ΣΤΑΜΑΤΟΠΟΥΛΟΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ Καθηγητής Μαιευτικής Γυναικολογίας Α.Π.Θ.
Εµφύτευση του γονιµοποιηµένου ωαρίου (ζυγώτη) εκτός της κοιλότητας της µήτρας
Σαλπιγγική ( 95% ) Ωοθηκική ( 2-4% ) Κοιλιακή Ενδοσυνδεσµική Τραχηλική Διάµεση Ετερότοπη κύηση ( Έξω- και Ενδοµήτρια)
Την τελευταία 20ετία, τριπλασιάστηκε Συµβαδίζει µε τις χλαµυδιακές λοιµώξεις Συχνότητα 0,5% στο σύνολο κυήσεων Στις ΗΠΑ 1 στις 100 κυήσεις = έκτοπη 1,4% των κυήσεων εντοπίζονται εκτός της µήτρας ( Timonen-Niemien 1954-1963 ) Η διάγνωση διαφεύγει κατά την 1 η εξέταση Κίνδυνος θανάτου = Χ 10 από τον Φ.Τ >> >> = Χ 50 από την Τ.Ε.
Γυναίκες µε εξωµήτρια κύηση έχουν 20 φορές µεγαλύτερη πιθανότητα έναντι των άλλων γυναικών να παρουσιάσουν πάλι εξωµήτριο ( Timonen-Niemien 1954-1963 ) Κατ άλλους η συχνότητα επανεµφάνισης εξωµητρίου στην ίδια γυναίκα φθάνει στο 8%
Α. Μηχανικά αίτια 1. Μικροβιακές σαλπιγγίτιδες (40%) : στένωση 2. Ανωµαλίες διάπλασης σαλπίγγων : οφιοειδής σάλπιγγα 3. Προηγηθείσες επεµβάσεις στις σάλπιγγες 4. Προηγηθείσα έκτοπη κύηση, 5. Ενδοµητρίωση 6. Χρήση IUD s Β. Λειτουργικά αίτια 1. Μη φυσιολογική συσταλτικότητα σαλπίγγων : υψηλά επίπεδα οιστρογόνων, προγεστερόνης 2. Σύνδροµο ακινησίας κροσσών : συνδρ. Kartagener Γ. Ιδιοπαθής (50%) Προδιαθετικός παράγοντας : κάπνισµα
Κατά την πορεία του ζυγώτη από την λύκηθο προς την µήτρα, τα λυτικά ένζυµα για την δηµιουργία της τροφοβλάστης προκαλούν ερεθισµό στην επιφάνεια του σαλπιγγικού επιθηλίου και εκεί δηµιουργούνται µικρά αγγεία, δηλ. στοιχεία ενός µικροσκοπικού πλακούντα. Νεώτερες παρατηρήσεις υποστηρίζουν ότι ο ζυγώτης και τα στοιχεία της κυήσεως θα εγκατασταθούν µεταξύ µυϊκού και ορογόνου χιτώνα της σάλπιγγος.
Φυσιολογική απεικόνιση των ωοθηκικών κροσσών (1) σχηµατικά, (2) στο ηλεκτρονικό µικροσκόπιο
Αυτή η διείσδυση των τροφοβλαστικών στοιχείων, έχει ως συνέπεια την πρόκληση µιάς των κατωτέρω επιπλοκών. Ρήξη προς την περιτοναϊκή κοιλότητα Ρήξη µεταξύ των πετάλων του πλατέως συνδέσµου. Ωαγωγική έκτρωση Σχηµατισµό λιθοπαιδίου
Η ένταση των συµπτωµάτων, εξαρτάται από το στάδιο εξέλιξης της εξωµήτριας κύησης, δηλαδή 1. Αδιατάρακτος 2. Ωαγωγική έκτρωση 3. Ρήξη σάλπιγγας
Καθυστέρηση Ε.Ρ. Ναυτία Έµετοι Τάση µαστών Διογκωµένο εξάρτηµα Μήτρα µικρότερη του αναµενοµένου Μέτρηση HCG Μέτρηση PSβG
β-hcg <2000 miu/ml και ανώµαλη αύξηση (<50% σε 48 ώρες) Ή επίπεδα που έχουν φθάσει σε οροπέδιο 1. ( N Engl J Med 2000 Nov;343(18):1325-1329.) (Καλογερόπουλος, 1996)
Πόνος ηπιότερος Μικρότερη εσωτερική αιµορραγία Καθυστέρηση αντιµετώπισης Πτώση Ht Αντιδραστική περιχαράκωση από έντερο και επίπλουν ( συµπτώµατα από το πεπτικό )
Αιφνίδιος διαξιφιστικός πόνος υπογαστρίου Ταχυσφυγµία Δύσπνοια Πτώση ΑΠ Συµπτώµατα Shock
Ετερόπλευρη πυελική διόγκωση Καταπληξία ( Shock ) Σηµείο Gullen - µπλε οµφαλού (Hofstatter 1909 - Gullen 1918 )
Ιστορικό Συµπτωµατολογία Γυναικολογική εξέταση ( υπό νάρκωση ) Παρακέντηση Δουγλασείου Υπέρηχοι Λαπαροσκόπηση Άλλες διαγνωστικές εκτιµήσεις
Ελάττωση όγκου αίµατος Σταδιακή πτώση του Ht Αύξηση λευκοκυττάρων ( ποικίλλει ) Αύξηση ιδιαίτερα των άωρων µορφών Test κυήσεως ( χωρίς ιδιαίτερη σηµασία ) Μέτρηση β-hcg
Βιοχηµικές µέθοδοι Β-hCG : Διπλασιάζεται κάθε 48 ώρες σε φυσιολογική κύηση. Σε έκτοπη ο ρυθµός είναι µικρότερος. Κρίσιµη τιµή ρυθµού αύξησης = 66% Αύξηση β-hcg < 66% Έκτοπη κύηση Συνοδεύεται και από άλλες διαγνωστικές µεθόδου, ιδιαίτερα για τον εντοπισµό της θέση της έκτοπης κύησης Προγεστερόνη : Θειική προγεστερόνη > 25 ng/ml Θειική προγεστερόνη < 25 ng/ml Ενδοµήτρια κύηση ( 97,4% ευαισθησία ) Μη βιώσιµο κύηµα έκτοπο η ενδοµήτριο (100%) Άλλες ουσίες : θειική οιστραδιόλη, ινχιµπίνη ( ανασταλτίνη ), η σχετιζόµενη µε την κύηση πρωτεΐνη Α, πρωτεΐνες του πλακούντα, κρεατινική κινάση. Δεν έχει τεκµηριωθεί ακόµη η διαγνωστική αξία τους στις περιπτώσεις έκτοπης κύησης.
Απεικονιστικές µέθοδοι Υπερηχογράφηµα : διακολπικό, διακοιλιακό -Ανεύρεση ενδοµήτριου σάκου Αποκλεισµός έκτοπης κύησης Προσοχή! Εξαιρούνται οι περιπτώσεις ετερότοπης κύησης και ύπαρξης «ψευδοσάκου» (συλλογή αιµατηρού υγρού, προερχόµενου από το ενδοµήτριο και συχνά σχετίζεται µε την ύπαρξη έκτοπης κύησης ) -Απεικόνιση υγρού στο Δουγλάσσειο Πιθανή ρήξη έκτοπης κύησης. Η µέθοδος δεν είναι ειδική Έγχρωµο Doppler : Εντόπιση θέσης µέσω ανίχνευσης καρδιακής λειτουργίας και αιµατικής ροής
Απεικονιστικές µέθοδοι διάγνωσης Διακολπική υπερηχογραφία (4η εβδοµάδα) : α) Απουσία εµβρυϊκού σάκκου στην κοιλότητα της µήτρας β) Υγρό στο δουγλάσειο χώρο γ) Εµβρυϊκός σάκκος εκτός µήτρας
Χειρουργικές µέθοδοι 1. Διαγνωστική απόξεση : Εφαρµόζεται µόνο σε περίπτωση όπου η ενδεχόµενη ενδοµήτρια κύηση δεν είναι επιθυµητή. Δ/Δ έκτοπης κύησης από απειλούµενη ή ατελή αποβολή. Ιστολογική εξέταση υλικού : Ανεύρεση λαχνών = Ενδοµήτρια κύηση Ψευδώς αρνητικά αποτελέσµατα σε ύπαρξη ετερότοπης κύησης. 2. Παρακέντηση Δουγλασσείου χώρου : Ανεύρεση αίµατος* Πιθανή ρήξη έκτοπης κύησης 3. Λαπαροσκόπηση : Επιτρέπει την επισκόπηση δοµών πυέλου, διαπίστωση θέσης και µεγέθους έκτοπης κύησης, διαπίστωση αιµοπεριτοναίου Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΑΚΟΛΟΥΘΗΣΕΙ ΑΜΕΣΑ ΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Η έκτοπη εγκυµοσύνη µε ενδοπεριτοναϊκή αιµορραγία, είναι µία από τις λίγες Γυναικολογικές περιπτώσεις που απαιτούν άκρως επείγουσα αντιµετώπιση.
Μετάγγιση αίµατος Χορήγηση χαµηλού ΜΒ Δεξτράνης Χορήγηση Ringer s lactate ( ρύθµιση ηλεκτρολυτών ) Μέτρηση ΚΦΠ ( προς αποφυγή πνευµονικού οιδήµατος ) Άµεση λαπαρατοµία Παρακολούθηση διούρησης-νεφρικής λειτουργίας για να αξιολογηθεί η βαρύτητα της καταπληξίας.
Σαλπιγγεκτοµή Συντηρητική αντιµετώπιση ( Καισαρική σάλπιγγας ) σε περιπτώσεις : Αδιατάρακτης Ωαγωγικής έκτρωσης
Το είδος επέµβασης αποφασίζεται κατά τη διάρκειά της. ΚΡΙΤΗΡΙΑ Ηλικία ασθενούς Οικογενειακή κατάσταση Κατάσταση άλλης σάλπιγγας
Rubin 1934 Βατή σάλπιγγα στο 12,3% Μερική απόφραξη στο 43,2% Καθολική απόφραξη στο 44,4% Timonen & Niemin 1955-65 Κύηση µετά συντηρητική χειρουργική αντιµετώπιση- σαλπιγγοπλαστική 36,1% Πρόσφατες µελέτες Ενδοµήτρια εγκυµοσύνη στο 50% Εξωµήτρια εγκυµοσύνη στο 20%
Φαρµακευτική αντιµετώπιση : Χορήγηση µεθοτρεξάτης. Προτιµάται σε διάµεση και τραχηλική κύηση, όπου η χειρουργική αντιµετώπιση εγκυµονεί κινδύνους Μεθοτρεξάτη : κυτταροστατικό φάρµακο που αναστέλλει τη σύνθεση του DNA Προϋποθέσεις : Αιµοδυναµικά σταθερή ασθενής Όχι συµπτώµατα αιµορραγίας ή αιµοπεριτοναίου Υπεύθυνη ασθενής ώστε να προσέρχεται για τον επανέλεγχο Μέγιστη διάσταση κυήµατος < 3,5 cm Αντενδείξεις : Ύπαρξη ενδοµήτριου εµβρυϊκού σάκου ( ετερότοπη κύηση ), υπερευαισθησία στο φάρµακο, ανοσοανεπάρκεια, αλκοολισµός, αλκοολική ή άλλη ηπατική νόσος, λευκοπενία, θροµβοπενία, αναιµία, έλκος στοµάχου ή/και 12δακτύλου, νεφρική ανεπάρκεια Επιτυχία θεραπείας : 15% β-hcg σε 4-7 ηµέρες
ΠΡΟΤΟΚΟΛΛΟ ΜΟΝΗΣ ΔΟΣΗΣ: I M 50 mg/m 2 βασισµένη στο βασικό σωµατικό βάρος Ηµέρα 1: η αρχική ηµέρα θεραπείας β-hcg : τις ηµέρες 4 και 7 Αν β-hcg µειώνεται <15% µεταξύ ηµ. 4 και 7, τότε 2 η δόση Αν β-hcg µειώνεται 15% ή >, τότε έλεγχος ως 15 miu/ml
1 mg /kg µεθοτρεξάτης IM κάθε 2 η ηµέρα, µε ελάχιστο 3 δόσεων 0,1 mg/kg λευκοβορίνης IM κάθε ηµέρα µετά µεθοτρεξάτη Αν β-hcg κατέλθει στο 15%, έλεγχος εβδοµαδιαίως
1. [Obg management on line 2002 July; 14(7).]
Συντελούν σε αποτυχία: Απεικόνιση λεκιθικού σάκου Όταν β-hcg>4000 IU/L 1 [Obg management on line 2002 July; 14(7).]
Χειρουργική αντιµετώπιση Συντηρητικές µέθοδοι Ριζικές µέθοδοι Η έγκαιρη διάγνωση και η βελτίωση των χειρουργικών τεχνικών είχε ως αποτέλεσµα η συντηρητική χειρουργική να έχει υποκαταστήσει σε πολλές περιπτώσεις την απαραίτητη, κατά το παρελθόν, λαπαροτοµία µε σαλπιγγεκτοµή ( ριζική µέθοδος ). Σήµερα ελάχιστα επεµβατικές µέθοδοι εφαρµόζονται µε στόχο τη διατήρηση της λειτουργικότητας της σάλπιγγας. Τόσο οι συντηρητικές όσο και οι ριζικές µέθοδοι µπορούν να εφαρµοσθούν µε τη διενέργεια είτε λαπαροσκοπικής χειρουργικής είτε λαπαροτοµίας. Λαπαροσκοπική χειρουργική : µικρότερος χρόνος, κόστος νοσηλείας, διάρκεια νοσηλείας, διάρκεια επέµβασης, απώλεια αίµατος, ταχύτερη κινητοποίηση ασθενούς, λιγότερο άλγος, µικρότερη πιθανότητα δηµιουργίας συµφύσεων. Λαπαροτοµία : Προτιµάται σε ασθενείς αιµοδυναµικά ασταθείς, σε κοιλιακή κύηση, σε ύπαρξη συµφύσεων, παχυσαρκία, αιµοπεριτόναιο όπου η λαπαροσκοπική προσέγγιση είναι δύσκολη
[Obg management on line 2002 July; 14(7).]
Προεγχειρητική εκτίµηση Η επιλογή της χειρουργικής µεθόδου που θα ακολουθηθεί καθορίζεται από τα εξής στοιχεία : Ηλικία ασθενούς, οικογενειακή κατάσταση, επιθυµία τεκνοποίησης Ιστορικό προηγηθέντων έκτοπων κυήσεων ή πυελικής φλεγµονώδους νόσου Κατάσταση της σάλπιγγας στην οποία έχει γίνει η εµφύτευση ( αδιατάρακτη, ερρηγµένη ; ) Κατάσταση της άλλης σάλπιγγας Εντόπιση της κύησης Μέγεθος κυήµατος Ύπαρξη επιπλοκών Σε ασθενείς που δεν επιθυµούν τεκνοποίηση, σε εκείνες που έχουν ιστορικό έκτοπης κύησης στην ίδια σάλπιγγα και σε ασθενείς που η σάλπιγγα είναι τραυµατισµένη, η σαλπιγγεκτοµή είναι η µέθοδος εκλογής.
Σαλπιγγοτοµία Τοµή στο αντιµεσεντερικό χείλος, αφαίρεση κυήµατος, συρραφή. Σαλπιγγοστοµία Ίδια τοµή, αφαίρεση κυήµατος, επούλωση κατά 2ο σκοπό Δεν υπάρχουν δεδοµένα που να τεκµηριώνουν πλεονεκτήµατα της σαλπιγγοτοµής έναντι της σαλπιγγοστοµίας. Διενεργούνται σε αδιατάραχτη έκτοπη κύηση Έκθλιψη Σε ορισµένες κωδωνικές, κυρίως, κυήσεις. Κίνδυνος δηµιουργίας συµφύσεων και υποτροπών λόγω παραµονής τροφοβλαστικού ιστού στη σάλπιγγα
Εκτοµή τµήµατος σάλπιγγας Εκτέµνεται το τµήµα που φέρει το κύηµα και διενεργείται αναστόµωση των δύο άκρων. Σαλπιγγεκτοµή Αφαίρεση εξ ολοκλήρου της σάλπιγγας, ιδιαίτερα σε περιστατικό κύησης του ισθµικού τµήµατος.
Διεγχειρητικός έλεγχος µικρή απώλεια αίµατος Επιδιώκουµε αφαίρεση όλου του κυήµατος.αν παραµείνει υπολειµµατικός τροφοβλαστικός ιστός µπορεί να επανεµφυτευθεί επισκόπηση της άλλης σάλπιγγας για µελλοντική καθοδήγηση της γυναίκας που θέλει να τεκνοποιήσει Μετεγχειρητική παρακολούθηση Παρακολούθηση επιπέδων β-hcg, ιδίως µετά σαλπιγγοτοµή-σαλπιγγοστοµιά που ενέχουν κίνδυνο παραµονής τροφοβλαστικού ιστού ( 5-15% ). Σε 6 εβδοµάδες το αργότερο δεν ανιχνεύεται. Αν ανιχνεύεται κατόπιν θεραπείας πολλαπλή έκτοπη ή ετερότοπη κύηση Χορήγηση Ανοσοσφαίρινης σε Rh αρνητική µητέρα Επιπλοκές χειρουργικής θεραπείας Αιµορραγία, φλεγµονή, µηχανική βλάβη των γύρω οργάνων όπως είναι το έντερο η ουροδόχος κύστη, ουρητήρες, τα µεγάλα αγγεία.
Ευτυχώς σπάνια ( 3-4% των σαλπιγγικών ), αλλά τα αποτελέσµατα από λανθασµένη διάγνωση, είναι δραµατικά. Τον περασµένο αιώνα, οι µοναδικές πληροφορίες για τη διάµεση κύηση, λαµβανόταν από τις αναφορές των νεκροψιών.
Η ρήξη της διάµεσης, γίνεται σε πιο προχωρηµένη ηλικία κύησης και οι επιπλοκές είναι σοβαρότερες διότι η τροφοβλαστική διείσδυση διαβρώνει τα µητριαία αγγεία, µε αποτέλεσµα δραµατική αιµορραγία και άµεση καταπληξία
Spotting µετά αµηνόρροια 2-3 µηνών Ασυµετρία στη διόγκωση της µήτρας ( δίκερη ; - ινοµύωµα κέρατος ;) Η ασυµετρία είναι ευαίσθητη, µαλθακή, εντοπιζόµενη στο κέρας της µήτρας. Προ της ρήξης, απροσδιόριστη αδιαθεσία και αίσθηση ότι... κάτι δεν πάει καλά µε την εγκυµοσύνη
Απλή αφαίρεση - συρραφή Αφαίρεση κέρατος µήτρας Υστερεκτοµή
Πολύ σπάνια µορφή Πολύ σοβαρή µορφή Πιθανότητα να γίνει τελειόµηνη : 1: 3371 ( Beacham Ν. Ορλεάνη ) 1: 20.000 τοκετούς ( Φινλανδία ) ΔΙΑΚΡΙΝΕΤΑΙ Πρωτοπαθή Δευτεροπαθή ( µετά ωαγωγική έκτρωση )
ΔΥΣΚΟΛΗ : Επιτυγχάνεται στο 50% Έχει σηµασία να γίνει σε πρώιµο στάδιο Κοιλιακή ενόχληση Σκιρτήµατα στο κοιλιακό τοίχωµα Σκιρτήµατα στην άνω κοιλία Ψηλάφηση µήτρας χωριστά από το έµβρυο Μήτρα χωρίς έµβρυο, στην ΥΣΓ και ΗΧΟ Αποτυχία πρόκλησης έκτρωσης- τοκετού Χ-Ray (κολυµβητής - ευκρινής απεικόνηση )
Αίτια : Προηγούµενες εκτρώσεις Διάγνωση : Σχήµα κλεψύδρας Κατά την απόξεση Δ. Διάγνωση : Από αναπόφευκτη
Απόξεση + Ταµπονάζ Ολική υστερεκτοµία Οπίσθια τραχηλοτοµία
Η πρόγνωση εξαρτάται από το χρόνο που τίθεται η διάγνωση. Η έγκαιρη διάγνωση µε φυσικό επακόλουθο την άµεση θεραπευτική παρέµβαση και αποφυγή της ρήξης της έκτοπης κύησης οδήγησε στην αύξηση των ποσοστών µελλοντικής υγιούς ενδοµήτριας κύησης της ασθενούς. Συνεπώς σήµερα η πρόγνωση είναι καλύτερη από το παρελθόν. Παρελθόν Σήµερα Ποσοστό ενδοµήτριων κυήσεων µετά από προηγηθείσα έκτοπη κύηση 35% 85% Σύµφωνα µε τα διεθνή βιβλιογραφικά δεδοµένα δεν έχει διαπιστωθεί σηµαντική διαφορά,ως προς τη µελλοντική γονιµοποιητική ικανότητα της γυναίκας, ανάµεσα στις διάφορες θεραπευτικές προσεγγίσεις Yao-Tulandi, 1997 : H σαλπιγγοστοµία υπερέχει ελάχιστα της σαλπιγγεκτοµής. Έχει όµως µεγαλύτερο κίνδυνο επαναλαµβανόµενων έκτοπων κυήσεων. Parker-Bistis, 1997 : Η δυνατότητα σύλληψης είναι ανεξάρτητη της τεχνικής εφ όσον η δεύτερη σάλπιγγα είναι υγιής. Σε τέτοιες περιπτώσεις προτιµάται η σαλπιγγεκτοµή Επίσης τα ποσοστά σύλληψης µετά από λαπαροσκοπική σαλπιγγεκτοµή (50-60%) και σαλπιγγεκτοµή µε λαπαροτοµία (25-70%) δεν εµφανίζουν σηµαντική διαφορά ώστε να προτιµηθεί κάποια µέθοδος. Το ίδιο ισχύει και για τα διάφορα θεραπευτικά σχήµατα της µεθοτρεξάτης (µια δόση πολλαπλές δόσεις)