% και 10,0% αντίστοιχα) και 17 αμιγούς τυπικής υδροσάλπιγγας (16,5%) (Πίνακας 5). Η εκτίμηση με τη λαπαροσκόπηση του εξωτερικού περιγράμματος των σαλπίγγων ενείχε ιδιαίτερη σημασία, όπως π.χ. στην περίπτωση ισθμικής απόφραξης από ινομύωμα στο κέρας της μήτρας ή στην οζώδη ισθμική σαλπιγγίτιδα (ενδομητρίωση τοιχώματος σάλπιγγας). Σε που από τη σαλπιγγογραφία πιθανολογείται η παρουσία συγγενών ανωμαλιών της μήτρας (μονόκερως ή δίδελφυς μήτρα), η διαφορική διάγνωση των ανωμαλιών αυτών από τη διθάλαμη μήτρα ήταν εφικτή μόνο με τη λαπαροσκόπηση. Η λαπαροσκόπηση αποδείχθηκε χρήσιμη σε ασθενείς με οξύ ή χρόνιο πυελικό πόνο για την επιβεβαίωση ή την αναίρεση της πιθανολογούμενης από το ιστορικό και την κλινική εξέταση αιτιολογίας του συνδρόμου, αλλά και για τον προγραμματισμό μιας πιθανής εγχειρητικής παρέμβασης. Προηγούνταν της λαπαροσκόπησης πάντοτε εργαστηριακή έρευνα, που περιελάμβανε μεταξύ άλλων την ακτινογραφία της πυέλου και τους υπερήχους. Η εργαστηριακή έρευνα ήταν συχνά αρωγός της λαπαροσκόπησης στην έγκαιρη διάγνωση της εξωμήτριας εγκυμοσύνης ή για τον προσδιορισμό ορισμένων τύπων ωοθηκικών όγκων, προκειμένου να αποφασισθεί ή να αποκλεισθεί η δυνατότητα λαπαροσκοπικής εγχειρητικής παρέμβασης (όπως στην περίπτωση της δερμοειδούς κύστης και των πολύχωρων ωοθηκικών κύστεων). Τα ευρήματα από τη λαπαροσκόπηση σε 291 γυναίκες με σύνδρομο πυελικού πόνου ήταν τα ακόλουθα: ενδοπυελικές συμφύσεις σε 88 (29,5%), οξεία φλεγμονή «εν αποδρομή» σε 14 (4,8%), τυπική πυοσάλπιγγα ή υδροσάλπιγγα σε 6 και 13 αντίστοιχα, ενδομητρίωση σε 67 (23,0%), εξωμήτριος εγκυμοσύνη (σαλπιγγική έκτρωση) σε 22, όγκοι ωοθηκών σε 18, ρήξη ωοθηκικής κύστης σε 6, ινομυώματα σε 15, οπίσθια θέση της μήτρας σε 6, πυελική κιρσοκήλη σε 2, αιμοπεριτόναιο σε 2 και διάτρηση της μήτρας σε 1 περίπτωση. Σε 39 γυναίκες (16%) δεν διαπιστώθηκε η ύπαρξη παθολογικών εξεργασιών στη μικρή πύελο (Πίνακας 6). Οι επιμέρους ενδείξεις για λαπαροσκόπηση στις 78 με διαταραχές του εμμηνορρυσιακού κύκλου ήταν: η αμηνόρροια 15 πρωτοπαθής 9 ή δευτεροπαθής 11, ολιγομηνόρροια αμιγής 16 ή ολιγομηνόρροια με υπερτρίχωση 6, η πολυμηνόρροια 5, η μηνορραγία 9, η υπομηνόρροια 3, η μητρορραγία 9 και η δυσμηνόρροια 16 (Πίνακας 7). Από 300

Πίνακας 7. Λαπαροσκόπηση σε 78 γυναίκες με εμμηνορρυσιακές διαταραχές. Πίνακας 8. Λαπαροσκόπηση σε πρωτοπαθή αμηνόρροια. Πίνακας 9. Λαπαροσκόπηση στην ολιγομηνόρροια. Ενδείξεις αριθμ. ασθενών Λαπαροσκοπικά ευρήματα Λαπαροσκοπικά ευρήματα Αμηνόρροια 15 - Πρωτοπαθής 9 - Δευτεροπαθής 6 Ολιγομηνόρροια 16 Ομιγομηνόρροια με υπερτρίχωση 6 Πολυμηνόρροια 5 Μηνορραγία 9 Υπομηνόρροια 3 Δυσμηνόρροια 16 Σύνδρομο Rokitansky 9 Υποπλαστική μήτρα 7 Υπογοναδοτροφικός υπογοναδισμός 3 Σύνολο 19 Πολυκυστικές ωοθήκες 8 Υπερθήκωση 2 Ενδομητρίωση 6 Σύνολο 16 Πίνακας 10. Λαπαροσκοπική διάγνωση ενδομητρίωσης. Ενδομητρίωση διαφόρων σταδίων 130 Ενδομητρίωμα 27 Σύνολο 158 (15%) Πίνακας 11. Σταδιοποίηση της ενδομητρίωσης. Στάδιο Ι (ήπια) 102 64.5 Στάδιο ΠΑ (μέτρια) 24 15.2 Στάδιο ΙΙΒ (σοβαρή) 5 3.2 Στάδιο III (εκτεταμένη) 12 7.6 Στάδιο IV (εκτεταμένη) 15 9.5 Σύνολο 158 100 ωοθυλακιορρηξίας θεωρούνταν ενδεικτική του συνδρόμου LUF. τις 15 πρωτοπαθούς αμηνόρροιας, καταγράφηκαν σε 9 το σύνδρομο Rokitansky, σε 7 η μήτρα ήταν υποπλαστική, ενώ σε 3 καταχωρήθηκαν ως «υπογοναδοτροπικός υπογοναδισμός» μετά και τη διενέργεια σχετικής εργαστηριακής έρευνας (Πίνακας 8). Το συχνότερο εύρημα στην δευτεροπαθή ολιγομηνόρροια σημειώθηκαν: πολυκυστικές ωοθήκες (8), υπερθήκωση (2) και ενδομητρίωση (6) (Πίνακας 9). Σημαντικές πληροφορίες παρέχονταν με την άμεση επισκόπηση των ωοθηκών. Μικρές ωοθήκες, με διάμετρο μικρότερη από 2 εκ. ήγειραν την υποψία πρόωρης εμμηνόπαυσης, ενώ χαρακτηριστικό γνώρισμα της γοναδικής δυσγενεσίας αποτελούσαν οι επιμήκεις ωοθήκες με ινώδη εμφάνιση (streak ovaries). Χαρακτηριστική του συνδρόμου Rokitansky ήταν η ανεύρεση υποπλαστικής μήτρας με φυσιολογικές ωοθήκες και σάλπιγγες. Οι μεγάλες ωοθήκες με λεία και «στίλβουσα» σκληρή επιφάνεια θεωρούνταν παθογνωμικές του PCO, και οι μικρές κάτω από 5 εκ. μονόχωρες κύστεις το λεπτό και διαφανές τοίχωμα κατεχωρούντο ως λειτουργικές κύστεις των ωοθηκών. Όταν η λαπαροσκόπηση γινόταν στις αμέσως μετά την πιθανολογούμενη ωορρηξία 2-3 ημέρες, η απουσία του στίγματος της Εγχειρητική λαπαροσκόπηση Η λαπαροσκοπική διάγνωση της ενδομητρίωσης τέθηκε σε 158 από τις 1062 (15%) (Πίνακας 10), καθώς επίσης και η σταδιοποίηση της ενδομητρίωσης (Πίνακας 11). Η λαπαροσκόπηση στα αρχικά στάδια της εφαρμογής της, όταν άρχισε να γίνεται ευρύτερα αποδεκτή, ήταν αποκλειστικά διαγνωστική και όχι εγχειρητική, λόγω κυρίως της απουσίας κατάλληλων εργαλείων αλλά και σχετικής εμπειρίας. Σήμερα και ιδίως μετά την αύξηση των γνώσεων στον τομέα της φυσιολογίας της ανθρώπινης αναπαραγωγής και την εκλέπτυνση της εγχειρητικής τεχνικής, στις επεμβάσεις που μπορούν να γίνουν μέσω λαπαροσκοπίου περιλαμβάνονται κατά κύριο λόγο: η λύση των περισαλπιγγικών και των περιωοθηκικών συμφύσεων, η παρακέντηση των λειτουργικών κύστεων της ωοθήκης, η ηλεκτροπληξία των εστιών ενδομητρίωσης, η κωδωνοπλαστική 3,4, η αφαίρεση κυστικών όγκων και ενδομητριωμάτων των ωοθηκών, η εκπυρήνηση ινομυωμάτων και η υστερεκτομία. Οι περισαλπιγγικές και περικωδωνικές συμφύσεις προκαλούν στειρότητα, όπως είναι γνωστό, επειδή παρακωλύουν την ελεύθερη προσέγγιση του σαλπιγγικού κώδωνα στην ωοθήκη και συνεπώς τη φυσιολογική διεργασία της ανάληψης του ωαρίου. Η ηλεκτροπληξία και η διατομή των περισαλπιγγικών συμφύσεων με ψαλίδι μικροχειρουργικής που εισάγεται μέσω δεύτερου trocar, αποδεικνύεται αποτελεσματική ως προς την αποκατάσταση των φυσιολογικών ανατομικών σχέσεων στη μικρή πύελο. Η κωδωνική απόφραξη με το σχηματισμό υδροσάλπιγγας δεν αποτελεί ασυνήθιστη επιπλοκή. Η διάνοιξη της αποφραγμένης σάλπιγγας γίνεται με ψαλίδι μέσω δεύτερου trocar, αφού προηγουμένως επιτευχθεί με τη διατραχηλική έγχυση ινδικοκαρμίνης η διάταση της σάλπιγγας και η ταυτοποίηση του κωδωνικού ομφαλού. Η αιμόσταση επιτυγ- 301

Πίνακας 12. Λαπαροσκοπική εγχειρητική σε παθολογικά ευρήματα της πυέλου. Λαπαροσκοπικά ευρήματα Ενδομητρίωση (Ι-ΙΙΑ σταδίου) 143 Ενδομητρίωμα 27 Πυελικές συμφύσεις 298 Απλή ωοθηκική κύστη εγκλωβισμένη με συμφύσεις 25 Πυοσάλπιγγες-υδροσάλπιγγεςσαλπιγγοωοθηκικό απόστημα 61 Εξωμήτριος εγκυμοσύνη 22 Βιοψία ωοθηκών 49 Λήψη ενδοπεριτοναϊκού υγρού 136 Θεραπευτική αντιμετώπιση Καυτηριασμός εστιών ενδομητρίωσης 92/143 Αποφλοίωση και εξαίρεση 10/27 Συμφυσιόλυση 186/298 Κυστεκτομή 16/25 Σαλπιγγεκτομή 18/61 Εκτομή-Μεθοτρεξάτη 16/22 Με λαβίδα Palmer χάνεται με διπολική ηλεκτροπληξία υπό συνεχή έγχυση ορού. Η κωδωνική φίμωση με λεπτές υμενώδεις διαφανείς συμφύσεις δεν είναι επίσης ασυνήθης. Η ύπαρξη των υμενωδών συμφύσεων γίνεται εμφανής όταν κατά τη διατραχηλική έγχυση της ινδικοκαρμίνης η χρωστική διαφεύγει με μικρό άνοιγμα του σαλπιγγικού κώδωνα και εγκλωβίζεται γύρω από τους κροσσούς. Η διάνοιξη του φιμωτικού πέρατος της σάλπιγγας μπορεί να γίνει με λαπαροσκοπικό ψαλίδι ή με λαβίδα τύπου κροκοδείλου, που εισάγεται κλειστή στον κώδωνα και ανασύρεται με ανοικτές σταγόνες (Gomel). Τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής συμφυσιόλυσης είναι η ταχεία ανάρρωση και το μικρό κόστος της θεραπείας, αλλά και η δυνατότητα που παρέχεται για την επανάληψη των επανορθωτικών παρεμβάσεων, σε αντιδιαστολή προς τη λαπαροτομία. Στη λαπαροσκοπική διερεύνηση της στειρότητας ιδιαίτερη σημασία δίδεται στην αναζήτηση εστιών ενδομητρίωσης, κυρίως στις συνυπάρχουσας δυσμηνόρροιας 4. Η λαπαροσκοπική επισκόπηση της πυέλου είναι χρήσιμη όχι μόνο για τη διάγνωση αλλά και για τη σταδιοποίηση της ενδομητρίωσης, πριν αρχίσει οποιαδήποτε θεραπευτική αγωγή. Ηλεκτροπληξία των ενδομητρικών εστιών και λύση μικρών ενδοπεριτοναϊκών συμφύσεων (στάδιο Ι) διενεργήθη σε πολλές με μονοπολική ή διπολική διαθερμία μέσω δευτέρου τροκάρ. Βεβαίως, είναι δυνατή η διάνοιξη και καυτηρίαση των διάσπαρτων ενδομητρικών σοκολατοειδών κύστεων. Σε μεγάλες ενδομητριωτικές κύστεις με πολλαπλές ενδοπυελικές συμφύσεις κρίνεται σκοπιμότερη η με λαπαροτομία εξαίρεση των κύστεων και η εγχειρητική αποκατάσταση των ανατομικών σχέσεων στη μικρή πύελο με σχολαστική συμφυσιόλυση. Η εγχειρητική αυτή αγωγή αποτέλεσε και τη δική μας επιλογή στις ενδομητρίωσης που η διάγνωση της έγινε με λαπαροσκόπηση 2,4,6. Στη σαλπιγγική εξωμήτριο εγκυμοσύνη η λαπαροσκόπηση ήταν ιδιαίτερα χρήσιμη στη διαπίστωση της εξωμήτριας εγκυμοσύνης ή στην εντόπιση της, πριν από τη ρήξη της σάλπιγγας 7,6,9. Παρακέντηση ωοθηκικών κύστεων έγινε σε που υπήρχε η βεβαιότητα ότι οι κύστεις ήταν καλοήθεις λειτουργικές, όπως π.χ. οι κύστεις του ωοθυλακίου. Για τον προσδιορισμό της καλοήθειας λαμβάνονταν υπόψιν το μικρό μέγεθος της κύστης (λιγότερο από 6 εκ.), η έλλειψη συμφύσεων και το λεπτό ομαλό και διαφανές τοίχωμα. Με την παρακέντηση επήρχετο συρρίκνωση των κύστεων και αποφεύγετο ο κίνδυνος περιστροφής του εξαρτήματος. Η λαπαροσκοπική βιοψία των ωοθηκών διενεργήθηκε σε 49 πιθανολογούμενες εκτροπές της ωοθηκικής λειτουργίας, όπως το σύνδρομο Turner, στη γοναδική δυσγενεσία και στο πρόωρο κλιμακτήριο. Σε πολυκυστικών ωοθηκών χρησιμοποιήθηκε η λαβίδα βιοψίας του Palmer. Τέλος σε 136 έγινε λήψη ενδοπεριτοναϊκού υγρού από το δουγλάσσιο για μικροβιολογικό, ορμονικό και κυτταρολογικό έλεγχο 9,10 (Πίνακας 12). Abstract Diagnostic and operative laparoscopy. A review of 1062 laparoscopies during the last ten years. V. Karagiannis, V. Palapelas, G. Mavromatidis, A. Mamopoulos, A. Daniilidis. We present the last ten-year series of 1062 laparoscopies. In 592 cases the indication of laparoscopy was primary or secondary infertility and acute or chronic pelvic pain in 291 of them. Disturbances of menstruation was in 71 cases and various abnormal condition in 78 cases. The mean age of women was between 16 and 48 year of age. We found various abnormalities including: pelvic adhesions in 386 of the patients (36,7%), damaged tubes in 279 of them (26,3%), endometriosis in 158 cases (14,9%). Symphysiolysis was performed by operative laparoscopy in 186 cases, removal of endometriosis in 10 cases. Ovarian biopsies were also performed by operative laparoscopy in 49 cases for histopathologic examination, puncture of ovarian cyst in 19 cases and absorption of intraperitoneal fluid in 136 cases for bacterialogical and cytopathological information. Βιβλιογραφια 1. Borten Max. laparoscopic complication, prevention and management. B.C. Decker Inc., 1986. 2. Cognat M.A. Microsurgery and operative laparoscopy. Advances in Gynecology and Obstetrics. The Parthenon Publishing Group, 1989. 302

3. Bozinis D.G., and Pacheho J.S. A scientist's vew of the laser in Gynecology. Advances in Gynecology and Obstetrics. The Parthenon Publishing Group, 1989. 4. Canis M., et al. Laparoscopic treatment of endometriosis. Advances in Gynecology and Obstetrics. The Parthenon Publishing Group, 1989. 5. Holtz G., et al. CO2 laser microsurgery: 10 years experience with long-term results. Advances in Gynecology and Obstetrics. The Parthenon Publishing Group, 1989. 6. Mage G., et al. CO2 laser microsurgery: 10 years experience with long-term results. Advances in Gynecology and Obstetrics. The Parthenon Publishing Group, 1989. 7. Paterson-Brown S., et al. Laparoscopy as an adjunct to decision making in the «acute abdomen». Br J Surg 73: 1022, 1986. 8. Pouly J.L., et al. Conservative laparoscopic treatment of 321 ectopic pregnancies. Fertil Steril, 46: 1039, 1986. 9. Seitz H.M. and Rosenfeld D.L. Endoscopy in the management of infertility. Clinical Obstetrics and Gynecology, Vol 17, No 4 Harper and Row Inc., 1974. 10. Semm Kurt. Pelviscopy- operative guidelines, 1988. 11. Lamvu G, Tu F, as-sanie S et al. The role of laparoscopy in the diagnosis and treatment of conditions associated with chronic pelvic pain. Obstet Gynecol Clin North Am. 2004; 31 (3):619-630. 12. Kontoravdis A, Chryssikopoulos A, Hassiakos D et al. The diagnostic value of laparoscopy in 2365 patients with acute and chronic pelvic pain. Int J Gynaecol Obstet. 1996;52(3):243-348. 13. Howard FM. The role of laparoscopy in the chronic pelvic pain patient. Clin Obstet Gynecol. 2003;46(4):749-766. 14. Καραγιάννης B. Πυελικός πόνος στη γυναίκα Διάγνωση και Αντιμετώπιση Θεσσαλονίκη 2003. Γ' Μαιευτική-Γυναικολογική Κλινική Α.Π.Θ. «Ιπποκράτειο» Γ.Ν. Θεσσαλονίκης. Καραγιάννης Βασίλειος, Αν. Καθηγητής, Διευθυντής τής Γ' Κλινικής, Παλαπέλας Βασίλειος, Επίκουρος Καθηγητής Γ' Κλινικής, Μαυροματίδης Γεώργιος, Λέκτωρ Γ' Κλινικής, Μαμόπουλος Απόστολος, Λέκτωρ Γ' Κλινικής, Δανιηλίδης Άγγελος, Επιστημονικός συνεργάτης Γ' Κλινικής Αλληλογραφία: Δανιηλίδης Άγγελος, Γ' Μαιευτική και Γυναικολογική Κλινική τού Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, Ιπποκρατείου Νοσοκομείου, Κωνσταντινουπόλεως 49, 54642 Θεσσαλονίκη. e-mail: angedan@hotmail.com 303