ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΑ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΟΥΣΙΟΕΞΑΡΤΗΣΕΩΝ (F13. Ψυχικές διαταραχές και διαταραχές της συμπεριφοράς λόγω χρήσης κατασταλτικών ή υπνωτικών) Ιωάννης Λιάππας, Καθηγητής Ψυχιατρικής ΕΚΠΑ Θωμάς Παπαρρηγόπουλος, Αναπληρωτής Καθηγητής Ψυχιατρικής ΕΚΠΑ Γεώργιος Ι. Μουσσάς, Επίκουρος Καθηγητής Ψυχιατρικής, Συντονιστής- Διευθυντής ΕΣΥ Ελευθέριος Μέλλος, Ψυχίατρος-Ψυχοθεραπευτής, Πρόγραμμα ΑΘΗΝΑ, Αιγινήτειο Νοσοκομείο-ΟΚΑΝΑ Δημήτριος A. Καραΐσκος, Ψυχίατρος, Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ, Αιγινήτειο Νοσοκομείο 1
ΕΙΣΑΓΩΓΗ Βλέπε εισαγωγικό σημείωμα της ενότητας F11. Ψυχικές διαταραχές και διαταραχές της συμπεριφοράς λόγω χρήσης οπιοειδών. Ψυχοθεραπευτική προσέγγιση Οι φαρμακευτικές θεραπείες στις ουσιοεξαρτήσεις που περιγράφονται στο παρακάτω κείμενο πρέπει να συνοδεύονται πάντοτε από Ψυχοθεραπευτική Υποστήριξη. Ψυχολογικές θεραπείες ατομική ψυχοθεραπεία ι. γνωσιακή - συμπεριφορική ιι. ψυχαναλυτική ομαδική ψυχοθεραπεία ι. ψυχοεκπαιδευτικές ομάδες ιι. ομάδες ανάπτυξης δεξιοτήτων ιιι. γνωσιακές-συμπεριφορικές ομάδες ιv. υποστηρικτικές ομάδες v. ομάδες δραματοθεραπείας, ομάδες θεραπείας μέσω της τέχνης vi. οικογενειακή ψυχοθεραπεία vii. ομάδες ψυχοθεραπείας- αυτοθεραπείας (12 step programs) Στόχοι θεραπείας Αποχή από τη χρήση ουσιών και δέσμευση στην θεραπεία Βελτίωση της ψυχοκοινωνικής λειτουργικότητας Πρόληψη υποτροπών Μείωση της χρήσης και των συνδεόμενων με αυτή βλαβών Αντιμετώπιση της συνοδού σωματικής και ψυχικής συννοσηρότητας 2
Ψυχικές διαταραχές και διαταραχές της συμπεριφοράς λόγω χρήσης κατασταλτικών ή υπνωτικών. Παλαιότερα χρησιμοποιήθηκαν κυρίως τα βαρβιτουρικά, τα ανάλογά τους μη βαρβιτουρικά υπνωτικά και η μεπροβαμάτη. Σήμερα τα φάρμακα αυτά έχουν σχεδόν αντικατασταθεί από τις βενζοδιαζεπίνες. Λόγω της αποτελεσματικότητας και ασφάλειας τους, αλλά και της μεγάλης συχνότητας του άγχους και της αϋπνίας στον πληθυσμό, οι βενζοδιαζεπίνες έχουν ευρύτατη χρήση. Εξάρτηση μπορεί να συμβεί ακόμη και με θεραπευτικές δόσεις μετά από μακρά χρήση. Tο ενδεχόμενο της εξάρτησης θα πρέπει να λαμβάνεται σοβαρά υπόψιν κατά τη χορήγηση των βενζοδιαζεπινών, αλλά και δεν θα πρέπει, λόγω υπερβολικού φόβου, να αποκλείονται στην περίπτωση μιας αποτελεσματικής θεραπείας ασθενών που υποφέρουν από άγχος ή αϋπνία. H δραστικότητα των ουσιών της κατηγορίας αυτής για διάστημα μεγαλύτερο των 4 μηνών είναι αμφίβολη και γι' αυτό θα πρέπει να επανεξετάζεται η αναγκαιότητα συνέχισης της θεραπείας. Οξεία τοξίκωση Η κύρια και σοβαρότερη επιπλοκή της τοξίκωσης από κατασταλτικά είναι η καταστολή του ΚΝΣ και της αναπνοής. Στην περίπτωση των βενζοδιαζεπινών η θανατηφόρος δόση είναι αρκετά υψηλή ενώ στα βαρβιτουρικά σχετικά χαμηλή. Στην περίπτωση των βενζοδιαζεπινών η οξεία τοξίκωση μπορεί να προκαλέσει δυσαρθρία, ασυνέργεια, νυσταγμό, μείωση της εγρήγορσης και της προσοχής που μπορεί να φράσουν στο κώμα. Σε άτομα τα οποία βρίσκονται σε κώμα και πιθανολογείται ότι οφείλεται στη χρήση κατασταλτικών (βενζοδιαζεπίνες, βαρβιτουρικά) απαιτούνται υποστηρικτικά μέτρα, παρακολούθηση των ζωτικών σημείων, συνεχής καταγραφή της κλίμακα κώματος Γλασκόβης, διασφάλιση της αιμοδυναμικής ισορροπίας, διατήρηση της βατότητας των αεραγωγών και η υποστήριξη της αναπνοής με διασωλήνωση εάν χρειαστεί λόγω της αναπνευστικής καταστολής. Η φλουμαζενίλη είναι το αντίδοτο των βενζοδιαζεπινών καθώς αποκλείει το δεσμό αυτών των ουσιών με τον υποδοχέα τους, με αποτέλεσμα την αναστροφή της καταστολής του κεντρικού νευρικού συστήματος. Η αποτελεσματικότητα της όσον αφορά την αναστροφή της καταστολής του αναπνευστικού είναι περιορισμένη. Η κυριότερη ανεπιθύμητη ενέργεια της φλουμαζενίλης είναι το οξύ στερητικό σύνδρομο που εκδηλώνεται σε ασθενείς που λαμβάνουν μακροχρόνια βενζοδιαζεπίνες το όποιο ο θεραπευτής πρέπει να έχει υπόψιν του. Η φλουμαζενίλη, λόγω του μικρού χρόνου ημίσειας ζωής της, έχει διάρκεια δράσης λιγότερο από 1 ώρα, και για το λόγο αυτό ενδέχεται να χρειαστούν πολλαπλές δόσεις. Η αρχική δόση χορήγησης είναι 200μγ ενδοφλεβίως και μπορεί να χορηγούνται 3
100μγ ανά 60 δευτερόλεπτα έως την ανάνηψη. Θα πρέπει να αποφεύγεται σε άτομα που πάσχουν από επιληψία και λαμβάνουν μακράς διάρκειας ζωής βενζοδιαζεπίνες. Σύνδρομο στέρησης Τα συμπτώματα του στερητικού συνδρόμου από βενζοδιαζεπίνες χωρίζονται σε τέσσερις ομάδες : Γνωστικά και συναισθηματικά Διαταραχές του ύπνου Σωματικά συμπτώματα και σημεία (από το αυτόνομο) και Αντιληπτικές διαταραχές Η συμπτωματολογία αυτή κυμαίνεται από ήπια μέχρι έντονη και δυνητικά απειλητική για τη ζωή. Τα φάρμακα με βραχύ χρόνο ημιζωής μπορεί να προκαλέσουν στερητικό σύνδρομο ταχύτερης έναρξης και με περισσότερο σοβαρά συμπτώματα συγκριτικά με φάρμακα με μεγαλύτερο χρόνο ημιζωής. Οποιοσδήποτε έχει λάβει βενζοδιαζεπίνες για τουλάχιστον 2 εβδομάδες θα πρέπει να ακολουθεί πρόγραμμα σταδιακής διακοπής τους. Η μείωση της ημερήσιας δόσης δεν πρέπει να ξεπερνά το 10-25% εβδομαδιαίως και η ολοκλήρωση του προγράμματος μπορεί να διαρκέσει ένα μήνα. Σημεία ενδεικτικά μείζονος συμπτωματολογίας στέρησης είναι οι σπασμοί grand mal, ψυχωτικά συμπτώματα, υπερπυρεξία και κώμα που μπορεί να καταλήξει στο θάνατο. Μπορεί να συνυπάρχουν άγχος, ανησυχία, δυσφορία, αισιοδοξία, ευερεθιστότητα, ιδεοληπτικός μηρυκασμός, παρανοειδής ιδεασμός, διαταραχές ύπνου, αϋπνία, καθώς και συμπτώματα από το αυτόνομο όπως ταχυκαρδία, αύξηση της αρτηριακής πίεσης, τρόμος, εφίδρωση, αντιληπτικές διαταραχές, αποπροσωποποίηση, αποπραγματοποίηση κλπ. Αποτοξίνωση από φάρμακα που λαμβάνονται σε θεραπευτικές δόσεις. Ξεκινήστε με ελάττωση της δόσης κατά 10-25% και αξιολογήστε την ανταπόκριση. Η δόση, η διάρκεια της θεραπείας και η σοβαρότητα του άγχους επηρεάζουν το βαθμό ελάττωσης της δόσης και την ανάγκη για επικουρικά φάρμακα.. Οι περισσότεροι ασθενείς που λαμβάνουν θεραπευτικές δόσεις χαρακτηρίζονται από μη επιπλεγμένη διακοπή. Αποτοξίνωση από φάρμακα που λαμβάνονται σε δόσεις μεγαλύτερες των θεραπευτικών. Η εξάρτηση από βενζοδιαζεπίνες μπορεί να απαιτήσει ενδονοσοκομειακή νοσηλεία, καθώς τα συμπτώματα στέρησης μπορεί να οδηγήσουν ακόμα και σε θάνατο. Αξιολόγηση για Ενδοκλινική Νοσηλεία 4
1. Αξιολόγηση κατάχρησης / εξάρτησης με κριτήρια ICD-10 η DSM-IV R 2. Ιστορικό delirium ή Επιληπτικών κρίσεων ( Ε ) 3. Συνύπαρξη κατάχρησης / εξάρτησης άλλης ουσίας 4. Προηγούμενες απόπειρες διακοπής Διάρκεια διακοπής 5. Αξιολόγηση υποστηρικτικού Πλαισίου ( Οικογένεια Εργασία Κοινότητα) 6. Ύπαρξη Γνωσιακών Διαταραχών 7. Έλεγχος συννοσηρότητας Ψυχικών Διαταραχών Κατάθλιψη Έντονο άγχος Ψυχωτική Διαταραχή Αυτοκτονικότητα Παραυτοκτονικότητα 8. Σωματική νόσος Οξεία Χρόνια 9. Παρακλινικός έλεγχος σημαντικά παθολογικός Η θεραπεία συνίσταται στη χορήγηση της ισοδύναμης δόσης βενζοδιαζεπινών µε µεγάλο χρόνο ηµιζωής και την προοδευτική διακοπή τους σε διάστηµα έως τέσσερις εβδομάδες. Χρησιμοποιείται κατά κύριο λόγο Διαζεπάμη, ωστόσο μπορούν να χρησιμοποιηθούν: Κλοναζεπάµη, Χλωραζεπάτη, Λοραζεπάµη. Η Λοραζεπάµη προτιμάται επί βαρείας ηπατικής βλάβης καθώς δεν μεταβολίζεται στο ήπαρ. Αν ο ασθενής είναι εξαρτηµένος από βενζοδιαζεπίνες µε μεγάλο χρόνο ηµιζωής δεν είναι πάντοτε απαραίτητη η υποκατάστασή τους µε άλλη ουσία. Διατηρούµε την ίδια βενζοδιαζεπίνη και µειώνουµε σταδιακά την ουσία µε ρυθµό 10% ανά ηµέρα ή και βραδύτερα. Αν ο ασθενής είναι εξαρτηµένος απο βενζοδιαζεπίνες µε µικρό χρόνο ηµιζωής, υποκαθιστούµε µε κάποια άλλη βενζοδιαζεπίνη µε µεγάλο χρόνο ηµιζωής, σε διαιρεμένες δόσεις (µέγιστο 80-100 mg διαζεπάµης, ή ισοδύναµο) και µειώνουµε σταδιακά µε ρυθµό 5 mg Διαζεπάµης (ή ανάλογα) κάθε εβδοµάδα Η σταδιακή μείωση (tapering) γίνεται γρηγορότερα για δόσεις µεγαλύτερες των 50 mg διαζεπάµης και βραδύτερα για δόσεις μικρότερες των 20 mg διαζεπάµης ως εξης Μείωση κατά 10 mg / ημέρα κάθε 1-2 εβδομάδες, μέχρι τη δόση των 50 mg Μείωση κατά 5 mg / ημέρα κάθε 1-2 εβδομάδες, μέχρι τη δόση των 30 mg Μείωση κατά 2 mg / ημέρα κάθε 1-2 εβδομάδες, μέχρι τη δόση των 20 mg Μείωση κατά 1 mg / ημέρα κάθε 1-2 εβδομάδες μέχρι να σταματήσει για δόσεις μικρότερες των 20 mg Για δόσεις κατάχρησης µεγαλύτερες των ισοδύναµων 100 mg διαζεπάµης, ο ασθενής πρέπει να νοσηλευτεί. Λαµβάνει τουλάχιστον το ½ µε 2/3 της ισοδύναµης δόσης σε τρεις ή τέσσερις διαιρεµένες δόσεις και η µείωση γίνεται µε ρυθµό βραδύτερο του 10% ανά ηµέρα. Επιβραδύνουμε τη μείωση αναλόγως των συµπτωµάτων στέρησης 5
Αν υπάρχουν ψευδαισθήσεις δίνουµε αντιψυχωτικά (ολανζαπίνη ή αλοπεριδόλη) Η απαρτιωμένη θεραπεία περιλαμβάνει ένα συνδυασμό φαρμακευτικού και ψυχολογικού τύπου παρεμβάσεων οι οποίες δρουν συμπληρωματικά και διαφοροποιούνται ανάλογα με τις ιδιαίτερες ανάγκες των χρηστών. Η αντιμετώπιση της συνόδου ψυχοπαθολογίας η οποία απαντάται σε υψηλή ποσοστά σε εξαρτημένα από ουσίες άτομα αποτελεί σημαντικό παράγοντα στην όλη θεραπευτική διαδικασία. Η θεραπευτική παρέμβαση θα πρέπει να συνοδεύεται πάντοτε από Ψυχοθεραπευτική Υποστήριξη. Η αντιμετώπιση βασίζεται κυρίως σε ψυχοκοινωνικές παρεμβάσεις και σε ψυχοθεραπευτικές τεχνικές με υπέροχη των γνωστικής συμπεριφορικής ψυχοθεραπείας και της θεραπείας πρόληψης των υποτροπών. Σύνδρομο στέρησης με παραλήρημα Ακλουθούμε το προηγούμενο θεραπευτικό πρωτόκολλο. Μπορεί να χρειαστούν επικουρικά για την αντιμετώπιση της διέγερσης και των αντιληπτικών διαταραχών χαμηλές δόσεις υψηλής ισχύος τυπικών αντιψυχωσικών λόγω του χαμηλού οδού πρόκλησης επιληπτικών κρίσεων. Αμνησιακό σύνδρομο Η μακρά θεραπεία με βενζοδιαζεπίνες μπορεί να οδηγήσει σε μείωση της προσοχής, της ψυχοκινητικής συνέργειας και ετοιμότητας, γνωσιακή έκπτωση με διαταραχές μνήμης και μείωση των ικανοτήτων του ατόμου να ανταποκρίνεται στις καθημερινές του δραστηριότητες. Οι παραπάνω επιδράσεις μπορεί να επηρεάζουν την εγρήγορση και να ενισχύονται από την παράλληλη χρήση οινοπνεύματος. Περιγράφεται άνοια προκαλούμενη από βενζοδιαζεπίνες, για την αντιμετώπιση της οποίας δεν υπάρχει σαφής θεραπευτική προσέγγιση πλην της αποτοξίνωσης και της αποκατάστασης της ψυχοπαθολογίας εάν συνυπάρχει. Η αποτοξίνωση και η αποχή από το φάρμακο κατάχρησης μπορεί να οδηγήσει σε μερική η ολική αποκατάσταση. Υπολειμματική διαταραχή και όψιμης έναρξη ψυχωτική διαταραχή Ως μη ντοπαμινεργικό φάρμακο η πιθανότητα όψιμης εμφάνισης ψύχωσης είναι περιορισμένη-εάν ωστόσο εμφανίσει ακολουθείσθε το θεραπευτικό πρωτόκολλο της ψύχωσης. Υπολειμματική συναισθηματική διαταραχή Μπορεί να είναι καταθλιπτικού τύπου και να αρχίζει πριν κατά τη διάρκεια είτε μετά τη χρήση είτε να είναι αποτέλεσμα μακροχρόνιας χρήσης. Ο ασθενής πρέπει να μείνει 6
σε αποχή τουλάχιστον 4 εβδομάδες και στη συνεχεία να επαναξιολογηθεί η ψυχοπαθολογία. Εάν επιμένει ακολουθείστε τα θεραπευτικά πρωτόκολλα των συναισθηματικών διαταραχών. Βιβλιογραφία Galanter Μ., The American Psychiatric Publishing Textbook of Substance Abuse Treatment, Fourth Edition, 2008 Schuckit, M. A, Drug And Alcohol Abuse: A Clinical Guide To Diagnosis And Treatment (6th edition).2010, Springer Department of Health. Drug misuse and dependence. UK guidelines on clinical management. 2007. Department of Health. Drug misuse and dependence: guidelines on clinical management. Norwich: Department of Health; 1999. National Institute for Clinical Excellence. Drug misuse: psychosocial interventions. Clinical Guidance 51. 2007. http://www.nice.org.uk/. Department of Health. Drug misuse and dependence. UK guidelines on clinical management. 2007. Denis C et al. Pharmacological interventions for benzodiazepine monodependence management in outpatient settings. Cochrane Database Syst Rev 2006 Ford, C., Roberts K., & Barjolin, JC. (2005): Detox Guidance on Prescribing Benzodiazepines to Drug Users in Primary Care. 7